Ankieta badająca zapotrzebowa gmin w zakresie potrzeb oświatowych Dotyczy: - tworzenia/rozbudowy wychowania przedszkolnego - przekazania do prowadzenia szkół podstawowych i/lub gimnazjalnych Szanowni Państwo! Serdecz prosimy o wypeł, podpisa i odesła tej ankiety na adres: Fundacja Familijny Poznań ul. Staszica 15 60-526 Poznań Dzięki uzyskanym od Państwa informacjom, Fundacja Familijny Poznań będzie mogła zaproponować utworze, we współpracy z Państwem, edukacji przedszkolnej na tere gminy lub rozbudowę obec funkcjonującego na tere gminy edukacji przedszkolnej i stworze dodatkowych miejsc dla dzieci w wieku 3-5 lat. Zebrane informacje będą mogły Ŝe posłuŝyć sporządzeniu analiz dotyczących ew. przekazania do prowadzenia szkół podstawowych lub gimnazjalnych. W bieskiej części ankiety pytamy o dane podmiotu zgłaszającego zapotrzebowa na powsta/ rozbudowę iego wychowania przedszkolnego, lub zgłaszającego zapotrzebowa na przekaza do prowadzenia szkoły podstawowej i/lub gimnazjum oraz dane demograficzne gminy. W części zielonej ankiety pytamy m. in. o konkretne miejsce, w którym mogłoby powstać lub juŝ istje przedszkole / inna forma edukacji przedszkolnej na tere Państwa gminy, lub teŝ dane budynku szkoły zagroŝonej likwidacją. Prosimy o czytelne wypeł wszystkich pól ankiety (ankietę moŝna Ŝe pobrać ze strony Fundacji www.familijny.pl/poznan/fundacja/do_pobrania). Przy wypełnianiu ankiety prosimy posługiwać się najbardziej aktualnymi danymi, jakimi Państwo dysponują. Do wypełnionej i podpisanej ankiety prosimy dołączyć (o ile to moŝliwe) plan obiektu (lokalu/ruchomości/budynku), w którym ma zostać zlokalizowane(a) lub juŝ jest zlokalizowane(a) przedszkole / inna forma wychowania przedszkolnego / szkoła. Z góry dziękujemy za czas poświęcony na udziele informacji. Pieczęć nagłówkowa podmiotu zgłaszającego: 1. Podmiot zgłaszający zapotrzebowa: 2. Osoba do kontu: Imię i nazwisko: Gmina: Stanowisko: Powiat: Tel.: Województwo: E-mail: Strona 1 z 5
3. Liczba dzieci urodzonych w gmi w latach: 4. Aktualna liczba szkół i przedszkoli w gmi: Dzieci urodzone w 2007 r. Szkoły gimnazjalne: Dzieci urodzone w 2008 r. Szkoły podstawowe: Dzieci urodzone w 2009 r. Oddziały przedszkolne w szkołach podstawowych: Dzieci urodzone w 2010 r. Przedszkola: Dzieci urodzone w 2011 r. Inne formy wychowania 5a. Aktualna liczba dzieci w wieku 3-5 lat korzystających z edukacji przedszkolnej na tere Państwa Gminy w: 5b. Aktualna liczba dzieci uczęszczających do szkół na tere Państwa Gminy w: Przedszkolach publicznych: Szkołach gimnazjalnych: Przedszkolach publicznych: Szkołach podstawowych: Publicznych innych formach Oddziałach przedszkolnych w szkołach podstawowych: Niepublicznych innych formach 6. Określe zapotrzebowania: 7. Proponowana lokalizacja przedszkola lub innej formy Utworze przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego 1 : Rozbudowa przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego 2 : Przekaza do prowadzenia szkoły podstawowej lub szkoły gimnazjalnej 3 : Opis lokalu: 1 W przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić punkty: 7, 8, 9, 13, 14. 2 W przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić punkty: 10, 11, 12, 13, 14. 3 W przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić punkty: 15, 16, 17, 18. Strona 2 z 5
8. Dane dotyczące proponowanej miejscowości: 9. Parametry proponowanego lokalu: Aktualna liczba mieszkańców: MetraŜ: Aktualna liczba dzieci w wieku 3-5 lat (stan na 31.12.2011 r.): Kondygnacja, na której zlokalizowane będzie przedszkole lub inna forma wychowania Przewidywana liczba dzieci, które skorzystałyby z utworzonego Zimna woda: Przewidywana liczba dzieci pełnosprawnych, które skorzystałyby z utworzonego Ciepła woda: Ogrzewa: Rodzaj ogrzewania: Sprawne WC: Wysokość pomieszczeń, w których zlokalizowane będzie przedszkole lub inna forma wychowania Niedaleko proponowanej lokalizacji znajduje się plac zabaw (ew. teren zielony z przeznaczem na plac zabaw): Wentylacja grawitacyjna: dobry Ogólny stan: średni dostateczny Obecna działalność prowadzona w lokalu: Strona 3 z 5
10. Aktualna lokalizacja przedszkola lub innej formy edukacji przedszkolnej : 11. Dane dotyczące miejscowości: Aktualna liczba mieszkańców: Aktualna liczba dzieci w wieku 3-5 lat: Opis lokalu: Przewidywana liczba dzieci, które skorzystałyby z rozbudowanego wychowania przedszkolnego (przewidywana liczba dzieci, które skorzystałyby z nowo powstałych miejsc): Przewidywana liczba dzieci pełnosprawnych, które skorzystałyby z rozbudowanego 12. Zakres prac związanych z rozbudową 13. Trwałość projektu: Zakres prac adaptacyjnych zbędnych do rozbudowy przedszkola lub innej formy edukacji przedszkolnej (wymienić jakie): Po zakończeniu projektu i współfinansowania działalności edukacji przedszkolnej ze środków UE w ramach EFS zapewnione zosta dalsze funkcjonowa placówki, które finansowane będzie przez gminę: Obiekt / budynek wpisany do rejestru zabytków Okres przez jaki zapewnione zosta dalsze funkcjonowa placówki, które finansowane będzie przez gminę: 1 rok 2 lata 3 lata Inne waŝne informacje mogące mieć znacze przy adaptacji pomieszczeń, budynku, lokalu: 14. Wkład własny gminy na utworze/rozbudowę przedszkola lub innej formy MoŜliwość wsienia przez gminę wkładu własnego w wysokości min. 15% wartości projektu: Strona 4 z 5
15. Aktualna lokalizacja szkoły przeznaczonej do przekazania innemu podmiotowi 16. Liczba dzieci: Typ szkoły (podstawowa/ gimnazjalna): Liczba dzieci uczęszczających do szkoły (w przypadku szkoły podstawowej - bez oddziału przedszkolnego): Liczba dzieci uczęszczających do oddziału przedszkolnego (w przypadku szkoły podstawowej, jeśli i oddział istje): Liczba dzieci w obwodzie szkoły przeznaczonej do przekazania do prowadzenia innemu podmiotowi: Opis budynku szkoły: 17. Personel szkoły przeznaczonej do przekazania innemu podmiotowi 18. Finansowa szkoły przeznaczonej do przekazania innemu podmiotowi Liczba pracowników pedagogicznych zatrudnionych w szkole: Liczba pracowników pedagogicznych w przeliczeniu na etaty: Liczba pracowników pedagogicznych w przeliczeniu na etaty: Średni koszt finansowania szkoły publicznej (typu określonego w p. 15.) w przeliczeniu na jednego ucznia: Średni koszt finansowania szkoły publicznej (typu określonego w p. 15.) w przeliczeniu na jednego ucznia: Potwierdze zgłoszenia: W imieniu podmiotu zgłaszającego deklaruję chęć podjęcia współpracy (potrzebne skreślić): - w zakresie utworzenia/rozbudowy ww. wychowania przedszkolnego w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, lub - w zakresie przekazania do prowadzenia szkoły, odpowiednio do zawartych powyŝej informacji. Pieczęć i podpis osoby reprezentującej podmiot: Serdecz dziękujemy za wypeł ankiety! Strona 5 z 5