załącznik do procedury KM-45 W N I O S E K Licencja na wykonywanie transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy CZĘŚĆ I - DANE OGÓLNE 1. Imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy:... 2. Adres i siedziba przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy*: -...... miejscowość ulica/osiedle 3. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub numer w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego (KRS): CEIDG KRS nr 4. NIP: 5. PESEL: 6. Telefon kontaktowy:. * wpisać miejsce zamieszkania, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem działalności gospodarczej CZĘŚĆ II UDZIELENIE LICENCJI 1. Rodzaj wykonywanego transportu transport drogowy w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy. 2. Wnioskowany czas ważności licencji:... nie krótszy niż 2 lata nie dłuższy niż 50 lat ilość lat 3. Imię i nazwisko osoby zarządzającej transportem drogowym:... 4. Załączniki do wniosku: 1) oświadczenie osoby zarządzającej transportem drogowym, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. 2012 r. poz. 1265, z późn. zm.) będzie pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie - wzór w załączeniu, 2) kopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem wraz z dokumentem potwierdzającym jej związek z przedsiębiorstwem, 3) oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółka jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy osoby prowadzącej działalność gospodarczą, że spełnia wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym - wzór w załączeniu, 4) dokumenty potwierdzające spełnienie warunków dot. posiadania materialnego zabezpieczenia zapewniającego podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego określonymi środkami finansowymi lub majątkiem w wysokości 50.000, o których mowa w art. 5c ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, 5) potwierdzenie wniesienia opłaty. 5. Informacje na temat opłat: Za udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy: a) od 2 - do 15 lat 800 zł; b) powyżej 15 do 30 lat 900 zł; c) powyżej 30 do 50 lat 1.000 zł;
CZĘŚĆ III ZMIANA LICENCJI 1. Licencja nr.. seria i nr 2. Zmiana danych zawartych w licencji dotyczy:...... 3. Załączniki do wniosku: 1) dotychczasowa licencja, 2) potwierdzenie wniesienia opłaty. 4. Informacje na temat opłat: Za zmianę licencji, pobiera się 10 % opłaty za udzielenie licencji, CZĘŚĆ V WTÓRNIK LICENCJI 1. Wnoszę o wydanie wtórnika licencji nr:... 2. Okoliczności utraty dokumentu: Posiadana licencja została: zniszczona/skradziona/zagubiona. niepotrzebne skreślić 3. Załączniki do wniosku: 1) dotychczasowa licencja w przypadku zniszczenia w stopniu powodującym ich nieczytelność, 2) w przypadku kradzieży kserokopia dokumentu potwierdzającego ten fakt (np. zaświadczenie z Policji o zgłoszeniu kradzieży), 3) oświadczenie dot. zwrotu utraconej licencji wzór w załączeniu, 4) potwierdzenie wniesienia opłaty. 5. Informacje na temat opłat: Opłata za wydanie wtórnika licencji: a) w przypadku utraty dokumentu na skutek okoliczności niezależnych od przedsiębiorcy, pobiera się 10 % opłaty za udzielenie licencji, b) w innych przypadkach utraty dokumentu, pobiera się 25 % opłaty za udzielenie licencji, CZĘŚĆ VI FORMA ODBIORU DOKUMENTU/-ÓW zaznaczyć odpowiedni kwadrat - odbiór osobisty/przez pełnomocnika niepotrzebne skreślić - za pośrednictwem poczty...
CZĘŚĆ VII ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia pracownik Urzędu) UDZIELENIE LICENCJI a) opłata za udzielenie licencji w wys. zł... dowód wpłaty nr...kasa kwit.. z dnia... b) wydano licencję numer:... seria i nr. ZMIANA LICENCJI a) opłata za zmianę licencji w wysokości zł... dowód wpłaty nr... kasa kwit.. z dnia... b) zwrócono licencję numer:... seria i nr c) wydano licencję numer:... seria i nr WTÓRNIK LICENCJI a) opłata za wydanie wtórnika licencji w wysokości zł:... dowód wpłaty nr... kasa.. kwit. z dnia... b) wydano wtórnik licencji numer:... seria i nr.. POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTU/-ÓW Kraków, dnia...
.... -... PESEL: OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. 2012 r. poz. 1265, z późn. zm.) będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie : z siedzibą:....... data czytelny podpis składającego oświadczenie.... -... PESEL: funkcja w przedsiębiorstwie OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Podając poniższe dane jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym mającym związek z wykonywaniem zawodu, a ponadto nie wydano wobec mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego....... czytelny podpis składającego oświadczenie
... -... lub... pieczątka firmowa ZOBOWIĄZANIE SIĘ DO ZWROTU UTRACONEJ LICENCJI Oświadczam, że licencja nie została zatrzymana przez ograny do tego upoważnione. W przypadku odnalezienia utraconej licencji zobowiązuję się do natychmiastowego zwrotu tego dokumentu do Wydziału Ewidencji Pojazdów i Kierowców, do Referatu Transportu i Działalności Regulowanej.....