Strona1 Projekt Niepełnosprawni też są ważni!!! współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Niepełnosprawni też są ważni!!! POKL.07.04.00-14-099/14 VII. Promocja integracji społecznej 7.4. Niepełnosprawni na rynku pracy Dane uczestnika projektu: Prosimy wypełnić wszystkie pola DRUKOWANYMI literami. Lp. Nazwa Dane uczestnika 1 Imię (imiona): 2 Nazwisko: 3 Płeć: kobieta mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu: 5 PESEL: Brak (Brak formalnego wykształcenia) Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) 6 Wykształcenie: Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) Pomaturalne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) Dane kontaktowe 7 Ulica: Lider projektu Partner projektu
Strona2 Projekt Niepełnosprawni też są ważni!!! współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 8 Nr domu: 9 Nr lokalu: 10 Miejscowość: 11 Obszar: miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejskowiejskiej 12 Kod pocztowy: 13 Województwo: 14 Powiat: 15 Telefon stacjonarny: 16 Telefon komórkowy: Dane dodatkowe 17 18 Adres poczty elektronicznej (e-mail): Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną TAK NIE Bezrobotny 1 : TAK 19 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: NIE W tym długotrwale bezrobotny 2 : TAK NIE 20 Stopień niepełnosprawności Lekki Umiarkowany 1 Przez pojęcie bezrobotnego można rozumieć osobę niezatrudnioną, nieprowadzącą działalności gospodarczej i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia (w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy). Bezrobotnym w rozumieniu przepisów Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy jest osoba poszukująca zatrudnienia, która: ukończyła 18 rok życia (pełnoletnia), nie osiągnęła wieku emerytalnego określonego w art. 24 ust. 1a i 1b oraz w art. 27 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z późn. zm.2)), aktualnie nie uczy się na żadnym szczeblu kształcenia lub nie jest skierowana na szkolenie przez PUP, jest zameldowana lub pozostaje w Polsce legalnie lub jej pobyt może zostać zalegalizowany (azyl polityczny, karta stałego lub czasowego pobytu, obywatele UE). 2 Długotrwale bezrobotny to osoba pozostająca bez pracy przez okres co najmniej 12 miesięcy w ciągu ostatnich 24 miesięcy. Lider projektu Partner projektu
Strona3 Projekt Niepełnosprawni też są ważni!!! współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 21 Miejscowość i województwo urodzenia Chciałabym/chciałbym bezpłatnie uczestniczyć w następującym szkoleniu lub kursie, celem podniesienia swoich kwalifikacji zawodowych ( proszę zaznaczyć maksymalnie dwa rodzaje szkolenia lub kursu): Lp. Rodzaj szkolenia/kursu realizowanego w ramach projektu Proszę zaznaczyć stawiając X 1. Kelner/barman 2. Pracownik ochrony 3. Pomoc kuchenna/catering 4. Pracownik administracyjno-biurowy z obsługa komputera 5. Pracownik hotelu/recepcjonista 6. Sprzedawca/kasjer Ja niżej podpisana/podpisany oświadczam, że: 1. Dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, że spełniam kryteria dostępu do udziału w projekcie zgodnie z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. 3. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za składanie informacji niezgodnych z prawdą. 4. Zapoznałem/zapoznałam się z planowanymi działaniami w Projekcie, warunkami udziału oraz jego współfinansowaniu ze środków Unii Europejskiej w ramach EFS (zgodnie z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie). 5. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 6. Mam świadomość, iż zawarte w Projekcie formy wsparcia są obowiązkowe (zgodnie z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie). 7. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z postanowieniami Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie pn. Niepełnosprawni też są ważni!!! i je akceptuję....... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYELNY PODPIS UCZESTNIKA Lider projektu Partner projektu