WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ na rok szkolny 2015/2016 Rejestracja wniosku o przyjęcie w elektronicznym systemie rekrutacyjnym będzie dostępna dla rodziców w terminach określonych w harmonogramie tj. od 9 marca 2015 r. do 22 marca 2015 r. Wypełniony i podpisany wniosek należy złożyć w szkole podstawowej wskazanej na pierwszym miejscu na liście preferencji tzw. szkole pierwszego wyboru w terminach określonych w harmonogramie. DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL* W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającgo tożsamość Imię* Nazwisko* Drugie Imię Data urodzenia* ADRES ZAMIESZKANIA Województwo* Gmina* Ulica* Nr domu*/nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność wydane przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną (niesłyszący, słabosłyszący, niewidomi, słabowidzący, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z upośledzeniem umysłowym, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera i niepełnosprawnościami sprzężonymi) WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE* (kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji) Nr preferencji Szkoła 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Rodzic/Opiekun prawny *Imię *Nazwisko Strona 1
Drugie Imię *ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo Gmina Ulica Nr domu/nr mieszkania Powiat Miejscowość Dzielnica Kod pocztowy DANE KONTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon kontaktowy Adres e-mail** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Rodzic/Opiekun prawny *Imię *Nazwisko Drugie Imię *ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo Gmina Ulica Nr domu/nr mieszkania Powiat Miejscowość Dzielnica Kod pocztowy DANE KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon kontaktowy Adres e-mail** * oznaczone pola wymagane ** adres email będzie wykorzystywany do przesłania nowego hasła. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnianych kryteriach proszę postawić znak "X") 1 Wielodzietność rodziny kandydata 2 Niepełnosprawność kandydata 3 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4 Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą Strona 2
1.... 1 Dziecko, które uczęszcza do oddziału przedszkolnego w szkole pierwszego wyboru 2 Dziecko, którego rodzeństwo w kolejnym roku szkolnym będzie rozpoczynało lub kontynuowało naukę w szkole podstawowej wskazanej na pierwszej pozycji we wniosku o przyjęcie 3 Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się 4 Dziecko zamieszkałe na terenie innej dzielnicy m.st. Warszawy niż dzielnica, na której znajduje się 2.... 1 Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się 3.... 1 Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się 4.... 1 Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się 5.... 1 Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się 6.... 1 Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się 7.... 1 Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się 8.... 1 Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się Strona 3
9.... 1 Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się 10.... 1 Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się Rodzice dziecka z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego ze względu na niepełnosprawność, ubiegający się o miejsce w oddziałach integracyjnych, składają kopię orzeczenia w przedszkolu pierwszego wyboru, jak również w pozostałych placówkach, w których wskazano na liście preferencji oddział integracyjny. Rodzice umożliwiają dziecku udział w próbie sprawności fizycznej. Do próby sprawności fizycznej przystępują tylko ci kandydaci, którzy posiadają bardzo dobry stan zdrowia, potwierdzony orzeczeniem lekarskim o zdolności do uprawiania danego sportu wydanym przez lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny sportowej lub innego uprawnionego lekarza, zgodnie z przepisami w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21 roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21 a 23 rokiem życia - przed przystąpieniem do próby sprawności fizycznej należy przedstawić ww. orzeczenie o zdolności do uprawiania danego sportu. Przyjmuję do wiadomości, że w okresie wskazanym w harmonogramie należy pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka w szkole podstawowej, do której dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku pisemnego potwierdzenia woli zapisu, dziecko nie zostanie przyjęte do szkoły podstawowej, do której zostało zakwalifikowane. Oświadczenie dotyczące ochrony danych osobowych Zawarte we wniosku/zgłoszeniu i załącznikach do niego dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego i przyjęcia do przedszkola lub szkoły podstawowej na podstawie ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. Nr 1182) przetwarzanie danych osobowych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, a zgodnie z art. 27 ust. 1 i 2 pkt 2 tej ustawy, przetwarzanie danych o stanie zdrowia jest dopuszczalne, jeżeli zezwala na to przepis szczególny innej ustawy. Przepisami takimi są art. 20t ust. 1 i 2 oraz art. 20u ust.1 ustawy o systemie oświaty, zgodnie z którymi wniosek lub zgłoszenie zawiera: 1) imię, nazwisko, datę urodzenia oraz numer PESEL kandydata, a w przypadku braku numeru PESEL serii i numeru paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość; 2) imiona, nazwiska i adres zamieszkania rodziców kandydata 3) adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata; 4) informacje dotyczące spełniania kryteriów wymienionych w art. 20c ust. 2 ustawy o systemie oświaty (tzw. kryteria ustawowe); Podstawą prawną zbierania pozostałych zawartych we wniosku danych osobowych jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust 2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych oraz art. 20c ust. 2 i 4-5, art. 8 ust 1 i art. 16 ust.2 ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.2014.7) oraz art. 71b ust. 2 i ust. 5a, 5c i 5d i art. 16 ust. 3-4d ustawy o systemie oświaty. Administratorami danych są dyrektorzy przedszkoli i szkół wskazanych we wniosku/zgłoszeniu (wybranych przez rodziców kandydata). Strona 4
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, ze podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych we wniosku w zakresie kryteriów do klas pierwszych oraz informacji o orzeczeniu o potrzebie kształcenia specjalnego...... (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Strona 5
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU/ ZGŁOSZENIA DO PRZEDSZKOLA/ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ Potwierdzam przyjęcie wniosku i wymienionych niżej dokumentów dotyczących dziecka...: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... 9.... 10.... Warszawa, dnia...... pieczątka i podpis dyrektora Strona 6