.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)...syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria...nr...wydany w dniu...przez... nr PESEL...nr NIP... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... nr kodu...-...poczta...gmina... powiat...nr telefonu... II. Posiadane orzeczenie a) o stopniu niepełnosprawności: Znacznym Umiarkowanym Lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów: I II III c) o całkowitej / o częściowej niezdolności do pracy / niezdolności do samodzielnej egzystencji * d) o niepełnosprawności przed 16 rokiem życia III. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 1
IV. Sytuacja zawodowa 1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą 2. osoba w wieku od 18 do 24 lat ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4. rencista nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 V. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik PCPR) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre VI. Opis budynku lub mieszkania 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy* 2. inne*... 3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na....(proszę podać kondygnację) 4. przybliżony wiek budynku... 5. opis mieszkania: pokoje..., z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, 6. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacji*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*. 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych... VII. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko pokrewieństwo niepełnosprawność Dochód miesięczny stopień rodzaj brutto (zł) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 2
VIII. Liczba członków rodziny pozostających (razem z Wnioskodawcą) we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi...osoby / osób. Oświadczam, że średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym, na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek, wynosi...zł. (słownie:...) IX. Korzystanie ze środków finansowych PFRON Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia. X. Cel dofinansowania i miejsce realizacji zadania XI. Przewidywany koszt realizacji zadania XII. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (słownie:...zł) XIII. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier (w kolejności od najważniejszego dla wnioskodawcy) XIV. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania 3
XV. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek, wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania XVI. Informacja udokumentowana o innych źródłach finansowania zadania XVII. Nazwa banku i nr rachunku bankowego Wnioskodawcy Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz.553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR Łęczna dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.Nr.133, poz.883). O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni....... Data Czytelny podpis wnioskodawcy przedstawiciela ustawowego, pełnomocnika Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria...nr...wydany w dniu...przez... nr PESEL...nr NIP... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... nr kodu...-...poczta...gmina...powiat... nr telefonu... ustanowiony opiekunem* / pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia...sygn. akt* / na mocy 4
pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza...z dnia... repet. nr...) *właściwe zaznaczyć Załączniki do wniosku 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności; o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy; o niepełnosprawności przed ukończeniem 16 roku życia; kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przez 1 stycznia 1998 r. 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu. 4. Zaświadczenie lekarskie, zawierające informację, iż w przypadku danej osoby niepełnosprawnej jest wymagana likwidacja barier architektonicznych lub w komunikowaniu się. 5. Udokumentowana podstawa prawa zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych lub w komunikowaniu się. (własność, umowa najmu, zaświadczenie o stałym zameldowaniu się). 5