Pieczęd nagłówkowa Znak sprawy: MOPS.SIN.454. /. Wpłynęło dnia.. L.dz. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym 1. Dane wnioskodawcy Imię i nazwisko *Adres zamieszkania/zameldowania: ulica, nr domu/ mieszkania Telefon Dowód osobisty wydany przez Adres do korespondencji, jeśli jest inny niż ww.: ulica, nr domu/ mieszkania *niepotrzebne skreślid E-mail Data wydania dowodu osobistego PESEL Nr dowodu osobistego Kod pocztowy Gdynia Data ważności dowodu osobistego Kod pocztowy Miejscowośd 2. Stan prawny i rodzaj niepełnosprawności Posiadane orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ważne do Stopieo znaczny Stopieo umiarkowany Stopieo lekki Symbol/ kod przyczyny niepełnosprawności Posiadane orzeczenie o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów ważne do I grupa II grupa III grupa Inwalidztwo spowodowane stanem narządu Posiadane orzeczenie ważne do całkowita niezdolnośd do pracy i samodzielnej egzystencji Inwalidztwo spowodowane stanem narządu symbol/ kod przyczyny niepełnosprawności całkowita niezdolnośd do pracy częściowa niezdolnośd do pracy Czy niepełnosprawnośd wnioskodawcy jest sprzężona tzn. występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności Tak (proszę wpisad kody/ symbole z orzeczenia o niepełnosprawności/stopniu niepełnosprawności lub w przypadku orzeczeo do celów rentowych - przyczyny niepełnosprawności) Nie Aktywny samorząd Program finansowany ze środków Paostwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
3. Aktywnośd zawodowa Zatrudnienie na podstawie umowy o pracę Zatrudnienie na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę Zatrudnienie na podstawie umowy cywilnoprawnej np. zlecenia, o dzieło, inne Staż zawodowy Inne formy zatrudnienia (jakie?) Nazwa pracodawcy Adres miejsca pracy Telefon kontaktowy do pracodawcy (celem potwierdzenia zatrudnienia) 2 Działalnośd gospodarcza Nr NIP wpis do ewidencji działalności gospodarczej nr i nazwa urzędu Rejestracja w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna - data Rejestracja w urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu - data 4. Posiadane wykształcenie Średnie ogólne Średnie zawodowe Policealne Wyższe Inne (jakie?) 5. Korzystanie ze środków PFRON Czy wnioskodawca wcześniej otrzymał dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programów: STUDENT STUDENT 2 Pilotażowy program Aktywny samorząd MODUŁ II Tak (proszę podad łączną liczbę semestrów oraz w jakich latach przyznane było dofinansowanie) Nie Wnioskodawca lub jego podopieczny w ciągu ostatnich 3 lat poprzedzających rok ożenia niniejszego wniosku korzystał ze środków PFRON. UWAGA! Należy pominąd dofinansowania do uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych oraz dofinansowania do zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych realizowanych przez ośrodki pomocy społecznej Tak, korzystałem Nazwa zadania w ramach którego udzielono wsparcia Nie, nie korzystałem Przedmiot dofinasowania Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia umowy Wysokośd dofinansowania RAZEM
3 W ciągu ostatnich 3 lat wnioskodawca był stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy i/lub posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub realizatora programu 6. Poziom kształcenia, na który wnioskodawca stara się o dofinansowanie Czy wnioskodawca pobiera równocześnie naukę w ramach kilku z poniższych poziomów/form kształcenia lub kilku kierunków danej formy kształcenia? Szkoła policealna Studia I stopnia (licencjackie) Kolegium pracowników służb społecznych Studia II stopnia (magisterskie) Kolegium nauczycielskie Jednolite studia magisterskie Tak Tak Nauczycielskie kolegium języków obcych Studia podyplomowe Nie Nie Studia doktoranckie Przewód doktorski Inne (jakie?), proszę wpisad poniżej Kierunek, specjalnośd/specjalizacja lub typ i rodzaj szkoły; jakie szkoła/uczelnia daje kwalifikacje zawodowe Data rozpoczęcia nauki/studiów Rok nauki jaki wnioskodawca realizuje w ww. szkole/uczelni Semestr nauki jaki wnioskodawca realizuje w ww. szkole/uczelni System / tryb nauki z jakiego wnioskodawca korzysta lub będzie korzystał Stacjonarny Niestacjonarny Za pośrednictwem internetu Nie dotyczy Liczba semestrów Nauka odpłatna Nauka nieodpłatna Pełna nazwa szkoły/uczelni Ulica nr posesji Kod pocztowy Miejscowośd Telefon Fax Adres www/e-mail szkoły/uczelni
7. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania wnioskowana kwota dofinansowania (w odniesieniu do jednego półrocza / semestru) Specyfikacja kosztów nauki Czesne - opłata za naukę UWAGA! w przypadku, gdy wnioskodawca ponosi koszty związane z równoczesną nauką na kilku kierunkach studiów lub szkołach/uczelniach - ponoszone z tego tytułu koszty należy w niniejszym wierszu wpisad oddzielnie Wysokośd odpłatności lub kosztu Wysokośd dofinansowania (stypendium) z innych źródeł niż PFRON Rzeczywisty koszt pomniejszony o kwotę dofinansowania z innych źródeł niż PFORN 4 Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego (w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich) Koszty kształcenia RAZEM Wnioskowana kwota dofinansowania brutto czesne - opłata za naukę Wnioskowana kwota dofinansowania brutto przeprowadzenie przewodu doktorskiego Wnioskowana kwota dofinansowania brutto koszty kształcenia Łączna wnioskowana kwota dofinansowania brutto 8. Uzasadnienie dofinansowania Proszę o udzielanie wyczerpujących informacji i odpowiedzi, gdyż będą one miały istotny wpływ na ocenę wniosku Należy szczegółowo uzasadnid i opisad potrzebę dofinansowania danego przedmiotu dofinansowania. Należy opisad: w jaki sposób przedmiot dofinansowania będzie wykorzystywany jak przedmiot dofinansowania wpłynie na poprawę funkcjonowania wnioskodawcy jakie przedmiot dofinansowania przyniesie wymierne korzyści i efekty w zakresie życia codziennego: jak wpłynie na poprawę funkcjonowania wnioskodawcy w społeczeostwie jak wpłynie na poprawę pełnienia ról społecznych jak wpłynie na poprawę funkcjonowania na rynku pracy jak wpłynie na rozwój wnioskodawcy w zakresie edukacji i realizacji życiowych celów jak wpłynie na poprawę jakości życia
5 UWAGA! W przypadku wnioskodawców, którzy ubiegają się ponownie o pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, należy podad przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. 9. Rodzaj gospodarstwa domowego oraz wysokośd przeciętnego miesięcznego dochodu Uwaga! należy wypełnid zgodnie z oświadczeniem o wysokości dochodów stanowiącym załącznik nr 2 do wniosku Lp Imię i nazwisko Stopieo pokrewieostwa Wiek Źródło dochodu wynagrodzenie, renta, emerytura, inne (należy wymienid wszystkie źródła dochodu) Średni miesięczny dochód netto 1 WNIOSKODAWCA 2 3 4 5 6 7 RAZEM liczba conków rodziny we wspólnym gospodarstwie domowym (razem z wnioskodawcą) łączny średni miesięczny dochód netto (kwota RAZEM z tabeli powyżej) Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą (tj. łączny średni miesięczny dochód netto podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) wynosi Jestem osobą samotnie zamieszkującą i samodzielnie prowadzącą gospodarstwo domowe Tak Nie
10. Oświadczenia Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233, 1 Kodeksu karnego i pouczony o jego treści: kto składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, że: informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) obecnie nie korzystam z przerwy w kontynuowaniu nauki, w trakcie której nie ponoszę kosztów nauki (urlop dziekaoski, urlop zdrowotny) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyd niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez MOPS oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną zobowiązuję się niezwłocznie zgłaszad MOPS w Gdyni o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku zapoznałem się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania (tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż ożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. 6 Gdynia, dnia Czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika 11. Forma przekazania dofinansowania Wyrażam zgodę na przelew dofinansowania na konto szkoły/uczelni, w której dokonano realizacji dofinansowania Gdynia, dnia Czytelny podpis Wnioskodawcy lub pełnomocnika Wyrażam zgodę na przelew dofinansowania na wskazany przeze mnie rachunek bankowy Nazwa banku Dane właściciela rachunku Imię, nazwisko, adres Nr konta Gdynia, dnia Czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika
12. Wymagane załączniki do wniosku Uwaga! W przypadkach, w których wymagane jest ożenie kserokopii dokumentów niezbędne jest przedstawienie oryginałów do wglądu. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON załącznik nr 1 do wniosku UWAGA! oprócz wnioskodawcy oświadczenie jest wymagane odrębnie od każdej pełnoletniej osoby zamieszkującej wraz z wnioskodawcą Oświadczenie o wysokości dochodów załącznik nr 2 do wniosku kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia do celów rentowych (w przypadku orzeczeo ZUS, konieczny jest rozszerzony wypis z orzeczenia) Zaświadczenie ze szkoły/uczelni załącznik nr 8 do wniosku kserokopia potwierdzonego notarialnie pełnomocnictwa do reprezentowania wnioskodawcy w zakresie umożliwiającym realizację dofinansowania wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika, iż nie jest on i w ciągu ostatnich 3 lat nie był właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, conkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm(y), oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku ani nie jest i nie był w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np.: związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp. inne załączniki wskazane przez realizatora, niezbędne do weryfikacji danych, których nie można uzyskad na podstawie ożonych dokumentów 7 13. Wypełnia pracownik MOPS w Gdyni Częśd wniosku wypełniana przez MOPS w Gdyni Data wpływu wniosku Pieczątka i podpis pracownika ADNOTACJE URZĘDOWE
14. Weryfikacja formalna wniosku 8 Wniosek kompletny Wniosek uzupełniony w terminie Wniosek nie uzupełniony w terminie Weryfikacja formalna wniosku pozytywna Weryfikacja formalna wniosku negatywna Data dokonania weryfikacji formalnej wniosku i przekazania wniosku do Komisji Pieczątka i podpis pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku 15. Decyzja w sprawie dofinansowania na podstawie rekomendacji Komisji Decyzja pozytywna Decyzja negatywna Przyznana kwota dofinansowania Data, pieczątka i podpis Uzasadnienie decyzji odmownej 16. Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: nie pozostaję w związku małżeoskim albo stosunku pokrewieostwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieostwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z wnioskodawcą nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, conkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem zatrudniony, w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u wnioskodawcy nie pozostaję z wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzid wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: ochrony danych osobowych wnioskodawcy pełnienia swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostad uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w powyższym oświadczeniu. Data, pieczątka i podpis pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku Data, pieczątki i podpisy pracowników przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy Data, pieczątka i podpis radcy prawnego ze strony Realizatora akceptującego umowę Data, pieczątka i podpis dyrektora MOPS upoważnionego do podpisania umowy