Wniosek o dofinansowanie dla osoby fizycznej do likwidacji barier architektonicznych i urbanistycznych ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych....../... numer kolejny wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr. kier.)... ustanowiony opiekunem* /pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr... ) A. Dane dotyczące Dziecka/Podopiecznego (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... I.A. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny, inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany, inwalidzi II grupy, (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.A. (3) proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.B. * niepotrzebne skreślić Strona 1
osoby całkowicie niezdolne do pracy, inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki, pozostali inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym I.B. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia II. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony* /prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* /rencista poszukujący pracy* 4. rencista* /emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 III.A. Sytuacja mieszkaniowa - warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum) (1) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre III.B. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, 2. inne*... 3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (proszę podać kondygnację) 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 5. opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* 6. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych.................. III.C. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami niespokrewnionymi III.C. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) niepełnosprawność dochód miesięczny Imię i nazwisko pokrewieństwo stopień (2) rodzaj (3) brutto [zł] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.A. (3) proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.B. * niepotrzebne skreślić Strona 2
IV. Średni dochód miesięczny (brutto) na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy (1) 1. 100,00-500,00 zł 2. 501,00 1000,00 zł 3. 1001,00-1500,00 zł 4. Powyżej 1500,00 zł. V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (1) (2) 1. na likwidację barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się, a) nie korzystałem b) korzystałem (w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON) 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się VI. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 5 % % 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania % VII. Dane informacyjne o Wnioskodawcy (1) zaznacz a) wykształcenie właściwe b) rodzaj źródła utrzymania 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. Przychody z działalności gospodarczej 3. gimnazjalne 3. renta stała* /emerytura* 4. zawodowe 4. renta okresowa 5. średnie ogólnokształcące 5. renta szkoleniowa 6. średnie zawodowe 6. zasiłek dla bezrobotnych 7. policealne 7. zasiłek socjalny 8. wyższe 8. stypendium 9. wyższe ze stopniem naukowym 9. alimenty* /inne* 10. (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.A. (3) proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.B. * niepotrzebne skreślić zaznacz właściwe VIII A. Przedmiot dofinansowania: VIII B. Cel likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych. IX. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy)................. Miejsce realizacji zadania (adres, gdzie będzie przeprowadzona likwidacja barier). Przewidywany koszt realizowanego zadania: cyframi:.... zł (słownie:..zł Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Funduszu: cyframi:.... zł (słownie:. zł Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji Strona 3
Wartość nakładów poniesionych przez Wnioskodawcę do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek z podaniem źródeł finansowania........ Inwestor zastępczy (inspektor nadzoru) wybrany przez Wnioskodawcę:... (imię i nazwisko, nazwa i dokładny adres z numerem kodu, nr telefonu kontaktowego) Nazwa banku Nr konta bankowego Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. 2016, poz. 1137 ze zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego* pełnomocnika*) (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.A. (3) proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.B. * niepotrzebne skreślić Strona 4
Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu), o którym mowa w art. 1 i 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 2046). 2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie od lekarza specjalisty choroby zasadniczej, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (załącznik nr 2). 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (akt własności, umowa najmu/ zgoda właściciela budynku). 5. Oświadczenie* o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą (załącznik nr 1). 6. Oświadczenie o ochronie danych osobowych i inne zawarte we wniosku. 7. Oświadczenie o dopełnieniu formalności prawnych dot. barier architektonicznych i technicznych (o ile jest wymagane) 8. Ksero dowodu Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego (oryginał do wglądu). 9. Przynajmniej 2 oferty handlowe (imienne) z różnych sklepów z nazwą sprzętu, ceną brutto, pieczątką sklepu. 10. Ekspertyza sporządzona przez informatyka nt. stanu technicznego posiadanego sprzętu (dot. osób, które otrzymały dofinansowanie 3 lata wcześniej na ten sam cel). 11. Gdy Wnioskodawcą jest dziecko/student- to zaświadczenie o pobieranej nauce ze szkoły/uczelni. 12. Dodatkowe opinie od logopedy/psychologa/terapeutów o wskazaniach do zakupu sprzętu. 13. Projekt (szkic pomieszczenia) i kosztorys wykonany i zatwierdzony przez osobę z uprawnieniami budowlanymi, pozwolenie na budowę, rozbudowę (w przypadkach barier architektonicznych). 14. Zgoda właściciela budynku (w koniecznych przypadkach). 15. Przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego (o ile zaistniało). 16.... 17.... 18.... B. Adnotacje przyjmującego wniosek Wnioskodawca może wykorzystać to miejsce na uzasadnienie wniosku.................. (data i podpis) Strona 5
Załącznik nr 1 Starogard Gdański... O ś w i a d c z e n i e Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922), w celu realizacji zadań ustawowych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Starogardzie Gdańskim, wrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych tj. zbieranie, utrwalania, przechowywanie, udostępnianie i pozyskiwanie m.in. w ośrodkach pomocy społecznej, rodzinach zastępczych, ZUS, US, Policji, Sądu, Prokuratury i innych instytucjach.... Podpis wnioskodawcy Starogard Gdański. Oświadczenie (dotyczy likwidacji barier w komunikowaniu się) Oświadczam, iż nie posiadam zaległości w regulowaniu zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie otrzymałam/łem dofinansowania na zakup sprzętu komputerowego (w tym autolektora, multilektora, czytaka, dyktafonu itp.) ze środków PFRON.... Podpis wnioskodawcy.., dnia... OŚWIADCZENIE (dotyczy tylko likwidacji barier architektonicznych i technicznych) Oświadczam, że dopełniłem wszelkich formalności prawnych wynikających z ustawy Prawo budowalne z dnia 7 lipca 1994 r.(dz. U. 2016.290 ze zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. 2015. poz. 1422)... czytelny podpis wnioskodawcy Strona 6
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Ja niżej podpisany/a imię i nazwisko zamieszkały/a... adres zamieszkania legitymujący/a się dowodem osobistym nr i seria wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1, 2, 3 ustawy z dnia 6.06.1997 r. Kodeks karny (Dz. U. 2016, poz. 1137) oświadczam, że dochody brutto za ostatni miesiąc w przeliczeniu na 1 osobę wyniosły Liczba osób w gospodarstwie domowym (podać liczbę).. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. miejscowość, data. Podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika Strona 7
Załącznik nr 3 Stempel zakładu opieki zdrowotnej, dnia.. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb PCPR w związku z likwidacją barier (wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta.. PESEL.. Pacjent wymaga: 1 Likwidacja barier architektonicznych, Likwidacja barier technicznych, Likwidacja barier w komunikowaniu się. Pacjent posiada: 2 1. dysfunkcję narządu ruchu: z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim od (wpisać rok)..., z koniecznością poruszania się przy pomocy kul od (wpisać rok), po amputacji kończyn/y (górnych/dolnych) od (wpisać rok), poruszający się samodzielnie, inne. 2. dysfunkcja narządu wzroku ( wpisać rok oraz ubytek wzroku): oko lewe. oko prawe... 3. dysfunkcja narządu słuchu (wpisać rok oraz ubytek słuchu): ucho lewe ucho prawe.. 4. dysfunkcja narządu mowy... 5. Inne (jakie?)... Uzasadnienie wniosku, opis schorzenia:... (pieczątka, nr i podpis lekarza) 1 Właściwe zaznaczyć 2 Właściwe zaznaczyć Strona 8
Załącznik nr 4 imię i nazwisko wyrażającego zgodę miejscowość, data adres OŚWIADCZENIE dot. zgody na likwidację barier architektonicznych Ja, niżej podpisana/y.legitymująca/y się imię i nazwisko dowodem osobistym.. wydanym przez seria i numer dowodu tożsamości nazwa organu Wyrażam zgodę na przeprowadzenie prac związanych z likwidacją barier architektonicznych dla stale zamieszkałej/go w budynku, którego jestem właścicielem / współwłaścicielem.* czytelny podpis właściciela budynku * ( właściwe podkreślić ) Strona 9
Załącznik nr 5 imię i nazwisko wyrażającego zgodę miejscowość, data adres OŚWIADCZENIE dot. zgody na likwidację barier technicznych Ja, niżej podpisana/y.legitymująca/y się imię i nazwisko dowodem osobistym.. wydanym przez seria i numer dowodu tożsamości nazwa organu Wyrażam zgodę na przeprowadzenie prac związanych z likwidacją barier technicznych dla stale zamieszkałej/go w budynku, którego jestem właścicielem / współwłaścicielem.* czytelny podpis właściciela budynku * ( właściwe podkreślić ) Strona 10