PEŁNOMOCNICTWO DL NKU W CELU RELIZCJI CZYNNOŚCI PRZENIESIENI RCHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOW0- -ROZLICZENIOWEGO VOLKSWGEN NK POLSK S.. Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa PEŁNOMOCNICTWO Data złożenia pełnomocnictwa Miejsce złożenia pełnomocnictwa Na podstawie art. 98 ust. 1 kc oraz art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 71, poz. 665) udzielam Volkswagen ank Polska S.. pełnomocnictwa do wykonywania w moim imieniu wszystkich czynności prawnych i faktycznych związanych z realizacją procesu przeniesienia rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego prowadzonego w anku do Volkswagen ank Polska S.., i/ lub usług płatniczych powiązanych z tym rachunkiem na polskim rynku bankowym. Informacja niezbędna do dokonania ww. czynności zawiera formularz, stanowiący załącznik do niniejszego pełnomocnictwa. Podpis Posiadacza zgodny z kartą wzorów podpisu w banku, z którego przenoszony jest rachunek. 26 01 0112 str.1
WNIOSEK O PRZENIESIENIE RCHUNKU / USŁUG PŁTNICZYCH VOLKSWGEN NK POLSK S.. Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa 1. Dane Klienta wnioskującego o przeniesienie: Imię PESEL (dotyczy tylko obywateli polskich) Nazwisko Seria i numer dowodu osobistego Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, którym Klient legitymował się w dotychczasowym banku dres zamieszkania dres do korespondencji Numer telefonu kontaktowego dres e-mail 2. Dane dotychczasowego banku: Nazwa banku Nazwa i adres oddziału 3. Przedmiot i zakres przeniesienia: Rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy Rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy Zamknięcie rachunku z zachowaniem umownego terminu wypowiedzenia: Przeniesienie salda rachunku: Jeśli chcesz przenieść tylko wybrane usługi płatnicze, opisz je poniżej: Przeniesienie wszystkich stałych zleceń: Przeniesienie wszystkich poleceń zapłaty: 1. Usługa płatnicza stałego zlecenia Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 26 01 0112 str.2
2. Usługa płatnicza stałego zlecenia Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 3. Usługa płatnicza stałego zlecenia Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 4. Usługa płatnicza stałego zlecenia Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 5. Usługa płatnicza stałego zlecenia Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 26 01 0112 str.3
6. Usługa płatnicza stałego zlecenia Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 7. Usługa płatnicza stałego zlecenia Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 8. Usługa płatnicza stałego zlecenia Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 9. Usługa płatnicza stałego zlecenia Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 26 01 0112 str.4
10. Usługa płatnicza stałego zlecenia Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 1. Usługa płatnicza polecenia zapłaty Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 2. Usługa płatnicza polecenia zapłaty Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 3. Usługa płatnicza polecenia zapłaty Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 4. Usługa płatnicza polecenia zapłaty Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 26 01 0112 str.5
5. Usługa płatnicza polecenia zapłaty Data, od której przenoszona usługa ma być realizowana przez Volkswagen ank Polska S.. * 4. Instytucje, które mają zostać powiadomione o zmianie rachunku bankowego przez Klienta** przelewy na konto Volkswagen ank Polska S.. przelewy na konto Volkswagen ank Polska S.. przelewy na konto Volkswagen ank Polska S.. przelewy na konto Volkswagen ank Polska S.. przelewy na konto Volkswagen ank Polska S.. przelewy na konto Volkswagen ank Polska S.. przelewy na konto Volkswagen ank Polska S.. przelewy na konto Volkswagen ank Polska S.. 5. Data i podpis Klienta miejscowość data podpis Posiadacza zgodny z kartą wzorów podpisów w banku, z którego przenoszony jest rachunek miejscowość data podpis Posiadacza zgodny z kartą wzorów podpisów Volkswagen ank direct! miejscowość data podpis i pieczątka funkcyjna pracownika Volkswagen ank Polska S.. ** ank poinformuje wskazaną instytucję nie wcześniej niż w terminie 30 dni po dacie wpłynięcia niniejszego wniosku. 26 01 0112 str.6