Załącznik nr 1 Nr sprawy: ZS-PWW/221/1/13 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 1. Dan dotycząc Wykonawcy: Nazwa... Sidziba... Osoba upoważniona do kontaktów... Nr tlfonu/faksu... Nr NIP... Nr REGON... 2. Dan dotycząc Zamawiającgo: Zspół Szkolno Przdszkolny w Woli Wiązowj Wola Wiązowa 42 97-438 Rusic tl./fax (43) 67 66 987 -mail: zsp_wola42@wp.pl NIP: 769-20-10-460 REGON: 592262827 3. Zobowiązania Wykonawcy: Nawiązując do ogłosznia o zamówiniu publicznym na zadani poniżj: Dostawa artykułów spożywczych do stołówki Zspołu Szkolno-Przdszkolngo w Woli Wiązowj, ofrujmy wykonani zamówinia, zgodni z wymogami Warunków Zamówinia za cnę podaną w poniższych arkuszach (1-10): 1
1. CPV 15300000 "OWOCE, WARZYWA I PODOBNE PRODUKTY" Lp. Nazwa towaru Jm. Opis szczgóło wy towaru zapotrzbowa w okrsi 01.09.2013 r. - 30.06.2014r. 1 ananas w puszc puszka 565 g 20 2 banany kg 500 3 buraczki czrwon świż kg 240 4 buraczki czrwon sł. 0,9 l 20 5 brzoskwini kg 80 6 cbula kg 120 7 chrzan tarty sł. 170 g 40 8 czosnk główka 10 9 brokuły szt. 10 10 brukslka kg 10 11 brzoskwini w puszc puszka 850 g 10 dżm "Łowicz" lub 12 równoważny sł. 280 g 100 dżm "Łowicz" " lub 13 równoważny sł. 330 g 150 14 fasola drobna pacz. 400 g 60 fasola "Jaś" lub równoważna pacz. 400 g 140 15 16 śliwki kg 10 17 groch łuskany, połówki pacz. 400 g 50 18 groszk konsrwowy puszka 240 g 50 19 gruszki "Klapsy" kg 10 20 grjpfrut zilony kg 10 21 jabłka, słodki kg 550 22 kalafior szt. 50 23 Kapusta biała kg 450 24. Kapusta młoda Szt. 50 25 kapusta czrwona kg 170 26 kapusta czrwona sł. 0,9 l 62 27 kapusta kiszona wiadra 5 kg 40 28 kapusta kiszona paczka 1 kg 120 29 kapusta pkińska kg 170 sok COSTA lub 30 CAPRIOlub równoważny karton 2 l 1240 ktchup "Tortx" łagodny " 31 lub równoważny szt. 500 g 80 koncntrat pomidorowy "Pudliszki" 30% lub 32 równoważny sł. 200 g 390 33 kukurydza konsrwowa puszka 400 g 60 34 truskawki kg 70 35 kiwi szt. 160 36 kopr świży pęczk 20 Jdnostk. cna ntto ntto cna 2
37 majrank pacz. 30 g 60 38 marchw świża kg 1000 39 mandarynki kg 145 40 ogórk świży kg 110 41 ogórki kiszon sł. 0,9 l 50 42 ogórki kiszon wiadra 3 kg 40 43 papryka czrwona kg 5 44 papryka milona słodka pacz. 20 g 70 45 piczarki skrzynk a 4 kg 25 46 piczarki kg 30 47 pitruszka natka pęczk 20 48 pitruszka korzń kg 220 49 pomarańcz kg 160 50 pomidory kg 160 51 por szt. 180 52 rodzynki paczka 100 g 10 53 rzodkiwka pęczk 50 54 sałata szt. 100 55 sałatka warzywna sł. 0,9 l 36 56 slr korzń kg 250 57 szczaw sł. 350 g 40 58 warzywa mrożona paczka 400 g 50 59 winogron kg 100 60 zimniaki kg 7000... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 3
2. CPV 15500000 "PRODUKTY MLECZARSKIE" zapotrzbowa Opis w okrsi Jdnostk. szczgóło 01.09.2013r. - cna ntta Lp. Nazwa towaru Jm. wy towaru 30.06.2014r. ntto 1 mlko 2% l 1 l 2850 jogurt owocowy 2 "Srduszko" szt. 150 g 1200 3 maślanka karton 1 l 60 4 twaróg półtłusty kg 200 5 srk homognizowany szt. 150 g 80 6 srk topiony szt. 100 g 100 7 srk topiony szt. 200 g 70 sr biały "Mój ulubiony" " 8 lub równoważny opak. 1 kg 60 sr żółty "Gouda" " lub 9 równoważny kg 30 10 śmitana 18% szt. 400 g 450 11 śmitana 30% szt. 400 g 160 12 śmitana 36% karton 500 g 20 cna... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 4
3. CPV 15400000 "OLEJ E I TŁUSZCZE ZWIERZĘCE LUB ROŚLINNE" zapotrzbowa Opis w Lp. Nazwa towaru Jm. szczgóło wy towaru margaryna "Mlczna" lub 1 równoważ. kostka 250 g 360 olj "Kujawski" " lub 2 równoważny szt. 1 l 390 3 okrsi Jdnostk. cna ntta ntto 01.09.2013r. - 30.06.2014r. tłuszcz do smarowania kanapk "Śniadaniowa" " lub równoważna szt. 500 g 660 cna... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 5
4.CPV 15600000 "PRODUKTY PRZEMIAŁU ZIARNA, SKROBI I PROD. SKROBIOWYCH" Opis szczgóło wy towaru zapotrzbowa okrsi Jdnostk. cna ntta ntto w 01.09.2013r. - 30.06.2014r. Lp. Nazwa towaru Jm. mąka "Szadkowska" " lub 1 równoważna kg 800 2 mączka zimniaczana kg 110 3 kasza manna kg 30 kasza jęczminnaśrdnia kg 150 4 5 płatki owsian opak. 400 g 20 6 płatki ryżow opak. 400 g 30 7 ryż błyskawiczny kg 110 8 ryż w torbkach opak. 400 g 40 9 płatki kukurydzian "Corn Flaks" " lub równoważn opak. 250g 30 cna... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 5. CPV 15200000 "RYBY PRZETWORZONE I KONSERWOWANE" zapotrzbowa Opis w Lp. Nazwa towaru Jm. szczgóło wy towaru filty z miruny do smażnia lub 1 równoważn kg 220 ryba w olju Nptun " 2 lub równoważna puszka 175 g 40 3 okrsi Jdnostk. cna ntta ntto 01.09.2013r. - 30.06.2014r. ryba wędzona makrla lub równoważna kg 20 cna 6
(data, piczęć i podpis Wykonawcy) 6. CPV 15900000 "NAPOJE" zapotrzbowa Opis w okrsi Jdnostk. Lp. Nazwa towaru Jm. szczgóło 01.09.2013r. - cna ntta wy towaru 30.06.2014r. ntto hrbata "Saga" " lub 1 równoważna paczka 90 g 280 napój hrbaciany, granulowany "Ekoland" " 2 lub równoważny paczka 300 g 40 syrop "Hrbapol" " lub 3 równoważny butlka 430 ml 40 woda nigazowana "ŻYWIEC" " lub 4 równoważna butlka 1,5 l 50 cna... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 7. CPV 15810000 "PIECZYWO, ŚWIEŻE WYROBY PIEKARSKIE I CIASTKARSKIE" Lp. Nazwa towaru Jm. Opis szczgóło wy towaru zapotrzbowa okrsi Jdnostk. cna ntta ntto w 01.09.2013r. - 30.06.2014r. cna 7
1 bułka szt. 0,10 kg 6000 2 bułka Graham szt. 0,05 kg 500 3 bułka słodka szt. 60 g 1000 4 bagitka szt. 200 g 110 5 chlb szt. 0,60 kg 400 6 chlb szt. 1 kg 500 7 chlb razowy szt. 0,60 kg 150 8 chałka szt. 0,60 kg 20 9 ciasto drożdżow szt. 650 g 80 10 pączk szt. 90 g 200 11 rogal szt. 60 g 300... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 8. CPV 15100000 "PRODUKTY ZWIERZĘCE, MIĘSO I PRODUKTY MIĘSNE" zapotrzbowa Opis w okrsi Jdnostk. szczgóło 01.09.2013r. - cna ntta Lp. Nazwa towaru Jm. wy towaru 30.06.2014r. ntto 1 boczk wędzony surowy kg 40 2 boczk wędzony parzony kg na kanapki 6 3 filt z kurczaka kg 200 4 farsz milon kg 200 5 karkówka b/k kg 180 6 kaszanka kg 70 7 kiłbasa zwyczajna kg 370 kiłbasa szynkowa 8 wiprzowa kg na kanapki 60 kiłbasa szynkowa 9 drobiowa kg na kanapki 30 10 kości schabow kg 800 11 kurczak kg 60 parówka cinka 12 wyborowa kg 100 13 porcja rosołowa kg 50 14 schab b/k kg 200 15 skrzydłka z kurczaka kg 300 16 słonina kg 10 cna 8
17 smalc kg 30 18 udzic z kurczaka kg 80 19 żbrka kg 110 20 gulaszow kg 270 21 wątroba wiprzowa kg 75 22 wątroba drobiowa kg 40 23 parówka gruba kg 50 24 wołowina b/k kg 30... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 9. CPV 15800000 "RÓŻNE PRODUKTY SPOŻYWCZE" zapotrzbowa Opis w okrsi Jdnostk. szczgóło 01.09.2013r. - cna ntta Lp. Nazwa towaru Jm. wy towaru 30.06.2014r. ntto 1 bułka tarta opak. 0.50 kg 310 batony "Grzśki" lub 2 równoważn szt. 39 g 700 budyń Dlcta lub 3 równoważna opak. 65 g 200 4 ciastka w czkoladzi kg 40 dlicat czrwony lub 5 równoważny szt. 75 g 70 6 cukir kg 900 cukir waniliowy 7 Dlcta lub równoważny opak. 32 g 130 8 cukir pudr opak. 400 g 20 9 sól kg 200 10 cynamon opak. 20 g 30 czkolada Wdl lub 11 równoważna szt. 100 g 100 galartka Winiary lub 12 równoważna szt. 79 g 100 kawa Inka lub 13 równoważna szt. 500 g 40 kisil Dlcta lub 14 równoważny szt. 65 g 180 15 kakao "Dkomorno" lub szt. 100 g 40 cna 9
równoważny kostki rosołow drobiow "Kuchark" lub 16 równoważny szt. 180 g 20 17 koncntrat buraczany butlka 220 g 10 18 kopr suszony szt. 25 g 20 19 kwask cytrynowy opak. 20 g 70 makaron "Lublla" lub 20 równoważny opak. 500 g 150 21 przyprawa do bigosu opak. 20 g 30 Makaron nitka "Międzybrodzki-krajanka" 22 lub równoważny opak. 250 g 80 makaron świdrki 23 "Lublla" lub równoważny opak. 500 g 350 24 musztarda stołowa sł. 150 g 40 sos sałatkowy Knorr - 25 grcki lub równoważny opak. 10 g 50 majonz "Winiary" lub 26 równoważny sł. 620 g 110 27 lizaki szt. 6 g 700 28 liść laurowy opak. 20 g 20 29 nutlla szkl. 200 g 130 żurk "Winiary" lub 30 równoważny opak. 50 g 240 31 żurk butlka 500 g 50 płatki czkoladow CHOCAPIC lub 32 równoważn opak. 300 g 100 33 piprz czarny milony opak. 20 g 40 34 drożdż opak. 100 g 150 35 proszk do picznia opak. 16 g 50 36 proszk do picznia opak. 30 g 20 przyprawa w płyni "Winiary" lub 37 równoważny butlka 1 kg 30 przyprawa "Kuchark" lub 38 równoważny opak. 250g 230 39 waflki kg 30 40 sos do spagtti opak. 50 g 40 sos do spagtti Łowicz 41 lub równoważny sł. 520 g 20 42 jajka szt. 9000 pasztt drobiowy "kogucik" lub 43 równoważny puszka 160 g 330 42 kotlt sojowy opak. 100 g 150 10
... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) Oświadczam, ż: 1. Zobowiązuję się wykonać przdmiot zamówinia w części... (proszę wyminić arkusz ninijszgo formularza ofrtowgo 1-10) 2. Wykonam zamówini publiczn w trmini:... 3. Trmin płatności:... dni. 4. Uzyskaliśmy informacj nizbędn do przygotowania ofrty i właściwgo wykonania zamówinia oraz przyjmujmy warunki okrślon w Spcyfikacji Istotnych Warunków Zamówinia. 5. W cni zostały uwzględnion wszystki koszty wykonania zamówinia. 6. Pod groźbą odpowidzialności karnj oświadczamy, ż załączon do ofrty dokumnty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dziń otwarcia ofrt (art.233 kodksu karngo). 7. Uważamy się za związanych z ofrtą przz czas wskazany w Warunkach Zamówinia. 8. Oświadczamy, ż załączon do Spcyfikacji Istotnych Warunków Zamówinia wymagania stawian wykonawcy oraz postanowinia umowy zostały przz nas zaakcptowan i zobowiązujmy się, w przypadku wyboru naszj ofrty, do zawarcia umowy w mijscu i trmini wyznaczonym przz Zamawiającgo. Płnomocnik w przypadku składania ofrty wspólnj Nazwisko, imię... Stanowisko... Tlfon...Fax... Zakrs płnomocnictwa: (do rprzntowania w postępowaniu, do rprzntowania w postępowaniu i zawarcia umowy, do zawarcia umowy):... Dokumnty Na potwirdzni spłninia wymagań do ofrty załączam:............ Zastrzżni Wykonawcy Niżj wyminion dokumnty składając się na ofrtę ni mogą być ogólni udostępnion:...... Inn informacj Wykonawcy:............ czytln podpisy osób uprawnionych do rprzntowania piczątka firmowa Wykonawcy Wykonawcy 11