ZAŁĄCZNIK IIa do SIWZ

ZAŁĄCZNIK IIa do SIWZ Pieczęć firmowa Wykonawcy Formularz oferty zadanie 1 Eko Dolina Sp. z o.o. w Łężycach Al. Parku Krajobrazowego 99 84-207 Koleczkowo OFERTA 1. Odpowiadając na ogłoszenie, dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę ubezpieczenia mienia Eko Dolina Sp. z o.o. w Łężycach, w zakresie zgodnym z opisem przedmiotu zamówienia oraz wymogami określonymi przez Zamawiającego w niniejszym postępowaniu, oferujemy wykonanie przedmiotowego zamówienia zgodnie ze szczegółowymi warunkami zamówienia za cenę/składkę: Netto:... % VAT... Brutto... Słownie:...... Zgodnie z wielkościami wymienionymi w Formularzu cenowym Załącznik nr Ia do Formularza oferty. Oświadczamy, że wyżej podana cena ofertowa obejmuje wykonanie całej części przedmiotu zamówienia, opisanej w specyfikacji istotnych warunków zamówienia jako Zadanie 1 oraz zawartej w niniejszej ofercie. 2. Płatność składki będzie dokonywana zgodnie z zasadami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Uznajemy się za związanych treścią oferty przez okres 30 dni od daty upływu terminu składania ofert i zobowiązujemy się do zawarcia umowy na określonych przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego, oraz wystawienia polis ubezpieczeniowych i certyfikatów, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejszą. 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i załącznikami do niej, w tym z przedmiotem zamówienia oraz z postanowieniami wzorca umowy, akceptujemy je i nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń oraz oświadczamy, że uzyskaliśmy wszystkie konieczne informacje, niezbędne do przygotowania oferty. 4. Niniejszym informujemy, iż informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od... do... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. 5. Integralną cześć oferty stanowią załączniki: a) Załącznik nr Ia do Formularza oferty - Formularz cenowy b) Załącznik nr IIa do Formularza oferty Formularz klauzule fakultatywne c) Załącznik nr IIIa do Formularza oferty Formularz postanowień umowy d) Załącznik nr IVa i IVb do Formularza oferty - Oświadczenia Wykonawcy wraz z Formularze oferty wraz załącznikami 1

dokumentami potwierdzającymi spełnienie warunków udziału w postępowaniu. e) Załącznik nr IV c do Formularza oferty - zobowiązanie innych podmiotów do uczestniczenia w realizacji zamówienia. 6. Niniejszym oświadczamy, że przedmiotowe zamówienie wykonamy: - samodzielnie* - przy udziale podwykonawców, którym powierzę/-my wykonanie następujących części zamówienia*:...... 7. Składając ofertę w niniejszym postępowaniu oświadczamy, że zawarcie umowy na warunkach złożonej oferty nie wiąże się z nabyciem lub utrzymaniem członkostwa w towarzystwie ubezpieczeń wzajemnych. * niepotrzebne skreślić. Wykonawca wykonujący zamówienie przy udziale podwykonawców, winien odpowiednio uzupełnić treść, zgodnie z pozostawionym miejscem w formularzu oferty....... Miejscowość, data (podpisy osoby/ób wskazanych w dokumencie, uprawnionej/ch do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania Wykonawcy, składania oraz przyjmowania oświadczeń woli w jego imieniu) Formularze oferty wraz załącznikami 2

ZAŁĄCZNIK IIb do SIWZ Pieczęć firmowa Wykonawcy Formularz oferty zadanie 2 Eko Dolina Sp. z o.o. w Łężycach Al. Parku Krajobrazowego 99 84-207 Koleczkowo OFERTA Odpowiadając na ogłoszenie, dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu posiadania mienia i prowadzenia działalności, w zakresie zgodnym z opisem przedmiotu zamówienia oraz wymogami określonymi przez Zamawiającego w niniejszym postępowaniu, oferujemy wykonanie przedmiotowego zamówienia zgodnie ze szczegółowymi warunkami zamówienia za cenę/składkę: Netto:... % VAT... Brutto... Słownie:...... Zgodnie z wielkościami wymienionymi w Formularzu cenowym Załącznik nr Ib do Formularza oferty. Oświadczamy, że wyżej podana cena ofertowa obejmuje wykonanie całej części przedmiotu zamówienia, opisanej w specyfikacji istotnych warunków zamówienia jako Zadanie 2 oraz zawartej w niniejszej ofercie. 1. Płatność składki będzie dokonywana zgodnie z zasadami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Uznajemy się za związanych treścią oferty przez okres 30 dni od daty upływu terminu składania ofert i zobowiązujemy się do zawarcia umowy na określonych przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego, oraz wystawienia polis ubezpieczeniowych i certyfikatów, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejszą. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i załącznikami do niej, w tym z przedmiotem zamówienia oraz z postanowieniami wzorca umowy, akceptujemy je i nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń oraz oświadczamy, że uzyskaliśmy wszystkie konieczne informacje, niezbędne do przygotowania oferty. 3. Niniejszym informujemy, iż informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od... do... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. 4. Integralną cześć oferty stanowią załączniki: a) Załącznik nr Ib do Formularza oferty - Formularz cenowy b) Załącznik nr IIb do Formularza oferty Formularz klauzule fakultatywne c) Załącznik nr IIIb do Formularza oferty Formularz postanowień umowy d) Załącznik nr IVa i IVb do Formularza oferty - Oświadczenia Wykonawcy wraz z Formularze oferty wraz załącznikami 3

dokumentami potwierdzającymi spełnienie warunków udziału w postępowaniu. e) Załącznik nr IV c do Formularza oferty - zobowiązanie innych podmiotów do uczestniczenia w realizacji zamówienia. 5. Niniejszym oświadczamy, że przedmiotowe zamówienie wykonamy: - samodzielnie* - przy udziale podwykonawców, którym powierzę/-my wykonanie następujących części zamówienia*:...... 7. Składając ofertę w niniejszym postępowaniu oświadczamy, że zawarcie umowy na warunkach złożonej oferty nie wiąże się z nabyciem lub utrzymaniem członkostwa w towarzystwie ubezpieczeń wzajemnych. * niepotrzebne skreślić. Wykonawca wykonujący zamówienie przy udziale podwykonawców, winien odpowiednio uzupełnić treść, zgodnie z pozostawionym miejscem w formularzu oferty....... Miejscowość, data (podpisy osoby/ób wskazanych w dokumencie, uprawnionej/ch do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania Wykonawcy, składania oraz przyjmowania oświadczeń woli w jego imieniu) Formularze oferty wraz załącznikami 4

ZAŁĄCZNIK IIc do SIWZ Pieczęć firmowa Wykonawcy Formularz oferty zadanie 3 Eko Dolina Sp. z o.o. w Łężycach Al. Parku Krajobrazowego 99 84-207 Koleczkowo OFERTA Odpowiadając na ogłoszenie, dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych dla Eko Dolina Sp. z o.o., w zakresie zgodnym z opisem przedmiotu zamówienia oraz wymogami określonymi przez Zamawiającego w niniejszym postępowaniu, oferujemy wykonanie przedmiotowego zamówienia zgodnie ze szczegółowymi warunkami zamówienia za cenę/składkę: Netto:... % VAT... Brutto... Słownie:...... Zgodnie z wielkościami wymienionymi w Formularzu cenowym Załącznik nr Ic do Formularza oferty. Oświadczamy, że wyżej podana cena ofertowa obejmuje wykonanie całej części przedmiotu zamówienia, opisanej w specyfikacji istotnych warunków zamówienia jako Zadanie 3 oraz zawartej w niniejszej ofercie. 1. Płatność składki będzie dokonywana zgodnie z zasadami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Uznajemy się za związanych treścią oferty przez okres 30 dni od daty upływu terminu składania ofert i zobowiązujemy się do zawarcia umowy na określonych przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego, oraz wystawienia polis ubezpieczeniowych i certyfikatów, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejszą. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i załącznikami do niej, w tym z przedmiotem zamówienia oraz z postanowieniami wzorca umowy, akceptujemy je i nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń oraz oświadczamy, że uzyskaliśmy wszystkie konieczne informacje, niezbędne do przygotowania oferty. 3. Niniejszym informujemy, iż informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od... do... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. 4. Integralną cześć oferty stanowią załączniki: Formularze oferty wraz załącznikami 5

a) Załącznik nr Ic do Formularza oferty - Formularz cenowy b) Załącznik nr IIIc do Formularza oferty Formularz postanowień umowy c) Załącznik nr IVa i IVb do Formularza oferty - Oświadczenia Wykonawcy wraz z dokumentami potwierdzającymi spełnienie warunków udziału w postępowaniu. d) Załącznik nr IV c do Formularza oferty - zobowiązanie innych podmiotów do uczestniczenia w realizacji zamówienia. 5. Niniejszym oświadczamy, że przedmiotowe zamówienie wykonamy: - samodzielnie* - przy udziale podwykonawców, którym powierzę/-my wykonanie następujących części zamówienia*:...... 7. Składając ofertę w niniejszym postępowaniu oświadczamy, że zawarcie umowy na warunkach złożonej oferty nie wiąże się z nabyciem lub utrzymaniem członkostwa w towarzystwie ubezpieczeń wzajemnych. * niepotrzebne skreślić. Wykonawca wykonujący zamówienie przy udziale podwykonawców, winien odpowiednio uzupełnić treść, zgodnie z pozostawionym miejscem w formularzu oferty....... Miejscowość, data (podpisy osoby/ób wskazanych w dokumencie, uprawnionej/ch do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania Wykonawcy, składania oraz przyjmowania oświadczeń woli w jego imieniu) Formularze oferty wraz załącznikami 6

Formularz cenowy do zadania nr 1 Załącznik nr Ia do Formularza oferty Pieczęć firmowa Wykonawcy Przedmiot ubezpieczenia wg kategorii Pakiet nr 1 Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk z włączeniem ryzyka kradzieży z włamaniem, rabunku, dewastacji, stłuczenia szyb Stawka ubezpieczenia w % (fakultat.) Składka w PLN Pakiet nr 2 Ubezpieczenie Sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Pakiet nr 3 ubezpieczenie maszyn od awarii Pakiet nr 4 ubezpieczenie maszyn i urządzeń budowlanych : brutto: RAZEM od poz. 1 do poz. 4 PLN...% Vat: Razem...... Miejscowość, data (podpisy osoby/ób wskazanych w dokumencie, uprawnionej/ch do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania Wykonawcy, składania oraz przyjmowania oświadczeń woli w jego imieniu) Formularze oferty wraz załącznikami 7

Formularz cenowy do zadania nr 2 Załącznik nr Ib do Formularza oferty Pieczęć firmowa Wykonawcy Przedmiot ubezpieczenia wg kategorii Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu posiadania mienia i prowadzenia działalności Stawka ubezpieczenia w % (fakultat.) Składka w PLN RAZEM PLN:...% Vat: Razem brutto:...... Miejscowość, data (podpisy osoby/ób wskazanych w dokumencie, uprawnionej/ch do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania Wykonawcy, składania oraz przyjmowania oświadczeń woli w jego imieniu) Formularze oferty wraz załącznikami 8

Pieczęć firmowa Wykonawcy Formularz cenowy do zadania nr 3 Załącznik nr Ic do Formularza oferty L.P Nr ŚT Nr rej. Nazwa środka trwałego (pojazdu) Marka pojazdu WYCENA 01-2012 Zakres ochrony Składka w złotych OC NW AC KR ASS SZY OC NW AC KR ASS SZY 1 87 2 88 3 90 4 91 5 104 6 109 7 111 8 112 9 113 GWE77WC Spycharka gąsienicowa FIAT Kobelco model D150 ŁADOWARKA KOŁOWA W-230 Z WYPOS./ŁYŻKA, SKRZYNKA N Kompaktor Bomag Model BC672RB (I) Kompaktor Bomag Model BC672RB (II) ŁADOWARKA KOŁOWA KOMATSU WA 200-5 KOPARKA GĄSIENICOWA PODSIĘBIERNA KOMATSU PC 160 ŁADOWARKA KOŁOWA KOMATSU WA470-5 KOPARKO-ŁADOWARKA KOMATSU WB93R-2 Samochód RENAULT PREMIUM LANDER FIAT X X FIAT X X BOMAG X X BOMAG X X KOMATSU X X KOMATSU X X KOMATSU X X KOMATSU X X RENAULT 59 400,00 X X X X Formularze oferty wraz załącznikami 9

L.P Nr ŚT Nr rej. Nazwa środka trwałego (pojazdu) Marka pojazdu WYCENA 01-2012 Zakres ochrony Składka w złotych OC NW AC KR ASS SZY OC NW AC KR ASS SZY 10 141 GWE77XA 11 142 GWE77XC 12 150 13 156 GWE77XT 14 157 15 158 Samochód samowył.volvo FM 12 6x6 Samochód skrzyniowy z HDS- VOLVO FM 12 4x4 Przerzucarka pryzm kompostowych TOPTURN X53 Samochód ciężarowy skrzyniowy SCAM WÓZEK WIDŁOWY SPALINOWY NISSAN FD Z WYPOSAŻENIEM WÓZEK WIDŁOWY SPALINOWY NISSANFD VOLVO 88 000,00 X X X X VOLVO 75 600,00 X X X X KOMPTECH X X SCAM 89 845,00 X X X X X X NISSAN X X NISSAN X X 16 159 GWE77CS Nośnik osprzetu (ciągnik) MASSEY FERGUSSON MASSEY FERGUSSON 76 300,00 X X X X 17 160 GWE10PR PRZYCZEPA DO CIĄGNIKA MASSEY FERGUSSON METALTECH X 18 190 GWE12PR Przyczepa asenizacyjna 7 m3 POMOT X 19 191 GWE11PR Przyczepa asenizacyjna 2,5 m3 POMOT X Formularze oferty wraz załącznikami 10

L.P Nr ŚT Nr rej. Nazwa środka trwałego (pojazdu) Marka pojazdu WYCENA 01-2012 Zakres ochrony Składka w złotych OC NW AC KR ASS SZY OC NW AC KR ASS SZY 20 431 21 440 22 495 23 506 Wózek widłowy z lemieszem ZREMB GPW 1600 (II) Wózek podnośnikowy widłowy ZREMB GPW 1600 (I) Wózek akumulatorowy MELEX z wyposażeniem Wózek akumulatorowy ClubCar DS- 4 ZREMB X X ZREMB X X MELEX X X CLUBCAR X X 24 507 Przyczepa Pro HQV PRO X 25 542 GWE77M5 Samochód RENAULT KANGOO RENAULT 20 400,00 X X X X X X 26 543 GWE77L8 Samochód RENAULT KANGOO RENAULT 21 300,00 X X X X X X 27 544 GWE77L9 Samochód REANULT MEGANE RENAULT 23 400,00 X X X X X X 28 596 GWE44VX Samochód ciężarowy Seicento FIAT 2 400,00 X X X X X X 29 597 GWE07887 Samochód ciężarowy Cinguecento FIAT X X X X Formularze oferty wraz załącznikami 11

L.P Nr ŚT Nr rej. Nazwa środka trwałego (pojazdu) Marka pojazdu WYCENA 01-2012 Zakres ochrony Składka w złotych OC NW AC KR ASS SZY OC NW AC KR ASS SZY 30 599 GWE08677 Samochód Ciężarowy Mercedes- Benz Actros 3336 MERCEDES- BENZ 204 255,00 X X X X 31 634 GWE19077 Samochód RENAULT MEGANE III RENAULT 32 100,00 X X X X X X 32 641 GWE77J3 Samochód ciężarowy Fiat Doblo FIAT 7 200,00 X X X X X X 33 733 34 733 35 746 GWE33773 36 747 37 778 WÓZEK WIDŁOWY SPALINOWY NISSAN - Y1D1A18Q (chwytak) WÓZEK WIDŁOWY SPALINOWY NISSAN - Y1D1A18Q (widlak) Samochód Ciężarowy Mercedes- Benz Actros 3336 ŁADOWARKA KOŁOWA CZOŁOWA LIEBHERR ŁADOWARKA KOŁOWA KOMATSU WA380-6 NISSAN X X NISSAN X X MERCEDES- BENZ 285 277,00 X X X X LIEBHERR X X KOMATSU X X 38 818 WÓZEK SPALINOWY Z MAT. WŁASNYCH EKODOLINY X X 38 878 GWE51027 Samochód RENAULT KANGOO RENAULT 41 400,00 X X X X X X Formularze oferty wraz załącznikami 12

L.P Nr ŚT Nr rej. Nazwa środka trwałego (pojazdu) Marka pojazdu WYCENA 01-2012 Zakres ochrony Składka w złotych OC NW AC KR ASS SZY OC NW AC KR ASS SZY 39 GWE 55065 Samochód RENAULT MEGANE REAMULT 38 000 X X X X X 40 GWE55054 Samochód OPEL COMBO OPEL 12 500 X X X X X X - oznacza odpowiedzialność Wykonawcy w danym ryzyku; brak X - brak ochrony w danym ryzyku.... Miejscowość, data... (podpisy osoby/ób wskazanych w dokumencie, uprawnionej/ch do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania Wykonawcy, składania oraz przyjmowania oświadczeń woli w jego imieniu) Formularze oferty wraz załącznikami 13

Pieczęć firmowa Wykonawcy Formularz klauzule fakultatywne do zadania nr 1 Rozszerzenie zakresu, klauzule fakultatywne mające wpływ na wybór oferty, których brak nie powoduje odrzucenia oferty Klauzula ubezpieczenie ryzyka strajku, rozruchów i zamieszek społecznych Klauzula przeoczenia Klauzula małych szkód (nie dotyczy Pakietu nr 2 Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk włączona w postanowieniach dodatkowych Klauzula kradzieży zwykłej Załącznik nr IIa do Formularza oferty Akceptacja (wpisać TAK, NIE) *) należy wpisać TAK lub NIE. Wszystkie pola winny być odpowiednio uzupełnione. Brak uzupełnienia pola w powyższy sposób, skutkować będzie brakiem przyznania punktów za daną klauzulę....... Miejscowość, data (podpisy osoby/ób wskazanych w dokumencie, uprawnionej/ch do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania Wykonawcy, składania oraz przyjmowania oświadczeń woli w jego imieniu) 14

Pieczęć firmowa Wykonawcy Formularz klauzule fakultatywne do zadania nr 2 Załącznik nr IIb do Formularza oferty Rozszerzenie zakresu, klauzule fakultatywne mające wpływ na wybór oferty, których brak nie powoduje odrzucenia oferty Akceptacja (wpisać TAK, NIE) Klauzula przeoczenia *) należy wpisać TAK lub NIE. Wszystkie pola winny być odpowiednio uzupełnione. Brak uzupełnienia pola w powyższy sposób, skutkować będzie brakiem przyznania punktów za daną klauzulę..... Miejscowość, data... (podpisy osoby/ób wskazanych w dokumencie, uprawnionej/ch do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania Wykonawcy, składania oraz przyjmowania oświadczeń woli w jego imieniu) 15

Pieczęć firmowa Wykonawcy Formularz postanowień umowy do zadania nr 1 Załącznik nr IIIa do Formularza oferty Umowa nr... zawarta w dniu... w Łężycach, pomiędzy: Eko Dolina Sp. z o.o. w Łężycach, adres: Al. Parku Krajobrazowego 99, 84 207 Koleczkowo, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonej przez Sąd Rejonowy w Gdańsku XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000030282, NIP 588 18 34 882, kapitał zakładowy wpłacony 22 279 100 zł, o zarządzie jednoosobowym, reprezentowana przez: 1. Cezarego Jakubowskiego - Prezesa zwanym w treści umowy Ubezpieczającym a..., z siedzibą w... przy ul..., kod pocztowy... miejscowość..., wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez... pod numerem KRS..., Regon..., NIP... o kapitale zakładowym w wysokości..., Zarząd w składzie:., reprezentowanym przez: 1. 2.. zwanym w treści umowy Ubezpieczycielem Niniejsza umowa jest rezultatem postępowania o zamówienie publiczne, przeprowadzonego na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych ( t.j. Dz.U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) oraz następstwem wyboru przez Ubezpieczającego oferty na ubezpieczenie mienia, w postępowaniu przeprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, w dniu..r. 1 PRZEDMIOT UMOWY 1. Przedmiotem umowy jest świadczenie przez Ubezpieczyciela na rzecz Ubezpieczającego usługi ubezpieczeniowej obejmującej ubezpieczenie mienia, w zakresie określonym w opisie przedmiotu zamówienia zawartym w niniejszej umowie oraz w stanowiących załączniki do umowy: Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (zwanej dalej SIWZ ) i załącznikach do tej specyfikacji. 2. Szczegółowy zakres przedmiotu umowy określa załącznik nr I do SIWZ. 16

3. Przedmiot umowy zostanie potwierdzony przez Ubezpieczyciela stosownymi polisami, certyfikatami ubezpieczeniowymi, tymczasowymi zaświadczeniami lub innymi wymaganymi dokumentami ubezpieczenia, zgodnie z wymogami określonymi w SIWZ. 4. Przedmiot umowy zostanie wykonany z poszanowaniem obowiązującego prawa, postanowieniami umowy oraz załącznikami do niej. 2 TERMIN REALIZACJI UMOWY 1. Niniejszą umowę strony zawierają na czas określony, w zakresie zgodnym z treścią złożonej przez Ubezpieczyciela oferty oraz postanowieniami SIWZ to jest od dnia 1 kwietnia 2012r., godz. 00.00, do dnia 31 marca 2013r. (włącznie z tym dniem). 2. W przypadku zawarcia umowy po dniu 1 kwietnia 2012r., po godz. 00.00, termin obowiązywania umowy wyniesie 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy. 3. Okresy ubezpieczenia dla poszczególnych przedmiotów ubezpieczenia, określa SIWZ wraz z załącznikami. 3 SKŁADKA Składka za wykonanie przedmiotu umowy określonego w 1 wynosi... PLN (słownie:...) 4 ROZLICZENIA 1. Składka będzie płatna przez Zamawiającego, w 4 równych ratach, wynoszących...zł (słownie.../100 złotych), każda w następujących terminach: a) I rata płatność nastąpi w ciągu 30 dni od daty zawarcia umowy ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w terminie 14 dni od daty otrzymania przez Ubezpieczającego prawidłowo wystawionej polisy/polis oraz wszystkich certyfikatów ubezpieczeniowych; b) II rata płatność nastąpi w ciągu 90 dni od daty zawarcia umowy ubezpieczenia; c) III rata płatność nastąpi w ciągu 180 dni od daty zawarcia umowy ubezpieczenia; d) IV rata płatność nastąpi w ciągu 270 dni od daty zawarcia umowy ubezpieczenia; 2. Składki za ubezpieczenia płatne będą przez Ubezpieczającego przelewem na rachunek bankowy Ubezpieczyciela wskazany na polisie/polisach w terminach jw., po doręczeniu Ubezpieczającemu poprawnie wystawionej polisy/polis oraz certyfikatów [warunek zawieszający]. 3. Ubezpieczyciel wystawi polisy na: Eko Dolina Sp. z o.o. w Łężycach 84-207 Koleczkowo, Al. Parku Krajobrazowego 99, NIP: 588-18-34-882 4. Za datę płatności uznaje się dzień obciążenia rachunku Ubezpieczającego na podstawie polecenia przelewu. 5. Niezapłacenie przez Ubezpieczającego w terminie kolejnej raty składki nie będzie powodować ustania odpowiedzialności Ubezpieczyciela. 6. Bez pisemnej [forma pod rygorem nieważności] zgody Ubezpieczającego, Ubezpieczycielowi nie wolno dokonywać cesji wierzytelności wynikających z umowy na rzecz jakichkolwiek podmiotów. 5 17

Do obowiązków Ubezpieczyciela należy: OBOWIĄZKI UBEZPIECZYCIELA 1) wykonanie przedmiotu umowy - ubezpieczenie wskazanych ryzyk, 2) przeprowadzenie z należytą starannością i bez zbędnej zwłoki postępowania w zakresie ustalenia przyczyn i rozmiarów szkody, 3) zapłata odszkodowania zgodnie z obowiązującymi warunkami ubezpieczenia, 4) współpraca z Ubezpieczającym przy ustalaniu przebiegu wypadku, przyczyn i rozmiarów szkody, 5) dostarczenie do Ubezpieczającego przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia dokumentów stwierdzających zawarcie ubezpieczenia, zgodnie z 1 i 4 ust.3 umowy, 6) ostateczne rozliczenie polis, po zakończeniu okresu ubezpieczenia. 6 OSOBY DO KONTAKTU W sprawach związanych z wykonaniem niniejszej umowy Ubezpieczający wyznacza do kontaktów z Ubezpieczycielem:... [Przedstawiciel Ubezpieczającego] oraz STBU Brokerzy Ubezpieczeniowi Sp. z o.o. z siedzibą w Sopocie, 81-855 Sopot, ul. Rzemieślnicza 33, tel. (058) 555 82 00, fax (058) 555 80 02, działającą na podstawie umowy o świadczenie usług brokerskich na rzecz Ubezpieczającego, przy czym każda korespondencja kierowana, wysyłana do brokera i przez brokera musi być jednocześnie kierowana i wysyłana w tym samym czasie do Ubezpieczającego, a reprezentacja brokera nie obejmuje skutecznego i ważnego składania oświadczeń woli w imieniu Ubezpieczającego. W sprawach związanych z wykonaniem niniejszej umowy Ubezpieczyciel wyznacza do kontaktów z Ubezpieczającym:...[Przedstawiciel Ubezpieczyciela] Zmiana wyżej wymienionych osób stanowi zmianę umowy. Ubezpieczyciel zobowiązany jest do niezwłocznego informowania Ubezpieczającego o każdej zmianie w działalności Ubezpieczyciela mogącej mieć wpływ na realizację umowy. W przypadku niedopełnienia tego obowiązku Ubezpieczyciela będą obciążać ewentualne koszty mogące wyniknąć wskutek zaniechania. 7 ODSTĄPIENIE OD UMOWY ORAZ WYPOWIEDZENIE UMOWY 1. Ubezpieczającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w trybie i na zasadach określonych w ustawach: - art. 812 4 kodeksu cywilnego, a Ubezpieczyciel może żądać w tej sytuacji wyłącznie składki należnej mu z tytułu wykonania części umowy tj. udzielenia ochrony ubezpieczeniowej do dnia odstąpienia, - art. 145 ustawy Prawo zamówień publicznych, tj. w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. W takiej sytuacji Ubezpieczający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach, a Ubezpieczyciel może żądać wyłącznie składki należnej mu z tytułu wykonania części umowy do dnia odstąpienia. 2. Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę w każdym czasie, z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia, z terminem na koniec miesiąca kalendarzowego między innymi w sytuacji braku należytej staranności Ubezpieczyciela w trakcie realizacji jego zobowiązań umownych. 3. W przypadku istotnego lub powtarzającego się naruszenia obowiązków umownych przez Ubezpieczyciela i nie usunięcia tego naruszenia w terminie wyznaczonym w pisemnym wezwaniu lub w przypadku zaistnienia sytuacji opisanej w art. 816 kodeksu cywilnego, Ubezpieczający może 18

wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym, tj. bez konieczności zachowania okresu i terminu wypowiedzenia. 4. Postanowienia pkt. 3 i 4 nie naruszają w żadnym razie powszechnie obowiązujących przepisów prawa, mogących regulować w sposób odmienny powyższe kwestie. 5. W sytuacji opisanej w ust. 3 oraz ust. 4, składka będzie naliczana proporcjonalnie, za okres rzeczywiście udzielanej ochrony ubezpieczenia, w systemie pro rata temporis, a Ubezpieczyciel nie będzie w związku z wypowiedzeniem umowy dochodził od Ubezpieczającego jakichkolwiek roszczeń np. wykonania umowy w całości, odszkodowania bądź jakichkolwiek innych opłat lub refundacji ewentualnych kosztów. 6. Odstąpienie od umowy oraz wypowiedzenie umowy wymaga pod rygorem nieważności, zachowania formy pisemnej. 8 ZMIANA UMOWY 1. Zmiany umowy będą dokonywane przez kolejno numerowane aneksy sporządzane przez strony umowy w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Wszelkie zmiany muszą być dokonywane z zachowaniem przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz.759 j.t. ze zm.), tj. art.144 ust. 3 stanowiącego, że zmiana dokonana z naruszeniem art.144 ust.1 podlega unieważnieniu. 3. Ubezpieczający dopuszcza możliwość dokonywania istotnych zmian postanowień umowy, także w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Ubezpieczyciela, w następujących przypadkach: a) zmiany dotyczące terminów płatności, wysokości, liczby rat składki, w przypadku braku środków na zapłatę składek przez Ubezpieczającego w terminie przewidzianym w umowie oraz dokumentach ubezpieczenia, bez dodatkowej zwyżki w wysokości składki przy rozłożeniu jej na raty, b) gdy zmiany te są korzystne dla Ubezpieczającego, jednak bez zwiększania ustalonej składki; c) wynikające ze zmiany unormowań prawnych powszechnie obowiązujących, w tym zmiany wysokości podatków i opłat, w tym podatku VAT d) wynikające ze zmian organizacyjnych stron np. zmiana reprezentacji, adresu siedziby firmy, zmian osób do kontaktu między stronami itp. e) w przypadku ujawnienia się nowego ryzyka, wprowadzenie przez Ubezpieczyciela zmian w zakresie poszczególnych rodzajów ubezpieczeń będących przedmiotem złożonej oferty. 4. Zmiany muszą być wprowadzone z zachowaniem niżej opisanego trybu postępowania: a) Zaproponować zmianę, przez złożenie pisemnej propozycji zmian, może Ubezpieczyciel lub Ubezpieczający. b) Przedkładana drugiej stronie propozycja zmian będzie obejmowała opis proponowanych zmian i informację w jaki sposób zakładane zmiany wpłyną na realizację umowy. c) Po otrzymaniu propozycji, Ubezpieczyciel albo Ubezpieczający (w zależności od przypadku) w terminie 7 dni zatwierdzi bądź odrzuci otrzymaną propozycję zmiany bądź w tym terminie wystąpi do strony występującej z propozycją zmian przesyłając zmodyfikowaną propozycję zmian spełniającą wymogi opisane wyżej. d) W przypadku upływu terminu podanego w ust. 3 lit.c i nie uzyskania jednej z odpowiedzi tam opisanych, traktuje się iż propozycja wprowadzenia zmiany została odrzucona. 9 POZOSTAŁE POSTANOWIENIA 1. Umowa podlega prawu polskiemu i winna być interpretowana zgodnie z tym prawem. 2. Strony uzgadniają, że w przypadku jakiegokolwiek sporu wynikającego z niniejszej umowy lub w związku z nią, dołożą wszelkich starań w celu ich rozstrzygnięcia w drodze negocjacji prowadzących do ich polubownego zakończenia. We wszelkich sporach, które nie będą mogły być 19

rozstrzygnięte przez Strony w drodze negocjacji w ciągu 60 (sześćdziesięciu) dni od otrzymania przez jedną ze Stron wniosku o polubowne rozstrzygnięcie sporu, każda ze Stron może wnieść pozew do polskiego sądu powszechnego właściwego dla siedziby Ubezpieczającego. Polski sąd powszechny właściwy dla siedziby Ubezpieczającego będzie wyłącznie właściwy dla rozstrzygnięcia wszelkich sporów wynikających z niniejszej umowy lub związanych z nią. 3. Jeżeli okaże się, że do sprawnej realizacji umowy niezbędne jest dokonanie wzajemnych dodatkowych uzgodnień, strony poczynią te uzgodnienia niezwłocznie. 4. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy aneksu, pod rygorem nieważności. 5. Nieważność pojedynczych klauzul umownych nie skutkuje w żadnym wypadku nieważnością całej umowy. 6. Ubezpieczający zastrzega sobie prawo do wystąpienia do Ubezpieczyciela z wnioskiem o przyznanie z funduszu prewencyjnego na jego rzecz określonej kwoty pieniężnej przeznaczonej na dofinansowanie działalności zapobiegawczej, którą to kwotę Ubezpieczyciel przyzna, jeżeli uzna to za celowe. 7. Ubezpieczyciel wypłaci STBU Brokerzy Ubezpieczeniowi Sp. z o.o. kurtaż w wysokości zwyczajowo stosowanej przy ubezpieczeniach stanowiących przedmiot umowy. 8. Strony niniejszej umowy, zobowiązują się do zachowania poufności w zakresie wszelkich danych uzyskanych w toku realizacji zawartej umowy, o ile nie jest to sprzeczne z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa, a zwłaszcza z ustawą z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2001 r. nr: 112, poz. 1198 ze zm). W szczególności dotyczy to kopiowania, rozpowszechniania, ujawniania czy zamieszczania do wiadomości osób trzecich, jakichkolwiek informacji dotyczących drugiej strony niniejszej umowy, a także jej interesów, finansów lub działań, włącznie ze wszystkimi danymi finansowymi, organizacyjnymi, technicznymi, kosztowymi i tajemnicami handlowymi, niezależnie od źródeł pochodzenia tych informacji. Przedmiotowe informacje winny być traktowane jako tajemnica przedsiębiorstwa, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U. 03.153.1503 z późn. zm.). 9. W sprawach nieuregulowanych postanowieniami niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy: ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny j (Dz. U. z 1964 r. nr 16, poz. 93 wraz z późn. zm.), ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz. U. z 2000 r. nr: 94 poz. 1037 wraz z późn. zm.), ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. nr: 113 poz. 759 wraz z późn. zm.), ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r. nr: 11 poz. 66 j.t. wraz z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. z 2003 r. nr 124, poz. 1154), jak również oraz aktów wykonawczych do tych ustaw. 10. Umowa została sporządzona w 2 (dwóch) jednobrzmiących egzemplarzach, w języku polskim, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron. 11. Stosunki zobowiązaniowe pomiędzy Stronami regulują następujące dokumenty umowne: 1) niniejsza umowa, 2) Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami stanowiącymi jej integralną część, 3) oferta Ubezpieczyciela z dnia 2012 r. 4) Ogólne Warunki Ubezpieczenia o ile nie są sprzeczne z dokumentami wymienionymi powyżej. 12. W przypadku jakichkolwiek rozbieżności lub sprzeczności pomiędzy postanowieniami ww. dokumentów, pierwszeństwo mają dokumenty w kolejności określonej powyżej.... UBEZPIECZAJĄCY... UBEZPIECZYCIEL 20

Pieczęć firmowa Wykonawcy Formularz postanowień umowy do zadania nr 2 Załącznik nr IIIb do Formularza oferty Umowa nr... zawarta w dniu... w Łężycach, pomiędzy: Eko Dolina Sp. z o.o. w Łężycach, adres: Al. Parku Krajobrazowego 99, 84 207 Koleczkowo, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonej przez Sąd Rejonowy w Gdańsku XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000030282, NIP 588 18 34 882, kapitał zakładowy wpłacony 22 279 100 zł, o zarządzie jednoobowym, reprezentowana przez: 1.Cezarego Jakubowskiego - Prezesa zwanym w treści umowy Ubezpieczającym a..., z siedzibą w... przy ul..., kod pocztowy... miejscowość..., wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez... pod numerem KRS..., Regon..., NIP... o kapitale zakładowym w wysokości..., Zarząd w składzie:., reprezentowanym przez: 2. 2.. zwanym w treści umowy Ubezpieczycielem Niniejsza umowa jest rezultatem postępowania o zamówienie publiczne, przeprowadzonego na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych ( t.j. Dz.U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) oraz następstwem wyboru przez Ubezpieczającego oferty na ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu posiadania mienia i prowadzenia działalności, w postępowaniu przeprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, w dniu..r. 1 PRZEDMIOT UMOWY 1. Przedmiotem umowy jest świadczenie przez Ubezpieczyciela na rzecz Ubezpieczającego usługi ubezpieczeniowej obejmującej ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu posiadania mienia i prowadzenia działalności, w zakresie określonym w opisie przedmiotu zamówienia zawartym w niniejszej umowie oraz w stanowiących załączniki do umowy: 21

Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (zwanej dalej SIWZ ) i załącznikach do tej specyfikacji. 2. Szczegółowy zakres przedmiotu umowy określa załącznik nr I do SIWZ. 3. Przedmiot umowy zostanie potwierdzony przez Ubezpieczyciela stosownymi polisami, certyfikatami ubezpieczeniowymi, tymczasowymi zaświadczeniami lub innymi wymaganymi dokumentami ubezpieczenia, zgodnie z wymogami określonymi w SIWZ. 4. Przedmiot umowy zostanie wykonany z poszanowaniem obowiązującego prawa, postanowieniami umowy oraz załącznikami do niej. 2 TERMIN REALIZACJI UMOWY 1. Niniejszą umowę strony zawierają na czas określony, w zakresie zgodnym z treścią złożonej przez Ubezpieczyciela oferty oraz postanowieniami SIWZ to jest od dnia 1 kwietnia 2012r., godz. 00.00, do dnia 31 marca 2013r. (włącznie z tym dniem). 2. W przypadku zawarcia umowy po dniu 1 kwietnia 2012r., po godz. 00.00, termin obowiązywania umowy wyniesie 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy. 3 SKŁADKA Składka za wykonanie przedmiotu umowy określonego w 1 wynosi... PLN (słownie:...) 4 ROZLICZENIA 1. Składka płatna jest jednorazowo tj. całość składki będzie płatna w ciągu 30 dni od daty zawarcia umowy ubezpieczenia, nie wcześniej niż w terminie 14 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej polisy/polis oraz wszystkich certyfikatów ubezpieczeniowych. 2. Składka za ubezpieczenia płatne będzie przez Ubezpieczającego przelewem na rachunek bankowy Ubezpieczyciela wskazany na polisie w terminie jw., po doręczeniu Ubezpieczającemu poprawnie wystawionej polisy/polis oraz certyfikatów [warunek zawieszający]. 3. Ubezpieczyciel wystawi polisę na: Eko Dolina Sp. z o.o. w Łężycach 84-207 Koleczkowo, Al. Parku Krajobrazowego 99, NIP: 588-18-34-882 4. Za datę płatności uznaje się dzień obciążenia rachunku Ubezpieczającego na podstawie polecenia przelewu. 5. Bez pisemnej [forma pod rygorem nieważności] zgody Ubezpieczającego, Ubezpieczycielowi nie wolno dokonywać cesji wierzytelności wynikających z umowy na rzecz jakichkolwiek podmiotów. Do obowiązków Ubezpieczyciela należy: 5 OBOWIĄZKI UBEZPIECZYCIELA 1) wykonanie przedmiotu umowy - ubezpieczenie wskazanych ryzyk, 2) przeprowadzenie z należytą starannością i bez zbędnej zwłoki postępowania w zakresie ustalenia przyczyn i rozmiarów szkody, 22

3) zapłata odszkodowania zgodnie z obowiązującymi warunkami ubezpieczenia, 4) współpraca z Ubezpieczającym przy ustalaniu przebiegu wypadku, przyczyn i rozmiarów szkody, 5) dostarczenie do Ubezpieczającego przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia dokumentów stwierdzających zawarcie ubezpieczenia, zgodnie z 1 i 4 ust.3 umowy, 6) ostateczne rozliczenie polis, po zakończeniu okresu ubezpieczenia. 6 OSOBY DO KONTAKTU 1. W sprawach związanych z wykonaniem niniejszej umowy Ubezpieczający wyznacza do kontaktów z Ubezpieczycielem:... [Przedstawiciel Ubezpieczającego] oraz STBU Brokerzy Ubezpieczeniowi Sp. z o.o. z siedzibą w Sopocie, 81-855 Sopot, ul. Rzemieślnicza 33, tel. (058) 555 82 00, fax (058) 555 80 02, działającą na podstawie umowy o świadczenie usług brokerskich na rzecz Ubezpieczającego, przy czym każda korespondencja kierowana, wysyłana do brokera i przez brokera musi być jednocześnie kierowana i wysyłana w tym samym czasie do Ubezpieczającego, a reprezentacja brokera nie obejmuje skutecznego i ważnego składania oświadczeń woli w imieniu Ubezpieczającego. 2.W sprawach związanych z wykonaniem niniejszej umowy Ubezpieczyciel wyznacza do kontaktów z Ubezpieczającym:... 3.Zmiana wyżej wymienionych osób stanowi zmianę umowy. 4.Ubezpieczyciel zobowiązany jest do niezwłocznego informowania Ubezpieczającego o każdej zmianie w działalności Ubezpieczyciela mogącej mieć wpływ na realizację umowy. W przypadku niedopełnienia tego obowiązku Ubezpieczyciela będą obciążać ewentualne koszty mogące wyniknąć wskutek zaniechania. 7 ODSTĄPIENIE OD UMOWY ORAZ WYPOWIEDZENIE UMOWY 1. Ubezpieczającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w trybie i na zasadach określonych w ustawach ; art. 812 4 kodeksu cywilnego, a Ubezpieczyciel może żądać w tej sytuacji wyłącznie składki należnej mu z tytułu wykonania części umowy tj. udzielenia ochrony ubezpieczeniowej do dnia odstąpienia, art. 145 ustawy Prawo zamówień publicznych, tj. w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. W takiej sytuacji Ubezpieczający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach, a Ubezpieczyciel może żądać wyłącznie składki należnej mu z tytułu wykonania części umowy do dnia odstąpienia. 2. Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę w każdym czasie, z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia, z terminem na koniec miesiąca kalendarzowego między innymi w sytuacji braku należytej staranności Ubezpieczyciela w trakcie realizacji jego zobowiązań umownych. 3. W przypadku istotnego lub powtarzającego się naruszenia obowiązków umownych przez Ubezpieczyciela i nie usunięcia tego naruszenia w terminie wyznaczonym w pisemnym wezwaniu lub w przypadku zaistnienia sytuacji opisanej w art. 816 kodeksu cywilnego, Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym tj. bez konieczności zachowania okresu i terminu wypowiedzenia. 4. Postanowienia pkt. 3 i 4 nie naruszają w żadnym razie powszechnie obowiązujących przepisów prawa, mogących regulować w sposób odmienny powyższe kwestie. 5. W sytuacji opisanej w ust.3 oraz ust.4, składka będzie naliczana proporcjonalnie, za okres rzeczywiście udzielanej ochrony ubezpieczenia, w systemie pro rata temporis, a Ubezpieczyciel 23

nie będzie w związku z wypowiedzeniem umowy dochodził od Ubezpieczającego jakichkolwiek roszczeń np. wykonania umowy w całości, odszkodowania bądź jakichkolwiek innych opłat lub refundacji ewentualnych kosztów. 6. Odstąpienie od umowy oraz wypowiedzenie umowy wymaga pod rygorem nieważności, zachowania formy pisemnej. 8 ZMIANA UMOWY 1. Zmiany umowy będą dokonywane przez kolejno numerowane aneksy sporządzane przez strony umowy w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Wszelkie zmiany muszą być dokonywane z zachowaniem przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz.759 j.t. ze zm.), tj. art.144 ust. 3 stanowiącego, że zmiana dokonana z naruszeniem art.144 ust.1 podlega unieważnieniu. 3. Ubezpieczający dopuszcza możliwość dokonywania istotnych zmian postanowień umowy, także w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Ubezpieczyciela, w następujących przypadkach: a) zmiany dotyczące terminów płatności, wysokości, liczby rat składki, w przypadku braku środków na zapłatę składek przez Ubezpieczającego w terminie przewidzianym w umowie oraz dokumentach ubezpieczenia, bez dodatkowej zwyżki w wysokości składki przy rozłożeniu jej na raty, b) gdy zmiany te są korzystne dla Ubezpieczającego, jednak bez zwiększania ustalonej składki; c) wynikające ze zmiany unormowań prawnych powszechnie obowiązujących, w tym zmiany wysokości podatków i opłat, w tym podatku VAT d) wynikające ze zmian organizacyjnych stron np. zmiana reprezentacji, adresu siedziby firmy, zmian osób do kontaktu między stronami itp. e) w przypadku ujawnienia się nowego ryzyka, wprowadzenie przez Ubezpieczyciela zmian w zakresie poszczególnych rodzajów ubezpieczeń będących przedmiotem złożonej oferty. 4. Zmiany muszą być wprowadzone z zachowaniem niżej opisanego trybu postępowania: a) Zaproponować zmianę, przez złożenie pisemnej propozycji zmian, może Ubezpieczyciel lub Ubezpieczający. b) Przedkładana drugiej stronie propozycja zmian będzie obejmowała opis proponowanych zmian i informację w jaki sposób zakładane zmiany wpłyną na realizację umowy. c) Po otrzymaniu propozycji, Ubezpieczyciel albo Ubezpieczający (w zależności od przypadku) w terminie 7 dni zatwierdzi bądź odrzuci otrzymaną propozycję zmiany bądź w tym terminie wystąpi do strony występującej z propozycją zmian przesyłając zmodyfikowaną propozycję zmian spełniającą wymogi opisane wyżej. d) W przypadku upływu terminu podanego w ust. 3 lit.c i nie uzyskania jednej z odpowiedzi tam opisanych, traktuje się iż propozycja wprowadzenia zmiany została odrzucona. 9 POZOSTAŁE POSTANOWIENIA 1. Umowa podlega prawu polskiemu i winna być interpretowana zgodnie z tym prawem. 2. Strony uzgadniają, że w przypadku jakiegokolwiek sporu wynikającego z niniejszej umowy lub w związku z nią, dołożą wszelkich starań w celu ich rozstrzygnięcia w drodze negocjacji prowadzących do ich polubownego zakończenia. We wszelkich sporach, które nie będą mogły być rozstrzygnięte przez Strony w drodze negocjacji w ciągu 60 (sześćdziesięciu) dni od otrzymania przez jedną ze Stron wniosku o polubowne rozstrzygnięcie sporu, każda ze Stron może wnieść pozew do polskiego sądu powszechnego właściwego dla siedziby Ubezpieczającego. Polski sąd powszechny właściwy dla siedziby Ubezpieczającego będzie wyłącznie właściwy dla rozstrzygnięcia wszelkich sporów wynikających z niniejszej umowy lub związanych z nią. 3. Jeżeli okaże się, że do sprawnej realizacji umowy niezbędne jest dokonanie wzajemnych dodatkowych uzgodnień, strony poczynią te uzgodnienia niezwłocznie. 24

4. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy aneksu, pod rygorem nieważności. 5. Nieważność pojedynczych klauzul umownych nie skutkuje w żadnym wypadku nieważnością całej umowy. 6. Ubezpieczający zastrzega sobie prawo do wystąpienia do Ubezpieczyciela z wnioskiem o przyznanie z funduszu prewencyjnego na jego rzecz określonej kwoty pieniężnej przeznaczonej na dofinansowanie działalności zapobiegawczej, którą to kwotę Ubezpieczyciel przyzna, jeżeli uzna to za celowe. 7.Ubezpieczyciel wypłaci STBU Brokerzy Ubezpieczeniowi Sp. z o.o. kurtaż w wysokości zwyczajowo stosowanej przy ubezpieczeniach stanowiących przedmiot umowy. 8. Strony niniejszej umowy, zobowiązują się do zachowania poufności w zakresie wszelkich danych uzyskanych w toku realizacji zawartej umowy, o ile nie jest to sprzeczne z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa, a zwłaszcza z ustawą z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2001 r. nr: 112, poz. 1198 ze zm). W szczególności dotyczy to kopiowania, rozpowszechniania, ujawniania czy zamieszczania do wiadomości osób trzecich, jakichkolwiek informacji dotyczących drugiej strony niniejszej umowy, a także jej interesów, finansów lub działań, włącznie ze wszystkimi danymi finansowymi, organizacyjnymi, technicznymi, kosztowymi i tajemnicami handlowymi, niezależnie od źródeł pochodzenia tych informacji. Przedmiotowe informacje winny być traktowane jako tajemnica przedsiębiorstwa, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U. 03.153.1503 z późn. zm.). 9. W sprawach nieuregulowanych postanowieniami niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy: ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny j (Dz. U. z 1964 r. nr 16, poz. 93 wraz z późn. zm.), ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz. U. z 2000 r. nr: 94 poz. 1037 wraz z późn. zm.), ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. nr: 113 poz. 759 wraz z późn. zm.), ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r. nr: 11 poz. 66 j.t. wraz z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. z 2003 r. nr 124, poz. 1154), jak również oraz aktów wykonawczych do tych ustaw. 10. Umowa została sporządzona w 2 (dwóch) jednobrzmiących egzemplarzach, w języku polskim, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron. 11. Stosunki zobowiązaniowe pomiędzy Stronami regulują następujące dokumenty umowne: 1) niniejsza umowa, 2) Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami stanowiącymi jej integralną część, 3) oferta Ubezpieczyciela z dnia 2012 r. 4) Ogólne Warunki Ubezpieczenia o ile nie są sprzeczne z dokumentami wymienionymi powyżej. 12. W przypadku jakichkolwiek rozbieżności lub sprzeczności pomiędzy postanowieniami ww. dokumentów, pierwszeństwo mają dokumenty w kolejności określonej powyżej....... UBEZPIECZAJĄCY UBEZPIECZYCIEL 25

Pieczęć firmowa Wykonawcy Formularz postanowień umowy do zadania nr 3 Umowa nr... zawarta w dniu... w Łężycach, pomiędzy: Załącznik nr IIIc do Formularza oferty Eko Dolina Sp. z o.o. w Łężycach, adres: Al. Parku Krajobrazowego 99, 84 207 Koleczkowo, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonej przez Sąd Rejonowy w Gdańsku XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000030282, NIP 588 18 34 882, kapitał zakładowy wpłacony 22 279 100 zł, o zarządzie jednoosobowym, reprezentowana przez: Cezarego Jakubowskiego - Prezesa zwanym w treści umowy Ubezpieczającym a..., z siedzibą w... przy ul..., kod pocztowy... miejscowość..., wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez... pod numerem KRS..., Regon..., NIP... o kapitale zakładowym w wysokości..., Zarząd w składzie:., reprezentowanym przez: 1. 2.. zwanym w treści umowy Ubezpieczycielem Niniejsza umowa jest rezultatem postępowania o zamówienie publiczne, przeprowadzonego na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych ( t.j. Dz.U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) oraz następstwem wyboru przez Ubezpieczającego oferty na ubezpieczenie ryzyk komunikacyjnych, w postępowaniu przeprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, w dniu..r. 1 PRZEDMIOT UMOWY 1.Przedmiotem umowy jest świadczenie przez Ubezpieczyciela na rzecz Ubezpieczającego usługi ubezpieczeniowej obejmującej ubezpieczenie ryzyk komunikacyjnych, w zakresie określonym w opisie przedmiotu zamówienia zawartym w niniejszej umowie oraz w stanowiących załączniki do umowy: Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (zwanej dalej SIWZ ) i załącznikach do tej specyfikacji. 2.Szczegółowy zakres przedmiotu umowy określa załącznik nr I do SIWZ. 3.Przedmiot umowy zostanie potwierdzony przez Ubezpieczyciela stosownymi polisami, certyfikatami ubezpieczeniowymi, tymczasowymi zaświadczeniami lub innymi wymaganymi dokumentami ubezpieczenia, zgodnie z wymogami określonymi w SIWZ. 26

4.Przedmiot umowy zostanie wykonany z poszanowaniem obowiązującego prawa, postanowieniami umowy oraz załącznikami do niej. 2 TERMIN REALIZACJI UMOWY 1.Niniejszą umowę strony zawierają na czas określony, w zakresie zgodnym z treścią złożonej przez Ubezpieczyciela oferty oraz postanowieniami SIWZ to jest od dnia 22 kwietnia 2012r., godz. 00.00, do dnia 21 kwietnia 2013r. (włącznie z tym dniem). 2.W przypadku zawarcia umowy po dniu 22 kwietnia 2012r., po godz. 00.00, termin obowiązywania umowy wyniesie 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy. 3 SKŁADKA Składka za wykonanie przedmiotu umowy określonego w 1 wynosi... PLN (słownie:...) 4 ROZLICZENIA 1. Składka płatna jest jednorazowo tj. całość składki będzie płatna w ciągu 30 dni od daty zawarcia umowy ubezpieczenia, nie wcześniej niż w terminie 14 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej polisy/polis oraz wszystkich certyfikatów ubezpieczeniowych. 2. Składka za ubezpieczenia płatne będzie przez Ubezpieczającego przelewem na rachunek bankowy Ubezpieczyciela wskazany na polisie w terminie jw., po doręczeniu Ubezpieczającemu poprawnie wystawionej polisy/polis oraz certyfikatów [warunek zawieszający]. 3. Ubezpieczyciel wystawi polisę na: Eko Dolina Sp. z o.o. w Łężycach 84-207 Koleczkowo, Al. Parku Krajobrazowego 99, NIP: 588-18-34-882 4. Za datę płatności uznaje się dzień obciążenia rachunku Ubezpieczającego na podstawie polecenia przelewu. 5. Bez pisemnej [forma pod rygorem nieważności] zgody Ubezpieczającego, Ubezpieczycielowi nie wolno dokonywać cesji wierzytelności wynikających z umowy na rzecz jakichkolwiek podmiotów. Do obowiązków Ubezpieczyciela należy: 5 OBOWIĄZKI UBEZPIECZYCIELA 1) wykonanie przedmiotu umowy - ubezpieczenie wskazanych ryzyk, 2) przeprowadzenie z należytą starannością i bez zbędnej zwłoki postępowania w zakresie ustalenia przyczyn i rozmiarów szkody, 3) zapłata odszkodowania zgodnie z obowiązującymi warunkami ubezpieczenia, 4) współpraca z Ubezpieczającym przy ustalaniu przebiegu wypadku, przyczyn i rozmiarów szkody, 5) dostarczenie do Ubezpieczającego przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia dokumentów stwierdzających zawarcie ubezpieczenia, zgodnie z 1 i 4 ust.3 umowy, 6) ostateczne rozliczenie polis, po zakończeniu okresu ubezpieczenia. 6 27

OSOBY DO KONTAKTU 1. W sprawach związanych z wykonaniem niniejszej umowy Ubezpieczający wyznacza do kontaktów z Ubezpieczycielem:... [Przedstawiciel Ubezpieczającego] oraz STBU Brokerzy Ubezpieczeniowi Sp. z o.o. z siedzibą w Sopocie, 81-855 Sopot, ul. Rzemieślnicza 33, tel. (058) 555 82 00, fax (058) 555 80 02, działającą na podstawie umowy o świadczenie usług brokerskich na rzecz Ubezpieczającego, przy czym każda korespondencja kierowana, wysyłana do brokera i przez brokera musi być jednocześnie kierowana i wysyłana w tym samym czasie do Ubezpieczającego, a reprezentacja brokera nie obejmuje skutecznego i ważnego składania oświadczeń woli w imieniu Ubezpieczającego. 2.W sprawach związanych z wykonaniem niniejszej umowy Ubezpieczyciel wyznacza do kontaktów z Ubezpieczającym:... 3.Zmiana wyżej wymienionych osób stanowi zmianę umowy. 4.Ubezpieczyciel zobowiązany jest do niezwłocznego informowania Ubezpieczającego o każdej zmianie w działalności Ubezpieczyciela mogącej mieć wpływ na realizację umowy. W przypadku niedopełnienia tego obowiązku Ubezpieczyciela będą obciążać ewentualne koszty mogące wyniknąć wskutek zaniechania. 7 ODSTĄPIENIE OD UMOWY ORAZ WYPOWIEDZENIE UMOWY 1. Ubezpieczającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w trybie i na zasadach określonych w ustawach ; a. art. 812 4 kodeksu cywilnego, a Ubezpieczyciel może żądać w tej sytuacji wyłącznie składki należnej mu z tytułu wykonania części umowy tj. udzielenia ochrony ubezpieczeniowej do dnia odstąpienia, b. art. 145 ustawy Prawo zamówień publicznych, tj. w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. W takiej sytuacji Ubezpieczający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach, a Ubezpieczyciel może żądać wyłącznie składki należnej mu z tytułu wykonania części umowy do dnia odstąpienia. 2. Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę w każdym czasie, z zachowaniem 3- miesięcznego okresu wypowiedzenia, z terminem na koniec miesiąca kalendarzowego między innymi w sytuacji braku należytej staranności Ubezpieczyciela w trakcie realizacji jego zobowiązań umownych. 3. W przypadku istotnego lub powtarzającego się naruszenia obowiązków umownych przez Ubezpieczyciela i nie usunięcia tego naruszenia w terminie wyznaczonym w pisemnym wezwaniu lub w przypadku zaistnienia sytuacji opisanej w art. 816 kodeksu cywilnego, Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym tj. bez konieczności zachowania okresu i terminu wypowiedzenia. 4. Postanowienia pkt. 3 i 4 nie naruszają w żadnym razie powszechnie obowiązujących przepisów prawa, mogących regulować w sposób odmienny powyższe kwestie. 5. W sytuacji opisanej w ust.3 oraz ust.4, składka będzie naliczana proporcjonalnie, za okres rzeczywiście udzielanej ochrony ubezpieczenia, w systemie pro rata temporis, a Ubezpieczyciel nie będzie w związku z wypowiedzeniem umowy dochodził od Ubezpieczającego jakichkolwiek roszczeń np. wykonania umowy w całości, odszkodowania bądź jakichkolwiek innych opłat lub refundacji ewentualnych kosztów. 6. Odstąpienie od umowy oraz wypowiedzenie umowy wymaga pod rygorem nieważności, zachowania formy pisemnej. 8 ZMIANA UMOWY 28