REGULAMIN Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie

Podobne dokumenty
Zarządzenie Nr 92 z dnia 30 grudnia 2011r. Burmistrza Drezdenka

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DO SPRAW PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE W GMINIE JAROCIN. Postanowienia ogólne

Tryb i sposób powoływania i odwoływania członków zespołu interdyscyplinarnego oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania

UCHWAŁA NR VII/43/11 RADY MIEJSKIEJ W BRZEŚCIU KUJWSKIM. z dnia 21 czerwca 2011r.

REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

UCHWAŁA NR V/36/2011 RADY MIEJSKIEJ W KAZIMIERZY WIELKIEJ. z dnia 16 lutego 2011 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/512/2010 RADY MIEJSKIEJ W PUŁTUSKU z dnia 5 listopada 2010 r.

UCHWAŁA NR X/43/2011 RADY GMINY W BOLESŁAWCU. z dnia 27 września 2011 r. w sprawie Regulaminu Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego

1 Postanowienia ogólne

REGULAMIN MIEJSKIEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO. 1 Postanowienia ogólne

UCHWAŁA Nr... RADY GMINY MIELEC z dnia...

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO ds. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE W BARTOSZYCACH. Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR X RADY GMINY BARUCHOWO. z dnia 15 lipca 2011 r.

UCHWAŁA NR X RADY MIASTA EŁKU. z dnia 29 września 2015 r.

REGULAMIN Zespołu Interdyscyplinarnego działającego na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie na terenie Gminy Sułkowice

ZARZĄDZENIE NR 92/14 WÓJTA GMINY ŻARY. z dnia 21 października 2014 r.

Zespól Interdyscyplinarny

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Kobylnica.

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO. 1 Postanowienia ogólne

I. Postanowienia ogólne

Regulamin prac Zespołu Interdyscyplinarnego Gminy Miasta Radom

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYLESIU. w sprawie zmiany uchwały Nr XVII/81/2016 Rady Miejskiej w Międzylesiu z dnia 26 kwietnia 2016r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY NOWA SÓL z dnia roku. w sprawie : powołania Zespołu Interdyscyplinarnego w Gminie Nowa Sól.

Regulamin Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie oraz Ochrony Ofiar Przemocy w Rodzinie w Toruniu.

Regulamin Zespołu Interdyscyplinarnego ds. przemocy w rodzinie w Dobrzeniu Wielkim

ZARZĄDZENIE Nr 244/2012 Burmistrza Miasta Ostródy z dnia 10 maja 2012 r. w sprawie Regulaminu Organizacyjnego Miejskiego Zespołu Interdyscyplinarnego

Zarządzenie Nr 12 /2014 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 06 lutego 2014r.

UCHWAŁA Nr.../2018 RADY GMINY MIELEC z dnia... sierpnia 2018 r.

Projekt UCHWAŁA NR. Rady Miejskiej w Warce z dnia 28 maja 2015r.

REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE. 1 Postanowienie ogólne

REGULAMIN ORGANIZACYJNY MIEJSKIEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO W GOSTYNINIE

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE W PRUSZKOWIE. Postanowienia ogólne

Zarządzenie nr 25/2011 Wójta Gminy Dobromierz z dnia 23 marca 2011 roku w sprawie powołania Zespołu Interdyscyplinarnego.

UCHWAŁA NR VII/32/2011 RADY GMINY WIŚNIEW z dnia 28 czerwca 2011 r.

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO

UCHWAŁA NR XXXIX/450/2018 RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 22 lutego 2018 r.

REGULAMIN PRACY GMINNEGO ZESPOŁU INTRDYSCYPLINARNEGO

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO W STARGARDZIE SZCZECIŃSKIM

Wrocław, dnia 7 stycznia 2015 r. Poz. 52 UCHWAŁA NR III/12/14 RADY GMINY MIĘKINIA. z dnia 30 grudnia 2014 r.

REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO

ZARZĄDZENIE NR 0050/226/15 PREZYDENTA MIASTA TYCHY z dnia 30 czerwca 2015 r.

Uchwała Nr XLII/512/ Rady Miasta Gniezna. z dnia 26 lutego 2014 r.

Uchwała Nr VI/22/11 Rady Miejskiej w Iłży z dnia 28 stycznia 2011 roku

REGULAMIN PRACY ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

UCHWAŁA Nr Rady Gminy Bralin z dnia 2016 roku

UCHWAŁA NR XXXVI/334/2018 RADY MIEJSKIEJ W PRÓSZKOWIE. z dnia 23 lutego 2018 r.

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO

REGULAMIN pracy Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie w gminie Gorzów Śląski. Rozdział I

REGULAMIN DZIAŁANIA ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE W GMINIE NIEMODLIN

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DO SPRAW PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE NA TERENIE GMINY HALINÓW

UCHWAŁA NR 66/XV/2015 RADY MIASTA PODKOWA LEŚNA z dnia 29 października 2015 r.

REGULAMIN FUNKCJONOWANIA GRUP ROBOCZYCH DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Chełmku z dnia r.

REGULAMIN PRACY ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

Regulamin funkcjonowania Zespołu Interdyscyplinarnego w Lędzinach

UCHWAŁA NR XXXVIII/1036/17 RADY MIASTA GDAŃSKA z dnia 25 kwietnia 2017 r.

REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO

Tryb i sposób powoływania i odwoływania członków zespołu interdyscyplinarnego. oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania w Gminie Pilchowice

UCHWAŁA NR LXIV/405/2010 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 28 września 2010 r.

Zarządzenie Nr. Wójta Gminy Łączna. z dnia r. w sprawie powołania Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego

UCHWAŁA NR XXVI/650/2013 RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 29 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BARCINIE. z dnia 28 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHEŁMKU. z dnia r.

Zarządzenie Nr 232/2017 Wójta Gminy Sadowne z dnia 8 grudnia 2017r.

Wrocław, dnia 23 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIII/178/13 RADY GMINY W PLATERÓWCE. z dnia 4 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVII/370/2013 RADY MIASTA SOPOTU z dnia 5 kwietnia 2013 roku

ZARZĄDZENIE NR 30/13 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 28 marca 2013 r.

Tryb i sposób powoływania i odwoływania członków Zespołu Interdyscyplinarnego w Gminie Secemin oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO D.S. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

Organizacja pracy Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy. I. Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR VI/28/2011 RADY MIEJSKIEJ W PASYMIU. z dnia 29 marca 2011 r.

ZARZĄDZENIE NR 62/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 1 marca 2012 r.

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE DLA DZIELNICY BIAŁOŁĘKA M.ST. WARSZAWY

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OSTRÓW MAZOWIECKA. z dnia r.

ZASADY PRACY GRUP ROBOCZYCH DS. ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW PRZEMOCY

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/360/18 RADY MIEJSKIEJ W BIERUTOWIE. z dnia 25 stycznia 2018 r.

Regulamin prac Zespołu Interdyscyplinarnego i grup roboczych

UCHWAŁA Nr XLVIII/424/2010 RADY MIEJSKIEJ w ŻNINIE. z dnia 5 listopada 2010 r.

Procedury Niebieskie Karty

REGULAMIN PRACY ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE W RADLINIE

ZARZĄDZENIE NR 70/2015 BURMISTRZA MIASTA I GMINY RYN. z dnia 26 maja 2015r. w sprawie zmiany Regulaminu Organizacyjnego Zespołu

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY DUBICZE CERKIEWNE z dnia 31 marca 2014r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 2013 r.

REGULAMIN DZIAŁANIA GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO W ZBĄSZYNEKU I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Wrocław, dnia 25 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 254/XXXIII/17 RADY GMINY NOWA RUDA. z dnia 18 kwietnia 2017 r.

Zespół Interdyscyplinarny

UCHWAŁA NR VI/35/11 RADY MIEJSKIEJ W LĄDKU ZDROJU. z dnia 27 stycznia 2011 r.

4. Lider sekcji prowadzi nadzór nad pracą merytoryczną sekcji w odniesieniu do przydzielonych poszczególnym członkom sekcji zadań. 5.

S P R A W O Z D A N I E

ZARZĄDZENIE NR 404/2013 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA

Gdańsk, dnia 18 stycznia 2017 r. Poz. 208 UCHWAŁA NR XXVII/291/16 RADY GMINY SIERAKOWICE. z dnia 13 grudnia 2016 r.

Załącznik do Uchwały Nr XII/68/11 Rady Miasta i Gminy Prusice z dnia 8 czerwca 2011 r.

Uchwała nr X/60/11 Rady Miejskiej w Nowogrodźcu z dnia 02 czerwca 2011 r.

PROCEDURA DZIAŁANIA GRUP ROBOCZYCH NA TERENIE MIASTA RUDA ŚLĄSKA W RAMACH PROCEDURY NIEBIESKIE KARTY

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SIERAKOWICE. z dnia 13 grudnia 2016 r.

Pan Rafał Józef Kowalczyk Wójt Gminy Wąsewo ul. Zastawska Wąsewo

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDYNI. z dnia r.

Transkrypt:

Załącznik do uchwały Nr IV/15/2011 Rady Miejskiej w Międzylesiu REGULAMIN Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie 1 Postanowienia ogólne 1. Regulamin ustala tryb działania Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie. 2. Zadaniem Zespołu jest integrowanie i koordynowanie działań różnych jednostek, podmiotów oraz specjalistów w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie w szczególności przez: 1) diagnozowanie problemu przemocy w rodzinie, 2) podejmowanie działań w środowisku zagrożonym przemocą w rodzinie mających na celu przeciwdziałanie temu zjawisku, 3) inicjowanie interwencji w środowisku dotkniętym przemocą w rodzinie, 4) rozpowszechnienie informacji o instytucjach, osobach i możliwościach udzielenia pomocy w środowisku lokalnym, 5) inicjowanie działań w stosunku do osób stosujących przemoc w rodzinie. 3. Osoby wchodzące w skład Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego współpracują ze sobą w sposób skoordynowany podczas spotkań grup roboczych, zapewniających skuteczne reagowanie na problem. 4. Przez problem rozumie się każdą trudną sytuację osoby, rodziny, grupy problemowej bądź środowiska, których rozwiązanie wykracza poza kompetencje jednej instytucji i wymaga zaangażowania innych podmiotów. 2 Cele Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego 1. Pomoc osobom, rodzinom, grupom problemowym i środowiskom dysfunkcyjnym w przezwyciężeniu ich problemów związanych z występowaniem zjawiska przemocy. 2. Efektywne podejmowanie działań pomocowych i interwencyjnych w momencie zaistniałego problemu. 3. Współdziałanie z innymi podmiotami przy rozwiązywaniu problemu i przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. 4. Rozpowszechnianie informacji o instytucjach, osobach i możliwościach udzielenia pomocy w środowisku lokalnym 3 Powoływanie i odwoływanie członków Zespołu 1. W skład Zespołu wchodzą przedstawiciele instytucji związanych z realizacją zadań na rzecz pomocy osobom indywidualnym, rodzinom, grupom problemowym bądź środowisku. Są to osoby z różnych grup zawodowych reprezentujący instytucje publiczne, odpowiedzialne za realizację zadań, m. in. przedstawiciele Ośrodka Pomocy Społecznej w Międzylesiu, Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Policji, placówek oświaty i ochrony zdrowia. 2. Członków Zespołu powołuje w drodze Zarządzenia Burmistrz Miasta i Gminy Międzylesie spośród osób pisemnie zgłoszonych przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotów, o których mowa w 3 ust.1. 1

3. Warunkiem przystąpienia instytucji do Zespołu Interdyscyplinarnego jest podpisanie porozumienia instytucji z Burmistrzem Miasta i Gminy Międzylesie lub wydelegowanie przez Burmistrza jednostki organizacyjnej gminy do udziału w pracach zespołu (wzór załącznik nr 1). 4. Burmistrz Miasta i Gminy Międzylesie może zapraszać do pracy w Zespole przedstawicieli prokuratury oraz przedstawicieli innych podmiotów, niż określone w 2 ust. 1, działających na terenie gminy Międzylesie na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie, którzy mogą zostać powołani w skład Zespołu w trybie określonym w ust. 2. 5. Odwołania członka Zespołu dokonuje Burmistrz Miasta i Gminy Międzylesie w trybie właściwym dla powołania członka Zespołu. 6. Burmistrz Miasta i Gminy Międzylesie może odwołać członków Zespołu w każdym czasie, w szczególności: 1) na wniosek Przewodniczącego Zespołu, 2) na wniosek instytucji, organizacji lub podmiotu, którego członek jest przedstawicielem, 3) na wniosek zainteresowanego członka Zespołu, 4) w przypadku skazania prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo umyślne. 7. Odwołany członek Zespołu pełni swoje obowiązki do czasu powołania nowego członka Zespołu, chyba, że zachodzą okoliczności uniemożliwiające dalsze ich pełnienie. 8. Członkostwo w Zespole ustaje w przypadku śmierci członka Zespołu. 4 Funkcjonowanie Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego oraz grup roboczych 1. Zespół działa przy Ośrodku Pomocy Społecznej w Międzylesiu, który zapewnia jego obsługę administracyjną. 2. Prace Zespołu i grup roboczych koordynuje Przewodniczący Zespołu Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Międzylesiu. 3. Członkami Zespołu Interdyscyplinarnego są kierownicy instytucji, które podpisały porozumienie o współpracy. 4. Członkami grup roboczych są pracownicy instytucji wskazanych w ust. 3 wyznaczeni przez swoich przełożonych, zgodnie ze swoimi kompetencjami określonymi w szczególnych przepisach prawa, i dotyczących zakresu działania tych instytucji. Celem grup roboczych jest praca nad indywidualnymi problemami osób, rodzin, grup problemowych i środowisk. 5. Spotkania grup roboczych zwołuje się na wniosek osób, rodzin, grup problemowych bądź środowiska, mających trudności lub wykazujących potrzebę wsparcia w rozwiązywaniu sytuacji problemowych. 6. Wszystkich członków Zespołu i grup roboczych obowiązuje zasada tajności informacji przekazywanych w ramach prac Zespołu bądź grupy. Obowiązek ten utrzymuje się także po ustaniu członkostwa w Zespole lub grupie roboczej. 7. W celu tworzenie lokalnych zintegrowanych programów i kampanii profilaktycznych oraz lokalnej polityki społecznej w pracach uczestniczą wszyscy członkowie Zespołu Interdyscyplinarnego. 5 Zwoływanie Zespołu Interdyscyplinarnego i grup roboczych 1. Zgłoszenia sprawy na posiedzenie grup roboczych może dokonać każdy członek Zespołu lub grupy roboczej. Osoba zgłaszająca sprawę ustala z Przewodniczącym skład, miejsce i termin 2

posiedzenia grupy roboczej. Zgłoszenie odbywa się poprzez wypełnienie przez członka Zespołu i przedstawienie Przewodniczącemu kwestionariusza zgłoszeniowego. 2. Przewodniczący zespołu zwołuje posiedzenie grupy roboczej na podstawie kwestionariusza zgłoszeniowego, podając czas i miejsce. Zwołanie posiedzenia może mieć formę pisemną, mailową lub telefoniczną. Dopuszcza się możliwość przekazania w momencie zwoływania grupy roboczej kopii kwestionariusza zgłoszeniowego. 3. Przewodniczący zaprasza na posiedzenie grupy roboczej przedstawicieli instytucji wskazanych w kwestionariuszu. Dopuszcza się, po konsultacji z osobą zgłaszającą sprawę, możliwość uczestnictwa na posiedzeniu przedstawiciela innej instytucji wchodzącej w skład Zespołu, a nie wskazanej w kwestionariuszu zgłoszenia. 4. Skład grup roboczych może być zmienny, w zależności od miejscowości na terenie gminy, w której zamieszkuje rodzina z problemem przemocy. Wówczas zapraszani są przedstawiciele instytucji, których teren działania obejmuje daną rodzinę. 5. Posiedzenia grup roboczych odbywają się w dni powszednie, w godzinach pracy Ośrodka Pomocy Społecznej. Dopuszcza się możliwość organizacji posiedzenia na terenie innych instytucji lub organizacji zaangażowanych w udzielanie pomocy oraz w innym terminie. 6. Wszyscy członkowie Zespołu Interdyscyplinarnego spotykają się nie rzadziej niż raz na 3 miesiące celem przedstawienia zakresu wsparcia udzielonego przez poszczególne grupy robocze. 6 Postępowanie na rzecz osób, rodzin, grup i środowiska 1. Grupa robocza powołana w sprawie spotyka się minimum dwa razy. 2. Na pierwszym spotkaniu roboczym grupa robocza ustala plan pomocy osobie, rodzinie, grupie problemowej lub środowisku, określający osoby odpowiedzialne za realizację poszczególnych części działań, opis zadań dla poszczególnych członków grupy roboczej, a także dla osoby, rodziny, przedstawicieli grup problemowych, bądź środowiska. 3. Plan pomocy, o którym mowa w pkt 2, ustala się przy uczestnictwie osoby, rodziny, przedstawicieli grup problemowych bądź środowiska, których sprawa dotyczy. W sprawach wyjątkowych, możliwe jest określenie planu pomocy bez obecności osoby, rodziny, bądź przedstawicieli grup problemowych lub środowiska, których posiedzenie dotyczy. W tej sytuacji o wyniku posiedzenia i zobowiązaniach ze strony członków grupy roboczej zainteresowane osoby informuje się niezwłocznie. 4. Na drugim spotkaniu grupy roboczej przedstawiane są przez członków działania podjęte na rzecz osoby, rodziny, grupy problemowej lub środowiska. Istnieje możliwość zwoływania kolejnych spotkań w danej sprawie. 5. Zgodnie z art.9d ust.1 ustawy podejmowanie interwencji w środowisku wobec rodziny dotkniętej przemocą odbywa się w oparciu o procedurę Niebieskie Karty i nie wymaga zgody osoby dotkniętej przemocą w rodzinie. 7 Dokumentacja, monitorowanie prac Zespołu i grup roboczych 1. Przewodniczący gromadzi w celach statystycznych i ewaluacyjnych dane dotyczące m.in.: ilości spraw skierowanych do grup roboczych, składu poszczególnych grup, efektów pracy grup. W oparciu o zebrane dane dokonuje oceny realizacji zadań przez grupy oraz w razie potrzeby proponuje niezbędne korekty. 2. W ramach pracy z osobą, rodziną, grupami problemowymi bądź środowiskiem gromadzona jest następująca dokumentacja: 3

a) Kwestionariusz zgłoszeniowy - dokument potwierdzający zgłoszenie problemu do rozpatrzenia przez grupy robocze, do kwestionariusza dołączane są kopie dokumentów dostarczonych przez osobę, rodzinę, przedstawicieli grup problemowych lub środowiska (wzór załącznik nr 2.) b) Pisemna zgoda osoby lub pełnoletniego przedstawiciela rodziny, której sprawa dotyczy na przetwarzanie danych osobowych niezbędnych do podjęcia działań przez Zespół Interdyscyplinarny (wzór załącznik nr 3). c) Plan działań grupy roboczej - opis zadań dla poszczególnych członków grupy oraz osoby, rodziny, przedstawicieli grup problemowych bądź środowiska (wzór załącznik nr 4.). d) Monitoring działań grup roboczych realizacja zadań określonych w planie działań przez członków grup roboczych i osobę, rodzinę, przedstawicieli grup problemowych lub środowisk (wzór załącznik nr 5.). 3. Ponadto dokumentację posiedzenia grup roboczych stanowi lista obecności i każdorazowo oświadczenie o zachowaniu tajemnicy służbowej (wzór załącznik nr 6.). 4. Dokumentacja, o której mowa w pkt. 2 i 3. jest gromadzona w siedzibie Ośrodka Pomocy Społecznej w Międzylesiu. 4

Załącznik nr 1 do Regulaminu Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie POROZUMIENIE O WSPÓŁPRACY W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM zawarte w Międzylesiu dnia... pomiędzy: Burmistrzem Miasta i Gminy Międzylesie..., a......... zwanych dalej Stronami w celu współpracy w ramach prac Zespołu Interdyscyplinarnego, zwanego dalej Zespołem, powołanego przy Ośrodku Pomocy Społecznej w Międzylesiu. 1 Strony niniejszego porozumienia kierując się chęcią efektywnej pomocy mieszkańcom znajdującym się w trudnej sytuacji, zobowiązują się do aktywnego udziału w pracach zespołu interdyscyplinarnego. 2 Strony zobowiązują się do: 1) Przestrzegania Regulaminu Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie. 2) Zapewnienia udziału przedstawiciela instytucji w posiedzeniu Zespołu lub grupy roboczej, zwołanego przez Przewodniczącego. Przedstawicielem powinna być osoba, która może podjąć działania na rzecz osoby lub rodziny ze względu na kompetencje lub rejon, w którym pracuje. 3) Oddelegowania przedstawiciela do udziału w posiedzeniu Zespołu lub grupy roboczej, w tym sfinansowania przejazdu z siedziby Strony do miejsca posiedzenia i z powrotem. 4) Podjęcia czynności na rzecz osoby lub rodziny, w ramach kompetencji instytucji, zgodnie z ustaleniami Zespołu. 5

5) Przedstawienia sprawozdania z czynności wykonanych na rzecz osoby lub rodziny przed koordynatorem Zespołu, zgodnie z przyjętą dokumentacją. 3 1) Prace Zespołu lub grupy roboczej, o których mowa w 1 koordynuje Kierownik OPS w Międzylesiu. 2) Posiedzenia Zespołu lub grupy roboczej organizowane będą w siedzibie Ośrodka Pomocy Społecznej w Międzylesiu przy ul.sobieskiego 4. 3) Dopuszcza się możliwość organizacji posiedzenia Zespołu lub grupy roboczej w siedzibie innej instytucji biorącej udział w pracach Zespołu. 4 Porozumienie obowiązuje z dniem podpisania przez Strony 5 Załącznikiem do porozumienia jest wykaz pracowników instytucji biorących udział w pracach grup roboczych Zespołu oraz REGULAMIN Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie....... Dyrektor/Kierownik instytucji Burmistrz Załącznik nr 2 do Regulaminu Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie 6

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY INSTYTUCJA ZGŁASZAJĄCA...... DATA ZGŁOSZENIA... OKREŚLENIE PROBLEMU/ÓW OPIS SYTUACJI (SKŁAD RODZINY, FAKTY I OKOLICZNOŚCI) 7

PRZEBIEG DOTYCHCZASOWYCH DZIAŁAŃ I UDZIELONEJ POMOCY PROPONOWANY SKŁAD ZESPOŁU / Grupy Roboczej... DATA POSIEDZENIA ZESPOŁU...... /wypełnia Przewodniczący/... /podpis osoby zgłaszającej sprawę/ 8

Załącznik nr 3 do Regulaminu Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie /miejscowość, data/ /imię i nazwisko/ /ulica, numer domu/ /miejscowość/ /Tel. Kontaktowy/ 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych do podjęcia działań przez Zespół Interdyscyplinarny, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926) 2. Dla potrzeb pracy Zespołu Interdyscyplinarnego przekazuję kserokopię następujących dokumentów:...... /podpis/ 9

Załącznik nr 4 do Regulaminu Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie.. /Nr sprawy/ /miejscowość, data/ PLAN DZIAŁAŃ ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DOTYCZY....... (Imię i nazwisko osoby lub przedstawiciela rodziny) ZADANIA CZŁONKÓW ZESPOŁU Instytucja Działanie 10

ZADANIA DLA OSOBY / RODZINY.............. KOLEJNE SPOTKANIE ZESPOŁU DATA PODPISY UCZESTNIKÓW ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO: 11

.. /Nr sprawy/ Załącznik nr 5 do Regulaminu Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie /miejscowość, data/ MONITORING DZIAŁAŃ ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DOTYCZY... (Imię i nazwisko osoby lub przedstawiciela rodziny) ZADANIA CZŁONKÓW ZESPOŁU Zrealizowane działania Czy osoba/rodzina wymaga dalszego wsparcia? TAK / NIE Dalsze działania 12

DALSZE ZADANIA DLA OSOBY / RODZINY................ KOLEJNE SPOTKANIE ZESPOŁU, DATA... PODPISY UCZESTNIKÓW ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO: 13

Załącznik nr 6 do Regulaminu Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie /miejscowość, data/... nazwisko i imię... instytucja... stanowisko O Ś W I A D C Z E N I E Zgodnie z art.9c ust.3 ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. Nr 180, poz.1493, z 2009r. Nr 206, poz.1589, z 2010r. Nr 28, poz.146 oraz Nr 125, poz.842) oświadczam, co następuje: Oświadczam, że zachowam poufność informacji i danych, które uzyskałem przy realizacji zadań związanych z przeciwdziałaniem przemocy w rodzinie oraz, że znane mi są przepisy o odpowiedzialności karnej za udostępnienie danych osobowych lub umożliwienie do nich dostępu osobom nieuprawnionym.... podpis 14