OGŁASZA KONKURS OFERT NA WYBÓR REALIZATORÓW PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ

Podobne dokumenty
OGŁASZA KONKURS OFERT NA WYBÓR REALIZATORÓW PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ

OGŁASZA KONKURS OFERT NA WYBÓR REALIZATORÓW PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ

OGŁASZA KONKURS OFERT NA WYBÓR REALIZATORÓW PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ

MINISTER ZDROWIA. A. Ofertę należy przygotować w formie pisemnej, w języku polskim, w sposób czytelny.

OGŁOSZENIE MINISTER ZDROWIA

Warszawa, dn OGŁOSZENIE

OGŁOSZENIE. Przedmiotem konkursu jest wybór realizatorów wymienionego zadania w 2012 roku.

Narodowy Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym

OGŁOSZENIE. Wybór realizatora/realizatorów Programu w 2012 roku w zakresie:

Data: r. Prezes Zarządu Dorota Konkolewska (oryginał podpisu w dokumentacji postępowania)

Warszawa, dnia 1 czerwca 2010 r. OGŁOSZENIE

ZARZĄDZENIE NR 295 /2013 BURMISTRZA MIASTA ŁOWICZA z dnia 11 września 2013 r.

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielanie świadczeń zdrowotnych. rodzaj świadczeń: wykonywanie specjalistycznych badań laboratoryjnych

ul. 26 Marca Wodzisław Śl. Tel NIP: Regon:

Dorota Konkolewska (oryginał podpisu w dokumentacji postępowania)

Narodowy Program Wyrównywania Dostępności do Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD na lata OGŁOSZENIE

Świnoujście, dnia 21 maja 2018 r. Prezes Zarządu Oryginał podpisu w dokumentacji Dorota Konkolewska

1. DANE IDENTYFIKACYJNE OFERENTA

I. DANE OFERENTA. Kod : Miejscowość: Ulica i numer domu: Adres siedziby firmy Nr telefonu: Numer faksu : Imię: Nazwisko: Funkcja:

Dnia 21 maja 2018 r. Prezes Zarządu Oryginał podpisu w dokumentacji Dorota Konkolewska

K O N K U R S U O F E R T NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ

Świnoujście, dnia 25 stycznia 2019 r. Prezes Zarządu Oryginał podpisu w dokumentacji Dorota Konkolewska

I. Przedmiot konkursu: II. Termin realizacji programu: III. Zadania realizatora: OGŁOSZENIE

ul. 26 Marca Wodzisław Śl. Tel NIP: Regon:

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lubaczowie ul. Mickiewicza Lubaczów SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT (SWKO)

Kielce ul. Wojska Polskiego 51 Sekretariat SPECYFIKACJA

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielanie świadczeń zdrowotnych w NZOZ Szpital im. prof. Z. Religi w Słubicach sp. z o.o.

MATERIAŁY SZCZEGÓŁOWE DO KONKURSU OFERT

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, Bydgoszcz

Data: r. Prezes Zarządu Dorota Konkolewska (oryginał podpisu w dokumentacji postępowania)

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Agenda dwudniowego szkolenia poniżej: Dzieo Organizacja pobierania i przeszczepiania narządów w Polsce. Przepisy prawne

Regulamin konkursu ofert na świadczenia z zakresu medycyny pracy- badania kandydatów, uczniów, studentów, doktorantów

Zarządzenie Nr 132/2015. Wójta Gminy Stare Babice z dnia 17 sierpnia 2015 r.

Dorota Konkolewska (oryginał podpisu w dokumentacji postępowania)

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie:

MATERIAŁY SZCZEGÓŁOWE DO KONKURSU OFERT

Data, 21 maja 2018 r. Prezes Zarządu Oryginał podpisu w dokumentacji Dorota Konkolewska

REGULAMIN KONKURSU NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE

dla mieszkańców samorządu (pieczątka firmowa Oferenta) FORMULARZ OFERTOWY

... FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH W MAŁOPOLSCE W 2015 ROKU

REGULAMIN SPRZEDAŻY RUCHOMOŚCI STANOWIĄCYCH WŁASNOŚCI SPÓŁKI. PGNiG Technologie S.A. w Krośnie. 1 Postanowienia ogólne

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb Przychodni SP ZOZ MSWiA w Krośnie w następującym zakresie:

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielanie świadczeń zdrowotnych. rodzaj świadczeń: wykonywanie badań diagnostycznych PET/CT

REGULAMIN KONKURSU OFERT NA WYBÓR BROKERA UBEZPIECZENIOWEGO DLA MIASTA ZIELONA GÓRA, JEGO JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ORAZ SPÓŁEK KOMUNALNYCH.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb SP ZOZ MSWiA w Rzeszowie w następującym zakresie:

Data: r. Prezes Zarządu Dorota Konkolewska (oryginał podpisu w dokumentacji postępowania)

ul. 26 Mar ca Wod zisł aw Ś l. Te l NIP: Regon:

OGŁOSZENIE. Przedmiotem konkursu jest wybór realizatora dla ww. programu w latach

REGULAMIN KONKURSU OFERT. 1 Podstawy prawne, określenia i definicje

S Z C Z E G Ó Ł O W E W A R U N K I K O N K U R S U O F E R T NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego HPV w Gminie Wieluń

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

PL65164). POSTANOWIENIA OGÓLNE

PROCEDURA SPRZEDAŻY PRZEDSIĘBIORSTWA AQUA HOTEL S.A. W TRYBIE NEGOCJACJI NA PODSTAWIE PUBLICZNEGO ZAPROSZENIA. Postanowienia ogólne

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/ZEWPII/2014 (ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT)

1. Organizatorem konkursu ofert na realizatora szczepień ochronnych szczepionką przeciw

MATERIAŁY SZCZEGÓŁOWE DO KONKURSU OFERT

FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO

KONKURS OFERT NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA I GMINY STRZEGOM

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w następującym zakresie:

REGULAMIN KONKURSU NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, Bydgoszcz

... (pieczątka firmowa Oferenta)

POWIAT OWY PUBL ICZN Y ZA KŁA D OPIE KI Z DROW OTNE J W RYDU ŁTOW ACH I WO DZIS ŁAW IU ŚLĄ SKIM Z S IEDZ IBĄ W WODZ ISŁA WIU ŚLĄS KIM

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Szpitalu Powiatowym w Radomsku

Data, r. Prezes Zarządu Dorota Konkolewska (oryginał podpisu w dokumentacji postępowania)

Warszawa 16 lutego 2012 r. OGŁOSZENIE

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb SP ZOZ MSWiA w Rzeszowie w następującym zakresie:

Rzeszów, dnia r. (podpis Dyrektora)

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska Wrocław

PODSTAWOWE ZASADY PRZEPROWADZENIA KONKURSU OFERT

ZARZĄDZENIE Nr Or.I

ZAKRESU DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ W UNIWERSYTECKIM SZPITALU KLINICZNYM IM. JANA MIKULICZA-RADECKIEGO WE WROCŁAWIU UL. BOROWSKA 213, WROCŁAW.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Szczegółowe Warunki Konkursu Ofert

Ogłoszenie o konkursie

Pełnienie kompleksowych dyżurów lekarskich w Izbie Przyjęć.

REGULAMIN PRZETARGU. pisemnego, nieograniczonego. na wynajem jednego lokalu użytkowego. w Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym w Krakowie

I. INFORMACJE OGÓLNE. 3. Postępowanie konkursowe prowadzone jest w oparciu o przepisy:

ORGAN OGŁASZAJĄCY KONKURS (UDZIELAJĄCY ZAMÓWIENIA):

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielania świadczeń zdrowotnych dla potrzeb Poradni Badań Profilaktycznych SP ZOZ MSWiA w Sanoku w zakresie:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

na wezwanie oraz wykonywanie świadczeń z zakresu pielęgniarstwa w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala MSWiA,

Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata "POLKARD OGŁOSZENIE

NIP: PKO BANK POLSKI S.A

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb SP ZOZ MSWiA w Rzeszowie w następującym zakresie:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI POSTĘPOWANIA w sprawie zawarcia umów o udzielanie zamówienia na świadczenia zdrowotne

Zarządzenie Nr 27/2016 Wójta Gminy Celestynów z dnia 14 marca 2016 roku

T NIP

I. Przedmiot konkursu.

... (pieczątka firmowa Oferenta)

ZARZĄDZENIE Nr Or.I

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Zapytanie ofertowe na druk plakatów i ulotek

Transkrypt:

Warszawa, dnia 4 maja 2015 roku Na podstawie art. 48 b w związku z art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) MINISTER ZDROWIA OGŁASZA KONKURS OFERT NA WYBÓR REALIZATORÓW PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości I. PRZEDMIOT KONKURSU Przedmiotem konkursu jest wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej pn.: Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości w latach 2015-2020. Cele ogólne programu: 1) Zapewnienie samowystarczalności RP w krew i jej składniki 2) poprawa bezpieczeństwa krwi i jej składników; Cel szczegółowy programu objęty zadaniem: Realizacja celu szczegółowego zadania pn. Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości będzie odbywała się poprzez zakup samochodów i urządzeń chłodniczych. Zapewnione zostaną właściwe i w sposób ciągły monitorowane warunki transportu krwi i jej składników. Oczekiwane jest zmniejszenie ilości krwi i jej składników niewłaściwie lub zbyt długo transportowanych do miejsc preparatyki i badania. II. OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWANIA OFERTY: A. Ofertę należy przygotować w formie pisemnej, w języku polskim, w sposób czytelny. B. Oferta powinna zawierać dokumenty i oświadczenia pozwalające stwierdzić spełnienie wymagań formalnych i merytorycznych: Wymagania formalne: strona 1 z 20

1) Dane identyfikujące oferenta zgodnie z formularzem stanowiącym załącznikiem nr 1, do którego należy dołączyć:: a) w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 104 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 roku poz. 217, z późn. zm.), kopię zawiadomienia, o którym mowa w tym przepisie, uwierzytelnioną przez osoby uprawnione do reprezentowania oferenta, zgodnie z wzorami podpisów, zamieszczonymi w tabeli stanowiącej załącznik nr 2, radcę prawnego lub adwokata, b) w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 36 i 49 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 roku o Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz. U. z 2013 roku poz. 1203, z późn. zm.), wydruk, o którym mowa w art. 4 ust. 4aa tej ustawy, z Krajowego Rejestru Sądowego, zawierający dane zgodne ze stanem faktycznym i prawnym na dzień sporządzenia oferty. 2) Oświadczenie o posiadaniu aktualnej umowy odpowiedzialności cywilnej zgodnie z załącznikiem nr 3. 3) Oświadczenie oferenta o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia, zgodnie z załącznikiem nr 4. 4) Oświadczenie oferenta o zapoznaniu się z treścią programu polityki zdrowotnej pn. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 zgodnie z załącznikiem nr 5. 5) Oświadczenie oferenta o prawdziwości danych zawartych w ofercie zgodnie z załącznikiem nr 6. 6) Oświadczenie oferenta o uzyskanych przychodach z innych źródeł lub oświadczenie o braku przychodów z innych źródeł na realizację zadań będących przedmiotem konkursu, uwzględniające również działalność spółek względem oferenta dominujących lub zależnych w rozumieniu art. 4 pkt 14 i 15 z dnia 29 lipca 2005 roku o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu o spółkach publicznych (Dz. U. z 2013 roku poz. 1382), zgodnie z załącznikiem nr 7. 7) Oświadczenie oferenta o wyrażeniu zgody na udział we wspólnym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie i dostawę samochodów przystosowanych do transportu krwi i jej składników, na podstawie art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2014 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 roku, poz. 907 z późn. zm.) zgodnie z załącznikiem nr 8. Wymagania merytoryczne: 1) Opis sposobu realizacji zadania programu, zawierający wykaz i zakres zadań projektowanych, zgodnie z załącznikiem nr 9. 2) Plan rzeczowo-finansowy związany z realizacją zadania programu zgodnie z załącznikiem nr 10. 3) Informację o prowadzonej działalności, zgodnie z załącznikiem nr 11. strona 2 z 20

C. Inne informacje o sposobie przygotowania oferty: 1) Ofertę należy złożyć w jednym egzemplarzu, w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 2) Ofertę składa się w zamkniętej kopercie z dopiskiem Konkurs ofert na realizację programu pn. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości. NIE OTWIERAĆ PRZED TERMINEM PIERWSZEGO POSIEDZENIA KOMISJI!, opatrzonej danymi teleadresowymi (adres do korespondencji, nr faksu e-mail). 3) Wszystkie strony oferty powinny być ponumerowane i parafowane przez osoby uprawnione do reprezentowania oferenta lub osobę upoważnioną do sporządzenia lub podpisania oferty. 4) Jeżeli oferta jest podpisana przez osobę inną niż osoba uprawniona do reprezentowania oferenta na podstawie wpisu do rejestru do załącznika nr 2 należy dołączyć pełnomocnictwo wraz z wzorami podpisów osoby, której pełnomocnictwo zostało udzielone. 5) Oferty nie spełniające warunków formalnych podlegają odrzuceniu. W przypadku, gdy oferta sporzadzona jest w sposób nieczytelny pozostawia się ją bez rozpoznania. III. KRYTERIA OCENY OFERT: 1. Opis sposobu realizacji zadania programu, zawierający wykaz i zakres zadań projektowanych w ramach realizacji programu - 0-10 pkt 2. Liczba oddziałów terenowych - 0-10 pkt 3. Liczba pobranych donacji ogółem (0-30 pkt): a) liczba pobranych donacji w siedzibie głównej oferenta, b) liczba donacji pobranych w systemie ekipowym, c) liczba pobranych donacji w oddziałach terenowych, 4. Miejsca pobierania krwi (0-10 pkt): a) oddziały terenowe działające na zasadzie punktów pobrań, b) oddziały terenowe wykonujące preparatykę krwi, c) odległość oddziału terenowego od siedziby głównej oferenta (km), 5. Liczba ekip wyjazdowych (0-10 pkt): a) z wykorzystaniem mobilnego punktu pobierania krwi, b) stacjonarna bez wykorzystania mobilnego punktu pobierania krwi, c) liczba stałych miejsc pobierania krwi z wykorzystaniem mobilnego punktu pobierania krwi, 6. Liczba i rok produkcji oraz wyposażenie posiadanych samochodów do transportu krwi i jej składników - 0-20 pkt. 7. Zatrudnienie personelu gwarantującego właściwe wykonanie zadania, w tym liczba zatrudnionych kierowców uprawnionych do przewozu krwi i jej składników (pracownicy strona 3 z 20

oferenta) oraz liczba pracowników działu finansowo-księgowego - 0-5 pkt. 8. Plan rzeczowo-finansowy wraz z harmonogramem 0-5 pkt. Łącznie maksymalnie 100 pkt. 10. IV. MIEJSCE I TERMIN SKŁADANIA OFERT: Oferty należy składać w siedzibie Narodowego Centrum Krwi, ul. Miodowa 1, 00-080 Warszawa, w nieprzekraczalnym terminie do dnia 19 maja 2015 roku, godz.16:15. O zachowaniu terminu złożenia oferty decyduje data wpływu oferty w formie pisemnej do Narodowego Centrum Krwi. V. POSTANOWIENIA KOŃCOWE: 1) Niezwłocznie po upływie terminu składania ofert wyznaczone zostanie miejsce i termin pierwszego posiedzenia, o którym każdy z oferentów zostanie pisemnie poinformowany za pośrednictwem faksu lub poczty elektronicznej na wskazany przez oferenta - na kopercie zawierającej ofertę - numer faksu i adres e-mail W posiedzeniu będzie mógł uczestniczyć jeden przedstawiciel każdego z oferentów. 2) Zastrzega się możliwość przesunięcia przez Ministra Zdrowia terminu składania ofert lub terminu usunięcia braków formalnych, odwołania lub unieważnienia konkursu ofert bez podania przyczyny. Informacja o przesunięciu terminu składania ofert, terminie do usunięcia braków formalnych, będzie zamieszczana na tablicy ogłoszeń w siedzibach Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Centrum Krwi oraz na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Ministerstwa Zdrowia. 3) Listy ofert spełniających oraz niespełniających warunków formalnych, wraz ze wskazaniem braków formalnych, zostaną zamieszczona na tablicach ogłoszeń w siedzibach oraz na stronach internetowych Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Centrum Krwi oraz na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej Ministerstwa Zdrowia. 4) Oferentowi przysługuje możliwość uzupełnienia braków formalnych w formie pisemnej w siedmiodniowym terminie od ukazania się listy ofert niespełniających warunków formalnych. Uzupełnienie składa się w zamkniętej kopercie z dopiskiem: uzupełnienie braków formalnych w konkursie ofert na wybór realizatorów programu pn. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości. NIE OTWIERAĆ PRZED POSIEDZENIEM KOMISJI! O zachowaniu terminu decyduje data wpływu do siedziby Narodowego Centrum Krwi. W przypadku niedotrzymania terminu i nieuzupełnienia braków formalnych, złożona oferta podlega odrzuceniu. 5) Oferentowi przysługuje możliwość składania pytań do treści ogłoszenia, jednak nie później niż na dwa dni robocze przed upływem terminu składania ofert. Wyjaśnienia w zakresie treści ogłoszenia będą udzielane w formie pisemnej składającemu pytanie na strona 4 z 20

adres e-mail lub numer faksu wskazany w zapytaniu, w terminie dwóch dni roboczych. 6) Oferent ma obowiązek udzielać wyjaśnień w zakresie treści oferty na pisemne żądanie Komisji Konkursowej i w terminie wskazanym przez Komisję Konkursową. Termin ten nie może być krótszy niż trzy dni robocze. strona 5 z 20

Załącznik nr 1 do ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości (pieczęć Oferenta)., dnia (miejscowość i data) Dane identyfikujące oferenta PEŁNA NAZWA ZGODNA Z WŁAŚCIWYM REJESTREM LUB DOKUMENTEM ZAŁOŻYCIELSKIM ADRES SIEDZIBY ADRES DO KORESPONDENCJI (JEŚLI INNY NIŻ ADRES SIEDZIBY) NUMER TELEFONU NUMER FAKSU ADRES E-MAIL NAZWISKO I IMIĘ KIEROWNIKA PODMIOTU LECZNICZEGO NAZWA BANKU OFERENTA, DO KTÓREGO MAJĄ BYĆ PRZELEWANE ŚRODKI Z TYTUŁU REALIZACJI PROGRAMU NUMER KONTA BANKOWEGO, NA KTÓRE MAJĄ BYĆ PRZEKAZYWANE ŚRODKI Z TYTUŁU REALIZACJI PROGRAMU NUMER WPISU DO KRS NUMER REGON NUMER NIP NUMER WPISU W REJESTRZE PODMIOTÓW WYKONUJĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ (JEŚLI DOTYCZY) Podpis i pieczęć osoby uprawnionej strona 6 z 20

Załącznik nr 2 do ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości (pieczęć Oferenta)., dnia (miejscowość i data) Wzory podpisów osób uprawnionych do reprezentowania oferenta Lp. Imię i nazwisko Stanowisko Wzór podpisu Wzór parafy 1 2 3 Pieczęć imienna i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta strona 7 z 20

Załącznik nr 3 do ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości (pełna nazwa i adres Oferenta)., dnia Oświadczenie o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej Działając w imieniu, w związku z ofertą składaną w konkursie ofert na realizację programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości oświadczam, że reprezentowany przez mnie podmiot posiada aktualną umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Podpis i pieczęć osoby uprawnionej strona 8 z 20

Załącznik nr 4 do ogłoszenia o konkursie ofert na na wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości (pełna nazwa i adres Oferenta)., dnia Oświadczenie o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert Działając w imieniu, w związku z ofertą składaną w konkursie ofert na realizację programu polityki zdrowotnej pn.: Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert. Podpis i pieczęć osoby uprawnionej strona 9 z 20

Załącznik nr 5 do ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości., dnia (pełna nazwa i adres Oferenta) Oświadczenie o zapoznaniu się z treścią programu Działając w imieniu, w związku z ofertą składaną w konkursie ofert na realizację programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości oświadczam, że zapoznałem się z treścią programu polityki zdrowotnej pod nazwą Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020. Podpis i pieczęć osoby uprawnionej strona 10 z 20

Załącznik nr 6 do ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości (pełna nazwa i adres Oferenta)., dnia Oświadczenie o prawdziwości danych zawartych w ofercie Działając w imieniu, w związku z ofertą składaną w konkursie ofert na realizację programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości, oświadczam, że dane zawarte w ofercie są prawdziwe. Podpis i pieczęć osoby uprawnionej strona 11 z 20

Załącznik nr 7 do ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości (pełna nazwa i adres Oferenta)., dnia Oświadczenie o przychodach Działając w imieniu, w związku z ofertą składaną w konkursie ofert na realizację programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości oświadczam, że reprezentowany przez mnie podmiot uzyskał przychody/nie uzyskał przychodów* z innych źródeł na realizację zadań będących przedmiotem konkursu, uwzględniając również działalność spółek dominujących lub zależnych w rozumieniu art. 4 pkt 14 i 15 z dnia 29 lipca 2005 roku o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu o spółkach publicznych (Dz. U. z 2013 roku, poz. 1382). Podpis i pieczęć osoby uprawnionej *niepotrzebne skreślić strona 12 z 20

Załącznik nr 8 do ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości (pełna nazwa i adres Oferenta)., dnia Oświadczenie o zgodzie na wspólne udzielenie zamówienia Działając w imieniu, w związku z ofertą składaną w konkursie ofert na realizację programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości oświadczam, że wyrażam zgodę na udział we wspólnym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę samochodów przystosowanych do transportu krwi i jej składników, na podstawie art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2014 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 roku, poz. 907 z późn. zm.). Podpis i pieczęć osoby uprawnionej strona 13 z 20

Załącznik nr 9 do ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości (pieczęć Oferenta)., dnia (miejscowość i data) Opis sposobu realizacji zadania programu, zawierający wykaz i zakres zadań projektowanych w ramach realizacji programu (maksymalnie 300 słów), Podpis i pieczęć osoby uprawnionej strona 14 z 20

Załącznik nr 10 do ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości (pieczęć Oferenta)., dnia (miejscowość i data) Plan rzeczowo-finansowy na realizację zadania: Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości rok Liczba samochodów/ chłodni koszt jednostkowy ilość koszt łączny (koszt jednostkowy* ilość) Łączny koszt w danym roku 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Podpis i pieczęć osoby uprawnionej strona 15 z 20

Załącznik nr 11 do ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej pn.:. Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020 w zakresie zadania Zapewnienie odpowiednich warunków transportu, gwarantujących uzyskiwanie składników krwi najwyższej jakości Informacja o prowadzonej działalności: 1. Doświadczenie w realizacji zadań będących przedmiotem konkursu, w tym ewentualne doświadczenie w realizacji i monitorowaniu programów polityki zdrowotnej (maksymalnie 300 słów ) wraz z listą realizowanych programów: Lista programów polityki zdrowotnej: A B. strona 16 z 20

2. Wymagania pozostałe lp. Dane oferenta Jednostka organizacyjna publicznej służby krwi, o której mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2-4 ustawy z dnia 1 22 sierpnia 1997 roku o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2014 roku, poz. 332), dla której organem tworzącym jest Skarb Państwa reprezentowany przez ministra właściwego do spraw zdrowia Doświadczenie w transporcie krwi i jej składników lub doświadczenie w prowadzeniu nadzoru nad 2 transportem krwi i jej składników. 3 Czy oferent korzysta z usług firmy zewnętrznej transportującej krew i jej składniki 4 Czy firma zewnętrzna świadczy usługi z wykorzystaniem własnych samochodów Czy firma zewnętrzna świadczy usługi z wykorzystaniem samochodów oferenta 5 Potwierdzenie spełniania wymagania TAK NIE 2013 2014 6 Liczba zatrudnionych kierowców uprawnionych do przewozu krwi i jej składników (pracownicy oferenta) 7 Liczba ekip wyjazdowych 8 Liczba oddziałów terenowych Liczba pobranych donacji ogółem 8a Liczba pobranych donacji w siedzibie głównej oferenta 8b Liczba donacji pobranych w systemie ekipowym 8c Liczba pobranych donacji w oddziałach terenowych Inne TAK NIE Zapewnienie obsługi administracyjno-księgowej do wykonania zadania Programu 9 9a 9b 9c Liczba pracowników działu finansowo-księgowego niezależnie od formy zatrudnienia Liczba pracowników działu finansowo-księgowego z wykształceniem wyższym Liczba pracowników działu finansowo-księgowego z wykształceniem średnim 2013 2014 strona 17 z 20

3. Miejsca pobierania krwi Lp. Oddziały terenowe Odległość oddziału terenowego od siedziby Działające na zasadzie punktów pobrań (nazwa miejscowości) Czy oddział wykonuje preparatykę krwi TAK/NIE głównej oferenta (km) 1 2 3 Liczba ekip wyjazdowych Z wykorzystaniem mobilnego punktu pobierania krwi Stacjonarna bez wykorzystania mobilnego punktu pobierania krwi Liczba stałych miejsc pobierania krwi z wykorzystaniem mobilnego punktu pobierania krwi strona 18 z 20

4. Posiadane samochody do transportu krwi i jej składników Lp. Typ samochodu Marka Rok produkcji Przebieg (km) Rodzaj urządzenia chłodniczego Wbudowane Pasywne Niezależne Aktywne Zdolność utrzymywania temperatury (odpowiedzieć tak/nie) 2º-10º c 20º-24º c -18º c strona 19 z 20

5. Zatrudnienie personelu gwarantującego właściwe wykonanie zadania na dzień sporządzenia oferty Etaty Osoby Grupa pracowników Siedziba główna Oddziały terenowe Siedziba główna Oddziały terenowe Razem osób Lekarze medycyny Z wyższym wykształceniem: biolodzy, farmaceuci, analitycy, chemicy, lekarze weterynarii, mgr pielęgniarstwa Ze średnim wykształceniem Pomoce laboratoryjne Inni Pielęgniarki Technicy analityki med. Technicy strona 20 z 20