LLU.410.012.02.2015 P/15/072 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę Kontroler Jednostka kontrolowana P/15/072 Przygotowanie szpitali do leczenia udarów mózgu Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Lublinie Katarzyna Typiak, główny specjalista kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr 94511 z dnia 3 czerwca 2015 r. (dowód: akta kontroli str. 1-2) Szpital Neuropsychiatryczny im. Prof. Mieczysława Kaczyńskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lublinie, ul. Abramowicka 2, 20-422 Lublin (dalej: Szpital) Kierownik jednostki kontrolowanej Edward Lewczuk, Dyrektor (dowód: akta kontroli str. 3-5) II. Ocena kontrolowanej działalności Ocena ogólna Uzasadnienie oceny ogólnej Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie mimo stwierdzonych nieprawidłowości 1 działalność kontrolowanej jednostki w zbadanym zakresie. W latach 2013-2015 (do końca I kwartału) w Szpitalu prawidłowo zorganizowano funkcjonowanie Izby Przyjęć, stanowisk intensywnej terapii oraz oddziałów, w ramach których leczeni byli pacjenci z udarami mózgu w zakresie: zatrudnionego personelu, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, warunków lokalowych oraz dostępności do wyspecjalizowanej diagnostyki. W procesie diagnozowania pacjentów z udarami mózgu wykonywano badania (procedury) określone w zarządzeniach Prezesa NFZ i wskazane w Wytycznych Grupy Ekspertów 2. Zapewniono stałe zabezpieczenie oddziałów neurologicznych w leki trombolityczne. Nie dopełniono natomiast wymogów określonych dla leczenia udarów mózgu w oddziałach udarowych, wynikających z zał. nr 4 (lp. 2) do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego 3 (dalej: rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych), dotyczących: zapewnienia stałej obecności (w lokalizacji) lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii (lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii), udokumentowania przeprowadzenia konsultacji internistycznych przy przyjęciu i wypisie pacjentów z udarami mózgu 4. 1 Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. Jeżeli sformułowanie oceny ogólnej według proponowanej skali byłoby nadmiernie utrudnione, albo taka ocena nie dawałaby prawdziwego obrazu funkcjonowania kontrolowanej jednostki w zakresie objętym kontrolą, stosuje się ocenę opisową, bądź uzupełnia ocenę ogólną o dodatkowe objaśnienie 2 Postępowanie w udarze mózgu. Skrót Wytycznych Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2012 roku. 3 Dz. U. z 2013 r., poz. 1520 ze zmianami. 4 Wymóg ten obowiązywał w całym okresie objętym kontrolą, do 31 grudnia 2013 r. na podstawie zał. nr 4 (lp. 2) do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 1082 ze zmianami). 2
III. Opis ustalonego stanu faktycznego Opis stanu faktycznego 1. Szpital wpisany jest do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez Wojewodę Lubelskiego. Przedstawione w rejestrze dane dotyczące funkcjonowania oddziałów szpitalnych, w ramach których udzielane były świadczenia związane z leczeniem udarów mózgu (neurologiczny I z pododdziałem udarowym i wczesnej rehabilitacji poudarowej, neurologiczny II z pododdziałem udarowym i wczesnej rehabilitacji poudarowej, chorób wewnętrznych z pododdziałem intensywnej terapii, dalej: ON I, ON II, OW) były aktualne i zgodne ze stanem faktycznym. Informacje o działalności tych oddziałów, prezentowane na stronie internetowej Szpitala, były zgodne z rejestrem. (dowód: akta kontroli str. 8) 2. W strukturze Szpitala funkcjonowała Izba Przyjęć (dalej: IP). Zgodnie z zał. nr 1 (pkt I) do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą 5 (dalej: rozporządzenie w sprawie wymagań pomieszczeń) oraz zał. nr 3 (część I, lp. 48) do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych: IP posiada bezpośrednie zadaszone wejście z dojazdem umożliwiającym podjazd pojazdu; wydzielone zostały: punkt rejestracji pacjentów; pomieszczenie zapewniające przeprowadzenie badań związanych z przyjęciem pacjenta do szpitala; pomieszczenia: higieniczno-sanitarne przystosowane dla osób niepełnosprawnych i gospodarczo-magazynowe; zapewniono możliwość izolacji pacjenta, u którego stwierdzono chorobę zakaźną lub z podejrzeniem zachorowania na chorobę zakaźną; zapewniono całodobowy dostęp do badań laboratoryjnych, rentgenowskich, elektrokardiograficznych, ultrasonograficznych oraz tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Wyposażenie Izby Przyjęć (m.in. aparaty EKG, zestaw do intubacji) posiadało aktualne badania techniczne i było zgodne z obowiązującym załącznikiem Harmonogram-zasoby do umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne, zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia Lubelskim Oddziałem Wojewódzkim w Lublinie (dalej: umowa z NFZ); zapewniono całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską. W IP zatrudniony był jeden lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii oraz 14 pielęgniarek 6, dyżury sprawowali lekarze zatrudnieni m.in. w: ON I, ON II i OW. Warunki współdziałania jednostek i komórek organizacyjnych Szpitala m.in. w ww. zakresie zostały określone w regulaminie organizacyjnym. Zatrudnienie personelu w dniu kontroli było zgodne z zał. Harmonogram-zasoby do umowy zawartej z NFZ. Pomieszczenie higieniczno-sanitarne Izby Przyjęć nie zostało wyposażone w wózek-wannę, o której mowa w pkt I ww. załącznika do rozporządzenia. Zgodnie z programem dostosowania budynków Szpitala do wymagań rozporządzenia, zaopiniowanym pozytywnie przez Lubelskiego Wojewódzkiego Inspektowa Sanitarnego w Lublinie decyzją z 18 czerwca 2012 r., zakup wózka- 5 Dz. U. z 2012 r., poz. 739 ze zm. 6 Z tego dwie osoby zatrudnione w 2014 r. 3
wanny zostanie zrealizowany do 31 grudnia 2016 r., tj. w terminie określonym w art. 207 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej 7. (dowód: akta kontroli str. 79, 82, 95, 108-111, 124-126, 135-140, 296-306) 3. W Szpitalu nie został utworzony oddział anestezjologii i intensywnej terapii. Szpital posiada wpisane w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą trzy stanowiska intensywnej terapii w OW i po jednym stanowisku w ON I i ON II. Spełnione zostały wymogi określone w 4 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tj.: każde stanowisko intensywnej terapii zorganizowane zostało zgodnie z zał. nr 3 do ww. rozporządzenia (cz. I, lp. 2, w części Organizacja udzielania świadczeń w pkt 3); zapewniono prawidłowość leczenia pacjentów i ciągłość postępowania w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Wojewódzkim im. Jana Bożego SP ZOZ w Lublinie 8 oraz transport specjalistyczny pacjentów przez zespół ratownictwa medycznego (umowa z Wojewódzkim Pogotowiem Ratunkowym SP ZOZ w Lublinie). Warunki współdziałania z innymi podmiotami leczniczymi w zakresie zapewnienia prawidłowości diagnostyki, leczenia pacjentów i ciągłości postępowania zostały określone w regulaminie organizacyjnym Szpitala. W analizowanej próbie 50 hospitalizacji dotyczących leczenia udarów mózgu nie wystąpiły przypadki realizacji ww. umowy i kierowania pacjentów do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii. (dowód: akta kontroli str. 8-28, 52-59, 96-107, 112-123, 129-133) 4. W Szpitalu obowiązują wewnętrzne procedury określające zasady postępowania z pacjentem z podejrzeniem udaru mózgu. Określono w nich kompetencje osób prowadzących postępowanie medyczne (pielęgniarki, lekarza dyżurnego, personelu pracowni diagnostycznych) oraz tryb postępowania podczas przyjęcia do Szpitala i w oddziale neurologicznym. W procedurze Postępowanie w Izbie Przyjęć oraz w oddziale z pacjentem z udarem mózgu, zatwierdzonej 6 września 2012 r., wskazano m.in., że: podczas przyjęcia do Szpitala należy ocenić stan neurologiczny i ogólnoustrojowy pacjenta, zabezpieczyć funkcje życiowe, wykonać EKG 12-odprowadzeniowe, pobrać krew na wstępne badania biochemiczne (morfologia, glukoza, mocznik, kreatynina, elektrolity, układ krzepnięcia, transaminazy), wykonać badanie tomografii komputerowej mózgowia w trybie pilnym; w oddziale należy wdrożyć leczenie zgodnie ze standardem postępowania w przypadku udaru mózgu oraz profilaktykę i leczenie powikłań, prowadzić wzmożony nadzór stanu pacjenta. W procedurze Leczenie trombolityczne udarów mózgu, zatwierdzonej 17 września 2014 r., określono kryteria kwalifikacji i odstąpienia od leczenia trombolitycznego 9, dodatkowe badania do przeprowadzenia oraz czynności wykonywane przed podaniem i po podaniu leku trombolitycznego. Wskazano m.in., że: 7 Dz. U. z 2015 r., poz. 618 ze zmianami. 8 Umowa z 20 stycznia 2015 r. Poprzednio obowiązywało porozumienie z 2 stycznia 2010 r. z Okręgowym Szpitalem Kolejowym SP ZOZ w Lublinie. Na podstawie uchwały Nr XLV/700/2014 Sejmiku Samorządu Województwa Lubelskiego z 26 maja 2014 r. dokonano połączenia Okręgowego Szpitala Kolejowego SP ZOZ w Lublinie i SP Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Bożego SP ZOZ w Lublinie. 9 Kryteria włączenia do leczenia trombolitycznego i kryteria wyłączenia z tego leczenia określono w formie tabel, opracowanych zgodnie z Wytycznymi Grupy Ekspertów. Kryteria te stanowiły część protokołu leczenia trombolitycznego, włączanego do historii hospitalizacji pacjentów z udarem mózgu, u których zastosowano to leczenie. 4
wstępna kwalifikacja do leczenia przez lekarza dyżurnego obejmuje dokonanie oceny, zlecenie badań z oznaczeniem priorytet-tromboliza (biochemicznych, tomografii komputerowej głowy), lek trombolityczny podaje się choremu monitorowanemu EKG, w obecności lekarza, po podaniu leku należy prowadzić stały pomiar ciśnienia krwi i monitoring EKG oraz przeprowadzić kontrolne badania krwi po 12 i 24 godzinach od podania leku. (dowód: akta kontroli str. 141-157) 5. W latach 2013-2015 (I kwartał) w Szpitalu hospitalizowanych było 792 pacjentów z udarem mózgu, w tym 786 leczonych w pododdziałach udarowych ON I i ON II oraz sześciu leczonych w OW. Hospitalizacje zostały rozliczone nw. grupami JGP 10 : A48 Kompleksowe leczenie udarów mózgu ponad siedem dni w oddziale udarowym 552 pacjentów, A49 Udar mózgu, leczenie ponad trzy dni 135 pacjentów, A50 Udar mózgu, leczenie 99 pacjentów, A51 Udar mózgu, leczenie trombolityczne ponad siedem dni w oddziale udarowym sześciu pacjentów. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że pacjenci z udarem mózgu leczeni w OW zostali przeniesieni z oddziałów psychiatrycznych ogólnych i specjalistycznych z powodu pogorszenia się ogólnego stanu zdrowia lub trafili do oddziału wewnętrznego w trybie nagłym z izby przyjęć. We wszystkich przypadkach udar nastąpił w trakcie pobytu pacjentów w oddziale chorób wewnętrznych lub czas powstania objawów nie został ustalony. Ze względu na stan zdrowia i bezpieczeństwo pacjentów leczenie udaru prowadzone było w warunkach oddziału wewnętrznego pod kontrolą lekarza neurologa. Hospitalizacje w ON I i ON II trwające siedem dni lub dłużej były rozliczane grupami A49 lub A50 w przypadku, gdy procedury wykonywane u pacjentów nie spełniały kryteriów wymaganych przez NFZ do rozliczenia świadczenia A48 (pod względem liczby wykonanych procedur medycznych). Pacjentom wykonano badania diagnostyczne w zakresie wymaganym przez aktualną wiedzę medyczną, z uwzględnieniem wszystkich elementów oceny specjalistycznej, a w szczególności obciążeń i ryzyka, jakie są związane z badaniami diagnostycznymi wykonywanymi u pacjentów w ciężkim stanie. (dowód: akta kontroli str. 174-216, 250-254) 6. W okresie objętym kontrolą wartość wykonanych przez Szpital świadczeń zdrowotnych dotyczących leczenia udarów mózgu wyniosła ogółem 6.131,2 tys. zł, w tym: a) świadczenia zdrowotne w zakresie neurologia hospitalizacja, A48 i A51 zakontraktowane na 2013 r. w wysokości 2.228,9 tys. zł, na 2014 r. 1.964 tys. zł, na I kwartał 2015 r. 561 tys. zł, wykonano odpowiednio w 123,5% (2.751,9 tys. zł), 100% (1.964 tys. zł) i 105,8% (593,6 tys. zł). NFZ uregulował świadczenia o wartości ogółem 4.749 tys. zł. Nie uregulowano kwoty 4,9 tys. zł z tytułu świadczeń wykonanych w 2013 r., która była niższa niż koszt hospitalizacji pacjenta, w związku z czym brak było możliwości rozliczenia tej kwoty z NFZ. Świadczenia wykonane ponad wartości określone w umowie: 10 Jednorodne Grupy Pacjentów, system rozliczania w oparciu o JGP wprowadzony został 1 lipca 2008 r. na mocy zarządzenia Prezesa NFZ nr 32/2008/DSOZ z dnia 11 czerwca 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne. 5
na kwotę 523 tys. zł w 2013 r. zostały skierowane na drogę postępowania sądowego, na kwotę 32,6 tys. zł w I kwartale 2015 r. zostały zafakturowane w lipcu 2015 r. po wprowadzeniu aneksu do umowy z NFZ; b) wartość wykonanych świadczeń zdrowotnych, rozliczonych wg grup A49 i A50, wyniosła 253,9 tys. zł w 2013 r., 514,3 tys. zł w 2014 r. i 53,5 tys. zł w I kwartale 2015 r. Kwoty te zostały w całości uregulowane przez NFZ. Ww. świadczenia wykonano w ramach umów zawartych z NFZ o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne w zakresie: neurologia hospitalizacja i choroby wewnętrzne hospitalizacja. (dowód: akta kontroli str. 280-308) 7. W zakresie spełnienia warunków wymaganych dla realizacji leczenia udarów mózgu, określonych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie: wymagań pomieszczeń i świadczeń gwarantowanych ustalono, że: a) W Szpitalu funkcjonują dwa oddziały neurologiczne (43-łóżkowe) z pododdziałami udarowymi. Każdy z pododdziałów został wyposażony w cztery łóżka intensywnej opieki medycznej (intensywnego nadzoru udaru mózgu) i 12 łóżek rehabilitacji neurologicznej (udarowej). W pokojach chorych dostęp do dwóch łóżek przy oknach był możliwy tylko z dwóch stron (krótszej i dłuższej), co było niezgodne z 18 rozporządzenia w sprawie wymagań pomieszczeń. Według programu dostosowania budynków Szpitala do wymagań rozporządzenia, wymagania w tym zakresie, poprzez m.in. dostosowanie ilości łóżek w salach chorych, zostaną spełnione do 31 grudnia 2016 r. W pozostałym zakresie wymagania określone w 18-20 rozporządzenia zostały spełnione. b) Stanowiska intensywnego nadzoru udaru mózgu zorganizowane zostały zgodnie z 4 ust. 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych. (dowód: akta kontroli str. 96-107, 112-119, 129-132, 137-140) c) Spełnione zostały wymogi określone w zał. nr 3 (cz. I, lp. 14 i 30) oraz zał. nr 4 (lp. 2) do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych. W miejscu udzielania świadczeń zapewniono holter EKG i holter ciśnieniowy oraz badanie USG tętnic wewnątrz i zewnątrzczaszkowych metodą Dopplera, w lokalizacji badania laboratoryjne, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, EEG (elektroencefalografia), USG z opcją kolorowego Dopplera. Dostęp do badania EMG (elektromiografia) zagwarantowano w drodze umowy z podwykonawcą. Wyposażenie oddziałów neurologicznych (w tym stanowisk intensywnego nadzoru udaru mózgu) oraz OW było zgodne z zał. Harmonogram-zasoby do umowy z NFZ. Znajdujący się w oddziałach sprzęt posiadał wymagane atesty i certyfikaty oraz aktualne przeglądy techniczne. (dowód: akta kontroli str. 96-107, 112-119, 124-126, 129-132, 134-136) d) Zatrudniano personel medyczny określony w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych (zał. nr 3 cz. I lp. 14 i 30, nr 4 lp. 2): w ON I zatrudnionych było sześciu lekarzy specjalistów neurologów (5,4 etatu), dwóch lekarzy specjalistów neurologii I stopnia i dwóch w trakcie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie neurologii, 16 pielęgniarek (16 etatów) 11, w tym jedna mająca specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, logopeda (w wymiarze 11 Z tego dwie zatrudnione odpowiednio od: 1 kwietnia 2014 r. i 4 maja 2015 r. 6
0,5 etatu) 12, dwóch psychologów (dwa etaty) oraz pięciu fizjoterapeutów (3,7 etatu), w ON II zatrudnionych było siedmiu lekarzy specjalistów neurologii (5,3 etatu), trzech lekarzy specjalistów neurologii I stopnia i jeden w trakcie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie neurologii, 15 pielęgniarek (w pełnym wymiarze czasu pracy) 13, w tym dwie mające specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego, jedna pielęgniarstwa zachowawczego, logopeda (w wymiarze 0,5 etatu), dwóch psychologów (1,5 etatu) oraz sześciu fizjoterapeutów (3,6 etatu); w OW zatrudnionych było dziewięciu lekarzy specjalistów w dziedzinie chorób wewnętrznych lub lekarzy z I stopniem specjalizacji i doświadczeniem (4,8 etatu) 14, lekarz specjalista w dziedzinie neurologii (0,8 etatu) i lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie neurologii (0,9 etatu), 17 pielęgniarek 15, psycholog. Analiza list obecności oraz harmonogramów dyżurów za luty i sierpień 2013 r., marzec i listopad 2014 r. oraz styczeń, kwiecień i czerwiec 2015 r. wykazała, że w OW i oddziałach neurologicznych (I i II) zapewniono opiekę lekarską i pielęgniarską całodobowo we wszystkie dni tygodnia. Opiekę lekarską w oddziałach neurologicznych z pododdziałami udarowymi sprawowali lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii (lub lekarze ze specjalnością I stopnia w dziedzinie neurologii lub w trakcie specjalizacji). (dowód: akta kontroli str. 71-80, 83-95) e) Zapewniono udział w zespole leczniczo-rehabilitacyjnym lekarzy specjalistów w dziedzinie chorób wewnętrznych i rehabilitacji w ramach współpracy między oddziałami Szpitala. Konsultacje w tym zakresie udzielane były przez wyznaczonych lekarzy zatrudnionych w OW Szpitala i Oddziale Rehabilitacji, a w przypadku ich nieobecności przez lekarzy dyżurnych. Konsultacje lekarzy specjalistów w dziedzinie kardiologii i chirurgii naczyń oraz neurochirurgii zabezpieczono na podstawie umów zawartych z podwykonawcami. W umowach tych ustalono, że konsultacje powinny być wykonane w terminie do dwóch dni od zgłoszenia, a pilne niezwłocznie. Zagwarantowano m.in. całodobowy dostęp do specjalistów z dziedziny kardiologii i neurochirurgii. Zasady współdziałania między oddziałami Szpitala oraz z innymi podmiotami w zakresie zapewnienia m.in. prawidłowości diagnostyki określone zostały w regulaminie organizacyjnym Szpitala. (dowód: akta kontroli str. 29-51,60-81, 86-95) f) Nie zapewniono stałej obecności (w lokalizacji) lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii (lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii). W Szpitalu zatrudniony jest jeden lekarz specjalista medycyny ratunkowej, mający m.in. specjalizację I stopnia w dziedzinie anestezjologii. (dowód: akta kontroli str. 76, 88-95) g) Prowadzono kontrolę zastosowanych interwencji terapeutycznych i badań, poprzez obserwację bieżącą pacjentów przez lekarzy i pielęgniarki, 12 Logopeda, zatrudniony od 21 stycznia 2008 r. w ON I i ON II, posiadał wyższe wykształcenie pedagogiczne i ukończone studia podyplomowe obejmujące 600 godzin kształcenia w zakresie logopedii oraz ukończył studia podyplomowe z zakresu neurologopedii. 13 Z tego jedna zatrudniona od 10 września 2014 r. 14 Z tego jeden lekarz specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych zatrudniony od 8 lipca 2014 r. 15 Z tego cztery pielęgniarki zatrudnione od: 1 sierpnia 2014 r., 8 grudnia 2014 r., 22 kwietnia 2015 r. i 1 czerwca 2015 r. 7
codzienną ocenę stanu neurologicznego i internistycznego. Wpisów w karcie obserwacji na sali udarowej (łózka intensywnej opieki medycznej) dokonywano co 2 godziny lub częściej w zależności od stanu pacjenta, np. w przypadku leczenia trombolitycznego co 15 minut w ciągu 2 pierwszych godzin po przyjęciu do Szpitala, co 30 minut w ciągu kolejnych 8-9 godzin, co godzinę przez pozostały czas pobytu. W okresie hospitalizacji na innych salach pododdziałów udarowych i w OW wpisów w kartach obserwacji dokonywano co najmniej dwa razy na dobę. (dowód: akta kontroli str. 263-264) h) Zapewniono ciągłość leczenia (rehabilitacji) pacjentów z udarem mózgu po wypisie ze Szpitala. W strukturze Szpitala funkcjonuje Oddział Rehabilitacji Neurologicznej. (dowód: akta kontroli str. 158-164) 8. Analiza 50 historii hospitalizacji związanych z leczeniem udarów mózgu wykazała, że: a) 13 pacjentów zostało przyjętych do Szpitala w trybie nagłym w wyniku przekazania przez zespół ratownictwa medycznego, dziewięciu w trybie nagłym (inne przypadki), 28 w trybie planowym, na podstawie skierowania. 41 pacjentów zostało przyjętych do Szpitala z rozpoznaniem udaru mózgu, pozostali z rozpoznaniem innych chorób (np. padaczka, zapalenie płuc, gorączka, niewydolność serca); (dowód: akta kontroli str. 217-238) b) pacjentom wykonano badania (procedury) określone w zarządzeniach Prezesa NFZ 16, wymagane dla rozliczenia poszczególnych grup JGP A48, A49 i A51, np.: 45 pacjentom przeprowadzono tomografię komputerową przy przyjęciu do Szpitala (lub w dniu wystąpienia udaru w trakcie hospitalizacji), wyniki badania uzyskano w czasie do 2,5 godziny od przyjęcia. Czterem pacjentom (nr księgi głównej: 2014-1-4251, 2013-1-1182, 2015-1-2394, 2015-1-1556) pierwsze badanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego przeprowadzono w terminie od 1 do 9 dni od przyjęcia do Szpitala, jednemu pacjentowi (nr księgi głównej 2014-1-8450) nie wykonano takiego badania. Przyczyną niewykonania badań tomografii komputerowej w dniu przyjęcia pacjentów do Szpitala według wyjaśnień ordynatorów ON I, ON II i OW było: wykorzystanie wyników badań tomografii komputerowej przeprowadzonych w innym szpitalu (dwa przypadki) 17 oraz brak wskazań lekarskich do takiego badania z powodu przyjęcia pacjentów do Szpitala z rozpoznaniem innych chorób (trzy przypadki); echokardiografię przezklatkową TTE wykonano sześciu pacjentom, a badanie USG tętnic dogłowowych i mózgowych 28 pacjentom. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że USG tętnic nie ma potrzeby wykonywania w przypadku krwotoku mózgowego, krwotoku podpajęczynówkowego i gdy nie pozwala na to zbyt ciężki stan pacjenta. Zalecenia Grupy Ekspertów nie muszą być w każdym przypadku realizowane, 16 Zarządzenie Nr 72/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne (zał. nr 9) - Dz. Urz. NFZ z 2011 r., Nr 42, poz. 72 ze zmianami (zarządzenie uchylone z dniem 19 grudnia 2013 r.) oraz zarządzenie Nr 89/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne (zał. nr 9) Dz. Urz. NFZ z 2013 r., poz. 89 ze zmianami. 17 Pacjenci przyjęci z SP ZOZ w Łęcznej, na podstawie skierowania (dwa dni po wystąpieniu objawów udaru) i w drodze przekazania przez zespół ratownictwa medycznego (w dniu udaru). 8
np. w sytuacji utrwalonego migotania przedsionków i właściwej akcji komór przy zachorowaniu na udar mózgu wykonywanie echokardiografii nie jest potrzebne; badanie rezonansu magnetycznego wykonano 16 pacjentom; 11 pacjentom monitorowano czynność serca lub ciśnienie tętnicze krwi za pomocą holtera EKG lub RR; terapią psychologiczną lub neurologopedyczną objęto 33 pacjentów, w tym wszystkich (25) rozliczonych grupami A48 i A51. Fizjoterapią objęci byli wszyscy pacjenci. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że ustandaryzowanego planu fizjoterapeutycznego nie realizowano u pacjentów, u których stwierdzono bezpośrednie zagrożenie życia (np. ostra niewydolność oddechowa, krążeniowa). Cele rehabilitacyjne osiągano wówczas przez odpowiednie ułożenie i często zmianę pozycji, ćwiczenia oddechowe i bierne ruchy kończyn w takim zakresie, na jaki pozwalał stan chorego. Zadania takie realizowane są przez cały wyspecjalizowany zespół terapeutyczny (fizjoterapeutów, logopedów, psychologów, pielęgniarki). Intensywność realizowanych działań rehabilitacyjnych uzależniona jest zawsze od bieżącego stanu chorego i wynikających stąd wskazań i przeciwwskazań lekarskich. (dowód: akta kontroli str. 71-80, 95, 217-238, 240-262) Ponadto pacjentom wykonywano inne badania, w tym wskazane w Wytycznych Grupy Ekspertów, m.in.: 49 pacjentom przeprowadzono badanie EKG przy przyjęciu do Szpitala, jednemu (nr księgi głównej: 2015-1-2394) dzień po przyjęciu. Ordynator ON II wyjaśnił, że pacjent ten przyjęty został w trybie zwykłym (z rozpoznaniem wstępnym innym niż udar mózgu); 47 pacjentom badania biochemiczne (morfologia, koagulogram, elektrolity, glikemia, kreatynina, gazometria) wykonano w dniu przyjęcia do Szpitala, z tego w 25 przypadkach wyniki tych badań uzyskano w czasie do 2 godzin od przyjęcia pacjenta do Szpitala, w 21 od 2 do 5 godzin, w jednym (nr księgi głównej 2014-1-2688) ponad 8 godzin po przyjęciu. Trzem pacjentom (nr księgi głównej: 2013-1-1182, 2014-1-8450, 2015-1-1024) badania biochemiczne wykonano następnego dnia po przyjęciu do Szpitala. Ww. pacjenci zostali przeniesieni z oddziału psychiatrycznego Szpitala lub przyjęci z innych szpitali i według wyjaśnień ordynatorów ON II oraz OW do wstępnej oceny stanu ich zdrowia wystarczające były wyniki badań przekazane przez te jednostki; oznaczenie lipidogramu, poziomu białka C-reaktywnego (CPR) lub odczynu Biernackiego (OB) oraz badanie ogólne moczu wykonano 46 pacjentom; badanie RTG klatki piersiowej przeprowadzono 37 pacjentom; Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że RTG klatki piersiowej nie wykonywano, jeżeli pacjent miał wykonane to badanie w ciągu 6 miesięcy i stan fizykalny nie wskazywał na potrzebę jago wykonania, jeżeli pacjent nie zgodził się na badanie oraz jeżeli zbyt ciężki stan pacjenta nie pozwalał na wykonanie badania i nie miało to wpływu na prowadzone leczenie; (dowód: akta kontroli str. 217-238, 243-254) c) w 41 przypadkach przeprowadzono konsultacje, m.in. kardiologiczne, neurochirurgiczne, internistyczne, rehabilitacyjne. Pacjentom leczonym 9
w OW zapewniono konsultacje neurologiczne. Ogółem przeprowadzono 111 konsultacji. Analiza 25 historii hospitalizacji rozliczonych z NFZ grupami A48 i A51 wykazała, że: konsultacje internistyczne przeprowadzono u 24 pacjentów, nie przeprowadzono konsultacji u pacjenta nr księgi głównej 2013-1- 1868. W przypadku 10 pacjentów przeprowadzono co najmniej dwie konsultacje (maksymalnie sześć); przeprowadzenie konsultacji internistycznych przy przyjęciu do Szpitala udokumentowano w 15 przypadkach, jeden pacjent został przyjęty z rozpoznaniem wstępnym innym niż udar mózgu (G98 inne zaburzenia układu nerwowego niesklasyfikowane gdzie indziej), konsultacje internistyczne przeprowadzono cztery dni od przyjęcia, w przypadku ośmiu pacjentów konsultacje internistyczne przeprowadzono w terminie od czterech do 60 dni od przyjęcia, czterech pacjentów zmarło, konsultacje internistyczne przy wypisie udokumentowano u jednego z pozostałych 21 pacjentów; (dowód: akta kontroli str. 29-51,60-81, 86-95, 217-238, 309-315) d) czterech pacjentów zostało przyjętych do Szpitala w czasie krótszym niż 1 godzina od wystąpienia objawów udaru mózgu, ośmiu w czasie od 1 do 4 godzin, sześciu od 4 do 12 godzin, 10 powyżej 12 godzin, w pięciu przypadkach pierwsze objawy udaru wystąpiły w trakcie hospitalizacji, a w 17 czas ich powstania nie został określony. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że każdy przypadek udaru mózgu jest analizowany pod kątem wykonania trombolizy. Każda historia choroby zawiera wywiad możliwy do zebrania w momencie przyjmowania chorego. U pacjentów niezakwalifikowanych do trombolizy nie wypełnia się jej protokołu, natomiast przeciwwskazania zawarte są w historii choroby. (dowód: akta kontroli str. 217-238, 250-254) W 14 przypadkach pacjenci z podejrzeniem udaru niedokrwiennego mózgu przybyli do Szpitala w czasie krótszym niż 4,5 godziny od wystąpienia pierwszych objawów (lub objawy udaru wystąpiły w trakcie hospitalizacji): siedmiu pacjentów 18 zostało zakwalifikowanych do leczenia trombolitycznego, podanie leku nastąpiło do czterech godzin od wystąpienia pierwszych objawów udaru i do trzech godzin od przybycia pacjenta do Szpitala. W każdym przypadku został wypełniony protokół, określony w procedurze leczenia trombolitycznego udarów mózgu, zawierający m.in. analizę kryteriów włączenia do leczenia, wymagane badania, analizę kryteriów wykluczających oraz przebieg leczenia, w tym monitorowanie ciśnienia krwi, ocenę NIHSS (Skala Udaru Narodowego Instytutu Zdrowia), wyniki kontrolnego badania tomografii komputerowej, wdrożenie profilaktyki wtórnej; hospitalizacje pozostałych pacjentów zostały rozliczone wg grup A48 (cztery przypadki), A49 (dwa przypadki), A50 (jeden przypadek). W dniu wystąpienia objawów udaru u tych pacjentów Szpital posiadał leki trombolityczne. Wg wyjaśnień ordynatorów ON I, ON II i OW przeciwskazaniem do zastosowania leczenia trombolitycznego były 18 Leczenie pacjenta nr księgi głównej 2015-1-1751 zostało rozliczone w kwietniu 2015 r. (pacjent przebywał w Szpitalu od 13 marca do 8 kwietnia 2015 r.). 10
m.in. wcześniej przebyte udary mózgu, występowanie innych chorób (np. cukrzycy), przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych; (dowód: akta kontroli str. 153-157, 217-238, 240-249) e) 12 pacjentów zostało wypisanych ze Szpitala w związku z zakończeniem procesu terapeutycznego lub diagnostycznego, 13 skierowano do dalszego leczenia w lecznictwie ambulatoryjnym, ośmiu skierowano do dalszego leczenia w innym niż szpital zakładzie opieki stacjonarnej, 17 pacjentów zmarło; (dowód: akta kontroli str. 217-238) 26 pacjentów otrzymało zalecenie kontynuowania leczenia w poradniach specjalistycznych (np. kardiologicznej, neurologicznej) i/lub Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej, tj.: ośmiu pacjentów wypisanych ze Szpitala w związku z zakończeniem procesu terapeutycznego otrzymało zalecenie kontynuowania leczenia w poradniach specjalistycznych, w tym dwóch ponadto skierowanie do Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej. Jednego pacjenta przeniesiono na Oddział Rehabilitacji Neurologicznej; pacjenci wypisani ze Szpitala w trybie skierowania do dalszego leczenia w: innym niż szpital zakładzie opieki stacjonarnej (czterech pacjentów) i lecznictwie ambulatoryjnym (13 pacjentów) otrzymali zalecenie leczenia w poradniach specjalistycznych. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że gdy stan chorego jest dobry, a stopień deficytu neurologicznego niewielki, lekarz zaleca prowadzenie rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych, zalecając równocześnie regularną kontrolę stanu zdrowia u lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii, rehabilitacji medycznej, bądź innej, w zależności od stanu zdrowia pacjenta; (dowód: akta kontroli str. 217-238, 255-262) f) dokumentacja medyczna (historie hospitalizacji pacjentów) prowadzona była zgodnie z wymogami 14-15 i 17-20 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania 19 i procedurami wewnętrznymi Szpitala. W szczególności zawierała: datę i tryb przyjęcia, rozpoznanie wstępne, oznaczenie lekarza przyjmującego, wywiad lekarski, karty: zleceń lekarskich, przebiegu leczenia, obserwacji bieżącej i indywidualnej opieki pielęgniarskiej, wyniki badań diagnostycznych i konsultacji, rozpoznanie kliniczne, obejmujące określenie choroby zasadniczej i chorób współistniejących, opis zastosowanego leczenia i wykonanych badań, epikryzę, datę i tryb wypisu ze Szpitala. (dowód: akta kontroli str. 263-264) 9. Leczenie trombolityczne udarów mózgu stosowane było w Szpitalu od 2013 r. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że przed rozpoczęciem tego leczenia należało dokonać zmian organizacyjnych dotyczących funkcjonowania laboratorium, wielokrotnie prowadzono też rozmowy z lekarzami i dyrekcją Wojewódzkiej Stacji Pogotowia w celu zmiany postępowania, polegającego na przywożeniu pacjentów ze świeżym zachorowaniem udaru mózgu (przez kilka lat nie było przypadków kwalifikujących się do wykonania trombolizy). Lekarze oddziałów 19 Dz. U. z 2014 r., poz. 177 ze zmianami. 11
Ustalone nieprawidłowości neurologicznych uczestniczyli w konferencjach zewnętrznych związanych z tematyką trombolizy, prowadzone było szkolenie dotyczące wykonywania usg Dopplera oraz leczenia trombolitycznego. Szkolenia wewnętrzne w tym zakresie dotyczyły wszystkich lekarzy, wspólnie opracowywano procedurę leczenia trombolitycznego. Zaopatrzenie w leki trombolityczne (Actilyse) prowadzone było przez aptekę szpitalną. W latach 2013-2015 (do marca) na stanie Szpitala (w ON I) znajdowało się po jednym opakowaniu każdej dawki leku, od marca 2015 r. po dwa opakowania, a od czerwca 2015 r. leki te znajdowały się również na stanie apteki (po jednym opakowaniu każdej dawki). Po wykorzystaniu dawki leku zapas uzupełniano w terminie do siedmiu dni. Ordynator ON I wyjaśnił, że lek był stale dostępny dla oddziałów neurologicznych i nie zdarzyła się sytuacja braku tego leku w sytuacji zakwalifikowania pacjenta do leczenia trombolitycznego. Z wyjaśnień Dyrektora Szpitala wynika, że główną przyczyną odstąpienia od leczenia trombolitycznego był zbyt długi upływ czasu od zachorowania. Początkowo granicę określano na 3 godziny do rozpoczęcia podawania leku, obecnie jest to 4,5 godziny. Przyjęte jest, że skuteczność trombolizy jest największa, jeżeli podanie leku odbędzie się do trzech godzin. Innym przeciwwskazaniem jest przebycie udaru niedokrwiennego u chorego z cukrzycą i krwotok. (dowód: akta kontroli str. 250-254, 265-279) 10. W latach 2013-2015 (do 24 lipca) oddziały Szpitala, w ramach których leczono pacjentów z udarami mózgu nie były kontrolowane przez NFZ. (dowód: akta kontroli str. 9) W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono następujące nieprawidłowości: 1. Nie zapewniono stałej obecności (w lokalizacji) lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii (lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii). W Szpitalu, w Oddziale Chorób Wewnętrznych z pododdziałem intensywnej terapii, zatrudniony jest (od 1 grudnia 1982 r., w pełnym wymiarze czasu pracy) jeden lekarz specjalista medycyny ratunkowej, mający specjalizację I stopnia w dziedzinie anestezjologii i specjalizację I stopnia w dziedzinie chorób wewnętrznych. Zgodnie z zał. nr 4 (lp. 2) do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, warunkiem wymaganym (od 2014 r.) przy leczeniu udarów mózgu w oddziale udarowym w zakresie organizacji udzielania świadczeń jest m.in. stała obecność lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii (w lokalizacji). Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że w Szpitalu zatrudniony jest lekarz, specjalista I stopnia w dziedzinie anestezjologii i specjalista z ratownictwa medycznego, w pełnym wymiarze czasu pracy. W celu uzupełnienia zapewnienia stałego zabezpieczenia anestezjologicznego pacjentów, podpisano porozumienie z 2 stycznia 2010 r. oraz w dniu 20 stycznia 2015 r. umowę z SP Szpitalem Wojewódzkim im. Jana Bożego w Lublinie, których przedmiotem jest zabezpieczenie pacjentów hospitalizowanych w Szpitalu w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. (dowód: akta kontroli str. 76, 88-92, 95, 316, 318) 12
2. Nie udokumentowano przeprowadzenia konsultacji internistycznych przy przyjęciu i wypisie pacjentów z udarami mózgu leczonych w latach 2013-2015 (I kwartał), rozliczonych z NFZ grupami A48 i A51. Z 24 ww. pacjentów (przyjętych z rozpoznaniem wstępnym udar mózgu) przeprowadzenie konsultacji internistycznych przy przyjęciu do Szpitala udokumentowano w 15 przypadkach, w ośmiu przypadkach konsultacje takie przeprowadzono w terminie od 4 do 60 dni od przyjęcia do Szpitala, w jednym nie przeprowadzono konsultacji. Konsultacje internistyczne przy wypisie udokumentowano u jednego z 21 pacjentów, wypisanych z przyczyn innych niż zgon. Zgodnie z zał. nr 4 (lp. 2) do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, obowiązującym od 1 stycznia 2014 r. i poprzednio obowiązującym zał. nr 4 (lp. 2) do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, warunkiem wymaganym przy leczeniu udarów mózgu w oddziale udarowym w zakresie organizacji udzielania świadczeń jest m.in. obowiązek udokumentowania co najmniej dwóch konsultacji internistycznych przy przyjęciu i przy wypisie. W wyjaśnieniu Ordynator ON I podał m.in. że wszelkie odstępstwa od wymogów zapisanych w rozporządzeniu odbyły się ze względów merytorycznych czyli medycznych. Zgodnie z 3 ust. 3 rozporządzenia, świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że konsultacje internistyczne pacjentów hospitalizowanych z udarem mózgu dokonywane są rutynowo w Izbie Przyjęć i oddziałach neurologicznych przez lekarzy internistów. W sytuacjach pilnych porady udzielane są telefonicznie. Ocena stanu somatycznego pacjentów dokonywana jest zarówno przy przyjęciu, jak i na bieżąco w trakcie hospitalizacji. Po zakończonym leczeniu każdy pacjent otrzymuje kartę informacyjną, w której zamieszczone są kompleksowo informacje na temat przebiegu procesu udzielania świadczeń zdrowotnych oraz stanu zdrowia pacjenta w momencie wypisu. Zobowiązano lekarzy do starannego dokumentowania wszystkich przeprowadzonych procedur medycznych. (dowód: akta kontroli str. 217-238, 309-318) Wnioski pokontrolne IV. Wnioski Przedstawiając powyższe oceny i uwagi wynikające z ustaleń kontroli, Najwyższa Izba Kontroli, na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli 20, wnosi o: 1. Zapewnienie stałej obecności (w lokalizacji) lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii (lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii); 2. Dokumentowanie przeprowadzenia konsultacji internistycznych co najmniej przy przyjęciu i wypisie pacjentów z udarami mózgu, rozliczonych z NFZ grupami A48 i A51. 20 Dz. U. z 2015, poz. 1096. 13
Prawo zgłoszenia zastrzeżeń Obowiązek poinformowania NIK o sposobie wykonania wniosków V. Pozostałe informacje i pouczenia Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli. Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie 21 dni od dnia jego przekazania. Zastrzeżenia zgłasza się do dyrektora Delegatury NIK w Lublinie. Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie Najwyższej Izby Kontroli, w terminie 21 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykonania wniosków pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań. W przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, termin przedstawienia informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego. Lublin, dnia 10 sierpnia 2015 r. Kontroler Katarzyna Typiak główny specjalista kontroli państwowej Dyrektor Delegatury Najwyższej Izby Kontroli w Lublinie Edward Lis...... podpis podpis 14