Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 206/2008 z dnia 2 października 2008 r. Muszyna,...... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres wnioskodawcy)... (nr telefonu) Burmistrz Miasta i Gminy Uzdrowiskowej Muszyna Wniosek o zwrot kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego Proszę o zwrot kosztów dojazdu ucznia..... wraz z opiekunem (imię i nazwisko ucznia) a) środkami komunikacji własnej, b) środkami komunikacji publicznej* do najbliższej szkoły (ośrodka) z miejsca zamieszkania tj. z... (miejscowość, ulica) do... (nazwa i adres szkoły)... w okresie od... do... Załączniki: 1) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, 2) orzeczenie o niepełnosprawności, 3) skierowanie do placówki. * niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2 do zarządzenia Nr 206/2008 z dnia 2 października 2008 r. U M O W A Zawarta w dniu... pomiędzy: Miastem i Gminą Uzdrowiskową Muszyna reprezentowaną przez: Burmistrza Miasta i Gminy Uzdrowiskowej Muszyna - Pan Waldemara Serwińskiego Skarbnika Miasta i Gminy Uzdrowiskowej Muszyna - Panią Barbarę Bajdas zwanych dalej Zleceniodawcą a Panem/Panią... legitymującym się dowodem osobistym nr... rodzicem/opiekunem/opiekunem prawnym ucznia... zamieszkałym w... zwanym dalej Opiekunem. Opiekun dysponuje samochodem osobowym marki... o numerze rejestracyjnym... o pojemności skokowej silnika...cm3, numerze dowodu rejestracyjnego.... 1 Pani/Pan... zapewnia dowożenie i opiekę ucznia... zamieszkałego w... na trasie dom-placówka oświatowa-dom, środkami komunikacji własnej za ustalonym ryczałtem zgodnie z zarządzeniem Burmistrza Miasta i Gminy Uzdrowiskowej Muszyna. Odległość pomiędzy miejscem zamieszkania a placówką oświatową wynosi... km. 2 1. Wysokość miesięcznej kwoty zwrotu kosztów dowozu jest obliczana jako podwojony iloczyn odległości miejsca zamieszkania ucznia od szkoły (placówki oświatowej), stawki za kilometr przebiegu i liczby dni w miesiącu rozliczeniowym, w których dziecko było dowożone. 2. Rodzic, opiekun lub opiekun prawny składa w sekretariacie Urzędu rachunek, którego wzór stanowi załącznik do tej umowy, za przejazdy ucznia niepełnosprawnego nie później niż do
10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym realizowano dowóz ucznia. Wypłata środków finansowych z tytułu zwrotu kosztów przejazdu ucznia, o którym mowa w 1 następuje nie później niż 14 dni od dnia złożenia rachunku, w kasie Urzędu lub zostaje przekazana na rachunek bankowy Opiekuna (nr rachunku...) 3 Wysokość stawki za kilometr przebiegu pojazdu została określona na: a) w przypadku samochodu o pojemności skokowej silnika do 900 cm 3-0,5214 zł, b) w przypadku samochodu o pojemności skokowej silnika powyżej 900 cm 3-0,8358 zł. 4 Umowę zawiera się od dnia... do dnia... z tym, że każdej ze stron przysługuje prawo do jej rozwiązania za uprzednim dwutygodniowym wypowiedzeniem. 5 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 6 Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 7 W sprawach nie unormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Podpis Opiekuna Podpis Zleceniodawcy......
Załącznik do umowy Rachunek (koszty dojazdu organizowanego przez rodziców/prawnych opiekunów środkami komunikacji własnej) Na podstawie umowy z dnia...przedkładam rozliczenie kosztów dojazdu organizowanego przez rodziców/prawnych opiekunów środkami komunikacji własnej ucznia niepełnosprawnego:... ( imię i nazwisko ucznia ) zamieszkałego w:... do szkoły (ośrodka):... (nazwa i adres szkoły/ośrodka)... za miesiąc.... Odległość domu od placówki oświatowej... km * stawka... zł/km * liczba dni... *2 =... zł...... (miejscowość, data) (podpis składającego rozliczenie)
Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr 206/2008 z dnia 2 października 2008 r. U M O W A Zawarta w dniu... pomiędzy: Miastem i Gminą Uzdrowiskową Muszyna reprezentowaną przez: Burmistrza Miasta i Gminy Uzdrowiskowej Muszyna - Pan Waldemara Serwińskiego Skarbnika Miasta i Gminy Uzdrowiskowej Muszyna - Panią Barbarę Bajdas zwanych dalej Zleceniodawcą a Panem/Panią... legitymującym się dowodem osobistym nr... rodzicem/opiekunem/opiekunem prawnym ucznia... zamieszkałym w... zwanym dalej Opiekunem. 1 Pani/Pan... zapewnia dowożenie i opiekę ucznia... zamieszkałego w... na trasie dom-placówka oświatowa-dom, środkami komunikacji publicznej. 2 1. Wysokość miesięcznej kwoty zwrotu kosztów dowozu jest obliczana na podstawie przedłożonych biletów jednorazowych lub miesięcznych. 2. Rodzic, opiekun lub opiekun prawny składa w sekretariacie Urzędu rachunek, którego wzór stanowi załącznik do tej umowy, za przejazdy ucznia niepełnosprawnego nie później niż do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym realizowano dowóz ucznia. Wypłata środków finansowych z tytułu zwrotu kosztów przejazdu ucznia, o którym mowa w 1 następuje nie później niż 14 dni od dnia złożenia rachunku, w kasie Urzędu lub zostaje przekazana na rachunek bankowy Opiekuna (nr rachunku...)
3 Umowę zawiera się od dnia... do dnia... z tym, że każdej ze stron przysługuje prawo do jej rozwiązania za uprzednim dwutygodniowym wypowiedzeniem. 4 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 5 Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 6 W sprawach nie unormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Podpis Opiekuna Podpis Zleceniodawcy......
Załącznik do umowy Rachunek (koszty dojazdu organizowanego przez rodziców/prawnych opiekunów środkami komunikacji publicznej) Na podstawie umowy z dnia...przedkładam rozliczenie kosztów dojazdu organizowanego przez rodziców/prawnych opiekunów środkami komunikacji publicznej ucznia niepełnosprawnego... ( imię i nazwisko ucznia ) zamieszkałego w:... do szkoły (ośrodka):... (nazwa i adres szkoły/ośrodka)... za miesiąc.... Należność wynikająca z zakupu biletu miesięcznego: - o numerze :... wynosi :... zł., - o numerze :... wynosi :... zł. w załączeniu znaczki do biletów miesięcznych. Należność wynikająca z zakupu biletów jednorazowych wynosi:... zł. W załączeniu bilety....... ( miejscowość, data ) (podpis)