SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT KO/TK/12/2016 NA WYKONYWANIE BADAŃ Z ZAKRESU TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ

Podobne dokumenty
KO/BP/02/2010 Załącznik nr 1

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT KO/BP/02/2010 NA WYKONYWANIE BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH DLA PRACOWNIKÓW WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA ZAKAŹNEGO W WARSZAWIE

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZAKAŹNY W WARSZAWIE

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie, Warszawa, ul. Wolska 37.

UMOWA NR CP/DS/ /2015/P

Formularz nr 1. Pełna nazwa Oferenta: Adres siedziby: NIP: Regon: Strona 1 z 2

ul. 26 Marca Wodzisław Śl. Tel NIP: Regon:

ul. 26 Marca Wodzisław Śl. Tel NIP: Regon:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA WYKONYWANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII KO/OIT/01/2017

Konkurs ofert NR KO/TM/12/08 na transport medyczny. Formularz nr 1. Pełna nazwa Oferenta: Adres siedziby: NIP: Regon: Strona 1 z 2

Oświadczam, że zapoznałem się z Ogłoszeniem o konkursie ofert na usługi medyczne oraz zapoznałem się warunkami konkursu ofert.

Umowa Projekt. i wpisanym w księdze rejestrowej nr. prowadzonej przez.

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WOJEWÓDZKI SZPITAL ZAKAŹNY. w Warszawie

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WOJEWÓDZKI SZPITAL ZAKAŹNY. w Warszawie. KONKURS OFERT NA WYKONYWANIE BADAŃ NMR i CT KO/NMR/04/2011

POWIAT OWY PUBL ICZN Y ZA KŁA D OPIE KI Z DROW OTNE J W RYDU ŁTOW ACH I WO DZIS ŁAW IU ŚLĄ SKIM Z S IEDZ IBĄ W WODZ ISŁA WIU ŚLĄS KIM

wzór Umowa Nr... o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach badań diagnostycznych Rezonansu magnetycznego zawarta w dniu..

Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach ul. Karmelicka 5. Konkurs Ofert

UMOWA NR CP/DS/ /2015/P

ul. 26 Mar ca Wod zisł aw Ś l. Te l NIP: Regon:

UMOWA NA ŚWIADCZENIE USŁUG MEDYCZNYCH.../12

UMOWA NR.. na wykonywanie badań rezonansu magnetycznego

UMOWA ZLECENIE.../13

3. Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia świadczeń zdrowotnych, o których mowa w

3. Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia świadczeń zdrowotnych, o których mowa w

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZAKAŹNY

Rozdział II. Przedmiot postępowania konkursowego. 1. Przedmiotem zamówienia jest wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie:

T NIP

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WOJEWÓDZKI SZPITAL ZAKAŹNY. w Warszawie

ul. 26 Mar ca Wod zisł aw Ś l. Te l NIP: Regon:

UMOWA Nr../2014 O UDZIELENIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Umowa nr. o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne zawarta w dniu. w Poznaniu pomiędzy:

WZÓR UMOWA NR.../ŚZ/2/2013

UMOWA NR CP/DS/ /2015/P

UMOWA NR CP/DS/ /2015/P

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lubaczowie ul. Mickiewicza Lubaczów SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Umowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne zawarta w dniu.2016 r. w Krakowie, pomiędzy:

Szczegółowe warunki konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WOJEWÓDZKI SZPITAL ZAKAŹNY. w Warszawie. KONKURS OFERT NA WYKONYWANIE BADAŃ NMR i CT KO/BDK/11/2010

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

ul. 26 Mar ca Wod zisł aw Ś l. Te l NIP: Regon:

Umowa nr SU/K/FKM/161/12/W o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie badań genetycznych

Umowa Nr 164/2015 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

3. Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia świadczeń zdrowotnych, o których mowa w

Załącznik nr 3 do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert nr SPZOZ/ŚZ/13/2017 PROJEKT

w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie transportu sanitarnego

OGŁOSZENIE O KONKURSIE

UMOWA NR CP/DS/ /2015/P

Umowa Nr.. Dyrektor Dorota Kowalska, Adres:... NIP, REGON..,

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW KONKURSU OFERT. na transport medyczny w zakresie przewozu pacjentów karetką typu S

POWIAT OWY PUBL ICZN Y ZA KŁA D OPIE KI Z DROW OTNE J W RYDU ŁTOW ACH I WO DZIS ŁAW IU ŚLĄ SKIM Z S IEDZ IBĄ W WODZ ISŁA WIU ŚLĄS KIM

OGŁASZA KONKURS OFERT

Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach ul. Karmelicka 5. Konkurs Ofert

UMOWA ZLECENIE.../11

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu Ofert. UMOWA Nr./ 2014 (projekt) O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW KONKURSU

zawarta w dniu... roku w Otwocku pomiędzy:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W MIEJSKIEJ PRZYCHODNI ZDROWIA W OZORKOWIE

Formularz oferty. Nazwa i siedziba Oferenta:... Nr wpisu do rejestru: prowadzonego przez. prowadzonej przez.

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska Wrocław

UMOWA na wykonywanie świadczeń zdrowotnych

UMOWA Projekt. zawarta w dniu. w Jaroszowcu, pomiędzy:

UMOWA NR /2018 NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

UMOWA o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostyki molekularnej i genetycznej

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW KONKURSU

ul. 26 Mar ca Wod zisł aw Ś l. Te l NIP: Regon:

UMOWA NR CP/DS/ /2015/P

Warszawa 28 sierpnia 2012 r. OGŁOSZENIE

zwanym dalej Zleceniobiorcą

Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach ul. Karmelicka 5 Konkurs Ofert Dotyczy: Wykonywanie opisów badań mammografii

UMOWA NR... o udzielanie świadczeń w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami zawarta w dniu... w Gdańsku, pomiędzy :

UMOWA Nr IGiChP../2012

UMOWA NR /2017 NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach ul. Karmelicka 5. Konkurs Ofert

Projekt Umowy. Umowa nr.. o świadczenie odpłatnych świadczeń zdrowotnych

ZAKRESU DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ W UNIWERSYTECKIM SZPITALU KLINICZNYM IM. JANA MIKULICZA-RADECKIEGO WE WROCŁAWIU UL. BOROWSKA 213, WROCŁAW.

UMOWA (WZÓR) O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE NR WSzS/DLL/ /...

Umowa Nr Wzór na świadczenie usług medycznych

C E N T R U M P O M O C Y S P O Ł E C Z N E J

T NIP

... Umowa nr. zawarta w dniu... roku w Wodzisławiu Śląskim pomiędzy :

FORMULARZ OFERTOWY. 4. Dane Oferenta: Nazwa Oferenta:... Adres:... Tel./fax:... (miejscowość, data)... ( podpisy osób uprawnionych)

SAMODZIELNY PUBLICZNY CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY Warszawa ul. Banacha 1a

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielenie zamówienia na całodobowe świadczenia zdrowotne w zakresie:

WZÓR UMOWY O ŚWIADCZENIE USŁUG

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

SAMODZIELNY PUBLICZNY CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY

Szczegółowe Warunki Konkursu Ofert

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSUOFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDRO WOTNYCH WYKONYWANYCH NA RZECZ PACJENTÓW UNIWERSYTECKIEGO SZPITALA KLINICZNEGO IM

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, Bydgoszcz

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH :

UMOWA na wykonywanie świadczeń zdrowotnych

Umowa nr Załącznik nr 3

OGŁASZA KONKURS OFERT

WOJEWÓDZKI OŚRODEK MEDYCYNY PRACY W KATOWICACH ul. Warszawska 42, Katowice. tel fax

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELENIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

zwanym w dalszej części umowy Przyjmującym Zamówienie reprezentowanym przez

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej przy ul. Pory 78, Warszawa. Zatwierdzam

zawarta w dniu... r.

Transkrypt:

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZAKAŹNY w Warszawie SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT KO/TK/12/2016 NA WYKONYWANIE BADAŃ Z ZAKRESU TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ ul. Wolska 37, centrala (22) 33 31-3 01-201 Warszawa, Dyrektor (22) 33 22 www.zakazny.pl fax (22) 33 226

I. Udzielający zamówienia. 1. Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie, 01-201 Warszawa, ul. Wolska 37. 2. Konkurs ofert prowadzony jest na podstawie Ustawy z dnia 1 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112 poz. 64 z późn. zm.) oraz Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28.12.2007 r. W sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki Zdrowotnej (Dz. U. z 2008 nr 3 poz. 10). Osoba upoważniona do kontaktów z Oferentami: Paulina Fila-Dziedzic, Specjalista ds. Zamówień Publicznych, tel.: (22) 33 212, fax: (22) 33 37, e-mail: dzp@zakazny.pl II. Przedmiot zamówienia. Przedmiot zamówienia obejmuje wykonywanie badań z zakresu tomografii komputerowej wyszczególnionych w Formularzu cenowym (załącznik nr 3). III. Wymagania dotyczące przedmiotu zamówienia. 1. Badania będą wykonywane przez Zleceniobiorcę w ciągu 2 dni roboczych od chwili wysłania skierowania. 2. Wstępna informacja telefoniczna przekazywana będzie w dniu badania lekarzowi zlecającemu badanie, a pełny wynik badania w ciągu jednego dnia roboczego od wykonania badania wskazanym osobom uprawnionym. 3. Badania wykonywane będą w pracowni Zleceniobiorcy. Zleceniodawca wymaga, aby miejsce wykonywania świadczeń znajdowało się w obrębie m.st. Warszawy. 4. Badania będą wykonywane na podstawie pisemnego skierowania wystawionego przez lekarzy Zleceniodawcy. Każde skierowanie musi być podpisane przez Dyrektora lub jego zastępcę oraz Głównego Księgowego bądź jego zastępcę.. Dokumentacja zdjęciowa badania winna być opisywana przez lekarza radiologa. 6. Wysyłanie wyników badań może odbywać się faksem lub drogą elektroniczną. Oryginały wyników będą odbierane osobiście od Zleceniobiorcy przez pracownika Zleceniodawcy. 7. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykonywania badań z należytą starannością, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej i obowiązującymi przepisami. 8. Zleceniobiorca zapewni ciągłość świadczeń, niezależnie od urlopów, absencji chorobowej i nieobecności z innych powodów, bez naruszania warunków zawartej umowy. 9. Zachowanie praw pacjenta, tajemnicy lekarskiej. 10. Prowadzenie sprawozdawczości statystyki medycznej zgodnie z ogólnymi zasadami. Strona 1 z

11. Posiadanie ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za ewentualne szkody wynikłe podczas całego okresu realizacji zlecenia. IV. Termin realizacji przedmiotu zamówienia. Umowa zawarta będzie na okres 12 miesięcy, począwszy od...2017 r. V. Informacje dotyczące składania ofert. 1. Nie dopuszcza się składania ofert częściowych. 2. Ofertę oraz wszystkie załączniki należy sporządzić pod rygorem nieważności w języku polskim z wyłączeniem pojęć medycznych. 3. Ofertę oraz każdą z jej stron podpisuje osoba uprawniona do reprezentacji lub posiadająca pełnomocnictwo, które należy dołączyć do oferty. 4. Każdą stronę oferty należy opatrzyć kolejnym numerem.. Strony oferty oraz miejsca, w których Oferent naniósł poprawki, podpisuje osoba, która podpisała ofertę. Poprawki mogą być dokonane jedynie poprzez wyraźne przekreślenie błędnego zapisu i umieszczenie obok niego zapisu poprawnego. Oferta nie powinna zawierać żadnych dopisków między wierszami, fragmentów wymazanych, ani napisanych poza niezbędnymi do poprawy. 6. Oferta winna być sporządzona w sposób przejrzysty i czytelny. Wszystkie kartki winny być spięte w sposób trwały zapobiegający zdekompletowaniu. Oferta nie spełniająca wyżej wymienionego wymogu nie będzie rozpatrywana. 7. Oferent może wprowadzić zmiany lub wycofać złożoną ofertę, jeżeli w formie pisemnej powiadomi Udzielającego zamówienia o wprowadzeniu zmian lub wycofaniu oferty, nie później jednak, niż przed upływem terminu składania ofert. 8. Powiadomienie o wprowadzeniu zmian lub wycofaniu oferty, należy oznaczyć, jako Zmiana oferty lub Wycofanie oferty. 9. Oferent może złożyć zapytanie dotyczące konkursu ofert w terminie nie krótszym, niż 4 dni przed terminem otwarcia ofert. W przypadku zmiany Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert Udzielający zamówienia może przedłużyć termin składania ofert. VI. Sposób obliczenia ceny oferty. Cenę za wykonanie przedmiotu konkursu należy podać w Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 2. Nie dopuszcza się składania ofert częściowych. Strona 2 z

VII. Zawartość oferty. 1. Wypełniony formularz Oferta Załącznik nr 1. 2. Wypełniony Formularz cenowy Załącznik nr 2. 3. Podpisane Oświadczenie Oferenta Załącznik nr 3. 4. Wypełniony formularz Wykaz personelu oraz kwalifikacje Załącznik nr 4.. Podpisane Oświadczenie Oferenta Załącznik nr. 6. Wypełniony formularz Określenie warunków lokalowych, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny Załącznik nr 6. 7. Podpisane Oświadczenie Oferenta Załącznik nr 7. 8. Parafowany projekt umowy Załącznik nr 8. 9. Aktualne wypisy: a. aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego bądź wpis do ewidencji działalności gospodarczej wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. b. aktualna polisa zawodowa obowiązkowego ubezpieczenia OC na kwotę nie mniejszą niż określona w 4 ust. 1 pkt. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28.12.2007 r. W sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 nr 3 poz. 10). 10. Oświadczenie o dostarczeniu aktualnej polisy po wygaśnięciu dotychczasowej. 11. Pełnomocnictwo podpisane przez osoby umocowane do reprezentowania Oferenta, jeżeli ofertę wraz z załącznikami podpisuje i poręcza za zgodność z oryginałem osoba, która nie jest uwidoczniona w KRS lub w wypisie z ewidencji działalności gospodarczej. 12. Wyżej wymienione dokumenty mogą być przedstawione w formie oryginału, bądź kserokopii poświadczonej na każdej zapisanej stronie za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do podpisywania. 13. W przypadku braku lub złożenia w niewłaściwej formie wymaganych dokumentów, Udzielający zamówienia może wezwać do uzupełnienia braków w ofercie. VIII. Miejsce oraz termin składania ofert. 1. Oferty należy składać do dnia 0.01.2017 r., do godz. 10 00 w zamkniętej kopercie, w formie pisemnej pod rygorem nieważności w siedzibie Udzielającego zamówienia, w Dziale Zamówień Publicznych Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie, z napisem: Konkurs ofert na wykonywanie badań z zakresu tomografii komputerowej KO/TK/12/2016 Nie otwierać przed 0.01.2017 r. przed godziną 11 00. Strona 3 z

IX. Otwarcie ofert. 1. Otwarcie ofert nastąpi w siedzibie Udzielającego zamówienia w Dziale Zamówień Publicznych Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie w dniu 0.01.2017 r. o godz. 11 00. 2. Oferty zostaną rozpatrzone w ciągu 14 dni od terminu składania. 3. W przypadku, gdy do konkursu wpłynie tylko jedna oferta, komisja konkursowa może wybrać tę ofertę, jeżeli jest ona zgodna z wymaganiami stawianymi w warunkach konkursu, spełnia oczekiwania Udzielającego zamówienia w stosunku do ceny i czasu oczekiwania na badanie oraz spełnia wymagania określone rozporządzeniem. 4. Udzielający zamówienia zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu, lub do przesunięcia terminu składania ofert.. Komisja konkursowa niezwłocznie zawiadomi Oferentów o zakończeniu konkursu i jego wyniku w formie pisemnej, informacja zostanie również zamieszczona na stronie internetowej oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Udzielającego zamówienia. X. Termin związania z ofertą. Termin związania z ofertą 30 dni od daty złożenia oferty. XI. Kryteria i sposób wyboru oferty. Cena 100%. Wygrywa oferta z najniższą ceną. XII. Powiadomienie o wyborze oferty. Udzielający zamówienia niezwłocznie powiadomi o wyniku konkursu wszystkich Oferentów biorących udział w konkursie, podając firmę (nazwę) i siedzibę Oferenta, którego ofertę wybrano. XIII. Umowa. 1. Udzielający zamówienia podpisze umowę z wybranym Oferentem w terminie 21 dni od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert. 2. Zaoferowana cena będzie obowiązywać przez 12 miesięcy, w dalszym okresie obowiązywania umowy dopuszcza się zmianę cen, jednak nie częściej niż raz pół roku, z powodu udokumentowanych zmian czynników cenotwórczych niezależnych od stron niniejszej umowy. 3. Szczegółowe warunki udzielania świadczeń zostały określone w umowie pomiędzy Udzielającym zamówienia, a Oferentem (projekt umowy załącznik nr 8). Strona 4 z

XIV. Postanowienia ogólne. Konkurs umarza się, jeżeli postępowanie konkursowe nie zostanie zakończone wyłonieniem właściwej oferty. XV. Pouczenie o środkach odwoławczych. W toku postępowania w sprawie zawarcia umowy, o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, do czasu zakończenia postępowania, oferent może złożyć do Komisji konkursowej umotywowany protest zgodnie z art. 13 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. nr 164 poz. 1027 z późn. zm.). XVI. Załączniki. Załącznik nr 1 Oferta ; Załącznik nr 2 Formularz cenowy ; Załącznik nr 3 Oświadczenie Oferenta ; Załącznik nr 4 Wykaz personelu oraz kwalifikacje ; Załącznik nr Oświadczenie Oferenta ; Załącznik nr 6 Określenie warunków lokalowych, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny ; Załącznik nr 7 Oświadczenie Oferenta ; Załącznik nr 8 Projekt umowy. Strona z

KO/TK/12/2016 Załącznik nr 1. pieczątka firmy OFERTA 1. W związku z ogłoszeniem konkursu ofert na wykonywanie badań z zakresu Tomografii Komputerowej oferujemy wykonanie przedmiotu konkursu, zgodnie z Formularzem cenowym (załącznik nr 2). 2. Termin płatności: 30 dni od dnia wystawienia faktury. 3. Zapoznaliśmy się z treścią ogłoszenia i Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert i nie wnosimy żadnych uwag. 4. Uważamy się związani niniejszą ofertą przez 30 dni, licząc od dnia, w którym upływa termin składania ofert.. W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy przedłożonej przez Szpital. 6. W przypadku wybrania naszej oferty osobami reprezentującymi firmę w umowie są:...... 7. W przypadku wybrania naszej oferty podajemy nazwę banku oraz numer rachunku bankowego, który należy wpisać do umowy:...... 8. Osobą upoważnioną do kontaktów z Udzielającym zamówienie w związku z konkursem ofert jest... e-mail:... nr telefonu :... nr faksu :... 9. Oferta zawiera stron 10. Załącznikami do oferty są: 1). 2). 3). 4)....... miejscowość i data pieczątka i podpis Oferenta Strona 1 z 1

KO/TK/12/2016 Załącznik nr 2. /pieczątka firmy/ FORMULARZ CENOWY Pakiet nr 1 Tomografia komputerowa bez kontrastu Lp. Rodzaj badania Szacunkowa liczba badań bez kontrastu na 12 miesięcy Cena za jedno badanie bez kontrastu Wartość za badanie bez kontrastu (C*D) A B C D E 1 TK głowy 2 2 TK szyi 3 TK zatok 3 przynosowych 4 TK piramid kości 10 skroniowych (uszu) TK oczodołów 6 TK nosogardła 7 TK klatki piersiowej 2 8 TK śródpiersia 9 TK jamy brzusznej 20 TK jamy brzusznej i 10 10 miednicy małej 11 TK wątroby i trzustki 12 TK nerek 13 TK nadnerczy 14 TK kości długich 1 16 17 18 TK stawów (kolanowy, biodrowy) TK kręgosłupa szyjnego TK kręgosłupa piersiowego TK kręgosłupa lędźwiowego RAZEM

Pakiet nr 2 Tomografia komputerowa z kontrastem Lp. Rodzaj badania Szacunkowa liczba badań z kontrastem na 12 miesięcy Cena za jedno badanie z kontrastem Wartość za badanie z kontrastem (C*D) A B C D E 1 TK głowy 70 2 TK szyi 10 3 TK zatok przynosowych 4 TK piramid kości skroniowych (uszu) TK oczodołów 6 TK nosogardła 7 TK klatki piersiowej 170 8 TK śródpiersia 9 TK jamy brzusznej 180 TK jamy brzusznej i 0 10 miednicy małej 11 TK wątroby i trzustki 12 TK nerek 13 TK nadnerczy 14 TK kości długich 1 16 17 18 TK stawów (kolanowy, biodrowy) TK kręgosłupa szyjnego TK kręgosłupa piersiowego TK kręgosłupa lędźwiowego RAZEM Pakiet nr 3 Lp. Rodzaj badania Szacunkowa liczba badań na 12 miesięcy Cena za jedno badanie Wartość za badanie (C*D) A B C D E 1 AngioTK głowy 10 2 AngioTK klatki 12 piersiowej 3 AngioTK aorty brzusznej 4 HRCT 10 RAZEM

KO/TK/12/2016 Załącznik nr 3 pieczątka firm OŚWIADCZENIE OFERENTA Oświadczam, że jako Oferent: 1. Zapoznałem/am się, ze Szczegółowymi warunkami konkursu ofert i nie zgłaszam zastrzeżeń oraz akceptuję projekt umowy na wykonywanie badań z zakresu Tomografii Komputerowej. 2. Zakład posiada uprawnienia do występowania w obrocie prawnym, zgodnie z wymogami ustawowymi. 3. Zakład posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności. 4. Zakład posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a także dysponuje osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia.. Zakład spełnia wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia. 6. Zakład znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 7. Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.. data i podpis Oferenta

KO/TK/12/2016 Załącznik nr 4. /pieczątka firmy/ WYKAZ PERSONELU ORAZ KWALIFIKACJE Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe Nr prawa wykonywania zawodu. /data i podpis oferenta/

KO/TK/12/2016 Załącznik nr /pieczątka firmy/ OŚWIADCZENIE OFERENTA Oświadczam, że: 1. Zobowiązuję się do wykonania w zakresie określonym w załączniku nr 3 do umowy badań z zakresu tomografii komputerowej, z zachowaniem należytej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób oraz zgodnie z zasadami etyki zawodowej. 2. Zobowiązuję się do przestrzegania praw pacjenta. 3. Zobowiązuję się do zachowania tajemnicy lekarskiej. 4. Zobowiązuję się do podejmowania i prowadzenia działań mających na celu zapewnienie należytej jakości udzielanych świadczeń.. Personel medyczny, który będzie świadczył usługi ma odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. (data i podpis oferenta)

KO/TK/12/2016 Załącznik nr 6. /pieczątka firmy/ OKREŚLENIE WARUNKÓW LOKALOWYCH, WYPOSAŻENIA W APARATURĘ I SPRZĘT MEDYCZNY 1. Warunki lokalowe, rejestracja... 2. Wyposażenie w aparaturę i sprzęt medyczny... /data i podpis oferenta/

KO/TK/12/2016 Załącznik nr 7. /pieczątka firmy/ OŚWIADCZENIE OFERENTA Oświadczam, że świadczenia objęte ofertą, będą udzielane w pomieszczeniach, które odpowiadają określonym wymaganiom fachowym i sanitarnym, są wyposażone w aparaturę i sprzęt medyczny posiadający stosowne certyfikaty, atesty lub inne dokumenty potwierdzające dopuszczenie aparatury i sprzętu medycznego do użytku oraz dokumenty potwierdzające dokonanie aktualnych przeglądów wykonanych przez uprawnione osoby. (data i podpis oferenta)

PROJEKT UMOWY KO/TK/12/2016 Załącznik nr 8 Zawarta w dniu. r. pomiędzy: Wojewódzkim Szpitalem Zakaźnym w Warszawie, 01-201 Warszawa, ul. Wolska 37, wpisanym do Rejestru Stowarzyszeń, Innych Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji i Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej pod nr KRS Nr 0000102398, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP: 27-21-3-938, Regon: 00029794, który reprezentuje: Agnieszka Kujawska-Misiąg Dyrektor Szpitala, zwanym w dalszej części Zleceniodawcą a firmą., z siedzibą w, wpisaną do.. pod numerem., NIP:, REGON:. którą reprezentują:. zwaną w dalszej części Zleceniobiorcą, następującej treści: 1 1. Przedmiotem umowy jest wykonywanie badań zgodnie z załącznikiem nr 3 Formularz cenowy, stanowiącym integralną część umowy. 2. Badania będą wykonywane przez Zleceniobiorcę w ciągu 2 dni roboczych od chwili wysłania skierowania. 3. Miejscem wykonywania świadczeń jest siedziba Zleceniobiorcy. 4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykonywania badań z należytą starannością, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej i obowiązującymi przepisami.. Zleceniobiorca ponosi pełną odpowiedzialność za niewykonanie lub nienależyte wykonanie przedmiotu niniejszej umowy. 6. Wysyłanie wyników badań odbywać się będzie faksem lub drogą elektroniczną w dniu badania. Oryginały wyników badań będą odbierane osobiście od Zleceniobiorcy przez pracownika Zleceniodawcy wskazanego w załączniku nr 1. 7. Wstępna informacja telefoniczna przekazywana będzie w dniu badania lekarzowi zlecającemu badanie, a pełny wynik badania w ciągu 1 dnia roboczego od wykonania badania na adresy wskazane w załączniku nr 2 do niniejszej Umowy. 8. Zleceniodawca niniejszym upoważnia Zleceniobiorcę do przesyłania na numery faksu podane poniżej wyników badań. Oddział I (22) 33--219 Oddział III (22) 33--204 Oddział IV (22) 33--333 Odział Dzienny (22) 33--289 Oddział Intensywnej Terapii (22) 33--316 Oddział VII (22) 631-0-34 Oddział X (22) 631-0-3 Oddział XI pediatryczny zakaźny (22) 33--379 Poradnia Profilaktyczno- Lecznicza (22) 33-8-103 1

. 9. Badania pilne w stanach zagrożenia życia umawiane będą pod numerem telefonu: 10. W przypadku opóźnienia w przesyłaniu wyników badań Zleceniodawca ma prawo naliczyć kary umowne w wysokości 0 zł za każdy dzień opóźnienia. 11. W przypadku trzykrotnej sytuacji opisanej w pkt. 10 niniejszego paragrafu Zleceniodawca ma prawo do odstąpienia od umowy z winy Zleceniobiorcy. 2 1. Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonywać świadczenia na podstawie skierowań wystawianych przez lekarzy Zleceniodawcy. 2. Każde skierowanie musi być podpisane przez Dyrektora lub jego zastępcę oraz Głównego Księgowego bądź jego zastępcę. 3. Transport pacjentów zapewnia Zleceniodawca na swój koszt. 3 1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do poddania kontroli przez NFZ na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach. 2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wpisania w portalu SZOI informacji dotyczącej niniejszej umowy. 3. Każda ze stron zobowiązuje się do przestrzegania wszystkich wymogów prawnych dotyczących ochrony danych osobowych (w szczególności postanowień ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). 4 Umowa zostaje zawarta na okres 12 miesięcy i wchodzi w życie z dniem roku. 1. Zleceniobiorca gwarantuje stałość cen na okres podpisania umowy. 6 1. Umowa niniejsza może być wypowiedziana przez każdą ze stron z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego w przypadku, gdy druga strona rażąco narusza istotne postanowienia niniejszej umowy. 2. Umowa może być rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym (bez okresu wypowiedzenia) także w przypadku utraty przez jedną ze stron koniecznych uprawnień lub możliwości do realizacji świadczeń zdrowotnych, jak również w przypadku nie udokumentowania przez Zleceniobiorcę w ciągu 30 dni od zawarcia niniejszej umowy, faktu zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. 3. W przypadku występowania problemów z wykonywaniem badań bądź odmową ich wykonania, Zleceniodawca zastrzega sobie prawo do zrealizowania świadczenia u osób trzecich obciążając Zleceniobiorcę różnicą w cenie. Po trzykrotnym zleceniu świadczeń osobom trzecim Zleceniodawca ma prawo odstąpić od zawartej umowy. 2

7 1. Podstawą do dokonania rozliczenia za wykonane świadczenia będzie faktura z zestawieniem zrealizowanych usług na podstawie skierowań wystawionych przez lekarzy Zleceniodawcy. 2. Okresem rozliczeniowym za wykonane świadczenia jest okres jednego miesiąca. 3. Należność z tytułu wykonanych usług regulowana będzie przez Zleceniodawcę w terminie 30 dni od daty otrzymania faktury na konto nr:. 4. Zleceniobiorca nie może przenieść należnych mu wierzytelności na osoby trzecie. 8 Jeżeli opóźnienie w płatności za wykonaną usługę nastąpi z przyczyn leżących po stronie Zleceniodawcy, Zleceniobiorca ma prawo obciążyć Zleceniodawcę odsetkami ustawowymi od wysokości zaległej faktury za każdy dzień zwłoki. Wysokość kary nie może jednak przekroczyć 10% wysokości faktury. 9 Strony zgadzają się rozwiązywać wszelkie spory wynikłe podczas wykonywania niniejszej umowy polubownie, a jeżeli to nie przyniesie rozwiązania, spór rozstrzygać będzie sąd powszechny miejscowo właściwy dla Zleceniodawcy. 10 1. Zmiana postanowień zawartej umowy może nastąpić za zgodą obu Stron wyrażoną na piśmie pod rygorem nieważności takiej zmiany. 2. Niedopuszczalna jest jednak pod rygorem nieważności zmiana postanowień zawartej umowy w stosunku do treści ofert, na podstawie której dokonano wyboru Zleceniobiorcy, chyba że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy lub zmiany te są korzystne dla Zleceniodawcy. 11 W przypadku posiadania polisy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, której okres obowiązywania jest krótszy od okresu realizacji umowy, Zleceniobiorca zobowiązuje się kontynuować przedmiotowe ubezpieczenie w niezmniejszonym zakresie. 12 W sprawach nie uregulowanych niniejsza umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego. 13 Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron... Zleceniobiorca.. Zleceniodawca 3

Załącznik nr 1 do umowy KO/TK/12/2016 Warszawa, dn.r. pieczątka firm LISTA OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU ORYGINAŁÓW WYNIKÓW BADAŃ 1. Nr dowodu tożsamości 2. Nr dowodu tożsamości 3. Nr dowodu tożsamości. (podpis osoby upoważnionej po stronie Zleceniodawcy) Strona 1 z 1

Załącznik nr 2 do umowy KO/TK/12/2016 Warszawa, dnia.. r. pieczątka firm ZASZYFROWANE PLIKI DANYCH (KOPIE OPISÓW BADAŃ) NALEŻY PRZESYŁAĆ NA ADRES: 1. Oddział I od1@zakazny.pl 2. Oddział III od3@zakazny.pl 3. Oddział IV od4@zakazny.pl 4. Oddział VII od7@zakazny.pl. Oddział X od10@zakazny.pl 6. Oddział XI Pediatryczny Zakaźny od11@zakazny.pl 7. Oddział Dzienny dzienny@zakazny.pl 8. Oddział Intensywnej Terapii oit@zakazny.pl 9. Poradnia Profilaktyczno Lecznicza ppl@zakazny.pl. (podpis osoby upoważnionej po stronie Zleceniodawcy) Strona 1 z 1