Nowy Sącz, dnia 17.06.2016r. Załącznik nr 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA (do 30 tys. euro) - formularz cenowy Formularz dla sprzętu medycznego jednorazowego użytku i materiałów opatrunkowych Lp. produktu łączna 1 Adapter do kapnografu dla dorosłych/dzieci EMMA 1opak./25szt. 75 2 Aparat do płukania oka z bocznym odpływem szt. 2 3 Automatyczne igły doszpikowe "Big": dla dorosłych i dzieci szt. 8 4 BurnTec- opatrunek hydrożelowy sterylny: rozm. 20x20 szt. 13 5 BurnTec - opatrunek hydrożelowy sterylny: rozm. 20x 40 szt. 13 6 BurnTec - opatrunek hydrożelowy sterylny: rozm. 40 x 60 (na twarz) szt. 5 7 Cewnik do odsysania, rozm. 6-18 szt. 139 8 Cewnik do podawania tlenu (wąsy tlenowe) szt. 1 290 9 Cewnik Foley'a, rozm. 14-24 szt. 31 10 Chusta trójkątna bawełniana szt. 57 11 Cisnieniomierz zegarowy ze słuchawkami: dla dorosłych szt. 10 12 Cisnieniomierz zegarowy ze słuchawkami: dla dzieci szt. 2 13 Dren do tlenu szt. 141 14 Elastyczna siatka opatrunkowa CODOFIX 1m: rozm. 6 szt. 51 15 Elastyczna siatka opatrunkowa CODOFIX 1m: rozm. 8 szt. 56 16 Elektrody do defibrylatora: ZOLL (COMBO ZOLL) 1 opak./2szt. 3 17 Elektrody do EKG j/u LFO 360 1opak./50szt. 300 18 Elektrody do EKG j/u LFO 510 1opak./50szt. 24 000 19 Filtr do AMBU elektrostatyczny dorośli szt. 169 20 Filtr do AMBU elektrostatyczny pediatryczny szt. 7 21 Gaza jałowa 1 m2 1opak./25szt. 1 700 22 Gaza jałowa 1/2 m2 1opak./50szt. 1 700 23 Gaza opatrunkowa niejałowa 1m2 1opak./25szt. 175 24 Gaza opatrunkowa niejałowa w składkach (w beli) 0,90m x 1m Bela 1 25 Igła iniekcyjna, rozm. 6-12 1opak./100szt. 14 500 35 Jednorazowe osłonki (op.800szt.0 do termometru serii BRAUN Thermoscan PC200, Pro 4000 (04000-800) 1opak./800szt. 15 600
produktu łączna 26 Kaczka j/u. męska szt. 9 27 Kaniula bezpieczna, rozm. 18-24G 1opak./50szt. 10 700 28 Kleszczyki Magill: dla dzieci szt. 2 29 Kleszczyki Magill: rozm. 20 szt. 2 30 Koc ratunkowy srebrno - złoty, niejałowy, rozm. 1,60 m x 2,10m szt. 171 31 Kołnierz ortopedyczny: dla dorosłych i dla dzieci szt. 16 32 Kompres włókninowy jałowy: rozmiar 10cm x 10cm, 2szt., 30g 1opak./25szt. 540 33 Kompres włókninowy niejałowy: rozmiar 10cm x 10cm 1opak./100szt. 12 000 34 Kompres włókninowy niejałowy: rozmiar 5cm x 5cm 1opak./100szt. 19 500 36 Koreczki do venflonów szt. 33 37 Kranik trójdzielny z przedłużaczem szt. 13 38 Lancety do glukometru ixell 1opak./100szt. 2 900 39 Latarka diagnostyczna szt. 4 40 Lignina, arkusze 1 opak./5kg 1 41 Łącznik do detektora CO2 z pulsoksymetru NONIN 1opak./12szt. 36 42 Łyżki do laryngoskopu jednorazowego - różne rozmiary 0-4 szt. 147 43 Maska flizelinowa 1opak./50szt. 50 44 Maska silikonowa do resuscytatora, rozm. 2-5 szt. 89 45 Maska tlenowa dla dorosłych szt. 313 46 Maska tlenowa dla dorosłych z rezerwuarem szt. 66 47 Maska tlenowa dla dzieci szt. 61 48 Maska tlenowa dla dzieci z rezerwuarem szt. 18 49 Maska z nebulizatorem: dla dorosłych szt. 150 50 Maska z nebulizatorem: dla dzieci szt. 71 51 Maski krtaniowe jednorazowe, rozm. Nr 1,0-5,0 szt. 29 52 Mikrozit - spray szt. 76 53 Miska nerkowata j/u. szt. 3 54 Motylki, rozm. 0,5-0,9 szt. 55 55 Okulary ochronne 3M szt. 12 56 Opaska dziana 4m x 10cm szt. 951 57 Opaska dziana 4m x 15cm szt. 917 58 Opaska identyfikacyjna dla dzieci i dorosłych 1opak./100szt. 100 60 Opatrunek wentylowy na rany klatki piersiowej (opatrunek ASCHERMANA) szt. 4
produktu łączna 61 Papier do defibrylatora ZOLL - Papier termiczny składany w Z, szer. 90 mm z podziałką 12,5 mm, 25mm/sek. szt. 12 62 Papier do EKG ASCARD (112 X 25) szt. 33 63 Papier do EKG ASCARD 33 (110 X 10) szt. 72 64 Papier do EKG ASCARD B5 (60 X 25) szt. 15 65 Papier do EKG ASCARD B5 ECO 58 mm szt. 93 66 Pęseta j/u. szt. 45 67 Pieluchomajtki, rozm. L 1opak./28szt./1 opak. 112 68 Plaster do mocowania kaniul (Okleina do venflonów) 1opak./100szt. 9 800 69 Pokrowiec na zwłoki z flizeliny szt. 20 70 Prowadnica do rurek intubacyjnych: rozm. 2,2mm; 4,0mm; 5,0mm szt. 6 71 Przedłużacz do pompy 150 cm szt. 5 72 Przesieradło j/u. 210 x 150 1opak./10szt. 2150 73 Przesieradło sterylne j/u. 90 x 150 szt. 16 74 Przylepiec typu Polovis 2,5 cm x 5 cm 1opak./12szt. 240 75 Przylepiec włókninowy z opatrunkiem 8cm x 1m szt. 23 76 Przyrząd do przetaczania płynów infuzyjnych szt. 3 000 77 Przyrząd do szybkiego przetaczania szt. 7 78 QUICKTRACH: dla dorosłych i dzieci szt. 6 79 Rękawiczki nitrylowe diagnostyczne, rozm. S, M, L,XL 1opak./200szt. 130 000 80 Resuscytator: dla dorosłych i dzieci szt. 5 81 Rękawice do procedu wysokiego ryzyka - High Risk: S, M, L 1opak./50szt. 150 82 Rękawiczki sterylne, rozm. 7-9 para 30 83 Rurka intubacujna z mankietem, rozm. 2,5-9,5 szt. 216 84 Rurka ustno - gardłowa, rozm. 000-0 szt. 100 85 Rurka ustno - gardłowa, rozm. 1-4 szt. 101 86 Rurki LT, jednorazowe, rozm. 1-5 szt. 18 87 Seton gazowy jałowy 2m x 1cm szt. 20 88 Seton gazowy jałowy 2m x 2cm szt. 24 89 Słuchawki lekarskie szt. 4 90 Stabilizator do rurek intubacyjnych szt. 67 91 Staza zapinka latex szt. 13
produktu łączna 92 Strzykawka 10ml, 20ml, 2ml, 5ml, insulina 1opak./100szt. 11 800 93 Strzykawka 50 ml do cewnikowania szt. 12 94 Strzykawka 50 ml do pompy infuzyjnej szt. 10 95 Szpatułki 1opak./100szt. 200 96 Szyna KRAMERA do unieruchomienia kończyn dolnych: rozm. 1000 x 70 szt. 9 97 Szyna KRAMERA do unieruchomienia kończyn dolnych: rozm. 1500 x 100 szt. 7 98 Szyna KRAMERA do unieruchomienia kończyny górnej: rozm. 1000 x 100 szt. 7 99 Wiadra na odpady szpitalne, pojemnośc 0,7 L szt. 673 100 Wiadra na odpady szpitalne, pojemnośc 10L szt. 88 101 Wiadra na odpady szpitalne, pojemnośc 5L szt. 194 102 Worek na wymioty szt. 878 103 Worki na mocz 1opak./10szt. 20 104 Zestaw do centralnego wkłucia z dostepu obwodowego szt. 3 105 Zestaw do drenażu opłucnej z zastawką bezzwrotną szt. 3 106 Zestaw do laryngoskopii jednorazowy szt. 5 107 Zestaw porodowy jednorazowego użytku z pakietami ABC szt. 8 108 Zgłębnik żołądkowy (sonda), rozm. 14-18 szt. 14 109 Żel EKG 250 ml szt. 15 RAZEM: Wykonawcy: Siedziba Wykonawcy:
Wartość zamówienia ogółem netto: Wartość zamówienia ogółem brutto: Wartość VAT ogółem: Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu 1. Zobowiązujemy się do realizacji zamówienia zgodnie z zapisami i terminie podanym w zapytaniu ofertowym. 2. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 3. Oświadczamy, że firma jest płatnikiem VAT o numerze identyfikacyjnym NIP: 4. Posiadamy uprawnienia do wykonania określonej działalności. 5. Dysonujemy niezbędnym potencjałem oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. 6. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej niezbędnej do wykonania zamówienia. 7. Osobą upoważnioną do kontaktu z Zamawiającym udzielania nam zamówienia jest: Miejscowość, data: podpis Wykonawcy: