doc. Jacek Tulimowski Ocena zastosowania preparatu provag emulsja u pacjentek po laserowych zabiegach leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, rewitalizacji pochwy i kłykcin kończystych Celem pracy było określenie celowości podawania i ocena efektów terapeutycznych provag emulsji po leczeniu metodą laseroterapii. z zastosowaniem laserów CO2 (dwutlenkowo-węglowych) i Er:YAG (erbowo- -yagowych ) wysiłkowego nietrzymania moczu, rewitalizacji pochwy oraz kłykcin kończystych. Materiał i metody Badaniem zostało objętych 30 pacjentek Wiek pacjentek w przedziale 23 58 lat. U 15 z nich przeprowadzono zabiegi (z użyciem lasera Er:YAG FOTONA) rewitalizacji pochwy/ /leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM), u drugiej grupy 15 pacjentek przeprowadzono (z użyciem lasera CO 2 ) zabiegi usunięcia kłykcin kończystych (condylomata acuminata). Po wykonanych zabiegach w okresie 1 miesiąca u wszystkich 30 pacjentek zastosowano preparat provag emulsja do higieny intymnej okolic sromu, warg sromowych większych i mniejszych oraz przedsionka 18 Forum Położnictwa i Ginekologii
pochwy. Preparat stosowano 2 razy na dobę rano i wieczorem. Ocenę skuteczności preparatu provag emulsja przeprowadzono w czasie 7, 14, 30 dni po wykonanych procedurach laserowych. Polegała ona na dokładnym zebraniu wywiadu ocenie skuteczności preparatu przez pacjentki, oraz badaniu ginekologicznym i ocenie makro- i mikroskopowej z użyciem wulwoskopu obszarów poddanych terapii. Wyniki U wszystkich 30 pacjentek stwierdzono w okresie 1 miesiąca stosowania dobrą tolerancję zaordynowanego preparatu. U żadnej z 30 pacjentek w ciągu 30 dni stosowania nie zaobserwowano objawów ubocznych w postaci: zaczerwienienia błony śluzowej, podrażnień, świądu, odczynów alergicznych, obrzęku zarówno skóry, jak i błon śluzowych poddanych terapii. U pacjentek nie zaobserwowano również zakażeń w obrębie układu moczowo-płciowego. U 15 pacjentek po laseroterapii (laser CO 2 procedury ablacyjne) kłykcin kończystych, u których po leczeniu zastosowano preparat provag w postaci emulsji, proces gojenia i regeneracji tkanek poddanych działaniu lasera w procedurze ablacyjnej przebiegał prawidłowo. Średnio po 8 dniach od wykonanego zabiegu ubytki tkankowe uległy wygojeniu (co potwierdzono w wykonanym badaniu wulwoskopowym). Wszystkie pacjentki stosujące preparat provag emulsja potwierdziły prawidłowe nawilżenie błon śluzowych sromu i przedsionka pochwy z zachowaniem elastyczności. Nietrzymanie moczu Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization WHO) i Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (International Continence Society ICS) nietrzymanie moczu (NMT) jest to niezależny od woli wyciek moczu przez cewkę moczową, który stanowi problem higieniczny i socjalny. Według klasyfikacji WHO NTM należy na świecie do jednego z 10 najpoważniejszych problemów społeczno- -zdrowotnych. Mimo że problem dotyka przedstawicieli obu płci, znacznie częściej obserwowany jest u kobiet (dotyczy 10 15% społeczeństwa). W 50% dotyka kobiet po menopauzie, u których oprócz niedoboru hormonów (estradiolu i progesteronu) stwierdza się zaburzenia w obrębie dróg moczowo-płciowych w postaci atrofii urogenitalnej. Po 80. roku życia NTM dotyczy aż 60 80% kobiet. W Polsce problem może dotyczyć ponad 3 mln osób. Objawy WNM w większości przypadków występują po porodzie, ale co trzecia kobieta powyżej 18. roku życia zaobserwowała u siebie objawy WNM w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Już od 25. roku życia organizm powoli zaczyna tracić zdolności do odpowiedniego odtwarzania naturalnego kolagenu/ /elastyny, co w konsekwencji powoduje powolne rozszerzanie się ścian pochwy i pojawienie się pierwszych objawów wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM). Objawy towarzyszące WNM są często przyczyną dużego dyskomfortu, depresji, alienacji z życia społecznego oraz ograniczenia kontaktów towarzyskich. Poczucie wstydu sprawia, że większość pacjentów ukrywa objawy choroby nawet przed lekarzem. Duża liczba pacjentek nie wie, że WNM można i powinno się leczyć. Niestety, mimo że bez terapii choroba postępuje, to czas od pojawienia się pierwszych objawów klinicznych do rozpoczęcia leczenia sięga czasami kilku lat. Nietrzymanie moczu w większości przypadków spowodowane jest osłabieniem mięśni dna miednicy, co w konsekwencji przy śmiechu, kaszlu, wysiłku fizycznym (np. podnoszenie przedmiotów), podczas upra- Forum Położnictwa i Ginekologii 19
wiania sportu (np. bieganie) powoduje mimowolny wyciek moczu. Główne przyczyny to: okres ciąży (problem może dotyczyć aż 30% kobiet w ciąży), poród, menopauza, nadwaga. W licznych badaniach stwierdza się, że współistniejące stany zapalne w obrębie narządów płciowych (grzybica, zakażenie bakteryjne, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma species, Mycoplasma genitalium), a także czynniki drażniące zwłaszcza u kobiet w okresie okołomenopauzalnym z zaburzeniami homeostazy pochwy. Towarzyszące stany zapalne mogą również powodować zwiększenie namnażania się populacji wirusa HPV. U większości pacjentek objawy infekcji wirusem HPV (kłykciny kończyste) są ściśle związane z nieprawidłową funkcją układu immunologicznego. Dlatego zasadne w obu przypadkach klinicznych jest stosowanie w trakcie terapii zarówno preparatów z aktywnymi metabolitami Lactobacillus o działaniu miejscowym (provag emulsja), jak i probiotyków o działaniu systemowym (np. provag odbudowuje mikroflorę układu pokarmowego i moczowo-płciowego, zapobiega lub opóźnia wystąpienie stanu zapalnego pochwy). Celem osiągnięcia skuteczności terapeutycznej jest co najmniej 1 3-miesięczne leczenie. Udowodniono związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy predyspozycjami do infekcji wirusem HPV a odpowiednią biocenozą pochwy. Dotyczy to głównie Gram dodatnich pałeczek kwasu mlekowego Lactobacillus, zwanych też pałeczkami Doderleina. Dlatego ze względu na występujące zaburzenia homeostazy pochwy wskazane jest przywrócenie prawidłowego stanu mikroflory w obrębie narządu moczowo-płciowego, jako niezbędnego kroku w leczeniu zarówno stanów zapalnych, infekcji wirusami HPV, jak i WNM. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego istotne jest, aby składniki stosowanych preparatów odpowiadały naturalnej florze kobiet, u których są stosowane. Kolonizacja bakteriami probiotycznymi będzie skuteczna, jeżeli pochwę będą zasiedlać bakterie naturalnie występujące w jej ekosystemie i wykazujące wysokie powinowactwo do nabłonka pochwy. Należy pamiętać, że nie istnieje uniwersalny preparat probiotyczny, dlatego skuteczność w działaniu preparatów polega m.in. na różnicach w szybkości przylegania szczepów pałeczek kwasu mlekowego do nabłonka pochwy, zdolności do kolonizacji. Szczepy probiotyczne obcego pochodzenia nie są w stanie kolonizować pochwy na stałe i zaraz po zaprzestaniu stosowania są z organizmu usuwane. Kłykciny kończyste (brodawki płciowe) To łagodne zmiany obserwowane w okolicy anogenitalnej powstałe w wyniku infekcji genitalnymi szczepami wirusa brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus HPV). Kłykciny kończyste można stwierdzić u ponad 1% osób aktywnych seksualnie. U ok. 5% tej populacji rozpoznania dokonuje się w trakcie diagnostyki (wulwoskopia, peniskopia, anoskopia), wykrywając także infekcje subkliniczne. U ponad 90% pacjentów to wirus HPV typ 6 i 11 był powodem powstania kłykcin kończystych. Głównymi przyczynami infekcji HPV są zachowania seksualne ryzyko infekcji wzrasta wraz z liczbą partnerów seksualnych. Miejscem najbardziej predysponowanym do powstania zmian w obrębie skóry i błon śluzowych są powierzchnie, na których podczas stosunków seksualnych dochodzi do powstania mikrourazów (srom, przedsionek pochwy, ściany pochwy). W większości przypadków obraz kliniczny przedstawia pojedyncze lub mnogie wykwity o wysokości 1 10 mm mogące zlewać się w skupiska. Kłykciny to zazwyczaj zmiany pojedyncze, koloru różowego, łososiowego lub brunatnego, o charakterystycznej, nierównej, mato- 20 Forum Położnictwa i Ginekologii
wej, brodawkowatej powierzchni, z widocznymi nitkowatymi wypustkami. Niektóre ze zmian przybierają kształt kalafiorowatych mas. U kobiet najczęściej zlokalizowane są: na wargach sromowych mniejszych, rzadziej większych, okolicach łechtaczki, przedsionku pochwy, okolicy ujścia cewki moczowej, odbytu, ścianach pochwy i błonie śluzowej części pochwowej szyjki macicy. Leczenie Mimo że w terapii NTM, rewitalizacji pochwy i brodawek płciowych stosowanych jest wiele metod, to żadna z nich nie gwarantuje 100-procentowego sukcesu i braku nawrotów. Niestety, wszystkie dotychczas stosowane metody lecznicze wywoływały dyskomfort pod postacią: bólu, świądu, obrzęku, pieczenia, owrzodzeń. Należy pamiętać, że wybór zastosowanej metody powinien być uwarunkowany stanem klinicznym pacjenta, rozległością i stopniem zaawansowania zmian, a także ich lokalizacją. Należy zwrócić także uwagę na stan immunologiczny pacjentki częstość występowania infekcji w obrębie sromu, pochwy, szyjki macicy, dróg moczowych. Obecnie w terapii NTM i rewitalizacji pochwy stosuje się mało inwazyjne metody terapii polegające na użyciu różnego rodzaju laserów (procedury nieablacyjne): CO 2 (dwutlenkowo-węglowe), Er:YAG (erbowo-yagowe). Lasery CO 2 i Er:YAG (w procedurze ablacyjnej) mają zastosowanie w terapii kłykcin kończystych. Laserami najczęściej używanymi w leczeniu kłykcin kończystych są lasery CO 2 o mocy 0,1 40 W (procedury termiczne ablacyjne). Z reguły stosuje się system pulsów o mocy 10 W. Po chirurgicznym przygotowaniu pola zabiegowego (odkażenie preparatem do błon śluzowych) i znieczuleniu miejscowym (żel Lignocainum 2%, spray Lignocainum 10%) przystępuje się do wykonania zabiegu. Aby dobrze uwidocznić zmiany o charakterze kłykcin i precyzyjnie wykonać zabieg, najlepiej użyć kolposkopu (powiększenie 2 20 ) lub okularów powiększających (powiększenie do 5 ). Należy pamiętać, aby lekarz w trakcie wykonywania zabiegu stosował maskę chirurgiczną, okulary ochronne i szybę czołową. Wskazane jest także użycie profesjonalnego oddymiacza. W leczeniu kłykcin kończystych z zastosowaniem laserów w większości wypadków wystarcza pojedynczy zabieg. W niektórych przypadkach (duża liczba i rozległość zmian) zabiegi należy powtórzyć z reguły w tygodniowych odstępach. Należy pamiętać, że w trakcie laseroterapii z użyciem laserów CO 2 w procedurze ablacyjnej dochodzi do mikrouszkodzeń błony śluzowej/skóry w miejscach zastosowania promienia laserowego. Mikrouszkodzenia są w tym wypadku wrotami infekcji (otwarte wrota zakażenia, brak bariery ochronnej w obrębie skóry i błon śluzowych). Brak odpowiedniej terapii probiotycznej po wykonanym zabiegu może prowadzić do spowolnienia procesu gojenia i reparacji tkanek oraz do stanów zapalnych. W przypadku terapii NTM i rewitalizacji pochwy stosuje się głównie lasery Er:YAG (procedury termiczne nieablacyjne) i uwzględnia ich specyficzne właściwości fizyczne, które powodują powstawanie w różnych rodzajach tkanek zmian wtórnych o charakterze efektu: biostymulacyjnego, przeciwbólowego i przeciwzapalnego. Całość następujących kaskadowo procesów prowadzi do remodelingu kolagenu w procesie neokolagenezy. Zastosowane światło laserowe ma wpływ na włókna kolagenowe, podwyższenie temperatury tkanki podczas zabiegu do 61 63 C powoduje zniszczenie molekularnych wiązań krzyżowych w strukturze kolagenu, co w konsekwencji prowadzi do skrócenia włókien kolagenowych o ok. 2/3 pierwotnej Forum Położnictwa i Ginekologii 21
długości i pobudzenie procesu neokolagenezy. W konsekwencji prowadzi to do zmniejszenia/ustąpienia NTM, a także do rewitalizacji pochwy i poprawy nawilżenia jej ścian. Ważny jest fakt, że WNM dotyczy głównie kobiet po 50. roku życia, a więc w okresie menopauzy. W przeprowadzonej obserwacji w obydwu procedurach po wykonanych zabiegach oprócz standardowych zaleceń wprowadzono stosowanie u wszystkich pacjentek preparatu provag w postaci emulsji do codziennej higieny intymnej miejsc poddanych wcześniejszej laseroterapii: srom, wargi sromowe większe i mniejsze, przedsionek pochwy. Preparat był stosowany 2 razy dziennie rano i wieczorem przez okres 30 dni od dnia wykonania zabiegu. Badaniu poddano grupę 30 pacjentek 15 z nich po zabiegach NTM i rewitalizacji pochwy, a kolejne 15 po leczeniu kłykcin kończystych. Wszystkie objęte badaniem pacjentki stosowały preparat zgodnie z zaleceniami przez okres 30 dni. Do oceny wybrano preparat w postaci emulsji ze względu na unikatowy skład: y metabolity bakterii z rodzaju Lactobacillus działanie ochronne okolic intymnych przed rozwojem patogenów chorobotwórczych (hamują wzrost bakterii i grzybów z rodzaju Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Prevotella bivia, Streptococcus agalactiae, Candida albicans, Candida glabrata), a także działanie wspomagające na utrzymanie prawidłowej flory bakteryjnej, y ekstrakt z aloesu działanie regeneracyjne w obrębie skóry i błon śluzowych, y pantenol, alantoina działanie przeciwzapalne i przyspieszanie procesów regeneracji, y glikol kaprylowy działanie nawilżające i zmiękczające skórę, y gliceryna efekt nawilżający i zmniejszający suchość, y kwas mlekowy utrzymanie fizjologicznego kwaśnego ph, naturalna ochrona okolic intymnych przed rozwojem niekorzystnych drobnoustrojów, y delikatne substancje myjące nie niszczą naturalnej mikroflory pochwy oraz nie uszkadzają ochronnych barier skóry, w tym płaszcza kwaśnego i hydrolipowego, y brak SLES, SLS, parabenów i konserwantów, co zmniejsza ryzyko wystąpienia alergii i podrażnień. Skład provag w postaci emulsji gwarantował przyspieszenie procesów regeneracji tkankowej poprzez łagodzenie podrażnień, uzupełnianie fizjologicznej flory bakteryjnej, korzystny wpływ na kwaśny płaszcz hydrolipidowy wzmocnienie płaszcza, a także zachowanie prawidłowej mikroflory okolic poddanych zabiegom laseroterapii. Jednocześnie ważną cechą preparatu wpływającą na jego skuteczność terapeutyczną jest brak w składzie parabenów, SLES, SLS, konserwantów, barwników i mydła. Ze względu na działanie hipoalergiczne istnieje możliwość stosowania również u pacjentek z atopowym zapaleniem skóry i błon śluzowych. Budowa anatomiczna kobiety umożliwia stałą migrację drobnoustrojów z rezerwuaru jelitowego do mikroflory okolic przedsionka pochwy i ujścia cewki moczowej. Dotyczy to zarówno flory patogennej (Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae), jak i flory komensalnej na stałe kolonizującej przewód pokarmowy (Lactobacillus, Bifidobacterium). Biocenoza pochwy to złożona populacja wielu drobnoustrojów tworząca swoisty biofilm. Jego skład i struktura mają istotne znaczenie dla utrzymania prawidłowej czynności w obrębie narządów płciowych kobiecych. Pałeczki Lactobacillus stanowią najistotniejszy składnik mikroflory pochwy, zapewniając stałą ochronę nabłonka sromu i pochwy przed kolonizacją chorobotwórczymi bakteriami. Ich działanie polega na zdolności rozkładania glikogenu do kwasu mlekowego zakwaszającego środowisko pochwy (ph < 4,5). Kwaśne środowisko utrudnia namnażanie patogennych drobnoustrojów znajdujących się w obrębie pochwy i mogących powodować zakażenie narządu rodnego. W wielu pracach poświęconych probiotykom udowodniono, że pałeczki kwasu mlekowego pełnią nie tylko funkcję konkurenta w kolonizacji (konkurencja o receptory znajdujące się na komórkach pochwy, a także o składniki pokarmowe), ale również aktywnie redukują ilość patogennych drobnoustrojów znajdujących się w pochwie. Zakończenie Z przeprowadzonych obserwacji wynika, że podanie metabolitów bakterii Lactobacillus w postaci emulsji pozwala na zwiększenie populacji wybranych szczepów Lactobacillus w pochwie i przedsionku pochwy oraz zmniejsza możliwość swobodnego przemieszczania się patogenów z odbytu do pochwy. provag w postaci emulsji wzmacnia również naturalną zaporę przeciw migracji patogenów z obszarów sromu/przedsionka pochwy do pochwy. Zastosowanie emulsji (dogodna postać farmakologiczna do stosowania po zabiegach, również według opinii pacjentek) po zabiegach laserowych przywraca zaburzoną równowagę mikrobiologiczną i promuje rozwój naturalnej mikroflory okolic intymnych w obszarze poddanym procesowi laseroterapii. Należy wspomnieć, że w miejscach zastosowania promienia laserowego dochodzi do lokalnego zniszczenia flory bakteryjnej zarówno tej patogennej, jak i fizjologicznej (Lactobacillus). Tym samym znacznie rośnie ryzyko pojawienia się infekcji i utrudnienia gojenia się tkanek (skóry i błon śluzowych) po zabiegach laseroterapii, zwłaszcza kłykcin kończystych (laser CO 2 ) zarówno w obszarze sromu, przedsionka pochwy, jak i pochwy. Po stosowaniu laseroterapii (laser CO 2 ) u części pacjentek (ok. 30%) stwierdza się w miejscu wykonanego zabiegu występowanie podrażnień, uczucia suchości w okolicach sromu i pochwy. Dlatego z punktu widzenia klinicznego ważne jest zastosowanie u każdej pacjentki po wykonanej laseroterapii preparatu probiotycznego (najlepiej w formie emulsji), utrzymującego fizjologiczne kwaśne (4,5) ph pochwy, odbudowującego prawidłową florę bakteryjną i jednocześnie zapobiegającego rozwojowi niekorzystnej patogennej flory bakteryjnej. doc. Jacek Tulimowski 22 Forum Położnictwa i Ginekologii