KSIĘGA JAKOŚCI SP ZOZ w Człuchowie Edycja 3 Egzemplarz... Opracował Zatwierdził Pełnomocnik ds. SZJ Dyrektor Człuchów 08.04.2011 r. Wszelkie prawa zastrzeżone Strona 1 z 34
MISJA Profesjonalnie i życzliwie POLITYKA JAKOŚCI Naszą misją jest zapewnienie wszystkim pacjentom profesjonalnej opieki medycznej oraz promowanie zdrowia, przy jednoczesnym zachowaniu wysokich standardów jakości udzielanych świadczeń, przyjaznej atmosfery oraz zasad racjonalnego gospodarowania środkami finansowymi. Cele strategiczne: Utrzymanie się na rynku świadczeń medycznych. Stałe pozyskiwanie pacjentów. Dostosowanie infrastruktury Szpitala do obowiązujących wymagań prawnych. Utrzymanie i doskonalenie wdrożonego Systemu Zarządzania Jakością zgodnego z Normą ISO 9001: 2008 oraz uzyskanie akredytacji. Cele jakościowe: ciągłe dążenie do podnoszenia jakości świadczonych usług medycznych stworzenie Szpitala przyjaznego pacjentom poprawa warunków pobytu pacjenta zaspokajanie potrzeb zdrowotnych pacjentów przy wykorzystaniu posiadanych zasobów dbałość o zapewnienie pacjentom poczucia bezpieczeństwa w procesie diagnostyczno-leczniczym dążenie do poprawy warunków pracy personelu efektywne zarządzanie jednostką doskonalenie systemu zarządzania jakością. Cele jakościowe realizujemy poprzez: leczenie i pielęgnowanie pacjentów zgodnie z aktualną wiedzą i standardami respektowanie praw pacjenta stałe podnoszenie kwalifikacji i umiejętności pracowników analizę potrzeb i oczekiwań pacjentów oraz ich zaspakajanie zgodnie z wiedzą medyczną doskonalenie organizacji pracy w celu zapewnienia świadczenia usług na optymalnym poziomie dostosowanie pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczeń i urządzeń naszego Szpitala do wymogów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. monitorowanie satysfakcji pacjentów i pracowników monitorowanie zapotrzebowania na konkretne usługi medyczne racjonalne zakupy nowoczesnego sprzętu medycznego racjonalne zarządzanie finansami jednostki zaangażowanie kierownictwa w doskonalenie jakościowe. Polityka jakości jest okresowo weryfikowana i przystosowywana do zmieniających się warunków otoczenia jednostki oraz dostosowywana do wytycznych Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia. Dyrekcja SP ZOZ w Człuchowie w imieniu własnym i całego personelu deklaruje realizację wyznaczonych celów jakościowych oraz doskonalenie systemu zarządzania jakością. Człuchów, dn. 28.03.2013 r. Zatwierdził: Wszelkie prawa zastrzeżone Strona 2 z 34
Spis Treści: Spis Treści.... 3 1. Prezentacja SP ZOZ w Człuchowie.. 5 2. Zakres systemu zarządzania..... 10 2.1 Zakres systemu zarządzania 10 3. Terminy i definicje. 12 4. System zarządzania jakością.... 13 4.1 Wymagania ogólne. 13 4.2 Wymagania dotyczące dokumentacji... 15 4.2.1 Wymagania ogólne..... 15 4.2.2 Księga Jakości.... 15 4.2.3 Nadzór nad dokumentami..... 16 4.2.4 Nadzór nad zapisami. 17 5. Odpowiedzialność kierownictwa.. 17 5.1 Zaangażowanie kierownictwa 17 5.2 Orientacja na pacjenta.. 17 5.3 Polityka Jakości SP ZOZ... 18 5.4 Planowanie... 18 5.4.1 Cele dotyczące jakości usług.. 18 5.4.2 Planowanie systemu zarządzania jakością... 19 5.5 Odpowiedzialność, uprawnienia i komunikacja.. 19 5.5.1 Odpowiedzialność i uprawnienia 19 5.5.2 Przedstawiciel kierownictwa.. 20 5.5.3 Komunikacja wewnętrzna. 20 5.6 Przegląd zarządzania.... 21 5.6.1 Postanowienia ogólne... 21 6. Zarządzanie zasobami... 21 6.1 Zapewnienie zasobów.. 21 6.2 Zasoby ludzkie.. 22 6.3 Infrastruktura.. 22 6.4 Środowisko pracy.... 23 Wszelkie prawa zastrzeżone Strona 3 z 34
7. Realizacja usługi. 24 7.1 Planowanie realizacji usługi.... 24 7.2 Procesy związane z pacjentem... 24 7.2.1 Określenie wymagań dotyczących usługi. 24 7.2.2 Przegląd wymagań dotyczących usługi.. 25 7.2.3 Komunikacja z pacjentem. 25 7.3 Projektowanie i rozwój.... 26 7.4 Zakupy..... 27 7.5 Realizacja usług.... 27 7.5.1 Nadzorowanie realizacji usługi. 27 7.5.2 Walidacja procesów realizacji usługi... 27 7.5.3 Identyfikacja i identyfikowalność... 28 7.5.4 Własność pacjenta... 28 7.5.5 Zabezpieczenie produktu... 29 7.6 Nadzorowanie wyposażenia do monitorowania i pomiarów... 29 8. Pomiary, analiza i doskonalenie.. 30 8.1 Postanowienia ogólne... 30 8.2 Monitorowanie i pomiary.. 30 8.2.1 Zadowolenie klienta.. 30 8.2.2 Audit wewnętrzny.. 31 8.2.3 Monitorowanie i pomiary procesów. 31 8.2.4 Monitorowanie i pomiary produktu... 31 8.3 Nadzór nad usługą niezgodną. 32 8.4 Analiza danych.. 32 8.5 Doskonalenie... 33 8.5.1 Ciągłe doskonalenie... 33 8.5.2 Działania korygujące.... 33 8.5.3 Działania zapobiegawcze.. 33 Tabela zmian w Księdze Jakości..... 34 Wszelkie prawa zastrzeżone Strona 4 z 34
1. Prezentacja SP ZOZ w Człuchowie Miejski Szpital w Człuchowie posiada ponad stuletnią historię. Budynek główny został oddany do eksploatacji w 1892 roku, posiadał wówczas 40 łóżek. Pierwsza rozbudowa nastąpiła w latach 1932-1938, co było związane z ekspansją wojenną Niemiec na wschód. W okresie wojny szpital spełniał rolę szpitala wojskowego. Po wyzwoleniu jedyną placówką służby zdrowia w powiecie był szpital z dwoma lekarzami. Opiekę nad pacjentami sprawowały siostry franciszkanki z Zakonu Sióstr Franciszkanek w Orliku. Uczyły one jednocześnie wolontariuszki zawodu i organizowały pracę w szpitalu. Stworzono zalążki transportu chorych oraz gospodarstwo pomocnicze. Najważniejszym problemem w zakresie walki o zdrowie społeczeństwa było wówczas zlikwidowanie chorób zakaźnych takich jak: dur brzuszny, tyfus, czerwonka, gruźlica płuc. W pierwszym okresie obejmującym lata 1945-1954 służba zdrowia podlegała ubezpieczalniom społecznym i funkcjonowała na podstawie przedwojennych wzorców. Później, podporządkowana została radom narodowym, w Człuchowie - Prezydium Powiatowej Rady Narodowej, w ramach której istniał Wydział Zdrowia i Opieki Społecznej sprawujący nadzór nad wszystkimi rodzajami lecznictwa w mieście i terenie. W tym okresie nastąpił znaczący postęp w wyposażeniu szpitala i unowocześnieniu metod leczenia, wprowadzono w całym szpitalu centralną tlenownię, otwarto oddział intensywnej opieki i podjęli pracę pierwsi anestezjolodzy. W latach 1963-1968 szpital był również bazą dydaktyczną dla szkoły asystentek pielęgniarstwa. Równolegle z rozwojem placówek lecznictwa zamkniętego następował rozwój lecznictwa otwartego. Podstawowe funkcje w lecznictwie otwartym spełniała przychodnia powiatowa. W połowie lat 70-tych posiadała ona poradnie specjalistyczne: ogólną, kobiecą, dziecięcą, Wszelkie prawa zastrzeżone Strona 5 z 34
internistyczną, przeciwgruźliczą, skórno-weneryczną, okulistyczną, chirurgiczną, laryngologiczną i przeciwalkoholową, stomatologiczną. Z dniem 1 października 1972 r. powstał w Człuchowie Zespół Opieki Zdrowotnej i Społecznej z połączenia Wydziału Zdrowia i Opieki Społecznej, Prezydium Powiatowej Rady Narodowej, Przychodni Obwodowej, szpitala powiatowego oraz działających w terenie przychodni rejonowych, wiejskich ośrodków zdrowia i punktów felczerskich. W latach 70-tych rozwijano bazę szpitalną wybudowano oddział dziecięcy. Pod koniec dekady szpital posiadał 6 oddziałów. Od 1979 roku Zespoły Opieki Zdrowotnej były nadzorowane przez odpowiednie organy w Urzędach Wojewódzkich. W ramach dalszej reformy ochrony zdrowia, na podstawie Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 r. oraz innych przepisów dotyczących służby zdrowia, tworzono Samodzielne Publiczne Zakłady Opieki Zdrowotnej. Większość tych zakładów została przekazana pod zarząd jednostkom samorządu terytorialnego. Przyjęte przez organy samorządu zakłady traciły status jednostek budżetowych i jako samodzielne jednostki zaczęły konkurować na rynku usług medycznych o dostęp do środków finansowych, głównie przez kontrakty: w 1998 roku z Wojewodą, od 1999 roku z Kasami Chorych, a od 1 kwietnia 2003 roku z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). Skromność tych środków zaczęła wymuszać na dyrektorach restrukturyzację zarządzanych przez nich placówek i ograniczenia wydatków. 4 lipca 1996 roku Wojewoda Słupski nadał Szpitalowi Rejonowemu w Człuchowie imię Jana Oskara Parnasa (1923-1995), lekarza o wielkiej wiedzy, dobroci i etyce zawodowej, ordynatora tutejszego oddziału chirurgicznego w latach 1956-1983. Pod jego kierunkiem przeprowadzane były pionierskie, jak na owe czasy, zabiegi z zakresu urologii, neurochirurgii i onkologii. Wszelkie prawa zastrzeżone Strona 6 z 34
SP ZOZ w Człuchowie Zgodnie z zarządzeniem Nr 39/97 Wojewody Słupskiego z dniem 1 grudnia 1997 roku Zespół Opieki Zdrowotnej w Człuchowie został przekształcony w Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, posiadający osobowość prawną. Organem założycielskim jednostki jest Starostwo Powiatu Człuchowskiego. Zakład działa na podstawie: ustawy o Zakładach Opieki Zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 roku, z późniejszymi zmianami, statutu, innych przepisów dotyczących służby zdrowia i samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Człuchowie udziela świadczeń zdrowotnych dla ludności powiatu człuchowskiego i swoim działaniem obejmuje ludność zamieszkującą na terenie: miasta Człuchów, miast i gmin Czarne i Debrzno, gmin Człuchów, Koczała, Przechlewo, Rzeczenica, jak również w ramach możliwości i potrzeb ludności całego kraju oraz cudzoziemców. Od 1998 roku w SP ZOZ sukcesywnie wprowadzano nowe rozwiązania strukturalnoorganizacyjne. Działania te były skoncentrowane głównie na zmianie wskaźników decydujących o efektywnym wykorzystaniu posiadanej kadry medycznej (restrukturyzacja zatrudnienia), zaplecza diagnostyczno-terapeutycznego i bazy lokalowej. W konsekwencji długofalowych działań w szpitalu uzyskano korzystne wskaźniki dotyczące przelotowości, przeciętnego wykorzystania łóżek oraz długości hospitalizacji. W wyniku analizy rynku świadczeń zdrowotnych jedne oddziały szpitalne były likwidowanie, inne tworzone. Rozszerzono działalność jednostki poprzez utworzenie Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego i Hospicjum. Powyższym rozwiązaniom towarzyszyły działania zmierzające do poprawy wskaźników ekonomicznych jednostki. Przekształcenia o charakterze restrukturyzacyjnym potwierdzają załączone do Statutu SP ZOZ schematy organizacyjne. Od wielu lat SP ZOZ jest zaangażowany w działania na rzecz jakości dostosowując swą działalność do obowiązujących standardów jakościowych. To sprawiło, że 19 maja 2008 r. otrzymaliśmy certyfikat jakości ISO 9001:2001, a 19 maja 2009 r. certyf. jakości ISO 9001:2008. Obecnie, by sprostać oczekiwaniom pacjentów, doskonalimy system zarządzania jakością i podejmujemy starania zmierzające do uzyskania w przyszłości certyfikatu akredytacyjnego. Wszelkie prawa zastrzeżone Strona 7 z 34
Do dyspozycji naszych Pacjentów są: Izba Przyjęć Szpitala Oddział Ginekologiczno Położniczy Oddział Chorób Wewnętrznych Oddział Dziecięcy Oddział Neonatologiczny Oddział Chirurgiczny Ogólny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Oddział Psychiatryczny Oddział leczenia uzależnień Oddział Detoksykacji od Alkoholu Oddział Detoksykacji od Środków Psychoaktywnych Oddział Dzienny Leczenia Uzależnień i Współuzależnień od Alkoholu Blok Operacyjny ZOL Hospicjum Stacjonarne i Domowe Dział Pomocy Doraźnej; Dział Ratownictwa Medycznego Pracownia Diagnostyki Endoskopowej Dział Diagnostyki Laboratoryjnej z Bankiem Krwi Dział Diagnostyki Obrazowej Pracownia USG Dział Rehabilitacji Podstawowa Opieka Zdrowotna Poradnie specjalistyczne Poradnia Chirurgii Ogólnej Poradnia Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Poradnia Ginekologiczno Położnicza Poradnia Ginekologiczna dla dziewcząt Poradnia Diabetologiczna Poradnia Endokrynologiczna Wszelkie prawa zastrzeżone Strona 8 z 34
Poradnia Onkologiczna Poradnia Neurologiczna Poradnia Urologiczna Poradnia Reumatologiczna Poradnia Alergologiczna Poradnia Dermatologiczna Poradnia Otolaryngologiczna Poradnia Neonatologiczna Poradnia Kardiologiczna Poradnia Logopedyczna Poradnia gruźlicy i chorób płuc Poradnia Terapii Uzależnień i Współuzależnień od Alkoholu Poradnia Terapii Uzależnień i Współuzależnień od Substancji Psychoaktywnych Poradnia Zdrowia Psychicznego Poradnia Promocji Zdrowia Szkoła Rodzenia Poradnia Medycyny Pracy Usługi Działu Diagnostyki Obrazowej są usługami outsourcingu. Działalność Poradni Specjalistycznych jest uzależniona od zawarcia kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia, dlatego też nie wszystkie poradnie ujęte w schemacie organizacyjnym szpitala są na dzień dzisiejszy dostępne dla naszych pacjentów. Poradnie nie posiadające obecnie kontraktu to: poradnia nadciśnienia tętniczego, leczenia bólu, medycyny sportowej, okulistyczna, ftyzjatryczna, pulmonologiczna, chorób metabolicznych, patologii ciąży, psychologiczna i poradnia paliatywna. Wszelkie prawa zastrzeżone Strona 9 z 34
Całość działalności wspierają działy takie jak: Apteka Szpitalna Sterylizatornia Dział Zamówień Publicznych Dział Organizacji i Nadzoru z Rejestrem Usług Medycznych Dział Techniczno-Administracyjny i Transportu Dział Służb Pracowniczych Dział Ekonomiczny Nad funkcjonowaniem SP ZOZ w Człuchowie czuwa kadra zarządzająca: Dyrektor SP ZOZ w Człuchowie Z-ca Dyrektora ds. medycznych Naczelna Pielęgniarka Szpitala Pełnomocnik ds. SZJ Wszyscy pracownicy SP ZOZ to osoby o wysokich kwalifikacjach, którzy w swej codziennej działalności korzystają z najlepszej wiedzy i doświadczeń zawodowych. 2. Zakres systemu zarządzania 2.1. Zakres systemu zarządzania System Zarządzania Jakością oparty o międzynarodowy standard ISO 9001:2008 w SP ZOZ w Człuchowie obejmuje: Zarządzanie zasobami i organizacją Zakładu. Zarządzanie usługami medycznymi, a w tym: Koordynowanie i nadzór nad pracami personelu lekarskiego; Koordynowanie i nadzór nad pracami personelu pielęgniarsko położniczego. Leczenie pacjentów, a w tym: Leczenie i diagnostyka pacjentów ze schorzeniami internistycznymi; Wszelkie prawa zastrzeżone Strona 10 z 34
Leczenie i diagnostyka pacjentów ze schorzeniami chirurgicznymi; Leczenie i diagnostyka pacjentów ze schorzeniami psychiatrycznymi; Leczenie i diagnostyka pacjentek ze schorzeniami ginekologicznymi; Wykonywanie zabiegów operacyjnych chirurgicznych i ginekologicznych; Leczenie i diagnostyka pacjentów w wieku od 0-18 lat; Leczenia i opieka nad pacjentami w ZOL i Hospicjum; Leczenie i diagnostyka pacjentów ambulatoryjnych. Opieka nad pacjentami, a w tym: Opieka nad matką w okresie porodu i połogu; Opieka nad noworodkiem; Opieka nad pacjentami hospitalizowanymi w oddziałach szpitala; Opieka nad pacjentami po zakończeniu leczenia szpitalnego w poradniach POZ i Specjalistycznych. Wykonywanie badań, a w tym: Wykonywanie badań diagnostyki laboratoryjnej; Oznaczanie grup krwi, zgodności grup krwi i przechowywanie krwi; Wykonywanie nieinwazyjnych badań usg; Wykonywanie badań endoskopowych przewodu pokarmowego. Zapewnienie ciągłości funkcjonowania Szpitala, a w tym: Zaopatrzenie Szpitala w leki i materiały medyczne; Działania Działu Techniczno - Administracyjnego; Zarządzanie zasobami ludzkimi; Zarządzanie informacją zewnętrzną i wewnętrzną; Nadzór nad obiegiem dokumentów w Szpitalu oraz nad komunikacją wewnętrzną i zewnętrzną; Opracowywanie statystyk medycznych, archiwizacji danych i sprzedaży usług; Analizę danych finansowych; Nadzór nad działaniem i bezpieczeństwem systemu teleinformatycznego oraz nad sprzętem komputerowym. Wszelkie prawa zastrzeżone Strona 11 z 34
3. Terminy i definicje W niniejszej Księdze Jakości stosuje się terminy i definicje określone w normie ISO 9001 : 2008. - jakość stopień w jakim zbiór inherentnych właściwości spełnia wymagania - wymaganie potrzeba lub oczekiwanie, które zostało ustalone, przyjęte zwyczajowo lub jest obowiązkowe - zadowolenie klienta percepcja klienta dotycząca stopnia, w jakim jego wymagania zostały spełnione - system zarządzania jakością system zarządzania do kierowania organizacją i jej nadzorowania w odniesieniu do jakości - polityka jakości ogół zamierzeń i ukierunkowanie organizacji, dotyczące jakości formalnie wyrażone przez najwyższe kierownictwo - cel dotyczący jakości przedmiot starań lub zamierzeń w odniesieniu do jakości - infrastruktura system urządzeń, wyposażenia i obsługi niezbędny do działania organizacji - środowisko pracy warunki, w jakich praca jest wykonywana - klient organizacja lub osoba, która otrzymuje wyrób - proces zbiór działań wzajemnie powiązanych lub wzajemnie oddziałujących, które przekształcają wejścia w wyjścia - procedura ustalony sposób przeprowadzania działania lub procesu - identyfikowalność zdolność do prześledzenia historii, zastosowania lub lokalizacji tego co jest przedmiotem rozpatrywania - niezgodność niespełnienie wymagania - działania zapobiegawcze działanie w celu wyeliminowania przyczyny potencjalnej niezgodności lub innej potencjalnej sytuacji niepożądanej - działania korygujące działania w celu wyeliminowania przyczyny wykrytej niezgodności lub inne niepożądanej sytuacji - księga jakości dokument, w którym określono system zarządzania jakością organizacji - audit systematyczny, niezależny i udokumentowany proces uzyskiwania dowodów z auditu oraz jego obiektywnej oceny w celu określenia stopnia spełnienia kryteriów auditu. Wszelkie prawa zastrzeżone Strona 12 z 34
4. System zarządzania jakością 4.1. Wymagania ogólne W SP ZOZ w Człuchowie jest ustanowiony i wdrożony System Zarządzania Jakością oparty o międzynarodowy standard ISO 9001:2008, który jest doskonalony zgodnie z wymaganiami niniejszej normy. Zidentyfikowano procesy niezbędne dla systemu zarządzania jakością i ich zastosowanie w działalności SP ZOZ. Określono powiązania między procesami i określono je w opisach procesów. Określono kryteria potrzebne do zapewnienia skuteczności prowadzenia i nadzorowania procesów. Zapewniono dostępność zasobów i informacji niezbędnych do prowadzenia i monitorowania tych procesów. Określono metody monitorowania procesów. Wdrożono działania zapewniające ciągłe doskonalenie tych procesów. W Systemie Zarządzania Jakością zgodnym z Normą ISO 9001:2008 zidentyfikowano następujące procesy: 1. P.1 - Proces nadzoru nad SZJ 2. P.2 - Proces leczenia pacjentów ze schorzeniami internistycznymi 3. P.3 - Proces diagnostyki i leczenia pacjentów ze schorzeniami chirurgicznymi 4. P.4 - Proces wykonywania zabiegów operacyjnych 5. P.5-1 - Proces diagnostyki i leczenia pacjentek ze schorzeniami ginekologicznymi 6. P.5-2 - Proces postępowania z ciężarną przyjętą do porodu 7. P.6 - Proces diagnostyki i leczenia pacjentów do 18 roku życia 8. P.7 - Proces opieki nad noworodkami 9. P.8 - Proces diagnostyki i leczenia pacjentów ze schorzeniami psychiatrycznymi 10. P.9 - Proces opieki medycznej pacjentów w ZOL 11. P.10 - Proces opieki medycznej w Hospicjum 12. P.11 - Proces przyjęcia pacjenta w trybie nagłym i planowanym 13. P.12 - Proces świadczenia usług medycznych w Dziale Pomocy Doraźnej i Ratownictwa Medycznego Wszelkie prawa zastrzeżone 13 z 34
14. P.13 - Proces diagnostyki i leczenia pacjentów ambulatoryjnych w poradniach POZ i poradniach specjalistycznych 15. P.14 - Proces zabezpieczenia anestezjologicznego pacjentów szpitala 16. P.15 - Proces zaopatrzenia szpitala w leki i materiały medyczne 17. P.16 - Proces wykonywania badań laboratoryjnych 18. P.17 - Proces oznaczania grup krwi, zgodności grup krwi i przechowywania krwi 19. P.19 Proces nadzoru nad wyżywieniem pacjentów 20. P.20 Proces zapobiegania zakażeniom szpitalnym 21. P.21 - Proces nadzoru nad pracą personelu 22. P.22 - Proces nadzoru w zakresie BHP i P-poż. 23. P.24 Proces obsługi finansowo-księgowej 24. P.25 - Proces zarządzania zasobami ludzkimi 25. P.26 - Proces nadzoru nad siecią informatyczną 26. P.27 - Proces zapewnienia zaopatrzenia szpitala 27. P.28 - Proces zapewnienia ciągłości funkcjonowania szpitala 28. P.29 - Proces realizacji i analizy usług medycznych SP ZOZ w Człuchowie korzysta z usług outsourcingowych, świadczonych przez firmy zewnętrzne. Są to usługi w zakresie : - badań Rtg - specjalistycznych badań diagnostycznych - gospodarki odpadami i ich utylizacji - obsługi prawnej szpitala - prania - żywienia pacjentów Jakość świadczonych usług określona jest w umowach z podwykonawcami a ocena świadczonych usług opisana jest w procedurze Oceny dostawców. W ocenie dostawców/usługodawców bierzemy pod uwagę oprócz podstawowych kryteriów oceny, posiadanie przez dostawcę/usługodawcę aktualnego certyfikatu jakości lub ocenę z przeprowadzonego auditu drugiej strony. Wszelkie prawa zastrzeżone 14 z 34
4.2. Wymagania dotyczące dokumentacji 4.2.1. Wymagania ogólne Dokumentacja Systemu Zarządzania Jakością składa się z: Księgi Jakości Polityki Jakości Celów Jakości Udokumentowanych procesów, procedur i instrukcji, w tym czytelnych i łatwych do zidentyfikowania zapisów jakości przewidzianych w procedurach i instrukcjach. Dokumentacja SZJ opracowana jest zgodnie z dokumentami zewnętrznymi: akty normatywne, ustawy, rozporządzenia, uchwały i zarządzenia ustanowione przez powołane do tego organy nadrzędne, zalecenia z kontroli przeprowadzonych przez jednostki zewnętrzne, uwzględnia również dokumenty wewnętrzne: regulaminy, zarządzenia, dokumenty kadrowe, umowy itp. Oryginały wszystkich dokumentów systemowych przechowywane są i nadzorowane przez Pełnomocnika Dyrektora ds. SZJ. Nadzorowane kopie dokumentów systemowych znajdują się u osób odpowiedzialnych za poszczególne obszary działalności jednostek organizacyjnych oraz innych użytkowników. Powyższa dokumentacja nadzorowana jest według zasad opisanych w procedurze Nadzoru nad dokumentami. 4.2.2. Księga Jakości Księga Jakości jest przewodnikiem po ustanowionym i wdrożonym Systemie Zarządzania Jakością. Zawiera ona: deklaracje polityki i cele jakości, opis organizacji Szpitala, zakres systemu zarządzania jakością, wykaz zidentyfikowanych procesów. Wszelkie prawa zastrzeżone 15 z 34
Księga Jakości jest zatwierdzana i wydawana przez Dyrektora w uzgodnieniu z Pełnomocnikiem ds. SZJ. Wszelkie prawa do Księgi są zastrzeżone, a jakiekolwiek zmiany są dopuszczalne jedynie za zgodą Dyrektora SP ZOZ w Człuchowie i Pełnomocnika ds. SZJ. Niniejsza Księga Jakości oraz związane z nią dokumenty nie rzadziej niż jeden raz w roku podlegają przeglądom celem oceny ich adekwatności oraz przydatności do aktualnych wymogów dla działalności SP ZOZ. Oryginał Księgi Jakości znajduje się u Pełnomocnika ds. SZJ, a wszystkie egzemplarze Księgi Jakości są numerowane, posiadają status ważności oraz podlegają bieżącej obsłudze zmian i wymianie. Egzemplarze Księgi Jakości udostępniane na zewnątrz nie podlegają bieżącej obsłudze zmian i wymianie, są to tzw. kopie nienadzorowane. Wydawanie i zmiany w Księdze Jakości podlegają nadzorowi zgodnemu z punktem 4.2.3 normy ISO 9001:2008 ( Nadzór nad dokumentami ). 4.2.3. Nadzór nad dokumentami SZJ w zakresie nadzoru nad dokumentacją obejmuje: tworzenie i akceptację dokumentów; dokonywanie przeglądu dokumentów i ich aktualizację; identyfikację i nadawanie statusu wydań dokumentów (aktualne / nieaktualne); zapewnienie dostępu do użytkowania wyłącznie aktualnych wydań dokumentów (właściwy rozdzielnik); zapewnienie, że dokumenty pochodzące z zewnątrz (w tym w szczególności obowiązujące akty prawne oraz umowy zawierane przez SP ZOZ) są zidentyfikowane, przełożone na regulacje wewnętrzne (procedury, instrukcje, zarządzenia, inne), a ich rozpowszechnianie w SP ZOZ jest nadzorowane; dystrybucję dokumentów według rozdzielnika. Tryb postępowania w powyższym zakresie reguluje procedura Nadzoru nad dokumentami. Dodatkowo nadzór nad dokumentami regulują także: Instrukcja kancelaryjna; Wszelkie prawa zastrzeżone 16 z 34
Polityka Bezpieczeństwa Informacji SP ZOZ w Człuchowie Instrukcja Zarządzania Systemami Informatycznymi w SP ZOZ w Człuchowie. 4.2.4. Nadzór nad zapisami W SP ZOZ w Człuchowie są utrzymywane i stosowane zapisy jako dowody pozwalające oceniać zgodność świadczonych usług z wymaganiami SZJ. Tryb ich sporządzania, identyfikowania, zabezpieczania, przechowywania i dysponowania nimi określa procedura Nadzoru nad zapisami. 5. Odpowiedzialność kierownictwa 5.1. Zaangażowanie kierownictwa Dyrekcja SP ZOZ w Człuchowie wykazała najwyższe zaangażowanie w budowę i wdrożenie Systemu Zarządzania Jakością usług świadczonych przez SP ZOZ. Świadczy o tym: ustanowienie Polityki Jakości; zakomunikowanie pracownikom Polityki Jakości i Celów Jakości zaplanowanie przeprowadzenia przeglądów SZJ, co najmniej raz na rok, w celu systematycznej oceny przydatności, adekwatności i skuteczności funkcjonującego systemu, a także w celu skutecznego planowania, przebiegu i nadzorowania procesów; zapewnienie dostępności zasobów finansowych potrzebnych do realizacji procesów leczenia oraz dla doskonalenia wdrożonego SZJ; zapewnienie zasobów personalnych, infrastruktury oraz środowiska pracy przyjaznych dla pacjentów oraz pracowników. 5.2. Orientacja na pacjenta Kierownictwo SP ZOZ w Człuchowie stawia sobie za cel ciągłe doskonalenie jakości usług medycznych i związane z tym doskonalenie organizacji pracy w kierowanej jednostce. Wszelkie prawa zastrzeżone 17 z 34
Powyższy cel jest realizowany poprzez: utrzymywanie sprawnego systemu realizacji usług medycznych; właściwą komunikację lekarza oraz personelu pielęgniarsko - położniczego z pacjentem i jego rodziną; otoczenie pacjenta oraz jego rodziny fachową i troskliwą opieką, uwzględniającą również sferę emocjonalną zainteresowanych bliskich stron; ciągłe doskonalenie SZJ funkcjonującego w SP ZOZ. 5.3. Polityka Jakości SP ZOZ 17.03.2008 r. w SP ZOZ w Człuchowie określono i wdrożono Politykę Jakości naszego działania, opracowaną przez Dyrekcję SP ZOZ w porozumieniu z Kierownikami poszczególnych komórek i Pełnomocnikiem ds. SZJ. To dokument określający misję SP ZOZ i spójne z nią cele, stanowiące formalną i ogólną deklarację Dyrekcji dotyczącą zarządzania systemem jakości oraz zawiera zobowiązanie do spełnienia wymagań i ciągłego doskonalenia skuteczności SZJ. Polityka Jakości jest widoczna we wszystkich newralgicznych punktach jednostki, znajduje się na drugiej stronie Księgi Jakości (KJ), a KJ jest umieszczona na stronie internetowej www.spzoz-czluchow.pl oraz jest dostępna w formie papierowej w każdej komórce. Oryginał Polityki Jakości jest przechowywany u Pełnomocnika ds. SZJ. Polityka Jakości podlega bieżącej aktualizacji i co najmniej jeden raz w roku, na Przeglądzie Zarządzania jest przeglądana pod wzglądem jej ciągłej przydatności. 5.4. Planowanie 5.4.1. Cele dotyczące jakości usług Dyrektor SP ZOZ w Człuchowie podczas Przeglądu SZJ ustanawia szczegółowe cele dotyczące jakości dla poszczególnych funkcji i szczebli organizacji, w tym przede wszystkim cele potrzebne do spełnienia wymagań dotyczących świadczonych usług medycznych. Cele dotyczące jakości są mierzalne i spójne z polityką jakości. Nadrzędnymi celami odnoszącymi się do działalności Szpitala są: Wszelkie prawa zastrzeżone 18 z 34
spełnienie oczekiwań pacjenta poprzez profesjonalne świadczenie usług medycznych, z zachowaniem przepisów prawa i obowiązujących standardów medycznych oraz wymogów i wytycznych Ministerstwa Zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia; wysoki poziom wiedzy i kompetencji personelu medycznego osiągany w wyniku systematycznego kształcenia, w tym poprzez udział w szkoleniach wewnętrznych i zewnętrznych; podnoszenie kompetencji pracowników, w zależności od zmieniającej się rzeczywistości i przepisów prawa. 5.4.2. Planowanie systemu zarządzania jakością Działalność poszczególnych komórek organizacyjnych planuje się z uwzględnieniem wymagań normy i ustanowionych celów jakości. Realizacja sprawnego funkcjonowania SZJ jest planowana w formie wdrożonych procedur, instrukcji, zarządzeń oraz instrukcji szczegółowych dla realizacji konkretnych zabiegów, które wymagają niestandardowych działań. Podczas planowania SZJ na podstawie auditów wewnętrznych i zewnętrznych, informacji zwrotnej od pacjenta, przeglądów zarządzania i wdrażania zmian, zachowana jest integralność systemu. Kluczową rolę dla planowania Systemu Zarządzania Jakością pełni Dyrektor oraz Pełnomocnik ds. SZJ. 5.5. Odpowiedzialność, uprawnienia i komunikacja 5.5.1. Odpowiedzialność i uprawnienia Zakres obowiązków, odpowiedzialność i uprawnienia personelu zostały określone w Zakresach Obowiązków Pracowników zatwierdzonych przez Dyrektora oraz w Kartach stanowiskowych pracowników opracowanych na poszczególne stanowiska pracy znajdujących się w Dziale Zatrudnienia. Wzajemne zależności pomiędzy komórkami organizacyjnymi i poszczególnymi pracownikami pokazuje Schemat Organizacyjny stanowiący załącznik do niniejszej Księgi oraz Regulamin Organizacyjny SP ZOZ w Człuchowie. Wszelkie prawa zastrzeżone 19 z 34
5.5.2. Przedstawiciel kierownictwa Dyrektor zarządzeniem nr 40/2007 z dnia 19.11.2007 r. powołał Pełnomocnika ds. SZJ. Zmiana Pełnomocnika ds. SZJ nastąpiła dnia 20.10.2008 r. zarządzeniami nr 27/2008 i 28/2008 z dnia 20.10.2008 r. Dyrektor określił dla Pełnomocnika ds. SZJ następujące obowiązki i uprawnienia: zapewnienie (planowanie, organizowanie, nadzorowanie działań), że ustanowione procesy niezbędne dla Systemu Zarządzania Jakością zostaną wdrożone i utrzymywane; przedstawianie Najwyższemu Kierownictwu nie rzadziej niż jeden raz w roku sprawozdań dotyczących funkcjonowania systemu i wszelkich potrzeb związanych z jego doskonaleniem; organizowanie nie rzadziej niż jeden raz w roku przeglądu zarządzania SZJ; zarządzanie auditami wewnętrznymi, nadzorem nad usługą niezgodną z wymaganiami, działaniami korygującymi i zapobiegawczymi; nadzorowanie dokumentów i zapisów oraz zmian w dokumentacji systemu; organizowanie szkoleń dotyczących SZJ; upowszechnianie w świadomości personelu ważności spełniania wymagań pacjenta; współpraca z jednostkami zewnętrznymi w sprawach dotyczących SZJ. 5.5.3. Komunikacja wewnętrzna W celu zapewnienia właściwego przekazywania informacji wewnętrznych, łącznie z informowaniem pracowników o skuteczności SZJ opracowano: a) komunikację werbalną : spotkania Dyrektora z ordynatorami i kierownikami działów; spotkania Dyrektora z kadrą w celu omówienia doraźnych problemów; indywidualne spotkania i konsultacje Dyrekcji z poszczególnymi pracownikami; b) komunikację niewerbalną: Wszelkie prawa zastrzeżone 20 z 34