KWESTIONARIUSZ BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

Podobne dokumenty
WZÓR KWESTIONARIUSZ BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

KWESTIONARIUSZ BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 5 kwietnia 2011 r.

PRAKTYCZNE WSKAZÓWKI DLA PODMIOTÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

Warszawa, dnia 22 maja 2015 r. Poz. 708 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 20 kwietnia 2015 r.

A N K I E T A B E Z P I E C Z E Ń S T W A O S O B O W E G O. Załącznik 2a. Egzemplarz pojedynczy

ANKIETA KWALIFIKACYJNA NR...

2. Nr dokumentu. 3. Rok

OCHRONA INFORMACJI NIEJAWNYCH

EDG-1 WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

03.1.Własciwy naczelnik urzędu skarbowego : 05. Nazwa i adres jednostki ubezpieczeń społecznych :*

EDG-1 WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

pola, o ile wnioskodawca posiada dane podlegające wpisaniu (patrz instrukcja) 02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:*

INFORMACJE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA Nr XVI/109/2015 RADY GMINY I MIASTA SZADEK z dnia 11 grudnia 2015 r.

CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:* Właściwy naczelnik urzędu skarbowego:* Poprzednio właściwy naczelnik urzędu skarbowego:

UCHWAŁA Nr III/15/2002 Rady Miejskiej w Łowiczu z dnia 4 grudnia 2002 roku w sprawie określenia wzorów formularzy do wymiaru i poboru podatku leśnego

03.1 Właściwy naczelnik urzędu skarbowego:* 2. Rodzaj, seria i nr dokumentu 07. Dane osobowe: toŝsamości: *

03.2. Poprzednio właściwy naczelnik urzędu skarbowego: 05. Nazwa i adres jednostki ubezpieczeń społecznych:* 4.NIP: 7.

Przed wypełnieniem należy zapoznać się z instrukcją

02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:* Poprzednio właściwy naczelnik urzędu skarbowego: 05. Nazwa i adres jednostki ubezpieczeń społecznych:*

UCHWAŁA NR XVI/91/2015 RADY GMINY W ZAKRZEWIE. z dnia 30 listopada 2015 r.

*dotyczy podatników nieobjętych rejestrem PESEL DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. 2.Rok

DECYZJA Nr 91/MON. z dnia 23 marca 2011 r.

02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:* Właściwy naczelnik urzędu skarbowego:* 04. Urząd Statystyczny w:*

UCHWAŁA NR XX/150/12 RADY GMINY W WILKOWIE. z dnia 27 listopada 2012 r.

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE

Wniosek o udzielenie pomocy z tytułu wyrównania ceny sprzedaży świń w okresie od dnia 1 lipca 2017 r. do dnia 31 sierpnia 2017 r.

z dnia 6 lutego 2015 r. w sprawie dokumentacji szkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych w resorcie obrony narodowej

Załącznik nr 6 do Uchwały Nr XXVII/206/12 Rady Miejskiej w Nowogrodźcu z dnia 15 listopada 2012 r.

1/3. DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY na rok. DL deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej

A N K I E T A B E Z P I E C Z E Ń S T W A O S O B O W E G O

UCHWAŁA NR XXVIII/196/2012 RADY MIEJSKIEJ W KORFANTOWIE. z dnia 30 listopada 2012 r.

02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:* Właściwy naczelnik urzędu skarbowego:* Poprzednio właściwy naczelnik urzędu skarbowego:*

W N I O S E K o wpis do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych

DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY

Szczecin, dnia 23 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/73/15 RADY GMINY W PRZYBIERNOWIE. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR LI/460/2017 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 25 października 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W LEWINIE BRZESKIM z dnia r.

Wniosek najłatwiej wypełnisz i złożysz na stronie

UCHWAŁA Nr XV/100/2015 RADY GMINY W CHODZIEŻY. z dnia 12 listopada 2015 r. w sprawie wzoru formularzy do wymiaru i poboru podatku leśnego

znakiem X wybraną opcję Wniosku:

TYT-2Z TYTUŁ WYKONAWCZY

O Ś W I A D C Z E N I E

02.2. Data złożenia wniosku: 2a. Rodzaj dokumentu tożsamości:* 2b. Seria i nr dokumentu tożsamości:* 4.NIP: (o ile posiada)

Warszawa, dnia 13 listopada 2014 r. Poz ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 4 listopada 2014 r.

3. PESEL: _ 4. NIP: 5.REGON _

A N K I E T A B E Z P I E C Z E Ń S T W A O S O B O W E G O. Załącznik 2c. Egzemplarz pojedynczy

UCHWAŁA NR XXXIII/313/17 RADY MIEJSKIEJ W GRODKOWIE. z dnia 29 listopada 2017 r. w sprawie określenia wzorów formularzy dotyczących podatku leśnego

TYT-2AZ TYTUŁ WYKONAWCZY

03.2. Poprzednio właściwy naczelnik urzędu skarbowego: 05. Nazwa i adres jednostki ubezpieczeń społecznych:* 4.NIP: 7.

UCHWAŁA NR XIV/80/2015 RADY GMINY WILCZYN. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy deklaracji i informacji na podatek leśny

Warszawa, dnia 14 marca 2012 r. Poz DECYZJA Nr 73/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 13 marca 2012 r.

Wniosek o udzielenie pożyczki FdS II

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

2. Nr dokumentu INFORMACJA O LASACH

Miejsce na kod paskowy oznaczono na formularzu znakiem (*).

z dnia 13 marca 2012 r. w sprawie dokumentacji szkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych w resorcie obrony narodowej

UCHWAŁA NR XIV/118/15 RADY GMINY MRĄGOWO. z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR VIII/63/2012 RADY GMINY ADAMÓWKA. z dnia 23 listopada 2012 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek leśny oraz wzoru informacji o lasach.

Identyfikator REGON Nr dowodu osobistego Nr ewidencyjny PESEL

Warszawa, dnia 7 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 27 listopada 2012 r.

DECYZJA Nr 65/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 4 marca 2009 r.

Warszawa, dnia 31 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 22 grudnia 2015 r.

Identyfikator REGON Nr dowodu osobistego Nr ewidencyjny PESEL

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 3. Rok

WÓJT GMINY SITKÓWKA-NOWINY UL. BIAŁE ZAGŁĘBIE 25, NOWINY

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia r. w sprawie zmiany uchwały

UCHWAŁA NR XIII/92/2015 RADY GMINY MALECHOWO. z dnia 29 października 2015 r.

4.2 Pierwsze imię 4.3 Drugie imię 4.8 Seria i nr dokumentu tożsamości. Mężczyzna

Dz.U zm. Dz.U zm. Dz.U zm. Dz.U zm. Dz.U

01. Rodzaj Wniosku: 02. Miejsce i data złożenia wniosku (wypełnia urząd): Nazwa urzędu, w którym składany jest wniosek:

Specyfikacja pó l deklaracji IFT-3/IFT-3R (07) wraz z załącznikami IFT/A

WNIOSEK W SPRAWIE KAUCJI GWARANCYJNEJ

Indywidualizacja proce s u nauczania i wychowania uczniów w kl. I-III szkoły podstawowe j. "Rozwój bez barier"

W N I O S E K o wpis do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

WNIOSEK O UDZIELENIE POJEDYNCZEJ GWARANCJI

Warszawa, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 18 grudnia 2015 r.

O Ś W I A D C Z E N I E

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1

UCHWAŁA NR XXII/149/15 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 30 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/118/2015 RADY GMINY USTRONIE MORSKIE. z dnia 2 grudnia 2015 r.

TYT-1Z TYTUŁ WYKONAWCZY

UCHWAŁA NR XIII/89/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

Dziennik Ustaw 4 Poz. 1999

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. 3. Rok

NIP-2 ZGŁOSZENIE IDENTYFIKACYJNE / ZGŁOSZENIE AKTUALIZACYJNE 1)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Bank Spółdzielczy w Pleszewie

q 2. Współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz q 4. Inny..

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDYNI z dnia r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek od nieruchomości

B.2 ADRES SIEDZIBY* /ADRES ZAMIESZKANIA* 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat

Warszawa, dnia 30 grudnia 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE. z dnia 27 grudnia 2016 r.

Transkrypt:

... (pieczęć przedsiębiorcy, jednostki naukowej lub badawczo-rozwojowej ubiegającej się o świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego) KWESTIONARIUSZ BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO Dane zawarte w niniejszym Kwestionariuszu Bezpieczeństwa Przemysłowego będą wykorzystane zgodnie z ustawą z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz.U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.), zwaną dalej ustawą, w toku postępowania sprawdzającego mającego na celu ocenę zdolności przedsiębiorcy, jednostki naukowej lub badawczo-rozwojowej, zwanych dalej przedsiębiorcą, do zapewnienia ochrony informacji niejawnych przed nieuprawnionym ujawnieniem. 1. Dane identyfikujące przedsiębiorcę podlegającego sprawdzeniu a. Pełna nazwa... b. Nazwa skrócona... c. Nazwa używana do celów marketingowych... d. Adres siedziby... (kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu) (województwo, powiat, gmina) (nr telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej) e. Statystyczny numer identyfikacyjny (REGON)... f. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... g. Forma prawna... h. Rejestr działalności gospodarczej 1)... (nazwa i siedziba rejestru) (nr rejestru, data rejestracji) i. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej... 2. Dane o strukturze kapitału i powiązaniach kapitałowych a. Wartość kapitału zakładowego... b. Liczba akcji/udziałów... c. Wartość nominalna akcji/udziału... 1/9

d. Struktura kapitału: Imię i nazwisko właściciela lub pełna nazwa i adres posiadacza powyżej Liczba a/u % a/u 10% akcji/udziałów (a/u) 2) Stosunek uprzywilejowania e. Wykaz 10 największych umów wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów krajowych: Umowa dotyczyła Dane kontrahenta Wartość umowy Okres realizacji 2/9

f. Wykaz 10 największych umów wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów zagranicznych: Umowa dotyczyła Dane kontrahenta Wartość umowy Okres realizacji g. Udział powyżej 10% w kapitale innych podmiotów: Nazwa podmiotu Adres siedziby % a/u Wartość a/u 3/9

3. Dane o sytuacji finansowej a. Zysk/strata netto za ostatnie trzy lata obrachunkowe 1) : b. Suma bilansowa za ostatnie trzy lata obrachunkowe 1) : c. Wykaz wierzycieli, wobec których zobowiązania podmiotu przekraczają 20% wartości kapitału akcyjnego/zakładowego: Nazwa wierzyciela Adres wierzyciela Kwota zobowiązań d. Czy przedsiębiorca ma zaległości podatkowe 1) : e. Czy przedsiębiorca ma zaległości w wywiązywaniu się z podatków i opłat lokalnych 1) : f. Czy przedsiębiorca ma zaległości w odprowadzaniu składek na rzecz ZUS 1) : g. Czy przedsiębiorca jest w trakcie postępowania ugodowego z wierzycielami: 4/9

h. Czy w odniesieniu do przedsiębiorcy prowadzone jest postępowanie w sprawie o przestępstwo skarbowe lub wykroczenie skarbowe: i. Czy wobec przedsiębiorcy prowadzone jest sądowo-komornicze lub administracyjne postępowanie egzekucyjne: j. Czy wobec przedsiębiorcy toczy się postępowanie z wniosku o ogłoszenie upadłości: k. Wykaz numerów rachunków bankowych przedsiębiorcy (na pierwszym miejscu numer rachunku podstawowego): Nr rachunku bankowego Nazwa i adres banku 4. Dane o strukturze organizacyjnej a. Liczba oddziałów... b. Oddziały w których będą wytwarzane, przetwarzane, przechowywane lub przekazywane informacje niejawne (dane jak w pkt 1 lit d): Nazwa oddziału Adres oddziału 5/9

5. Dane osób zarządzających lub wchodzących w skład organów zarządzających albo kontrolnych przedsiębiorcy, a także osób działających z ich upoważnienia: Imię i nazwisko Nr PESEL 3) Adres zamieszkania Funkcja 6. Dane o systemie ochrony: a. Czy przedsiębiorca posiada wydzieloną strefę (strefy) administracyjną: b. Czy przedsiębiorca posiada wydzieloną strefę (strefy) bezpieczeństwa z systemem kontroli uprawnień do wejścia, wyjścia i przebywania (jeżeli tak, proszę podać adres): c. Czy przedsiębiorca posiada pomieszczenie kancelarii tajnej (jeżeli tak, proszę podać adres): 6/9

d. Czy system fizycznej ochrony obsługiwany lub wspomagany jest przez: wewnętrzny pion ochrony: podmiot prowadzący działalność w zakresie ochrony osób i mienia (jeżeli tak, proszę podać pełną nazwę, adres siedziby, nr telefonu, nr koncesji/zezwolenia, datę wydania koncesji/zezwolenia): e. Czy do ochrony informacji niejawnych zastosowano wyposażenie i urządzenia posiadające certyfikaty lub świadectwa kwalifikacyjne wydane na podstawie odrębnych przepisów: f. Czy podjęto działania mające na celu uzyskanie certyfikatu akredytacji bezpieczeństwa teleinformatycznego dla systemu lub sieci teleinformatycznej: do poziomu tajne : do poziomu ściśle tajne : 7/9

7. Wykazy pracowników (osób) a. pracowników posiadających poświadczenia bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę państwową 4) : Imię i nazwisko Nr PESEL 3) Klauzula i nr poświad. Organ wydający Data ważności Stanowisko b. pracowników, którzy powinny być poddani poszerzonemu lub specjalnemu postępowaniu sprawdzającemu 5) : Imię i nazwisko Nr PESEL 3) Klauzula Stanowisko 8/9

c. osób, które wykonują lub będą wykonywać funkcje związane z ochrona informacji niejawnych (pion ochrony): Imię i nazwisko Nr PESEL Klauzula Stanowisko Niemieszczące się w polach kwestionariusza dane należy wpisać na dodatkowych arkuszach, z przywołaniem punktu, i dołączyć do dokumentu.... (podpis i imienna pieczęć osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy) Miejscowość... Data... 1) Dane powinny być potwierdzone stosownym dokumentem. 2) W przypadku osób fizycznych: obywateli polskich należy podać nr PESEL, obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki oraz obywatelstwo i narodowość. 3) W przypadku obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki oraz obywatelstwo i narodowość. 4) Oraz poświadczenia bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę służbową wydane przez służby ochrony państwa w przypadku prowadzenia postępowania, o którym mowa w art. 67 ustawy. 5) Oraz zwykłemu postępowaniu sprawdzającemu w związku z prowadzeniem postępowania, o którym mowa w art. 67 ustawy. 9/9