Nieuznanie wypadku przy pracy przez ZUS 1
Podstawowe regulacje prawne ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 z późn. zm.) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 listopada 2002 r. w sprawie różnicowania stopy procentowej składki na ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych w zależności od zagrożeń zawodowych i ich skutków (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 878 z późn. zm.) 2
Wypadek przy pracy - definicja ustawowa Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: 1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych; 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. 3
Nagłość zdarzenia Zdarzenie będące istotnym zewnętrznym czynnikiem wywołującym negatywną reakcję organizmu i stanowiące przyczynę wypadku przy pracy, posiada cechę nagłości tylko wtedy, gdy przebiega w czasie nie dłuższym niż trwanie dnia pracy. (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 30 czerwca 1999 r., sygn. akt II UKN 24/99) 4
Nagłość zdarzenia c.d. Warunkiem odpowiedzialności na podstawie ustawy wypadkowej jest ustalenie wypadku przy pracy w określonym dniu, przy czym działanie przyczyny zewnętrznej nie przekracza jednej dniówki. (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 października 2012 r., I UK 197/12) 5
Przyczyna zewnętrzna wypadku Zewnętrzną przyczyną sprawczą wypadku przy pracy może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, zdolny - w istniejących warunkach - wywołać szkodliwe skutki, w tym także pogorszyć stan zdrowia pracownika dotkniętego już schorzeniem samoistnym. (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 sierpnia 1999 r. II UKN 87/99) 6
Przyczyna zewnętrzna wypadku c.d. Przykład: Wykonywanie zwykłych (typowych, normalnych), choćby wymagających dużego wysiłku fizycznego, czynności (obowiązków) przez pracownika, który doznał zawału serca w czasie i miejscu wykonywania zatrudnienia, nie może być uznane za zewnętrzną przyczynę wypadku przy pracy, gdyż sama praca nie może stanowić zewnętrznej przyczyny w rozumieniu definicji wypadku przy pracy, ale może nią być dopiero określona nadzwyczajna sytuacja związana z tą pracą, która staje się współdziałającą przyczyną zewnętrzną. (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 listopada 2014 r., sygn. akt III UK 32/14) 7
Przyczyna zewnętrzna wypadku c.d. Przykład: Aby stres mógł być uważany za przyczynę zewnętrzną zdarzenia, muszą zaistnieć warunki lub okoliczności wykraczające poza normalne zdarzenia w pracy. (wyrok Sądu Okręgowego w Suwałkach z dnia 28 maja 2013 r., sygn. akt III Pa 16/13) 8
Uraz - definicja Uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego. (art. 2 pkt 13 u.u.w.) 9
Związek wypadku z pracą Czasowy i miejscowy związek wypadku z pracą sprowadza się do czasowego bądź miejscowego powiązania przyczyny zewnętrznej doznanego uszczerbku na zdrowiu z faktem wykonywania przez pracownika określonych czynności. Innymi słowy, czasowy i miejscowy związek wypadku z pracą oznacza, że pracownik doznał uszczerbku na zdrowiu w miejscu i czasie, w których pozostawał w sferze interesów pracodawcy. (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 maja 2014 r., sygn. akt I PK 275/13) 10
Związek wypadku z pracą - zerwanie Przykład: Nagłe zdarzenie powodujące uraz lub śmierć pracownika może nastąpić w dowolnym czasie i miejscu pod warunkiem, że pozostaje w związku z wykonywaniem czynności pracowniczych przez osobę, która wypadkowi uległa. Pracownik może zerwać związek z pracą, nawet przebywając na terenie zakładu pracy w czasie pracy, jeżeli podejmuje czynności, które nie wynikają z zatrudnienia lub są nawet celom zatrudnienia przeciwne. (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 3 lutego 2014 r., sygn. akt I PK 245/13) 11
Związek wypadku z pracą - zerwanie Przykład: Odstąpienie od osobistego wykonywania obowiązków pracowniczych (kierowcy) i kontynuowanie podróży w charakterze pasażera stanowi zerwanie związku z pracą. (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 maja 2012 r., sygn. akt II UK 253/11) 12
Związek wypadku z pracą - zerwanie Przykład: Nie stanowi wypadku przy pracy wypadek, jakiemu uległ pracownik w czasie meczu piłkarskiego zorganizowanego przez pracodawcę, biorąc w nim udział dobrowolnie, poza zakresem obowiązków wynikających z umowy o pracę. (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 marca 2014 r., sygn. akt II UK 354/13) 13
Wypadek zrównany - definicja ustawowa Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ: 1) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż w czasie pracy, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań; 2) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony; 3) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe. 14
Wypadek przy pracy, a zrównany - różnica Różnica między wypadkiem przy pracy i wypadkiem podczas podróży służbowej dotyczy okoliczności wypadku, a w szczególności tego, iż wypadek przy pracy powinien pozostawać w związku z pracą, natomiast wypadek podczas podróży służbowej musi się wiązać z wykonywaniem zadań powierzonych na czas podróży służbowej. Przy kwalifikowaniu danego zachowania jako pozostającego w związku z podróżą służbową należy badać, czy w łączności z nią pozostawał cel zachowania pracownika, czy też miało ono wyłącznie prywatny charakter. (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 listopada 2011 r., sygn. akt I UK 140/11) 15
Wypadek przy pracy, a zrównany różnica c.d. Przykład: Wypadek rezydenta biura turystycznego w miejscu długotrwałego świadczenia pracy za granicą nie jest wypadkiem w czasie podróży służbowej. (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 listopada 2011 r., sygn. akt I UK 140/11) 16
Wypadek przy pracy, a zrównany różnica c.d. Przykład: Zdarzenie, jakiemu uległ pracownik w czasie podróży służbowej, w trakcie części rekreacyjnej zaplanowanego spotkania, jest wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy. (wyrok SA w Katowicach z dnia 7 maja 2014 r., sygn. akt III AUa 1681/13) 17
Postępowanie powypadkowe rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz. U. Nr 105, poz. 870) oraz rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz. U. nr 227, poz. 2298). lub rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 1618) 18
Świadczenia z tytułu wypadków przy pracy zasiłek chorobowy (100% podstawy), świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek wyrównawczy, jednorazowe odszkodowanie, renta szkoleniowa, renta z tytułu niezdolności do pracy, dodatek pielęgnacyjny, pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne. 19
Zakwestionowanie prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego przez ZUS 20
Kiedy nie przysługują świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego? 21
Prawo do odmowy świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. 22
Prawo do odmowy świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego c.d. Winę lub rażące niedbalstwo pracownika poszkodowanego w wypadku przy pracy należy konkretnie udowodnić. Nie wystarczy wykazanie nieprzestrzegania przepisów bhp. (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 listopada 2004 r., sygn. akt II UK 30/04) 23
Prawo do odmowy świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego c.d. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują również ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. 24
Prawo do odmowy świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego c.d. ZUS ma również prawo (i wręcz obowiązek) odmowy przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku: 1) nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku, 2) nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy, 3) gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne. 25
Prawo do odmowy świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego c.d. W postępowaniu prowadzonym na skutek odwołania od decyzji organu rentowego odmawiającej przyznania prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy z powodu nieprzedstawienia przez ubezpieczonego protokołu powypadkowego, sąd ubezpieczeń społecznych jest uprawniony do dokonywania oceny, czy dane zdarzenie było wypadkiem przy pracy. (uchwała Sądu Najwyższego z dnia 19 marca 2014 r., sygn. akt I UZP 4/13) 26
Prawo do odmowy świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego c.d. (art. 304 2 Kodeksu postępowania karnego) Instytucje państwowe i samorządowe (w tym ZUS), które w związku ze swą działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub Policję [ ]. (art. 221 Kodeksu karnego) Kto wbrew obowiązkowi nie zawiadamia w terminie właściwego organu o wypadku przy pracy lub chorobie zawodowej albo nie sporządza lub nie przedstawia wymaganej dokumentacji, podlega grzywnie do 180 stawek dziennych albo karze ograniczenia wolności. 27
Prawo do odmowy świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego c.d. Bezpodstawność stwierdzeń zawartych w protokole powypadkowym lub karcie wypadku, przejawiać się będzie w zawarciu ustaleń niemających miejsca w rzeczywistości lub stwierdzeń wypaczonych w stosunku do rzeczywistości. 28
Prawo do odmowy świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego c.d. ZUS odmawiając prawa do określonego świadczenia z ubezpieczenia chorobowego (np. zasiłku chorobowego, jednorazowego odszkodowania) powinien w tym zakresie wydać decyzję administracyjną (art. 22 ust. 2 u.u.w.p.). Od decyzji tej zainteresowanemu przysługuje odwołanie do sądu, w terminie jednego miesiąca od dnia jej doręczenia. 29
Czy ZUS może nie poinformować płatnika składek o decyzji zakwestionowania uznania zdarzenia za wypadek przy pracy? 30
Obowiązki pracodawcy w razie zakwestionowania wypadku przez ZUS 31
Obowiązki pracodawcy korekta rozliczeń z ZUS Korekta dokumentów rozliczeniowych ZUS Opłacenie składek na ubezpieczenie wraz z odsetkami Potrącenie pracownikowi różnicy w zakresie wypłaconego, a nie przysługującego zasiłku chorobowego??? 32
Obowiązki pracodawcy - korekta zasiłku chorobowego Z wynagrodzenia za pracę - po odliczeniu składek na ubezpieczenia społeczne oraz zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych - podlegają potrąceniu tylko następujące należności: sumy egzekwowane na mocy tytułów wykonawczych na zaspokojenie świadczeń alimentacyjnych, sumy egzekwowane na mocy tytułów wykonawczych na pokrycie należności innych niż świadczenia alimentacyjne, zaliczki pieniężne udzielone pracownikowi, kary pieniężne przewidziane w art. 108 k.p. art. 87 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r., poz. 1502 z późn. zm.) 33
Obowiązki pracodawcy - korekta dokumentacji wewnętrznej Korekta rejestru wypadków przy pracy Korekta dokumentacji GUS (Z-KW, Z-10) Korekta ZUS-IWA 34
Dziękuję za uwagę 35