Odbiór osobisty/wysłać pocztą 1 Dopiewo, dnia r. WÓJT GMINY DOPIEWO ul. Leśna 1C 62-070 Dopiewo WNIOSKODAWCA (inwestor) PEŁNOMOCNIK (wykonawca) nazwa/pieczęć...... tel:. tel:. NIP:. PESEL. PESEL (osoby fizyczne) WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO W CELU PROWADZENIA ROBÓT ORAZ UMIESZCZENIA URZĄDZEŃ NIEZWIĄZANYCH Z POTRZEBAMI ZARZĄDZANIA DROGAMI LUB POTRZEBAMI RUCHU DROGOWEGO W PASIE DROGOWYM DROGI GMINNEJ droga gminna ul.. dz. nr, m... ( nr, nazwa drogi, odcinka, miejscowości ) 1. Rodzaj robót :... (dokładne określenie robót, nr działki, na której będą wykonywane roboty oraz nr działki, do której wykonywane jest przyłącze) 2. Numer uzgodnienia ZUD, uzgodnienia trasy przebiegu, (ZUD wydaje Starostwo Powiatowe, uzgodnienie trasy Urząd Gminy) 3. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania 1 Niepotrzebne skreślić 1
robot : a) jezdnia: zajęta do 20 % szerokości włącznie dł... szer. pow... m 2 zajęta do 50% szerokości włącznie dł... szer. pow... m 2 zajęta pow. 50% szerokości włącznie dł... szer. pow... m 2 b) pobocze, chodnik, plac, zatoka, ciąg pieszy, ścieżka rowerowa dł... szer. pow... m 2 c) pozostałe elementy pasa (rów, pas zieleni) dł... szer. pow... m 2 4. Powierzchnia reklamy.., okres ekspozycji 5. Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót : rura Ø mb.. m 2 okres umieszczenia urządzeń w gruncie pasa drogowego od dnia. do bezterminowo.. 6. Okres zajęcia pasa drogowego w celu : planuje się od dnia... do dnia (pow 1 dnia zgodnie z harmonogramem robót załączonym do wniosku) 7. Wykonawca robót:. adres.. tel... 8. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie robót ze strony Inwestora: (imię i nazwisko, tel. służbowy) 9. Sposób zabezpieczenia robót : zgodnie z PN 2
(np. oznakowanie znaki drogowe, taśma, itd.) 10. Wnioskodawca oświadcza, że : posiada ważne pozwolenie na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym, nr pozwolenia... z dnia... (dotyczy budowy sieci) zgłosił zamiar budowy w dniu.. (dot. obiektów nie wymaga jących otrzymania decyzji pozwolenie na budowę) 3
do wniosku dołącza się : 1. Plan orientacyjny w skali 1: 10 000 lub 1: 25 000 z zaznaczeniem zajmowanego pasa drogowego jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu.. 2. Plan sytuacyjny w skali 1: 1 000 lub 1: 500 z zakreślonymi granicami planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego. 3. Szczegółowy harmonogram robót w przypadku etapowego prowadzenia robót. 4. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych 5. Kopię uzgodnienia lokalizacji obiektu budowlanego, bądź urządzenia obcego w pasie drogowym, 6. Wyciąg lub odpis Krajowego Rejestru Sądowego z upoważnieniem osoby lub osób podpisujących składany wniosek lub udzielających pełnomocnictwa do reprezentacji wnioskodawcy na zewnątrz. UWAGA! 1. Za okres końcowy zajęcia pasa drogi w celu wykonania określonych w decyzji robót uważa się dzień przywrócenia zajętego pasa drogi do stanu pierwotnego (zgłoszenie pisemne data wpływu oznacza termin zakończenia prac). 2. Fakt zwolnienia zajmowanego pasa drogi winien być potwierdzony protokółem odbioru sporządzonym przez Urząd Gminy. 3. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnie zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe ( z wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg ). 4. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z uchwałą XXII/201/04 Rady Gminy Dopiewo z dnia 29 marca 2004 r. w wysokości : zajęcie jezdni do 20% szerokości 3,00 zł / m 2 / 1 dzień zajęcie jezdni pow. 20% do 50% szerokości zajęcie jezdni pow. 50% szerokości zajęcie poboczy, chodników, placów, zatok postojowych 5,00 zł / m 2 / 1 dzień 8,00 zł / m 2 / 1 dzień i autobusowych, ścieżek rowerowych, ciągów pieszych 3,00 zł / m 2 / 1 dzień zajęcie pozostałych elementów pasa drogowego (rowy, pasy zieleni) 2,00 zł / m 2 / 1 dzień reklama 0,50 zł / m 2 za 1 dzień 4
Wnioskodawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową, a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja zezwalająca na umieszczenie mojego urządzenia infrastruktury technicznej w pasie drogowym i ustalona w niej opłata pobierana jest za każdy rok umieszczenia w/w urządzenia w pasie drogowym lub na drogowym obiekcie inżynierskim bez kolejnych decyzji zarządcy drogi za rok z góry. Równocześnie, zgodnie z art. 40 ust. 13a ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 460 z późn. zm.) zobowiązuję się do dokonania następnych opłat w terminie do dnia 15 stycznia każdego roku z góry za dany rok. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania zarządcy drogi tak o zmianie adresu, demontażu urządzenia, jak i o przejściu prawa własności urządzenia na osobę trzecią. W przypadku nie przekazania powyższych informacji, będę zobowiązany do zapłaty ustalonej w decyzji za każdy rok umieszczenia urządzenia.... podpis osoby upoważnionej przez wnioskodawcę 5
HARMONOGRAM ROBÓT dla wykonania. w ulicy. w m. data długość w m szerokość w m powierzchnia w m2 do 20% do. 50% pow. pobocze pozostałe 50% Ø 25 Ø 32 Ø 63 Ø 160 m 2 m 2 m 2 m 2 m2 RAZEM X. podpis wnioskodawcy 6