Sukcesywną dostawę produktów żywnościowych dla Zespołu Żłobków nr 4 w Poznaniu

FORMULARZ OFERTOWY Nazwa albo imię i nazwisko Wykonawcy...... Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy...... NIP, REGON Wykonawcy...... Telefon/fax Wykonawcy...... Adres e mail Wykonawcy:... Do: nazwa i siedziba Zamawiającego Zespół Żłobków Nr 4 ul. Prądzyńskiego 16 61-527 Poznań tel. 61 833 06 21 fax 61 835 32 94 NIP 783-16-78-671 REGON 301806799 W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego na: Sukcesywną dostawę produktów żywnościowych dla Zespołu Żłobków nr 4 w Poznaniu Oferujemy wykonanie sukcesywnej dostawy produktów żywnościowych dla Zespołu Żłobków nr 4 w Poznaniu zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia za cenę za całość zamówienia: CZĘŚĆ NR 1: WARZYWA I OWOCE L.p. Jedn. Nazwa produktu Ilość Cena jednostkowa brutto (PLN) 1. kg Arbuz 292 3. szt. Awokado 24 4. kg Banany 731,26 5. doniczka Bazylia świeża 2 6. kg Borówki 29 7. pęcz. Botwinka 20 8. szt. Brokuły 95 9. kg Brukselka 5 10. kg Brzoskwinie 47 11. kg Buraki 653 12. kg Cebula 170,5 13. kg Cukinia 90 14. szt Czonek 1 15. kg Cytryny 260 16. kg Dynia 101 17. kg Fasola sucha 23 18. kg Fasolka szparagowa 41 Cena za całość brutto (PLN) Strona 1 z 14

19. kg Groch łuskany połówki 20 20. kg Gruszki 197 21. kg Jabłka 2138 22. szt Kalafior świeży 264 23. szt Kalarepa 377 24. szt Kapusta biała 362 25. szt Kapusta czerwona 124 26. kg Kapusta czerwona 3,54 27. szt Kapusta pekińska 201 28. szt Kapusta włoska 40 29. kg Kiwi 27 30. szt Kiwi 320 31. doniczka Kolendra 1 32. pęcz. Koperek 811 33. doniczka Lubczyk 1 34. kg Maliny 89 35. kg Mandarynki 237 36. kg Marchew 2728 37. szt. Melon 4 38. kg Nektarynki 6 39. kg Ogórki zielone 360 40. kg Papryka 12,05 41. szt. Papryka 25 42. kg Pietruszka korzeń 549,22 43. kg Pomarańcze 396 44. kg Pomidory 624 45. szt Por 779 46. kg Por 7 47. kg Rabarbar 15 48. pęcz. Rzodkiewka 599 49. kg Rzodkiew biała 6,88 50. szt. Sałata 53 51. szt Sałata lodowa 128 52. kg Seler korzeń 499,35 53. kg Soczewica 3 54. kg Soja 3 55. pęcz. Szczypiorek 1079 56. kg Szparagi 7 57. kg Śliwki 67 58. kg Truskawki 168 59. kg Winogrono 17,5 60. kg Wiśnie 2 61. pęcz. Zielona pietruszka 1073 62. kg Ziemniaki 6258 63 Razem cena za całość zamówienia brutto (PLN) Strona 2 z 14

CZĘŚĆ NR 2: Warzywa i owoce przetworzone Cena jednostkowa L.p. Jedn. Nazwa produktu Ilość brutto (PLN) 1. kg Agrest mrozony 50 2. pusz Ananasy w syropie 340 g 2 3. pusz Ananasy w syropie 560 g 198 4. kg Barszcz ukraiński 5 5. kg Brokuły mrożone 425 6. kg Brukselka mrożona 247 7. pacz. Brukselka mrożona 450 g 6 8. pusz Brzoskwinie w syropie 820 g 25 9. pusz Brzoskwinie w syropie 850 g 289 10. kg Bukiet warzyw 150 11. szt. Chrzan tarty 100g 13 12. szt. Chrzan tarty 160g 73 13. kg Czarna porzeczka mrożona 42,5 14. kg Czerwona porzeczka mrożona 102,5 15. pacz. Daktyle suszone 400 g 2 16. kg Dynia mrożona 48 17. szt. Dżem 270 g 8 Fasolka szparagowa 18. kg mrożona 412 19. pacz. Figi suszone 400 g 2 20. pacz. Frytki 450 g 10 21. pusz Groszek ziel. konser. 400 g 90 22. pusz Groszek ziel. konser. 700 g 84 23. pusz Groszek ziel. konser. 2600 g 5 24. pusz Gruszki w syropie 850 g 217 25. kg Jagody mrożone 15 26. kg Jeżyny mrożone 5 27. kg Kalafior mrożony 417 28. kg Kapusta kwaszona 147 29. szt. Kapusta kwaszona 19 30. pusz Koktajl owocowy w syropie 850 g 112 31. pusz Koktajl owocowy w syropie 560 g 42 32. pusz Koktajl owocowy w syropie 425 g 22 33. szt. Koncentrat pomidorowy 30% 200 g 317 Cena za całość brutto (PLN) Strona 3 z 14

34. szt. 35. szt. Koncentrat pomidorowy 30% 210 g 60 Konfitury owocowe 240 g 281 36. szt. Krem owocowy 260 g 6 37. pusz Kukurydza konserwowa 400 g 20 38. pusz Kukurydza konserwowa 425 ml 24 39. kg Maliny mrożone 175 40. kg Maliny mrożone grys 7 Mandarynki w syropie 41. pusz 312 g 48 42. kg Marchew mrożona 73,5 43. pacz. Marchew mrożona 500 g 4 44. kg Marchewka z groszkiem 43 45. szt. Marmolada różana 320 g 12 46. szt. Maka ziemniaczana 500 g 6 47. kg Mieszanka kompotowa mrożona 286 48. kk Mieszanka kompotowa leśna mrożona 27 49. kg Mieszanka warzywna 7-skł. mrożona 126,6 50. pacz. Morele suszone 400 g 3 Morele w syropie 850 51. pusz g 57 52. kg Ogórki kwaszone 526,5 53. pusz Pomidory w zalewie 400 g 84 54. pusz Pomidory w zalewie 425 g 282 55. pusz Pomidory w zalewie 850 g 4 56. szt. Powidła sliwkowe 285 g 158 57. szt. Powidła śliwkowe 290 g 98 58. szt. Powidła sliwkowe 300 g 8 59. szt. Przecier jabłkowy z brzoskwinią 750 g 22 60. szt. Przecier jabłkowy z morelą 900 g 49 61. szt. Przecier ogórkowy 270 g 10 62. szt. Przecier ogórkowy 300 g 12 63. szt. Przecier ogórkowy 900 g 36 64. szt. Przecier szparagowy 300 g 37 65. szt. Przecier szparagowy 315 g 66 Strona 4 z 14

66. szt. Przecier szparagowy 900 g 43 67. szt. Sok ananasowy 1 l 156 68. szt. Nektar bananowy 1 l 120 69. szt. Nektar brzoskwiniowy 1 l 87 70. szt. Sok grejfrut czerwony 1 l 12 71. szt. Sok jabłkowy 250 ml 76 72. szt. Sok jabłkowy 5 l 172 73. szt. Sok jabłkowy 1 l 569 74. szt. Sok Kubuś 0,33 480 75. szt. Sok malinowy 51 76. szt. Sok mandarynkowy 1 l 54 77. but. Sok marchwiowy 300 ml 30 78. szt. Sok marchwiowy 1 l 246 79. szt. Sok multiwitamina 1 l 235 Sok pomarańczowy 1 80. szt. l 597 81. szt. Sok porzeczkowy 1 l 192 82. szt. Sok truskawkowy 1 l 13 83. szt. Sok wieloowoccowy 1 l 163 84. szt. Sok wieloowoccowy 5 l 3 85. szt. Sok wiśniowy 1 l 60 86. szt. Szczaw konserwowy 270 g 36 87. szt. Szczaw konserwowy 300 g 35 88. szt. Szczaw konserwowy 900 g 94 89. pusz Szaragi w zalewie 900 g 16 90. kg Szpinak mrożony 98 Szpinak mrożony 450 91. pacz. g 208 92. kg Śliwki mrożone 164,5 93. kg Śliwka suszona 1 94. kg Truskawki mrożone 340 95. kg Wiśnie mrożone 227 96. kg Włoszczyzna mrożona 574 97. pacz. Żurawina suszona 150 g 2 98. pacz. Żurawina z wiśnią suszona 400 g 1 99 Razem cena za całość zamówienia brutto (PLN) CZĘŚĆ NR 3: Produkty mleczne L.p. Jedn. Nazwa produktu Ilość Cena jednostkowa brutto (PLN) Cena za całość brutto (PLN) Strona 5 z 14

1. szt. Actimel 100 g x 4 59 2. szt. Jogurt 400 g 6150 3. szt. Kefir 400 ml 60 4. szt. Masło 250 g 2890 5. szt. Mleko - mleko w proszku NAN 2 350 g 202 6. szt. Mleko - mleko w proszku BEBIKO 1 350 g 2 7. szt. Mleko - mleko w proszku BEBIKO 2 350 g 50 8. l Mleko pasteryzowane 2 % 13114 9. kg Ser biały półtłusty 570 10. kg Ser biały tłusty 2 11. kg Ser biały smietankowy 460 12. szt. Serek Danonek 4 x 80 g 187 13. szt. Serek Danonek 4 x 50 g 570 14. szt. Serek Danio 140 g 22 15. szt Ser homogenizowany 5 kg 19 16. kg Ser homogenizowany 100 g 330 17. szt. Sery do smarowania śmietankowy 100 g 1458 18. szt. Ser mozzarella 125 g 4 Sery twarde gouda 19. kg mini 143 20. kg Sery twarde salami 31 21. szt. Śmietanka UHT 12 % 250 ml 12 22. szt. Śmietanka UHT 18 % 250 ml 1217 23. szt. Śmietanka 18 % 200 g 14 24. szt. Śmietanka UHT 30 % 250 ml 163 25. szt. Śmietanka 30% 200 g 5 26. Razem cena za całość zamówienia brutto (PLN) CZĘŚĆ NR 4: Produkty spożywcze L.p. Jedn. Nazwa produktu Ilość Cena jednostkowa brutto (PLN) Babka piaskowa 600 1. szt. g 19 Babeczki - korpusy 2. szt. 500 g 45 3. szt. Bałwan z cukierkami 70 4. pacz. Biszkopty 100 g 52 5. pacz. Biszkopty 120 g 98 6. pacz. Biszkopty 400 g 31 Cena za całość brutto (PLN) Strona 6 z 14

7. pacz. 8. pacz. Biszkopty z galaretką 147 g 18 Biszkopty bezglutenowe 125 g 1 9. szt. Bobo-fruty 300 ml 992 10. szt. Bobo-fruty 175 ml 848 11. pacz. Budyń 40 g 360 12. szt. Budyń 60 g 200 13. szt. Budyń 1,3 kg 40 14. szt. Bułka mleczna 50 g 660 15. szt. Bułka tarta 400 g 6 16. kg Bułka tarta 24,5 17. szt. Chałka 300 g 307 18. szt. Chatka z piernika (z cukierkami 232 g ) 110 19. szt. Chleb baltonowski 550 g 314 20. szt. Chleb baltonowski 600 g 1334 21. szt. Chleb bezglutenowy 400 g 1 22. szt. Chleb bezglutenowy 350 g 2 23. szt. Chleb bezglutenowy 250 g 1 24. szt. Chleb 1,3 kg 97 25. szt. Chleb 600 g 289 26. kg Chleb Graham 45,02 Chleb pełnoziarnisty 27. szt. 700 g 165 28. szt. Chleb razowy 600 g 221 29. szt. Chleb razowy 780 g 122 30. szt. Chleb ryżowy 100 g 89 Chleb gruboziarnisty 31. szt. 500g 4 32. kg Cukier kryształ 1742 33. pacz. Cukier puder 500g 8 34. pacz. Cukier puder 400g 10 35. szt. Cukier waniliowy 8 g 13 36. pacz. Cukier waniliowy 16 g 150 37. pacz. Cukier waniliowy 32 g 134 38. kg Cukier waniliowy 2,5 Cukierki mieszanka 39. pacz. krakowska 14 40. pacz. Cukierki krówki 14 Cukierki galaretka 41. pacz. 500 g 1 42. pacz. Cukierki galaretka 7 43. kg Cukierki galaretka 2,8 1 Cukierki galaretka w 44. kg cukrze 5 45. kg Cukierki jogurtowe 6 46. kg Cukierki Michałki 1 Strona 7 z 14

47. kg 48. kg 49. pacz. 50. szt. 51. szt. Cukierki mieszanka marcepanowa 2 Cukierki mieszanka teatralna 2,5 Cukierki mieszanka wedlowska 2 kg 4 Cukierki pianka owocowa 70 g 110 Cukierki pianka owocowa 150 g 6 52. kg Cukierki pudrowe 4 Cukierki w 53. kg czekoladzie 3 54. kg Cukierki z wit. C 6 55. szt. Cukierki żelki 80 g 208 56. pacz. Czekolada do picia 1 kg 18 57. szt. Czekoladka typu Duplo 80 58. szt. Czekoladka typu Duplo 90 59. szt. Czekolada Kinder 100 g 330 60. szt. Czekolada mleczna 100 g 246 61. szt. Czekolada Milka mix 147 g 32 62. szt. Czekoladowe serduszko 18 g 180 63. szt. Deser owocowy typu Gerber 125 g 356 64. szt. Deser owocowy typu Gerber 190 g 102 65. szt. Deser owocowy typu Gerber 130 g 1039 66. szt. Deser jogurtowy 100 g 140 67. szt. Deser jogurtowy 60 g 54 68. Drożdże 100 g 36 69. szt. Drożdżówki 75 g 250 70. szt. Figurki czekoladowe 80 g ( Choinka) 85 71. szt. Figurki czekoladowe 16 g 216 72. szt. Figurki czekoladowe 70 g ( Kwoka ) 216 73. szt. Figurki czekoladowe 100 g ( Zając) 76 74. szt. Figurki czekoladowe 132 g ( Zając) 98 75. szt. Figurki czekoladowe 65 g 150 76. szt. Figurki czekoladowe 65 g ( Mikołaj ) 150 77. pacz. Galaretka 1,3 kg 37 78. szt. Galaretka 75 g 15 79. szt. Galaretka 90 g 68 Groszek ptysiowy 300 80. pacz. g 10 Strona 8 z 14

81. szt. Groszek ptysiowy 80 g 12 82. kg Groszek ptysiowy 3,6 83. pacz. Herbata - owocowa 25 torebek 25 84. pacz. Herbata - owocowa 20 torebek 23 85. pacz. Herbata - owocowa 30 torebek 22 86. pacz. Herbata owocowa 40 g 7 87. pacz. Herbata owocowa 60 g 80 88. pacz. Herbata Saga 300 torebek 16 89. pacz. Herbata Saga 150 torebek 1 90. pacz. Herbata ekspresowa 100 torebek 3 91. pacz. Herbata ekspresowa 80 torebek 6 92. pacz. Herbata ekspresowa 150 g 14 93. pacz. Herbata granulowana 80 g 25 94. szt. Herbata HIPP 400 g 79 95. szt. Herbata HIPP 200 g 14 96. pacz. Herbatniki be-be 16 g 768 Herbatniki be-be 220 97. pacz. g 24 98. kg Herbatniki typu be-be 4,38 99. pacz. Herbatniki bezglutenowe 150 g 1 100. pacz. Herbatniki bezglutenowe 125 g 1 101. pacz. Herbatniki kruche Dzwoneczki 400 g 8 102. pacz. Herbatniki maślane 100 g 96 103. pacz. Herbatniki Filusie 800 g 3 104. pacz. Herbatniki kokosowe 171 g 14 105. kg Herbatniki owsiane 2 Herbatniki maślane 106. pacz. 200 g 16 107. pacz. Herbatniki 150 g 24 108. pacz. Herbatniki śmietankowe 160 g 15 109. pacz. Herbatniki maślane 150 g 24 110. pacz. Herbatniki zbożowe 143 g 72 111. kg Herbatniki szarotka kruche Violi 76,95 112. kg Herbatniki wianuszki 3 113. kg Herbatniki w polewie 2,5 Herbatniki kruche z 114. kg cukrem 5 Strona 9 z 14

115. pacz. 116. karton Herbatniki zbożowe 171 g 16 Herbatniki słoneczniki 2 kg 2 117. karton Herbatniki iglaki 2 118. pacz. Herbatniki złotokłose 171 g 68 119. pacz. Herbatniki maslane 168 g 12 120. pacz. Herbatnik kruche 120 g 6 121. pacz. Herbatniki z marmolada 350 g 8 122 pacz Herbatniki 110 123. szt. Jajko niespodzianka 30 g 552 124. szt. Jogurt bezmleczny 125 g 4 125. szt. Kakao 150 g 32 126. szt. Kakao 100 g 14 127. szt. Kakao 80 g 10 128. szt. Kakao 200 g 22 129. szt. Kakao rozpuszczalne 400 g 4 130. szt. Kakao rozpuszczalne 600 g 3 131. szt. Kalendarz adwentowy 50 g 195 132. szt. Kalendarz adwentowy 75 g 150 133. pacz. Kaszka ryżowa 180 g 490 134. szt. Kaszka pełne ziarno 180 g 2 135. szt. Kaszka pszennożytnia 180 g 2 136. szt. Kaszka 7 zbóż 180 g 4 137. szt. Kaszka bezglutenowa 500 g 1 138. szt. Kaszka bezglutenowa 350 g 2 139. szt. Kawa zbożowa instant 200 g 19 140. pacz. Kawa zbożowa 147 g 16 141. szt. Kawa zbożowa 200 g 7 142. szt. Kawa zbożowa 500 g 10 143. szt. Kawa zbożowa 150 g 6 144. szt. Kawa zbożowa 168 g 12 145. szt. Kawiorek 350 g 3881 146. szt. Kinder kanapka 30 g 162 147. szt. Kinder Bueno 43 g 40 148. pacz. Kisiel 1,3 kg 37 149. szt. Kisiel 77 g 134 Kleik kukurydziany 150. pacz. 160 g 29 151. pacz. Kleik ryżowy 170 g 281 Strona 10 z 14

152. szt. 153. szt. Krem czekoladowy 230 g 60 Krem czekoladowy 630 g 9 154. szt. Krem brulee 1,3 kg 2 155. szt. Lizaki 6 g 150 156. szt. Lizaki 10 g 180 157. szt. Lizaki 18 g 300 158. pacz. Majonez 180 g 80 159. pacz. Majonez 320 g 74 160. pacz. Majonez 400 g 23 161. pacz. Makaron 250g 105 162. pacz. Makron 275g 45 163. kg Makaron 38 164. pacz. Makaron 400 g 29 165. pacz. Makaron 500 g 54 166. pacz. Makaron bezglutenowy 250 g 2 167. pacz. Makaron ryżowy 200 g 1 168. pacz. Makaron - zacierka 250 g 62 169. szt. Margaryna bezmleczna 250 g 1 170. pacz. Mąka bezglutenowa 500 g 2 171. pacz. Miseczki waflowe 8 szt 10 172. szt. Musztarda 200g 60 173. kg Mus zielona limonka 2 174. szt. Napój herbaciany 1,3 kg 5 175. szt. Paczki świąteczne 300 g 150 176. pacz. Paluszki 150 g 4 177. pacz. Paluszki 300 g 5 178. pacz. Paluszki z sezamem 220 g 5 179. pacz. Parówki bezglutenowe 200 g 2 180. szt. Pasztety roslinne 120 g 2 181. pacz. Pieczywo chrupkie 210 g 1 182. pacz. Pieczywo chrupkie 100 g 1 183. pacz. Pierniki katarzynki 60 g 96 184. pacz. Pierniki gwiazdka 200 g 75 185. pacz. Pierniki pomarańczowe 140 g 43 186. pacz. Piernik - Mikołaj w czekoladzie 55 g 85 187. szt. Posypka na pierniki 15 g 6 Strona 11 z 14

188. szt. 189. szt. 190. szt. 191. szt. 192. szt. 193. szt. 194. szt. 195. pacz. 196. szt. 197. pacz. 198. pacz. 199. szt. 200. szt. 201. szt. 202. szt. 203. szt. 204. szt. 205. szt. 206. szt. 207. szt. 208. szt. 209. szt. 210. szt. 211. szt. Posypka na pierniki 30 g 10 Posypka na pierniki 65 g 4 Posypka na pierniki 40 g 4 Produkty mlekozastępcze Nutramigen 425 g 1 Produkty mlekozastępcze Bebilon Pepti 450g 19 Produkty mlekozastępcze NAN HA 400g 8 Produkty mlekozastępcze HIPP Combiotik 800g 4 Przyprawy - bazylia 10 g 19 Przyprawy - czosnek granulowany 20 g 1 Przyprawy - korzenna do piernika 20 g 5 Przyprawy - liść laurowy 12 g 35 Przyprawy - liść laurowy 6 g 9 Przyprawy - majeranek 9 g 3 Przyprawy - majeranek 14 g 5 Przyprawy - majeranek 20 g 20 Przyprawy - majeranek 96 g 5 Przyprawy - oregano 10 g 11 Przyprawy - papryka 14 g 10 Przyprawy - papryka 20 g 25 Przyprawy - pieprz 14 g 13 Przyprawy - pieprz 20 g 28 Przyprawy - proszek do pieczenia 30 g 59 Przyprawy - soda oczyszczona 80 g 4 Przyprawy - soda oczyszczona 60 g 2 212. kg Przyprawy - sól 256 213. szt. Przyprawy - sól czosnkowa 40 g 20 214. pacz. Przyprawy - ziele angielskie 20 g 34 215. szt. Ptasie mleczko 350 g 12 Rogale mleczne 100 216. szt. g 125 217. pacz. Rurki waflowe 100 g 20 Strona 12 z 14

218. kg Rurki waflowe 0,8 219. pacz. Sucharki 285 g 6 Wafelki w czekoladzie 220. pacz. mini 128 g 15 221. kg Wafelki śmietankowe 10 222. pacz. Wafelki rozki lodowe 560 g 2 223. pacz. Wafelki rozki lodowe 600 g 3 224. pacz. Wafle ryżowe 130 g 3 Wafle bezglutenowe 225. pacz. 50 g 1 226. Razem cena za całość zamówienia brutto (PLN) Zamówienia zrealizuję w terminie od dnia zawarcia umowy lub od dnia 2 stycznia 2014 r. do dnia 31 grudnia 2014 r. Oświadczam, że: zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz uzyskałem informacje niezbędne do przygotowania oferty, uważam się za związany niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. przez 30 dni od ostatecznego upływu terminu do składania ofert, akceptuję proponowany przez zamawiającego wzór umowy, który zobowiązujemy się podpisać w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego (załącznik nr 2 do specyfikacji istotnych warunków zamówienia), w cenie oferty zostały wliczone wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia, wszystkie informacje zamieszczone w ofercie są prawdziwe. Oferta została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr... do nr... Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: 1/... 2/... 3/... 4/... 5/.. Oświadczam, że zamierzamy powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia:* Lp. CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA WARTOŚĆ BRUTTO (PLN) UDZIAŁ W CAŁOŚCI ZAMÓWIENIA(%) 1 2 3 4 1 2 3 RAZEM *W przypadku wykonania zamówienia samodzielnie należy przekreślić treść oświadczenia i/lub nie wypełniać tabeli.... imię i nazwisko oraz podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Strona 13 z 14

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Oświadczam, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia określone w art. 22 ust. 1 pkt. 1 4 ustawy z dnia 29.01.2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.) dotyczące: a) posiadania uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej.... imię i nazwisko oraz podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.01.2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.).... imię i nazwisko oraz podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Strona 14 z 14