Załącznik Nr 1 do Regulaminu Konkursu na wybór Pośredników Finansowych nr 4.1/2014/FPJWM... pieczątka firmowa Wnioskodawcy Data i miejsce złożenia Wniosku /pole do wypełnienia przez MFP/ Do: Funduszu Powierniczego JEREMIE Województwa Mazowieckiego Główne Biuro Menadżera Funduszu Powierniczego Bank Gospodarstwa Krajowego Al. Jerozolimskie 7 00-955 Warszawa WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO KONKURSU Nr 4.1/2014/FPJWM I. Dane dotyczące Wniosku (należy wypełnić prawą kolumnę tabeli). I.1. Rodzaj Produktu Finansowego: I.2. Wartość wnioskowanego wsparcia: I.3. Nazwa Wnioskodawcy:
II. SZCZEGÓŁOWE DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY. II.1. Dane Wnioskodawcy (w przypadku, gdy adres korespondencyjny jest odmienny od wskazanego w tabeli poniżej, należy skopiować poniższą tabelę). II.1.1.Pełna nazwa Wnioskodawcy II.1.2. NIP II.1.3. REGON II.1.4. Nr KRS II. 1.5. Poziom kapitałów własnych II.1.6. Dane adresowe: województwo kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lokalu II.1.7. Nr telefonu II.I.8. Nr fax II.1.9. Adres poczty elektronicznej II.1.10. Adres strony internetowej II.2. Dane osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy (wymienić wszystkie osoby, w razie potrzeby kopiując tabelę). II.2.1. Imię i nazwisko II.2.2. Stanowisko II.2.3. Nr telefonu II.2.4. Nr fax II.2.5. Nr telefonu komórkowego II.2.6. Adres poczty elektronicznej 2
II.3. Dane pozostałych osób do kontaktu odpowiedzialnych za realizację Operacji (wymienić wszystkie osoby, w razie potrzeby kopiując tabelę). II.3.1. Imię i nazwisko II.3.2. Stanowisko II.3.3. Nr telefonu II.3.4. Nr fax II.3.5. Nr telefonu komórkowego II.3.6. Adres poczty elektronicznej Szanowni Państwo, W odpowiedzi na ogłoszenie o Konkursie nr 4.1/2014/FPJWM na wybór Pośredników Finansowych w ramach inicjatywy JEREMIE uruchomionej przez Zarząd Województwa Mazowieckiego, jako Instytucję Zarządzającą i BGK, jako Menadżera Funduszu Powierniczego JEREMIE Województwa Mazowieckiego, w imieniu Wnioskodawcy niniejszym wnoszę/wnosimy o dopuszczenie do udziału w Konkursie, w ramach którego Wnioskodawca ubiega się o Produkt Finansowy w postaci Pożyczki Globalnej dla start-upów udzielonej przez Menadżera Funduszu Powierniczego JEREMIE Województwa Mazowieckiego ze środków Funduszu Powierniczego JEREMIE Województwa Mazowieckiego na rzecz funduszy pożyczkowych lub innych podmiotów wymienionych w Metryce Produktu Finansowego stanowiącej Załącznik Nr 4 do Regulaminu Konkursu, w celu udzielania przez Pośrednika Finansowego Jednostkowych Pożyczek na rzecz MŚP, w tym MŚP będących w fazie start-up, szczegółowo opisany w Metryce Produktu Finansowego stanowiącej Załącznik Nr 4 do Regulaminu Konkursu. Wszelkie określenia użyte w niniejszym Wniosku oraz Załącznikach do niego mają znaczenie określone w Regulaminie Konkursu. Będąc prawidłowo umocowanym/umocowanymi do reprezentowania Wnioskodawcy, oświadczam/oświadczamy, że wszystkie informacje oraz oświadczenia zawarte w niniejszym Wniosku oraz Załącznikach do niego są prawdziwe. Wnioskodawca potwierdza, iż zapoznał się z Regulaminem Konkursu oraz jego Załącznikami, w tym wzorem Umowy Operacyjnej I Stopnia, i przyjmuje bez zastrzeżeń treść tych dokumentów. W przypadku zakwalifikowania się Wnioskodawcy do wsparcia oraz zaakceptowania Wnioskodawcy przez Radę Inwestycyjną, Wnioskodawca zobowiązuje się przystąpić do negocjacji treści Umowy Operacyjnej I Stopnia, której wzór stanowi Załącznik nr 3 do Regulaminu Konkursu, a po ich zakończeniu podpisać Umowę Operacyjną I Stopnia w terminie i miejscu wskazanym przez Menadżera Funduszu Powierniczego JEREMIE. Ponadto oświadczam/oświadczamy, co następuje: 1. Wnioskodawca należy do grupy docelowej, uprawnionej do ubiegania się o wsparcie w ramach Konkursu (zgodnie z Załącznikiem Nr 4 do Regulaminu Konkursu - Metryka Produktu Finansowego pkt. III). 2. Wnioskodawca lub osoby uprawnione do reprezentacji Wnioskodawcy nie podlega wykluczeniu z możliwości otrzymania środków publicznych na podstawie przepisów prawa w szczególności na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych. 3. Wnioskodawca nie znajduje się w likwidacji, w toku postępowania upadłościowego, naprawczego w rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze 3
(Dz.U. 2012 poz. 1112, z późn. zm.) lub pod zarządem komisarycznym. 4. Planowana przez Wnioskodawcę Operacja nie zakłada udzielania pomocy przedsiębiorcom znajdującym się w trudnej sytuacji w rozumieniu pkt 20 Wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji (Dz. Urz. UE C 249 z 31.7.2014 r.) lub przedsiębiorstwom wykluczonym stosownie do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis. 5. Na Wnioskodawcy nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem. 6. Wnioskodawca prowadzi działalność lub deklaruje chęć prowadzenia działalności na terenie województwa mazowieckiego. 7. Wnioskodawca posiada w ofercie i aktywnie udziela pożyczek lub kredytów dla MŚP. 8. Wnioskodawca prowadzi ewidencję udzielonych pożyczek lub kredytów dla segmentu MŚP, umożliwiającą sporządzenie okresowych raportów. 9. Planowana przez Wnioskodawcę Operacja będzie realizowana na terytorium województwa mazowieckiego. 10. Planowana przez Wnioskodawcę Operacja zakłada pozytywny lub neutralny wpływ na polityki horyzontalne (w szczególności zrównoważony rozwój i równe szanse). 11. Planowana przez Wnioskodawcę Operacja zakłada zgodność z prawodawstwem wspólnotowym i krajowym oraz dokumentami programowymi. 12. Planowana przez Wnioskodawcę Operacja jest zgodna z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej. 13. Wnioskodawca zakłada kwalifikowalność wydatków w ramach Operacji. 14. Działania informacyjno promocyjne nt. projektu prowadzone będą zgodnie z przepisami Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 r. ustanawiające szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, zmienione Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 846/2009 z dnia 1 września 2009 r., RPO WM, Strategią Komunikacji Funduszy Strukturalnych, Funduszu Spójności w Polsce w latach 2007-2013, Wytycznymi dla beneficjentów w zakresie działań informacyjno - promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013, planem komunikacji RPO przygotowanym przez Instytucję Zarządzającą, rocznymi planami działań w zakresie informacji i promocji przygotowanymi przez Instytucję Zarządzającą, zasadami ustanowionymi w tym zakresie przez Instytucję Zarządzającą w innych dokumentach, wytycznymi Menadżera opartymi na odpowiednich regulacjach dotyczących prowadzenia działań informacyjno promocyjnych w województwie mazowieckim oraz materiałami przygotowanymi przez Menadżera 15. Operacja jest zgodna z aktualną Strategią Rozwoju Województwa Mazowieckiego, Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Mazowieckiego (RPO WM) i Szczegółowym Opisem Priorytetów RPO WM i przyczyni się do osiągnięcia docelowych wartości wskaźników Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2007-2013. 16. Planowana przez Wnioskodawcę Operacja zakłada udzielanie wsparcia: 4
* wyłącznie Mikroprzedsiębiorstwom, do kwoty 100.000,00 zł (jednak nie więcej niż 25.000,00 EUR wg średniego kursu NBP z dnia udzielenia jednostkowej pożyczki) albo ** podmiotom z segmentu MŚP do kwoty 250.000,00 zł (należy skreślić niepotrzebne) 17. Wnioskodawca, ani osoby upoważnione do jego reprezentacji nie posiadają, tak bezpośrednio, jak i pośrednio, interesów o takim charakterze, który mógłby wpływać na prawidłową realizację zadań związanych z Operacją II Stopnia przewidzianych w Regulaminie niniejszego konkursu oraz jego załącznikach. Jednocześnie Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości, iż konflikt interesów może w szczególności wynikać z interesów ekonomicznych, politycznych, więzów rodzinnych oraz wszelkich innych powiązań z przedsiębiorcami ubiegającymi się o wsparcie, które mogłyby wpływać na realizację Operacji II Stopnia przez Wnioskodawcę. 18. Wnioskodawca nie zalega z opłacaniem podatków oraz składek i opłat na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne. 19. Wnioskodawca zobowiązuje się przedłożyć wszelkie dokumenty na potwierdzenie powyższych oświadczeń na każde wezwanie Menadżera Funduszu Powierniczego JEREMIE Województwa Mazowieckiego. Z poważaniem, (podpisy osób upoważnionych oraz stanowisko) (pieczęć Wnioskodawcy) Załączniki: 1) Biznes Plan. Pouczenie: 1. Wniosek oraz wszystkie Załączniki powinny być podpisane i ostemplowane w miejscach do tego przewidzianych przez osobę/y upoważnioną/e do reprezentacji Wnioskodawcy. Jeżeli upoważnienie do podpisania Wniosku w imieniu danego podmiotu wynika z udzielonego określonej osobie pełnomocnictwa, pełnomocnictwo to winno być obowiązkowo załączone do Wniosku. Ponadto wszystkie pozostałe strony Wniosku powinny być parafowane przez osoby podpisujące Wniosek. Do składania podpisów i parafowania Wniosku wraz z Załącznikami należy używać granatowego tuszu lub atramentu. Załączone do Wniosku dokumenty należy składać w oryginale lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez osobę/y podpisującą/e Wniosek. W przypadku przedkładania kopii dokumentów, na pierwszej stronie danego dokumentu powinna znaleźć się pieczątka lub odręczna adnotacja Za zgodność z oryginałem oraz dopisek od strony 1 do strony XX (należy podać numer ostatniej strony danego dokumentu) oraz podpis wraz z pieczątką osoby potwierdzającej kopię za zgodność z oryginałem. Na pozostałych stronach powinna znaleźć się parafa tej osoby. Należy wypełnić wszystkie rubryki formularza Wniosku oraz Biznes Planu, albo zaznaczyć, iż dana rubryka nie odnosi się do Wnioskodawcy. Rubryki należy wypełniać komputerowo albo pismem maszynowym, w razie potrzeby odpowiednio zwiększając lub zmniejszając rubryki. 5
2. Wszystkie dokumenty powinny być zapisane w formacie PDF. Dodatkowo Biznes Plan i Wniosek powinny być zapisane w formacie WORD a tabele budżetowe (tabela nr 5 i 6) z Biznes Planu dodatkowo w formacie EXCEL. 3. Wszystkie strony Wniosku oraz Załączników winny być ponumerowane oraz trwale złączone. W ten sam sposób należy przygotować kopię lub dodatkowy oryginał Wniosku wraz z Załącznikami. Powstałe komplety dokumentów należy wpiąć do segregatora/ów. Segregator/y może/mogą być umieszczony/e w zamkniętym pudełku. Segregator oraz pudełko winny być opisane na grzbiecie w sposób wskazujący na nazwę Wnioskodawcy oraz nr niniejszego Konkursu. 6