Załącznik nr 2 do regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola nr 1 w Koluszkach WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 1 W KOLUSZKACH Proszę dokładnie wypełnić wniosek po uprzednim zapoznaniu się z regulaminem rekrutacji. UWAGA! W przypadku zakwalifikowania się dziecka do przedszkola zobowiązuję się zgłosić do placówki w dniach 29.04 04.05.2016r. w celu podpisania potwierdzenia woli przyjęcia do przedszkola. I. Dane osobowe dziecka imię i nazwisko PESEL miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka Dane dziecka data urodzenia D D M M R R R R Adres stałego zameldowania dziecka Szkoła rejonowa dziecka według adresu stałego zameldowania (wypełniają rodzice dzieci 5 i 6 letnich) z uwzględnieniem następujących preferencji (kolejność określona od najbardziej do najmniej preferowanego przedszkola): Przedszkole I preferencji Przedszkole II preferencji Przedszkole III preferencji II. Dane rodziców lub opiekunów prawnych. WAŻNE! matka lub opiekun prawny ojciec lub opiekun prawny imię i nazwisko telefony kontaktowe e-mail Dane kontaktowe rodziców (na potrzeby postępowania rekrutacyjnego) III. Oświadczenia rodziców/prawnych opiekunów. 1. Kryteria ustawowe i załączniki - I etap rekrutacji (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć x właściwy kwadrat) 1. Wielodzietność rodziny dziecka ubiegającego się o przyjęcie (troje lub więcej dzieci) 2. Niepełnosprawność dziecka ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka ubiegającego się o przejecie do przedszkola 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. 7. Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie Objęcie dziecka pieczą zastępczą 2. Kryteria dodatkowe - II etap rekrutacji (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) rodzice/opiekunowie prawni dziecka pracują, wykonują pracę na podstawie 1. umowy cywilno-prawnej, pobierają naukę w systemie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą - 9 punktów 2. rodzice/opiekunowie prawni kandydata rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych jako mieszkańcy Gminy Koluszki - 8 punktów; 3. rodzice/opiekunowie prawni deklarują czas pobytu kandydata w przedszkolu w wymiarze 8 i więcej godzin dziennie - 6 punktów; 4 rodzice/opiekunowie prawni deklarują czas pobytu kandydata w przedszkolu w wymiarze od 6 do 7 godzin dziennie - 5 punktów;
5 rodzeństwo kandydata uczęszcza do tego samego przedszkola - 4 punkty. TAK NIE Zał IV. Deklaruję uczęszczanie dziecka w godzinach od... do oraz korzystanie z następujących posiłków: śniadanie, obiad, podwieczorek (proszę podkreślić). V. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych: Oświadczam, iż wszystkie zawarte we wniosku oświadczenia są zgodne z prawdą, jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka - podstawa prawna: ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101 poz. 926 ze zm.). Oświadczam, że we wszystkich dokumentach związanych z uczęszczaniem dziecka do przedszkola, podpis jednego z rodziców jest wiążący. Koluszki, dnia:... Podpis czytelny: matki/opiekunki prawnej. ojca/opiekuna prawnego.... (Data złożenia wniosku) (Podpis osoby przyjmującej) Postępowanie rekrutacyjne (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) Komisja Rekrutacyjna Przedszkola nr 1 w Koluszkach na posiedzeniu w dniu...... zakwalifikowała dziecko/nie zakwalifikowała dziecka z powodu braków formalnych we wniosku. Komisja Rekrutacyjna Przedszkola nr 1 w Koluszkach na posiedzeniu w dniu... przyjęła w I etapie / przyjęła w II etapie / nie przyjęła dziecka z powodu uzyskania niewystarczającej liczby punktów. kryterium ustawowe kryterium dodatkowe numer TAK/NIE numer Liczba uzyskanych punktów 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5 6. 7. Suma punktów : Podpis przewodniczącego: Podpisy członków komisji:
Załącznik Nr 1 do regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola nr 1 w Koluszkach DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI W PRZEDSZKOLU NR 1 W KOLUSZKACH Deklaruję kontynuację edukacji w Przedszkolu nr 1 w Koluszkach I. Dane osobowe dziecka imię i nazwisko PESEL miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka Dane dziecka data urodzenia D D M M R R R R Adres stałego zameldowania dziecka Szkoła rejonowa dziecka według adresu stałego zameldowania(wypełniają rodzice dzieci 5 i 6 letnich) II. Dane rodziców lub opiekunów prawnych. WAŻNE! matka lub opiekun prawny ojciec lub opiekun prawny imię i nazwisko telefon kontaktowy miejsca pracy telefon komórkowy rodziców e-mail Imię i nazwisko ( stopień pokrewieństwa) Dane kontaktowe rodziców Dane kontaktowe do innej osoby do powiadomienia numer telefonu III. Deklaruję uczęszczanie dziecka w godzinach od. do oraz korzystanie z następujących posiłków: śniadanie, obiad, podwieczorek (proszę podkreślić). IV. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych: Oświadczam, iż wszystkie zawarte w deklaracji oświadczenia są zgodne z prawdą oraz jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka - podstawa prawna ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101 poz. 926 ze zm.). Oświadczam, że we wszystkich dokumentach związanych z uczęszczaniem dziecka do przedszkola, podpis jednego z rodziców jest wiążący. Podpis czytelny: matki/opiekunki prawnej. ojca/opiekuna prawnego. Koluszki dnia: Uwaga: Kartę należy złożyć u nauczyciela grupy w nieprzekraczalnym terminie do dnia 3 marca 2016r. do godz.16.30. Niespełnienie tego wymogu jest równoznaczne z rezygnacją z miejsca.... (Data złożenia deklaracji). (Podpis osoby przyjmującej) Podpis dyrektora
Załącznik nr 3 do regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola nr 1 w Koluszkach Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka ubiegającego się o przyjęcie do Przedszkola nr 1 w Koluszkach na rok szkolny 2016/2017 My niżej podpisani, rodzice dziecka (imię i nazwisko dziecka) oświadczamy że jesteśmy rodziną wielodzietną wychowującą troje lub więcej dzieci. Oświadczamy, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym oraz jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (data i czytelny podpis ojca dziecka) (data i czytelny podpis matki dziecka)
Załącznik nr 4 do regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola nr 1 w Koluszkach Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Ja niżej podpisany/a oświadczam że wychowuję samotnie dziecko.. (imię i nazwisko) oraz, że nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym oraz jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (data i czytelny podpis rodzica dziecka)
Załącznik nr 5 do regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola nr 1 w Koluszkach Oświadczenie o zatrudnieniu rodzica Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna......... Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna....... Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony w.... (nazwa i adres zakładu pracy) Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Koluszki, dnia.., (podpis osoby składającej oświadczenie) Oświadczenie o zatrudnieniu rodzica Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna......... Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna....... Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony w.... (nazwa i adres zakładu pracy) Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Koluszki, dnia.., (podpis osoby składającej oświadczenie)
Załącznik nr 6 do regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola nr 1 w Koluszkach Oświadczenie o odbywaniu nauki w systemie dziennym Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna... Dobrowolnie oświadczam, że w roku szkolnym 2016/17 będę pobierać naukę w systemie dziennym w/na (nazwa i adres uczelni, szkoły) Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Koluszki, dnia,. (podpis osoby składającej oświadczenie)
Załącznik nr 7 do regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola nr 1 w Koluszkach Oświadczenie o odprowadzaniu podatku dochodowego w Gminie Koluszki Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna... Dobrowolnie oświadczam, że odprowadzam podatek dochodowy jako mieszkaniec Gminy Koluszki. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Koluszki, dnia,. (podpis osoby składającej oświadczenie)
Oświadczenie woli przyjęcia do przedszkola W związku z umieszczeniem mojego/naszego dziecka. (imię i nazwisko dziecka) na liście zakwalifikowanych do przedszkola oświadczam/oświadczamy, że wyrażam/wyrażamy wolę przyjęcia dziecka do Przedszkola nr 1 w Koluszkach i zobowiązuję/zobowiązujemy się do nie ubiegania się o przyjęcie dziecka do innego przedszkola. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data...... Podpis czytelny rodziców/opiekunów prawnych