Z P D / 09 / 14 F O R M U L A R Z C E N O W Y Załącznik nr 2 do SIWZ Pakiet nr 11 Leki Lp. Ilość na Cena jedn. Stawka Nazwa towaru 12 m-cy Jm. Netto netto VAT Kwota VAT brutto Producent leku 1 Acebutolum 200mgx30tabl. 1 op. 2 Acenocumarolum 4mgx60tabl. 8 op. 4 Aciclovirum 200mgx30tabl. 2 Acidum valproicum +Natrii valproas 5 300mgx30tabl. 6 Acidum ascorbicum 500mg/5mlx10amp. 40 op. 7 Acidum boricum 3%roztwór 1l 200 op. 8 Acidum folicum 15mgx30tabl. 9 Acidum folicum 5mgx30tabl. 10 Acidum tranexamicum 500mg/5mlx5amp. 260 op. Acidum valproicum +Natrii valproas 11 500mgx30tabl. 13 Aethylum chloratum aerozol 70g 1 14 Allantoinum maść 30g 15 Allopurinolum 100mgx50tabl. 1 17 Ambroxolum 30mgx20tabl. 18 Ambroxolum 7,5mg/ml krople 50ml Ambroxolum 7,5mg/ml płyn do inhalacji 19 100ml 20 Amiodaronum 200mgx60tabl.
Amiodaronum 50mg/mlx6amp. (Zamawiający nie wyraża zgody na zaoferowanie produktu w innym 21 opakowaniu niż wskazane) 4 22 Amitriptilinum 10mgx60tabl. 23 Amitriptilinum 25mgx60tabl. 3 op. 24 Antazolinum 50mg/mlx10amp. 2 25 Argenti nitras 10mg/mlx50minimsów 26 Argentum nitricum 10g substancja 1 op. 33 Baclofen 10mgx50tabl. Barium sulfuricum 1000mg/ml zawiesina 34 doustna 200ml 140 op. 35 Benzinum 1l 2 36 Betamethasone 4mg/1ml x1szt. 300 op. 37 Betahistine dihydrochloride 24mgx60tabl. 38 Bisacodylum 10mgx5szt.czopki 200 op. 39 Bisacodylum 5mgx30tabl. 40 Bromhexinum 8mgx40tabl. Budesonide 0,5mg/ml zawiesina do 42 nebulizacji x20 60 op. Bupivacainum h/ch 0,5% Epinephrine 45 x5fiol. 46 Butylscopolaminum 10mgx6szt. czopki 40 op. 47 Butylscopolaminum 20mgx10amp. 4 48 Calcium glucobionas 10% x10amp. 10ml 60 op. 49 Calcium syrop 150ml 2 50 Carbetocinum 100mgd/mlx5amp. 51 Carvedilol 6,25x30tabl. 70 op. 52 Carvedilol 12,5x30tabl. 60 op. 53 Carvedilol 25x30tabl.
54 Captoprilum 12.5mg x 30tabl. 4 55 Captoprilum 25mg x 30tabl. 56 Carbo medicinalis x 20tabl. 58 Cetrizinum 10mgx20tabl. 59 Chloramphenicolum 1% maść 5g 60 Chloramphenicolum 2% maść 5g 62 Clemastinum 1mg x30tabl. 63 Clemastinum 2mg/2ml x5amp. 64 Clemastinum 0,5mg/5ml 100ml 65 Clomethiazole 300mgx100kaps. 1 66 Clonidine 0,075mgx50tabl. 67 Clotrimazolum 0,1mgx6tabl. dopoch. 68 Clotrimazolum 20g krem 69 Colchicine 0,5mgx20tabl. 70 Collagenasum 1,2j/gx20g maść 90 op. 71 Cocarboxylasum 50mg x 5amp. 3 72 Codeinum +Guaiacolsulfonatumx10tabl. 60 op. 73 Crotamiton maść 40g 74 Crotamiton płyn 100g 75 Cyancobalaminum 1mg/2mlx5amp. 76 Dexamethasonum 4mg/1mlx10amp. 470 op. 77 Dexamethasonum 8mg/2mlx10amp. 200 op. 78 Dexmedetomidine 200/2ml x25amp. 3 op. 79 Diclofenacum 100mgx20tabl. 83 Diclofenac Natrium 50mg+Mizoprostol 0,2mgx20tabl. 1 84 Digoxinum 0,1mgx30tabl. 85 Digoxinum 0,25mgx30tabl.
86 Digoxinum 0,5mg/2mlx5amp. 40 op. 87 Dinoprost trometamol 5mg/mlx5amp. 3 op. 88 Delacet 100g 3 op 90 Doxazosin 2mgx30tabl. 91 Doxazosin 4mgx30tabl. 92 Drotaverinum 40mgx20tabl. 180 op. 93 Drotaverinum 40mg/2mlx5amp. 3 94 Dydrogesteronum 10mgx20tabl. 95 Ephedrinum 25mg/mlx10amp. 80 op. 96 Epinephrinum 1mg/mlx10amp. 90 op. 97 Eplerenone 50mgx30tabl. 2 op 98 Estriolum x15gkrem 99 Etamsylatum 125mg/mlx50amp. 7 100 Etamsylatum 250mgx30tabl. 2 101 Etanol 70% 500ml 102 Ethacridine roztwór 0,1% 500g 3 op. 104 Famotidinum 20mgx5fiol. 105 Fenoterolum 0,5mg/10mlx15amp. 106 Fenoterol hydrobromide,ipratropium aerozol wziewny 200 dawek 107 Fenoterol hydrobromide,ipratropium płyn do inhalacji 20ml 109 Ferrosi sulfasx30tabl. 6 111 Fluconazolum 50mgx14tabl. 112 Fluconazolum 2mg/mlx100ml syrop 114 Formaldehyde 40%x5000g 117 Gabapentin 100mgx100kaps. 118 Gabapentin 300mgx100kaps. 1 op. 119 Galantamine 2,5mg/1mlx10amp. 6 op.
120 GammaAnty Hbs200j.m./2mlx1amp. 3 op. 121 Glucagonum 1mgx1fiol. 122 Glucosum surowiec 1kg 1 123 Glucosum 20% x10amp. 124 Glucosum 40%x50amp. 125 Glycerolum czopki 1gx10szt. 3 op. 126 Glycerolum czopki 2gx10szt. 90 op. 127 Glyceryli trinitras 0,4mg/dawkęx11g 128 Glyceryli trinitras 1mg/mlx10amp. 129 Haloperidolum 2mg/mlx100ml krople 130 Haloperidolum 5mg/mlx10amp. 131 Hemorol x12czopki 132 Heparinum 300j.m./gx20g krem 133 Hydrocortisonum + Oxytetracyclinum 55ml aerozol 3 op. 134 Hydrocortisonum 20mg x20tabl. 135 Hydrocortisonum 1% x15g krem 136 Hydrocortisonum 100mgx5fiol. 7 137 Hydrogenii peroxidatum 3% 1000g 70 op. 138 Ibuprofen zawiesina doustna dla dzieci 100ml 139 Ibuprofen 200mgx60tabl. 40 op. 140 Ibuprofen 125mgx10czopki 1 141 Iodi solutio aquosa 20g 142 Ipratropii bromidum 0,25mg/ml xflakon20ml roztwór do inhalacji 1 143 Isosorbidi mononitras 10mgx60tabl. 144 Isosorbidi mononitras 20mgx60tabl. 145 Isosorbidi mononitras 40mgx30tabl.
146 Isosorbidi mononitras 60mgx30tabl. 147 Isosorbidi mononitras 100mgx30tabl. 149 Kalium chloratum 750mgx30tabl. 150 Kalium chloratum 15% x20amp. 260 op. 151 Ketoconazolum 200mgx10tabl. 60 op. 155 Lactulosum syrop 1000ml 156 Lactobacillus rhamnosusx50amp. 157 Levomepromazinum 25mg/mlx10amp. 158 Levomepromazinum 25mgx50tabl. 159 Levothyroxinum natrium 0,05mgx50tabl. 40 op. 160 Lidocainum A x30g żel do użtku zew. 1 161 Lidocainum U x30g żel do użytku zew. 180 op. 163 Lignocainum hydrochloricum 100mg/2mlx50amp.Grave 164 Loperamidum 2mgx30tabl. 165 Metforminum 500mgx30tabl. 166 Metforminum 850mgx30tabl. 167 Metforminum 1000mgx30tabl. 168 Methyldopum 250mgx50tabl. 169 Methylpredinsolonum 4mgx30tabl. 170 Methylprednisolonum 16mgx30tabl. 171 Methylprednisolonum 1000mg x1fiol. 172 Methylrosanilini chloridum roztw. spir. 1%x20g 173 Methylrosanilini chloridum roztw. wodny1%x20g 2 174 Metildigoxinum 0,1mgx30tabl. 175 Metoprolol tartrate 1mg/mlx5amp.
179 Metronidazolum 250mg+Chlorchinaldol 100mgx10 tabl. dopoch. 40 op. 180 Mivacurium 10mg/5mlx5amp. 182 Naloxonum 0,4mg/mlx10amp. 183 Natamycin 100mgx3glob. 100 op. 184 Natrium hydricum c. calcex4.5kg 1 185 Natrii hydrophosphas+natrii phosphas x150ml 170 op. 186 Natrii picosulfas +Magnesii oxidum leve+acidum citricum anhydricumx50sasz. 187 Natrii tetraboras x10g płyn 188 Neomycinum aerozol x55ml 189 Neomycinum maść do moczu 0,5% 191 Neostygminum 0,5mg/mlx10amp. 2 192 Nifuroxazidum 100mgx24tabl. 1 193 Nifuroxazidum 220mg/5mlx90ml 194 Nitrendypinum 10mgx30tabl. 6 op. 197 Nitrofural 0,2%maść 100 op. 198 NovoSeven 2mgx1fiol. 1 op. 199 Nystatinum 0,5mlnj.m.x16 200 Nystatinum zawiesina 5g 2 201 Nystatinum x10tabl.dopoch. 202 Octreotidum 0,1mg/mlx5amp. 3 206 Oleum Ricini 100g 207 Ondansetron 4mg/2mlx5amp. 40 op. 208 Ornithinum 150mgx40tabl. 5 210 Oxytocinum 5j.m./mlx5amp. 200 op.
211 Pancreatin 10000j x50kaps. Papawerinum hydrochloricum 213 40mg/2mlx10amp. 214 Paracetamolum 120mg/5mlx150g 1 215 Paracetamolum 125mgx10czopków 216 Paracetamolum 250mgx10czopków 217 Paracetamolum 500mgx10czopków 218 Paracetamolum 500mgx1000tabl. Parecetamol 500mg+fosforan kodeiny 220 30mg x30tabl. 8 op. 223 Phenylbutazonum 250mgx5czopków 70 op. 224 Phenytoinum 100mgx60tabl. 225 Phytomenadionum 10mgx30tabl. 8 op. 226 Phytomenadionum 10mg/mlx10amp. 70 op. Pitofenoni hydrochloricum+metamizolum 227 natricum +Fenpiverini bromidum x10amp. Preparat z magnezem i vit.b6 wskazania 228 dla kobiet w ciąży x30tabl. 100 op. 229 Propafenone 150mgx20tabl. 230 Propafenone 70mg/20mlx5amp. 231 Povidoni iodinum maść 1% x20g 1 232 Povidoni iodinum 200mgx14glob. Preparat do utrwalania rozmazów 233 cytologicznych 150ml aerozol Preparat do czyszczenia okrężnicy 234 Makrogol 4000x50sasz. 3 235 Promazinum 50mgx60tabl. 236 Promazinum 25mgx60tabl. 237 Promethazinum 10mgx20tabl. 70 op.
238 Promethazinum 25mgx20tabl. 239 Promethazinum 5mg/5mlx150ml 241 Propranololum 40mgx50tabl. 242 Propranololum 10mgx50tabl. 243 Propranololum 1mg/mlx10amp. 244 Pyridoxinum 25mg/mlx5amp. 245 Rekombinowany ludzki aktywator plazminogenu 50mgx1fiol. 1 op. 247 Ropivacaine hydrochloride 5mg/mlx5amp. 10ml 40 op. 248 Ropivacaine hydrochloride 10mg/ml x5amp.10ml 40 op. 249 Salbutamolum 2,5mg/2,5mlx20amp. Płyn do inhalacji 1 250 Salbutamolum 0,1mg/dawkę aerozol 251 Salbutamolum 0,5mg/mlx10amp. 252 Simvastatinum 20mgx28tabl. 60 op. 253 Simvastatinum 40mgx28tabl. 60 op. 254 Sevoflurane 250ml 4 255 Silicona x60ml aerozol 6 op. 256 Simeticone 40mgx100kaps. 6 op. 257 Smoczki sterylne,lateksowe 0-3 miesiąca, pasujące na słoiczki z mlekiem gotowym do spożycia x 1szt. 1200 op. 258 Sterylna butelka,jednorazowa gotowa do użycia z nakrętką o pojemności 80ml,z podziałką x1szt. 50 op 259 Solcoseryl maść 260 Sotalolum 40mgx20tabl. 261 Spironolactonum 100mgx20tabl. 262 Spironolactonum 25mgx100tabl. 263 Spirytus skażony hibitanem 0,5% 1l 200 op.
265 Sucralfate 250ml zawiesina doustna 266 Sulfonian polistyrenu proszek 454g 267 Streptokinasum 1500000j.m.x1szt. 268 Streptodornasum +Streptokinasum x6szt. czopki 269 Sulfacetamidum x12minimsów 2 271 Sulfathiazolum 2% 400g 272 Sulfasalazine 500mgx50tabl. 1 273 Suxamethonium 200mgx10fiol. 274 Terlipressinum 1mgx5amp. 4 275 Tetanus immunoglobulinum x1amp. 90 op. 276 Tetanus vaccine x1amp. 1700 op. 277 Theophyllinum 300mgx50tabl. 278 Theophyllinum 20mg/mlx5amp. 1 279 Thiamazolum 5mgx50tabl. 280 Thiamine 25mgx50tabl. 281 Thiamine 25mg/1mlx10amp. 3 282 Thiamine,Pyridoxine,Cyjanokobalamina,Li gnocainum h/ch x5amp. 283 Thiethylperazine 6,5mgx50tabl. 284 Thiethylperazine 6,5mgx6czopków 285 Thiethylperazine 6,5mg/mlx5amp. 1 286 Tolperisonum 50mgx30tabl. 287 Torasemidum 5mg/mlx5amp. 2 293 Trandolapril 0,5mgx28tabl. 294 Trandolapril 2mgx28tabl. 296 Urosept x60tabl. 297 Ursodeoxycholic acid 250mgx50kaps. 298 Vaselinum album 500g
299 Vecuronium 10mgx10amp. 300 Vinpocetinum 5mgx100tabl. 301 Warfarin 3mgx100tabl. 302 Warfarin 5mgx100tabl. 303 Wyciąg z kasztanowca x30tabl. Sygnaturka pomarańczowa 4cmx6cm z 304 klejem x1szt. 400 Szt. Razem x X Podpis Wykonawcy Pakiet nr 11A Leki Lp. Ilość na Cena jedn. Stawka Nazwa towaru 12 m-cy Jm. Netto netto VAT Kwota VAT brutto Producent leku 12 Adenosine 6mg/2mlx6amp. 29 Atracurium besilate 25mg/2,5mlx5amp. 57 Cerebrolysin 215,2mg/ml x5amp. 10ml 148 Kalii canrenoas 200mg/10mlx10amp. 162 Lidocainum 10% aerozolx38g 195 Nimodipine 10mg/50ml x1flakon 196 Nimodipine 30mgx100tabl. 222 Pipecuronium bromide 4mgx25fiol. 1 op. 295 Urapidilum 5mg/mlx5amp. 80 op. Razem x X Podpis Wykonawcy Pakiet nr 11B Leki
Lp. Ilość na Cena jedn. Stawka Nazwa towaru 12 m-cy Jm. Netto netto VAT Kwota VAT brutto Producent leku 3 Acetylocysteinum 300mg/3mlx5amp. 70 op. 16 Ambroxolum 15mg/2mlx10amp. 32 Bacitarcinum +Neomycinum maść 20g 60 op. 41 Bromocriptinum 2,5mgx30tabl. 8 op. 80 Diclofenacum 50mgx50tabl. 40 op. 81 Diclofenacum 100mgx10czopków 82 Diclofenacum 75mg/3mlx5amp. 89 Dobutaminum 250mgx1fiol. 300 op. Ferrosi oxidum dextranum 50mgFe++ 108 +/ml x50amp. 152 Ketoprofenum 100mgx30tabl. 70 op. 153 Ketoprofenum 50mgx30kaps. 60 op. 154 Ketoprofenum 100mg/2mlx10amp. 800 op. Metoprolol 23,75mgx28tabl. o 176 przedłużonym działaniu Metoprolol 47,5mgx28tabl.o 177 przedłużonym dzialaniu Metoprolol 95mgx28tabl.o przedłużonym 178 działaniu 190 Neomycinum Bacitracin aerozol x150ml Razem x X Podpis Wykonawcy Pakiet nr 11C Leki
Lp. Nazwa towaru Ilość na 12 m-cy Jm. Cena jedn. Netto netto Stawka VAT Kwota VAT brutto Producent leku 27 Atosiban 37,5mg/ 5ml x 1 fiol 45 szt 28 Atosiban 6,75mg / 0,9ml x 1 fiol 5 szt 30 Atropinum sulfuricum 0,5mg/mlx10amp. 100 op. 31 Atropinum sulfuricum 1mg/mlx10amp. 90 op. 43 Bupivacainum h/ch 0,5% 5mg/mlx10amp.10ml 44 Bupivacainum h/ch 0,5% 5mg/mlx5fiol.4ml 180 op. 61 Cisatracurium besylate 5mg/2,5mlx5amp. 115 Furosemidum inj.10mg/ml x 50amp. 370 op. 116 Furosemidum 40mg x 30tabl. 240 op. 181 Modyfikowane mleko gotowe do użcia,od urodzenia x1butelka 90ml 300 op. 203 Omeprazolum 40mgx1fiol. 300 op. 204 Omeprazolum 20mg x 28kaps 205 Omeprazolum 40mg x 28kaps 212 Pantoprazolum 40mg x1fiol. 5000 op. 221 Paski do glukometrów x50szt. + 15 glukometrów 7 264 Spongia gelatinea 80x50x10szt. 270 Sulfamethoxazolum +Trimetoprimum 480mg/5mlx10amp. 40 op. 288 Tramadolum 50mg/ml x 5amp. 60 op. 289 Tramadolum 100mg/2ml x 5amp. 280 op. 290 Tramadolum 100mg/ml x 96ml 8 op. 291 Tramadolum 50mg x 20kaps. 292 Tramadolum 100mg x 30tabl.
Razem x X Podpis Wykonawcy Pakiet nr 11D Leki Ilość na Cena jedn. Stawka Lp. Nazwa towaru 12 m-cy Jm. Netto netto VAT Kwota VAT brutto Producent leku 103 Etomidatum 2mg/ml x10amp.10ml 113 Flumazenil 0,1mg/mlx5amp.5ml 219 Paracetamolum 10mg/ml 100mlx10fiol. 300 op 240 Propofolum 1% MCT/LCT 10mg/mlx5fiol. 3 246 Rocuroni bromidum 100mg/10mlx10fiol. Razem x X Podpis Wykonawcy Pakiet nr 11E Leki Ilość na Cena jedn. Stawka Lp. Nazwa towaru 12 m-cy Jm. Netto netto VAT Kwota VAT brutto Producent leku 110 Fluconazolum 2mg/mlx10but. 80 op. Razem x X Podpis Wykonawcy Pakiet nr 11F Leki
Lp. Ilość na Cena jedn. Stawka Nazwa towaru 12 m-cy Jm. Netto netto VAT Kwota VAT brutto Producent leku 209 Oxydum nitrosum gaz medyczny x7kg Razem x X Podpis Wykonawcy