Od diagnostyki do protetyki współpraca, komunikacja, realizacja Autorzy_ Maciej Dominik Drosd, Bartosz Troczyński _Pacjent zgłosił się do leczenia z powodu pogorszenia estetyki uśmiechu. Zauważył stopniowy ubytek długości zębów siecznych, co odbierał jako wizualne objawy starzenia oraz narastające objawy dysfunkcji narządu żucia w postaci epizodów zgrzytania, zaciskania oraz trzasków w stawie skroniowo- -żuchwowym. W wywiadzie i badaniu nie stwierdzono przeciwwskazań do leczenia. W pierwszym etapie leczenia wykonano ocenę estetyki uśmiechu oraz oszacowano wstępne założenia planu leczenia. Zgodnie z oczekiwaniami pacjenta, główny cel to odbudowa utraconej długości siekaczy oraz poprawa linii uśmiechu. Takie postępowanie niejako determinuje dalsze rozważania. Po zaplanowaniu nowej długości siekaczy, konieczne staje się wyznaczenie relacji centralnej jako punktu wyjścia do analizy okluzji i ewentualnej terapii wstępnej. W uzyskanej relacji centralnej przygotowano wax-up, którego funkcją poza zwizualizowaniem efektu końcowego dla pacjenta, było oszacowanie prawidłowej okluzji, czyli jednoczasowych kontaktów w odcinkach bocznych oraz zaplanowanie kształtu kłów dla zaznaczenia prowadzenia kłowego. Taki właśnie schemat pozwala uniknąć niepowodzeń w przyszłości, poprzez ochronną funkcję kłów. Prowadzeni kłowe lub grupowe zdecydowanie wydłuża żywotność uzupełnień typu BPR oraz wyraźnie zwiększa relaksację mięśni żucia, stabilizując nowy układ okluzyjny. Klinicznie rejestrację relacji centralnej przeprowadzono metodą deprogramacji mięśniowej z wykorzystaniem deprogramatora sliding guide AmannGirrbach AG. Po uzyskaniu rejestratów modele zaartykulowano do artykulatora Artex CP-AG. Wstępna długość siekaczy została oszacowana podczas pierwszej wizyty i utrzymana do wykonania wax-up. Następnie, wykorzystując Luxatemp Fluorescence A1 DMG, wykonano mock-up oraz fotograiczną analizę twarzy. Podczas tej samej wizyty przeprowadzono wstępną ekwilibrację okluzji z wykorzystaniem folii okluzyjnej. Zarówno estetyka, jak i funkcja w pełni zadowalały pacjenta oraz zespół lekarz-technik. Pacjent został zwolniony do domu z mock-up w ustach dla deinitywnego ustalenia poziomu satysfakcji, estetyki oraz (co ważne) fonetyki. Takie postępowanie jest szczególnie ważne w świetle obowiązku uzyskania pisemnej świadomej zgody pacjenta na zabieg. Podczas natepnej wizyty klinicznej przeprowadzono kolejną ekwilibrację okluzji, której wyniki zarejestrowano, pobierając wyciski sytuacyjne materiałami StatusBlue/ Honigum-Light, DMG. W ten sposób ustalono końcowy plan leczenia. Zaplanowano rekonstrukcję estetyczno- -funkcjonalną z wyznaczeniem nowej płaszczyzny zwarciowej, korekcją długości siekaczy, odtworzeniem prowadzenia kłowego oraz poprawą linii uśmiechu. Po analizie różnicy między zwarciem nawykowym a konstrukcyjnym, zespół lekarz-technik podjął decyzję o wykonaniu uzupełnień typu BPR w obu łukach (licówki i nakłady) na zęby 17-27 oraz 37-47. W górnym łuku zębowym użyto naturalnej ceramiki wzmacnianej leucytem Antagon (Dentsply), w łuku dolnym tej samej ceramiki w odcinku 33-43 i ceramiki e.max press do zaopatrzenia zębów bocznych. Postanowiono także wykonywać wszystkie preparacje pod kontrolą mock-up pozostawionego na zębach. Ewentualne wypełnienia kompozytowe lub ubytki próchnicowe przeznaczono do usunięcia podczas preparacji, aby odsłonić zdrowe szkliwo. 6 1_2014
Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 1-9_Orientacja modeli w artykulatorze jest niezmiernie ważna. Przypadkowe ich umiejscowienie skutkuje przeważnie brakiem harmonii odtwarzanego uzupełnienia z twarzą pacjenta i zaważa na spójności koncepcji estetyczno-funkcjonalnej. Do zarejestrowania pozycji szczęki użyto łuku twarzowego Artex-AmannGirrbach, a do odczytania stawowej pozycji żuchwy posłużono się deprogramatorem krótkoczasowym sliding guide tej samej irmy. Dla pełnej kontroli preparacji zaplanowano także użycie silikonowych indeksów z wax-up oraz wyznaczenie głębokości roboczej poprzez wiertarki dystansowe. Taki scenariusz leczenia pozwala najpełniej realizować założenia procedur minimalnie inwazyjnych, a co za tym idzie maksymalnie oszczędzić tkanki własne uzębienia pacjenta. Niezmiernie istotna u pacjentów deprogramowanych, po wyznaczeniu relacji centralnej jest pełna kontrola okluzji podczas kolejnych etapów klinicznych, zatem w tym przypadku zadecydowano o preparacjach segmentowych oraz wykonywaniu rejestratów zwarciowych z LuxaBite DMG po każdym etapie preparacji. Jako pierwszy do leczenia zaplanowano łuk szczęki, w żuchwie pozostawiając mock- -up dla utrzymania parametrów okluzji. Po zakończeniu leczenia i zaadoptowaniu uzupełnień w szczęce zostanie wykonana identyczna procedura w żuchwie. Taki plan leczenia został przedstawiony pacjentowi, omówiono elementy ryzyka oraz 1_2014 7
Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 21 Zdj. 10-21_Po zamontowaniu modelu szczęki w artykulatorze Artex CP dokonano domontowania modelu żuchwy. Relacja pokazana w czasie deprogramacji została podniesiona o 1,5 mm od wysokości na pierwszym przedwczesnym kontakcie. Wg tego założenia wypełniono ją symulowanymi zębami woskowymi, tzw. wax-up i powstał plan pracy łączący aspekty okluzyjne, funkcyjne i estetyczne. Wskazano i oceniono również niewielkie potrzeby preparacyjne. możliwych komplikacji i powikłań. Pacjent w pełni zaakceptował plan i wyraził świadomą zgodę na piśmie. Podczas kolejnej wizyty klinicznej wykonano dokumentację fotograiczną, rejestraty zwarciowe, wyciski sytuacyjne dla stworzenia modeli orientacyjnych dla potrzeb dokumentacji przebiegu leczenia. Następnie wykonano znieczulenie miejscowe z użyciem preparatu Septanest (Septodont), artykaina z noradrenliną 1/100.000. Przed preparacją pobrano rejestrat zwarciowy w odcinku przednim materiałem LuxaBite, DMG. Następnie oznaczono głębokość preparacji wiertłem dystansowym potrójnym Komet 834.314.016. Po oznaczeniu głębokości preparacji oraz zasięgu redukcja wysokości poprzez mock up, zaznaczono osiągnięte parametry ołówkiem. Idea ta wspomaga wi- 8 1_2014
Ryc. 22 Ryc. 23 Ryc. 24 Ryc. 25 Ryc. 26 Ryc. 27 Ryc. 28 Ryc. 29 Ryc. 30 Ryc. 31 Ryc. 32 Ryc. 33 Ryc. 34 Ryc. 35 Ryc. 36 Zdjęcia 22-36_Na podstawie wax-up została odtworzona symulacja w jamie ustnej pacjenta, tzw. mock-up, pozwalająca na właściwą ocenę wspomnianych aspektów. Preparacja wykonana z obecnością mock-up na zębach pozwoliła przeprowadzić minimalną preparację w kontrolowany sposób. Pobrano 2 wyciski przygotowanego łuku zębowego i ponownie użyto klucza silikonowego do zabezpieczenia przygotowanych zębów. Na dolny łuk zębowy również założono mock-up w celu zwiększenia komfortu użytkowania uzupełnień tymczasowych przez pacjenta. 1_2014 9
Ryc. 37 Ryc. 38 Ryc. 39 Ryc. 40 Ryc. 41 Ryc. 42 Ryc. 43 Ryc. 44 Ryc. 45 Ryc. 46 Ryc. 47 Ryc. 48 Ryc. 49 Zdjęcia 37-49_Na podstawie pobranych wycisków sporządzono komplet modeli: roboczy, dzielony, kontrolny i mistrzowski. Model anatomiczny zawierający duplikaty zębów z masy ogniotrwałej posłużył do kontrolowanego nakładania kolejnych warstw ceramiki. Dzięki tego typu modelowi technik miał dostęp do każdego zęba oraz (co istotne) zachowana została większość anatomii tkanek miękkich. Pozwoliło to na uformowanie indywidualnych proili wyłaniania poszczególnych zębów. Pod kontrolą artykulacyjną zakończono pracę, po czym usunięto masę ogniotrwałą z wnętrza licówek ceramicznych. Wszystkie elementy zostały dopasowane na 4 modelach przygotowanych na podstawie 2 wycisków. 10 1_2014
Ryc. 50 Ryc. 51 Ryc. 52 Ryc. 53 Ryc. 54 Ryc. 55 Ryc. 56 Ryc. 57 Ryc. 58 Zdjęcia 50-58_Powierzchnia licówek została przygotowana przez wypiaskowanie ich trójtlenkiem glinu i wytrawienie kwasem HF. Dzięki temu będzie możliwe adhezyjne zamocowanie ich na zębach, co jest warunkiem ich długoczasowego funkcjonowania. Wypreparowane ilary zostały kondycjonowane samotrawiącym systemem łączącym Kuraray Esthetic. Po ostatecznym osadzeniu pracy w łuku górnym, sprawdzono zaguzkowanie i właściwą funkcję wszystkich zębów, a łuk dolny zaopatrzono symulacją z materiału Luxatemp Fluorescence A1, DMG. Ponieważ będzie to wzór do odbudowy dolnych powierzchni okluzyjnych, założono 2-3-tygodniowy okres permanentnego użytkowania do kontroli adaptacji mięśniowej pacjenta. zualnie oszczędny tok postępowania. Przy użyciu narzędzi rotacyjnych umocowanych do końcówki przyspieszającej 1:5 wykonano korektę kształtu ilarów. W tym etapie użyto narzędzi z nasypem diamentowym o średnim nasypie Maisinger typ 852.314.014, a następnie z nasypem bardzo drobnym 852 c 314 016. Do ostatecznej korekty ilarów użyto inir ze spiekanego węglika hm L 314 012 Meisinger typ oraz dysków solex. Po każdym z kwadrantów pobierano częściowe rejestraty okluzyjne. Istniejące ubytki próchnicowe oraz wypełnienia usunięto do granicy zdrowych tkanek, miejsca wyeksponowanej zębiny zabezpieczono preparatem gluma-desentytizer, Kulzer. W miarę możliwości starano się pozostawić istniejące kontakty na powierzchniach interproksymalnych, za wyjątkiem miejsc ze współistniejącymi ubytkami lub wypełnieniami. Dodziąsłowa granica preparacji została utrzymana wszędzie poza strefa estetyczną od mesialnej powierzchni zęba 13 do mesialnej powierzchni zęba 23. W stracie estetycznej zdecydowano się nieco pogłębić preparację w celu ukrycia linii cementowania. Wymusiło to zastosowanie retrakcji mechanicznej i chemicznej. Nici ultrapack 3M oraz chlorek glinu. Przed nałożeniem masy wyciskowej ilary gruntownie przepłukano i wysuszono. Do wycisków wybrano w opinii zespołu lekarz-technik najlepszy na rynku materiał wyciskowy Honigum-Mono i Honigum- -Light, DMG. Do rejestracji przeciwstawnego łuku użyto masy StatusBlue/Honigum-Light. 1_2014 11
Ponownie pobrano rejestraty zwarciowe, wykorzystując pobranych wcześniej jig. Do wszystkich rejestracji użyto materiałów LuxaBite, DMG oraz Obite, DMG. Po zakończeniu preparacji i pobraniu wycisków, ilary zabezpieczono ponownie GlumaDesentitizer, Kulzer oraz wykonano bezpośrednie uzupełnienia tymczasowe z materiału Luxatemp Fluorescence A1, DMG. Nieznaczne artefakty naprawiono materiałem LuxaFlow Star A1, DMG. Gotowe prowizorium wykończono mechanicznie, wypolerowano oraz zabezpieczono materiałem Luxatemp Glaze&Bond, DMG, uzyskując znakomity efekt estetyczny. Podczas tej samej wizyty oddano przygotowaną uprzednio szynę ochronną typu nightguard w celu ochrony uzupełnień tymczasowych, co było niezmiernie ważne w związku z 400-kilometrową odległością dzielącą pacjenta od gabinetu. Komplet wycisków i rejestratów został przekazany do laboratorium. W okresie miedzy wizytami pacjent używał Eludril do poprawy stanu tkanek miękkich. Nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych ani nadwrażliwości, co potwierdza skuteczność działania preparatu Gluma Desentytizer. Po 10 dniach ustalono wizytę kontrolną, której celem była kontrola uzupełnień i ich osadzenie. Pacjent zgłosił się na wizytę, nie skarżył się z powodu jakichkolwiek dolegliwości. W badaniu stwierdzono nienagannie zachowane uzupełnienia tymczasowe. W znieczulenie nasiękowym Septanest, Septodont zdemontowano uzupełnienia tymczasowe. Dzięki perfekcyjnej adaptacji uzupełnień w okolicy okołodziąsłowej, stan tkanek miękkich pozostawał bez zarzutu i nie zakłócał procesu osadzania. Po kontroli dokładności, stopnia dopasowania i szczelności brzeżnej, przystąpiono do cementowania uzupełnień przy użyciu kompletnego systemu Estetic, Kuraray, postępując zgodnie z rekomendowaną przez producenta procedurą. Nakłady i licówki zostały kondycjonowane kwasem i primerem, a ilary samotrawiącym systemem łączącym. Preparacje dodziąsłowe i idealny stan tkanek miękkich pozwolił zrezygnować z użycia koferdamu. Proces cementowania przebiegł bez powikłań. Po usunięciu nadmiarów i oczyszczeniu przestrzeni międzyzębowych dokonano korekty zwarciowej. W łuku przeciwstawnym (w żuchwie) pozostawiono mock-up do czasu pełnego zaadoptowania uzupełnień w szczęce, kiedy to wykonana zostanie kolejna cześć leczenia. Oddano szynę nightguard i wyznaczono wizytę kontrolną oraz kolejne wizyty kliniczne._ Dalsza część leczenia zostanie opisana w kolejnym wydaniu "Cosmetic" _autor Dr Maciej Dominik Drosd w 2008 r. zdał z wyróżnieniem egzamin specjalizacyjny, uzyskując tytuł specjalisty protetyki stomatologicznej. Uzyskał tytuł implantologa po studiach podyplomowych we Frankfurcie. W 2006 r. otworzył Klinikę Stomatologii Estetycznej. Uczestniczy w kursach i szkoleniach w dziedzinie stomatologii estetycznej i implantologii. Od 2005 r. jest konsultantem naukowym Heraus Kulzer, DMG, Astratech, Ab-dental, prowadzi wykłady w Polsce, Europie i USA. Jest członkiem PASE, ulubione procedury lekarza to implantologia, i leczenie uśmiechu. Kontakt: Klinika Stomatologii Estetycznej ul. Storczykowa 2, 87-100 Toruń tel.: (56) 654 60 11 ul. Starodębska 8, 87-800 Włocławek tel.: (54) 411 68 80 implant@drosd.pl www.drosd.pl _autor Tech. dent. Bartosz Troczyński - współwłaściciel irmy Natrodent z siedzibą w Łodzi. Od 1998 r. czynnie pracuje i prowadzi Natrodent Laboratorium Protetyczne. Długoletnia praca w bezpośrednim kontakcie z lekarzami i pacjentami zaowocowała profesjonalną wiedzą z zakresu rozwiązywania trudnych sytuacji protetycznych i prowadzenia przypadku od zaplanowania do uzupełnienia. Jego specjalizacja to odbudowa estetyki uśmiechu i funkcji narządu żucia.obecnie jest czynnie pracującym technikiem prowadzącym również szkolenia autorskie dla lekarzy dentystów i techników dentystycznych z zagadnień takich, jak: komunikacja i planowanie pracy w postępowaniu protetycznym, artykulacja, ceramika oraz licówki i inne uzupełnienia estetyczne. Kontakt: Natrodent s.c ul. Wierzbowa 46/48, 90-133 Łódź tel.: (42) 292 06 66 bartosz.troczynski@natrodent.com.pl 12 1_2014