FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Załącznik nr 1 Nr sprawy: ZS-PWW/221/1/16 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 1. Dan dotycząc Wykonawcy: Nazwa... Sidziba... Osoba upoważniona do kontaktów... Nr tlfonu/faksu... Nr NIP... Nr REGON... 2. Dan dotycząc Zamawiającgo: Zspół Szkolno Przdszkolny w Woli Wiązowj Wola Wiązowa 42 97-438 Rusic tl./fax (43) 67 66 987 -mail: zsp_wola42@wp.pl NIP: 769-20-10-460 REGON: 592262827 3. Zobowiązania Wykonawcy: Nawiązując do ogłosznia o zamówiniu publicznym na zadani poniżj: Dostawa artykułów spożywczych do stołówki Zspołu Szkolno-Przdszkolngo w Woli Wiązowj, ofrujmy wykonani zamówinia, zgodni z wymogami Warunków Zamówinia za cnę podaną w poniższych arkuszach (1-9): 1

1. CPV 15300000 "WARZYWA, OWOCE I PODOBNE PRODUKTY" zapotrzbowa ni ilościow w okrsi 01.09.2016 r. - 30.06.2017r. Lp. Nazwa towaru Jm. Opis szczgół owy towaru 1. ananas w puszc puszka 565 g 20 2. banany kg 500 3. buraczki czrwon świż kg 240 4. buraczki czrwon sł. 0,9 l 20 5. brzoskwini kg 80 6. cbula kg 120 7. chrzan tarty sł. 170 g 40 4. czosnk główka 100 5. brokuły szt. 10 6. brukslka kg 10 Jdnostk. cna ntto ntto Jdnost. cna 7. brzoskwini w puszc puszka 850 g 10 dżm "Łowicz" lub 8. równoważny sł. 280 g 100 9. fasola drobna pacz. 400 g 60 fasola "Jaś" lub 10. równoważna pacz. 400 g 140 11. śliwki kg 10 12. groch łuskany, połówki pacz. 400 g 50 Groszk konsrwowy Jamar lub 13. równoważny puszka 240 g 50 14. gruszki "Klapsy" kg 10 15. grjpfrut kg 10 16. jabłka, słodki kg 550 17. Kalafior szt. 50 18. Kapusta biała kg 450 19. Kapusta młoda szt. 50 20. kapusta czrwona kg 170 21. kapusta czrwona sł. 0,9 l 62 22. kapusta kiszona wiadra 5 kg 40 23. kapusta kiszona paczka 1 kg 120 24. kapusta pkińska kg 170 25. dynia kg 20 ktchup "Kotlin" łagodny lub 26. równoważny szt. 500 g 80 koncntrat pomidorowy "Pudliszki" 30% lub 27. równoważny sł. 200 g 390 2

kukurydza konsrwowa 28. Jamar lub równoważna puszka 400 g 60 29. Truskawki kg 70 30. Kiwi szt. 160 31. kopr świży pęczk 20 Majrank Prymat lub 32. równoważny pacz. 30 g 60 Bazylia Prymat lub 33. równoważny szt. 20 g 60 Tymiank Prymat lub 34. równoważny szt. 20 g 60 Rozmaryn Prymat lub 35. równoważny szt. 20 g 60 Organo Prymat lub 36. równoważny szt. 20 g 60 Zioła prowansalski 37. Prymat lub równoważny szt. 20 g 60 38. Szczypiork świży pęczk 30 39. Mlon szt. 50 40. Arbuz kg 60 41. Żurawina szt. 100 g 50 Gałka muszkatołowa Prymat lub 42. równoważny szt. 20 g 20 Imbir Prymat lub 43. równoważny szt. 20 g 20 44. Mak Szt. 200 g 20 45. Maliny kg 15 46. Słoncznik łuskany szt. 100 g 30 47. Dynia łuskana szt. 100 g 30 48. Kiłki szt. 100 g 30 49. marchw świża kg 1000 50. Mandarynki kg 145 51. ogórk świży kg 110 52. ogórki kiszon sł. 0,9 l 50 53. ogórki kiszon wiadra 3 kg 40 54. papryka czrwona kg 5 papryka milona słodka Prymat lub 55. równoważny pacz. 20 g 70 56. Piczarki skrzynka 4 kg 25 57. Piczarki kg 30 58. pitruszka natka pęczk 20 59. pitruszka korzń kg 220 60. Pomarańcz kg 160 61. Pomidory kg 160 62. Por szt. 180 63. Rodzynki paczka 100 g 10 64. Rzodkiwka pęczk 50 65. Sałata szt. 100 Soczwica Sant lub 66. równoważn Op. 350g 50 67. slr korzń kg 250 68. Szczaw sł. 350 g 40 3

69. warzywa mrożona paczka 400 g 50 70. Winogron kg 100 71. Zimniaki kg 7000 72. Cytryna kg 80 73. Cicirzyca Op. 350g 50 74. Suszon warzywa 0p. 100g 40 75. Owoc mrożon Op. 400g 400 76. Szpinak mrożony Op. 400g 30 Kurkuma Prymat lub 77. równoważny Op. 20g 30 78. Zimniaki młod kg 300 ntto: wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 4

2. CPV 15500000 "PRODUKTY MLECZARSKIE" zapotrzbowa ni ilościow Opis w okrsi Jdnostk. szczgóło 01.09.2016r. - cna ntta Lp. Nazwa towaru Jm. wy towaru 30.06.2017r. ntto 1 mlko 2% l 1 l 2850 jogurt naturalny Bakoma 2 lub równoważny szt. 350 g 300 3 maślanka karton 1 l 100 twaróg półtłusty Wiluński lub 4 równoważny kg 200 5 srk homognizowany szt. 150 g 80 6 Kfir szt. 1 l 100 srk topiony Hochland 7 lub równoważny szt. 100 g 100 sr biały Mój ulubiony 8 lub równoważny opak. 1 kg 60 sr żółty Gouda lub 9 równoważny kg 30 10 śmitana 18% szt. 400 g 250 11 śmitana 30% szt. 400 g 160 12 śmitana 36% karton 500 g 20 13. Śmitana 12% szt. 400g 50 14. Masło śmitankow szt. 200g 200 15. Jogurt owocowy szt. 150g 100 ntto: Jdnost. cna wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 5

3. CPV 15400000 "OLEJ I TŁUSZCZE ZWIERZĘCE LUB ROŚLINNE" zapotrzbowa ni Opis w Lp. Nazwa towaru Jm. szczgóło wy towaru margaryna "Mlczna" lub 1 równoważ. kostka 250 g 360 olj "Kujawski" " lub 2 równoważny szt. 1 l 390 3 ilościow okrsi Jdnostk. cna ntta ntto 01.09.2016r. - 30.06.2017r. tłuszcz do smarowania kanapk "Śniadaniowa" lub równoważna szt. 500 g 400 ntto: Jdnost. cna wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 6

4.CPV 15600000 "PRODUKTY PRZEMIAŁU ZIARNA, SKROBI I PROD. SKROBIOWYCH" Opis szczgóło wy towaru zapotrzbowa ni w 01.09.2016r. - 30.06.2017r. Lp. Nazwa towaru Jm. mąka "Szadkowska" " lub 1 równoważna kg 800 2 mączka zimniaczana kg 110 kasza manna Jamar lub 3 równoważna kg 30 4 5 6 7 kasza jęczminnaśrdnia Jamar lub równoważna kg 150 kasza jęczminna Jamar lub równoważna szt. 400 g 20 kasza kuskus Cnos lub równoważna szt. 300 g 80 makaron Lublla lub równoważny szt. 250 g 40 płatki owsian Jamar lub równoważn opak. 400 g 20 8 9 płatki ryżow opak. 400 g 30 10 ryż kg 110 11 ryż w torbkach opak. 400 g 40 płatki kukurydzian "Corn Flaks" lub równoważn opak. 250g 30 12 13 Płatki mussli ;Sannt opak 400g 30 14 Kasza gryczana Granus opak 400g 50 15 Kasza jaglana Sant opak 350g 50 16 Otręby Kupic opak 400g 40 17 Mąka wiloziarnista typ 1800-2000 kg 40 ntto: ilościow okrsi Jdnostk. cna ntta ntto Jdnost. cna wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 7

5. CPV 15200000 "RYBY PRZETWORZONE I KONSERWOWANE" zapotrzbowa ni Opis w Lp. Nazwa towaru Jm. szczgóło wy towaru filty z miruny do 1 smażnia kg 220 filty z dorsza do 2 smażnia kg 80 ilościow okrsi Jdnostk. cna ntta ntto 01.09.2016r. - 30.06.2017r. ryba w olju Nptun " lub równoważna puszka 175 g 40 3 4 ryba wędzona makrla kg 20 5 tuńczyk - kawałki puszka 170 g 30 ntto: Jdnost. cna wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 8

6. CPV 15900000 "NAPOJE" zapotrzbowa ni Opis w Lp. Nazwa towaru Jm. szczgóło wy towaru hrbata "Saga" " lub 1 równoważna paczka 90 g 280 ilościow okrsi Jdnostk. cna ntta ntto 01.09.2016r. - 30.06.2017r. hrbata "Saga" ksprsowa " lub 2 równoważna paczka 50 torbk 40 3 hrbata Saga owocowa paczka 25 torbk 40 syrop "Hrbapol" " lub 4 równoważny butlka 430 ml 40 5 woda nigazowana "ŻYWIEC" lub równoważna butlka 1,5 l 150 ntto: Jdnost. cna wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 9

7. CPV 15810000 "PIECZYWO" zapotrzbowa ni ilościow Opis w okrsi Jdnostk. szczgóło 01.09.2016r. - cna ntta Lp. Nazwa towaru Jm. wy towaru 30.06.2017r. ntto 1 bułka* szt. 0,10 kg 6000 2 bułka Graham* szt. 0,05 kg 500 3 bułka słodka* szt. 60 g 1000 4 bagitka* szt. 200 g 110 5 chlb* szt. 0,60 kg 400 6 chlb* szt. 1 kg 500 7 chlb razowy* szt. 0,60 kg 150 8 rogal* szt. 60 g 300 ntto: Jdnost. cna wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 10

8. CPV 15100000 "PRODUKTY ZWIERZĘCE, MIĘSO I PRODUKTY MIĘSNE" zapotrzbowa ni ilościow Opis w okrsi Jdnostk. szczgóło 01.09.2016r. - cna ntta Lp. Nazwa towaru Jm. wy towaru 30.06.2017r. ntto 1 boczk wędzony surowy kg 40 2 boczk wędzony parzony kg na kanapki 10 3 filt z kurczaka kg 200 4 farsz milon kg 200 5 karkówka b/k kg 180 6 kaszanka kg 70 7 kiłbasa zwyczajna kg 200 kiłbasa szynkowa 8 wiprzowa kg na kanapki 30 9 ogonówka kg na kanapki 30 kiłbasa szynkowa 10 drobiowa kg na kanapki 30 11 kości schabow kg 400 12 kurczak kg 60 parówka cinka 13 wyborowa kg 100 14 porcja rosołowa kg 50 15 schab b/k kg 200 16 skrzydłka z kurczaka kg 300 17 słonina kg 10 18 smalc kg 30 szynka wędzona, 19 parzona kg 40 20 pałki z kurczaka kg 80 21 żbrka kg 110 22 gulaszow kg 270 23 wątroba wiprzowa kg 75 24 wątroba drobiowa kg 40 25 parówka gruba kg 50 26 wołowina b/k kg 30 27 łopatka kg 200 28 Filt z indyka kg 40 29 Kiłbasa Wolska kg 150 30 Piczń wiprzowa kg 30 31 Pasztt wiprzowy kg 25 ntto: Jdnost. cna wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 11

9. CPV 15800000 "RÓŻNE PRODUKTY SPOŻYWCZE" zapotrzbowa ni ilościow Opis w okrsi Jdnostk. szczgóło 01.09.2015r. - cna ntta Lp. Nazwa towaru Jm. wy towaru 30.06.2016r. ntto 1 bułka tarta opak. 0.50 kg 310 budyń Dlcta lub 2 równoważna opak. 65 g 200 3 dlicat czrwony szt. 75 g 70 4 cukir kryształ kg 200 cukir waniliowy 5 Dlcta lub równoważny opak. 32 g 130 6 cukir pudr opak. 400 g 20 7 sól kg 50 cynamon Prymat lub 8 równoważny opak. 20 g 30 galartka Winiary lub 9 równoważna szt. 79 g 100 10 kawa inka szt. 500 g 40 kisil Dlcta lub 11 równoważny szt. 65 g 180 kakao "Dkomorno" lub 12 równoważny szt. 100 g 40 13 koncntrat buraczany butlka 220 g 10 14 kopr suszony szt. 25 g 20 15 makaron "Lublla" Durum opak. 500 g 150 Makaron nitka "Międzybrodzki-krajanka" 16 lub równoważny opak. 250 g 80 makaron "Lublla" lub 17 równoważny opak. 500 g 350 musztarda stołowa Sarpska lub 18 równoważna sł. 150 g 40 majonz "Winiary" lub 19 równoważny sł. 620 g 110 liść laurowy Prymat lub 20 równoważny opak. 20 g 20 21 nutlla szkl. 200 g 50 żurk "Winiary" lub 22 równoważny opak. 50 g 240 23 żurk butlka 500 g 50 piprz czarny milony 24 Prymat lub równoważny opak. 20 g 50 piprz w ziarnkach 25 Prymat lub równoważny opak. 20 g 30 26 drożdż opak. 100 g 150 proszk do picznia 27 Dlcta lub równoważny opak. 30 g 20 przyprawa "Kuchark" lub 28 równoważny opak. 250g 150 Jdnost. cna 12

29 sos do spagtti opak. 50 g 40 sos do spagtti Łowicz 30 lub równoważny sł. 520 g 40 31 jajka świż klasy I szt. 9000 32 kotlt sojowy opak. 100 g 150 miód wilokwiatowy Baśniowa Pasika lub 33 równoważny słoik 1 l 100 34 kawa Anatol lub równoważna szt. 35 torbk 30 35 wiórki kokosow szt. 100 g 30 36 sól niskosodowa opak. 350 g 30 37 sól morska kg 50 ntto: wartość ntto słowni: wartość słowni:... (data, piczęć i podpis Wykonawcy) 13

UWAGA 1. Zamawiający dopuszcza zaofrowani produktów równoważnych. Wykonawca, który ofruj produkty równoważn ma obowiązk zaznaczyć tn fakt w formularzu asortymntowo - cnowym, wpisując asortymnt równoważny w rubryc uwagi. Poza tym nalży dołączyć dokumnty potwirdzając, ż ofrowany asortymnt równoważny odpowiada wymaganiom okrślonym przz zamawiającgo tj. opis zaofrowango artykułu równoważngo. Zaproponowan przz Wykonawców w ofrci produkty równoważn muszą posiadać minimaln paramtry tchniczn (wilkość opakowania i jgo rodzaj: konsystncja i skład surowcowy produktu itp.)odpowiadając wyszczgólnionym w spcyfikacji asortymntowj, a takż posiadać cchy jakościow (normy polski, dopuszczon dostosowania gastronomiczngo, środki konsrwując i barwiąc itp.) i walory spożywcz (skład, smak, zapach, barwa itp.) ni gorsz niż produkty wyminion przz Zamawiającgo. 2. Dostarczon surowc, półprodukty i produkty oraz sposób ich dostawy powinny spłniać wymogi sanitarno pidmiologiczn i zasady systmu HACCP w zakładach żywinia zbiorowgo między innymi: 1. Odpowidni crtyfikaty lub atst oraz posiadały ważn trminy ważności do spożycia. 2. Dostarczon produkty były niuszkodzon mchaniczni spłniały wymagania jakościow, dotycząc przchowywania, pakowania i transportu zawart w Polskich Normach. 3. Transport do sidziby zamawiającgo ma być ralizowany środkami transportowymi dostosowanymi do przwozu artykułów spożywczych w tym mrożonk w warunkach zapwniającym utrzymani właściwj jakości. 4. Pojmniki oraz opakowania posiadały atst PZH odnośni dopuszcznia do kontaktu z żywnością była ralizowana zgodni z zasadami dobrj praktyki higinicznj, dotyczy to główni: stanu higiniczngo samochodu, higiny osobistj kirowcy, daty przydatności do spożycia, tmpratury przwozu. 3. W przypadku dostarcznia artykułów spożywczych innych niż okrślon w ofrci, bądź będzi on przwożony w niodpowidnich warunkach lub ninalżytj jakości, Wykonawca będzi zobowiązany do natychmiastowj wymiany na odpowidnią, na własny koszt. 4. Zamawiający zastrzga sobi prawo do zmiany ( zwiększnia lub zmnijsznia) ilości asortymntu podango w ofrci, w zalżności od liczby dzici korzystających z stołówki szkolnji stołówki przdszkolnj w roku szkolnym 2016/2017. Z tgo tytułu wykonawcy ni będą przysługiwały żadn roszcznia wobc Zamawiającgo. 5. W przypadku zmiany wilkości opakowań przz producnta, w trakci trwania umowy, Zamawiający wyraża zgodę na dostarczni okrślonych artykułów w nowych opakowaniach producntów, w cnach przliczonych proporcjonalni do gramatury produktu. Powyższ ni wymaga sporządznia anksu do umowy. 6. Artykuły oznaczon gwiazdką winny spłniać wymagania zawart w Rozporządzniu Ministra Zdrowia z dnia 26 sirpnia 2015r w sprawi grup środków spożywczych przznaczonych do sprzdaży dziciom i młodziży w jdnostkach systmu oświaty oraz wymagań, jaki muszą spłniać środki spożywcz stosowan w ramach żywinia zbiorowgo dzici i młodziży w tych jdnostka. 14

Oświadczam, ż: 1. Zobowiązuję się wykonać przdmiot zamówinia w części... (proszę wyminić arkusz ninijszgo formularza ofrtowgo 1-9) 2. Wykonam zamówini publiczn w trmini:... 3. Trmin płatności:... dni. 4. Uzyskaliśmy informacj nizbędn do przygotowania ofrty i właściwgo wykonania zamówinia oraz przyjmujmy warunki okrślon w Spcyfikacji Istotnych Warunków Zamówinia. 5. W cni zostały uwzględnion wszystki koszty wykonania zamówinia. 6. Pod groźbą odpowidzialności karnj oświadczamy, ż załączon do ofrty dokumnty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dziń otwarcia ofrt (art.233 kodksu karngo). 7. Uważamy się za związanych z ofrtą przz czas wskazany w Warunkach Zamówinia. 8. Oświadczamy, ż załączon do Spcyfikacji Istotnych Warunków Zamówinia wymagania stawian wykonawcy oraz postanowinia umowy zostały przz nas zaakcptowan i zobowiązujmy się, w przypadku wyboru naszj ofrty, do zawarcia umowy w mijscu i trmini wyznaczonym przz Zamawiającgo. Płnomocnik w przypadku składania ofrty wspólnj Nazwisko, imię... Stanowisko... Tlfon...Fax... Zakrs płnomocnictwa: (do rprzntowania w postępowaniu, do rprzntowania w postępowaniu i zawarcia umowy, do zawarcia umowy):... Dokumnty Na potwirdzni spłninia wymagań do ofrty załączam:............ Zastrzżni Wykonawcy Niżj wyminion dokumnty składając się na ofrtę ni mogą być ogólni udostępnion:...... Inn informacj Wykonawcy:............ czytln podpisy osób uprawnionych do rprzntowania Wykonawcy piczątka firmowa Wykonawcy 15