LGD 4101-018-03/2014 P/14/065 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę P/14/065 Zatrudnianie w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Gdańsku Kontrolerzy 1. Agnieszka Solecka, starszy inspektor kp., upoważnienie do kontroli nr 91785 z 16 września 2014 r. 2. Jacek Żmurko, starszy inspektor kp., upoważnienie do kontroli nr 91804 z 6 października 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 1-4) Jednostka kontrolowana Kierownik jednostki kontrolowanej Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, 80-104 Gdańsk, ul. Kartuska 4/6 (dalej: Szpital ) Grzegorz Sut, Dyrektor. (dowód: akta kontroli str. 5) II. Ocena kontrolowanej działalności Ocena ogólna Uzasadnienie oceny ogólnej Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie 1 działania Dyrektora, podejmowane w okresie objętym kontrolą, tj. w latach 2011-2014 (I półrocze), w zakresie zatrudniania i wynagradzanie personelu uwzględniając sytuację finansową Szpitala, spełniania wymogów wynikających z kontraktów 2 z Narodowym Funduszem Zdrowia (dalej: NFZ ), dotyczących zatrudnienia personelu udzielającego świadczeń zdrowotnych, organizacji i przestrzeganie norm pracy oraz wprowadzenia systemu informatycznego wspomagającego zarządzanie Szpitalem. Funkcjonujący w Szpitalu system zatrudniania i wynagradzania umożliwiał realizację kontraktów z NFZ, które były głównym źródłem przychodów oraz osiąganie zysków. Szpital spełniał wymagania NFZ wynikające z kontraktów w zakresie zatrudnionego personelu medycznego. Dyrektor zorganizował czas pracy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej 3 (dalej: ustawa o działalności leczniczej ) i zapewnił przestrzeganie norm czasu pracy. Wdrożenie w Szpitalu systemu informatycznego wspomagającego zarządzanie nie przyczyniło się do zmniejszenia zatrudnienia. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczące: opóźnień wypłaty dodatku za zrealizowane procedury medyczne; niezgłaszania do NFZ zmian dotyczących osób udzielających świadczeń opieki zdrowotnej w ramach zawartych kontraktów lub nieterminowego zgłaszania tych zmian; udzielania świadczeń opieki zdrowotnej niezgodnie z harmonogramem pracy określonym w kontrakcie zawartym z NFZ na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, nie miały istotnego wpływu na ocenę ogólną działalności Szpitala w kontrolowanym zakresie. 1 Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. 2 Przez określenie kontrakt należy rozumieć umowę. 3 Dz. U. z 2013, poz. 217 ze zm. 2
III. Opis ustalonego stanu faktycznego 1. System zatrudniania i wynagradzania personelu w relacji do sytuacji finansowej szpitala Opis stanu faktycznego 1.1. W poszczególnych latach okresu 4 objętego kontrolą Szpital: uzyskał przychody ogółem w wysokości odpowiednio: 28.304,1 tys. zł, 29.928,4 tys. zł, 29.802,4 tys. zł i 14.732,3 tys. zł, w tym przychody z realizacji kontraktów z NFZ na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości: 22.900,4 tys. zł, 23.519,1 tys. zł, 22.615,3 tys. zł i 10.972,4 tys. zł, co stanowiło odpowiednio: 80,9%, 78,6%, 75,9% i 74.5% przychodów ogółem; poniósł koszty ogółem w wysokości odpowiednio: 25.662,6 tys. zł, 27.237,7 tys. zł, 28.719 tys. zł, i 14.080,0 tys. zł, w tym koszty wynagrodzeń w wysokości: 10.786,7 tys. zł, 12.001,7 tys. zł, 12.567,1 tys. zł i 6.215,7 tys. zł, co stanowiło odpowiednio: 42%, 44,1%, 43,8% i 44,1% kosztów ogółem; osiągnął zysk netto w wysokości odpowiednio: 2.640,9 tys. zł, 2.690,7 tys. zł, 1.082,9 tys. zł i 652,2 tys. zł. (dowód: akta kontroli str. 6) Zobowiązania wymagalne Szpitala na koniec poszczególnych lat okresu objętego kontrolą wyniosły odpowiednio: 118,9 tys. zł, 51,4 tys. zł, 52,6 tys. zł i 15 tys. zł. Zobowiązania te nie dotyczyły wynagrodzeń i pochodnych od wynagrodzeń 5. (dowód: akta kontroli str. 6-107) 1.2. W latach 2011-2014 (I półrocze) nie były prowadzone wobec Szpitala egzekucje komornicze. (dowód: akta kontroli str. 6) 1.3. Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że ponieważ Szpital był w dobrej sytuacji finansowej, nie było potrzeby bezwzględnego ograniczania zatrudnienia i wynagrodzenia. (dowód: akta kontroli str. 6, 192-193) Zarządzeniem nr 26/2013 z 20 sierpnia 2013 r. Dyrektor wprowadził Strategię personalną Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Gdańsku, określającą zasady: planowania zatrudnienia, rekrutacji i selekcji, procesu adaptacyjnego pracownika, rozwoju i szkoleń, oceny pracownika, systemu motywacyjnego oraz zwolnień. Zakładała ona tworzenie przez kierowników komórek organizacyjnych i pielęgniarkę naczelną corocznych planów zatrudnienia w oddziałach szpitalnych, ale plany takie w latach 2011-2014 nie były sporządzane. (dowód: akta kontroli str. 113-140, 144-161) Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że nie podejmowano działań w zakresie planowania zatrudnienia ze względu na ustabilizowaną sytuację personalną. Kierownicy komórek organizacyjnych nie wyrażali woli zmian w zakresie posiadanych zasobów ludzkich, a zmiany w zatrudnieniu pracowników są najczęściej wynikiem sytuacji bieżących, nagłych zwolnień pracowników, absencji chorobowych itd. Struktura zatrudnienia w Szpitalu wynika z możliwości finansowych, wysokości i rodzajów umów na świadczenia medyczne i obowiązków wobec organu założycielskiego. Szpital świadczy usługi medyczne w zakresie hospitalizacji planowych w zakresie: chirurgii ogólnej, ortopedii, kardiologii, gastroenterologii i chorób wewnętrznych, 4 W latach 2011-2014 (I półrocze). 5 Składek na: ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych i Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. 3
a wartość kontraktów z NFZ powoduje, że znaczenie Szpitala na pomorskim rynku pracy jest marginalne. Ponadto Dyrektor wyjaśnił, że nie prowadził analizy potrzeb zdrowotnych rejonu działania Szpitala, ponieważ przy obecnej polityce zdrowotnej Szpital nie ma szans na rozwój w nowych kierunkach i specjalnościach. (dowód: akta kontroli str. 1340-1343, 135-139) 1.4. Minister Spraw Wewnętrznych (dalej: MSW ) w latach 2011-2014 (I półrocze) nie udzielał Szpitalowi wsparcia finansowego na restrukturyzację zatrudnienia. (dowód: akta kontroli str. 206-209) 1.5. W latach 2011-2014 (I półrocze) Szpital nie zaciągał pożyczek i kredytów na restrukturyzację zatrudnienia. (dowód: akta kontroli str. 110-112, 194 1.6. W poszczególnych latach objętych kontrolą w Szpitalu wykonanie kontraktów zawartych z NFZ na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wyniosło: w rodzaju Opieka Psychiatryczna i Leczenie Uzależnień (dalej: OPiLU ) odpowiednio: 354,4 tys. zł, 287,2 tys. zł, 287,4 tys. zł i 154,6 tys. zł, co stanowiło odpowiednio: 100,0%, 74,9%, 80,3% i 42,3% ostatecznej wartości kontraktu w poszczególnych latach; w rodzaju Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna (dalej AOS ) odpowiednio: 1.776,3 tys. zł, 2.120 tys. zł, 1.363,5 tys. zł i 423,5 tys. zł, co stanowiło odpowiednio: 99,4%, 100,0%, 96,3% i 43,4% ostatecznej wartości kontraktu w poszczególnych latach, przy czym w Poradni Ginekologiczno-Położniczej wykonanie kontraktu w poszczególnych latach wyniosło odpowiednio: 93,6%, 95,4%, 69,1% i 38,2%, a w pozostałych poradniach od 99,84% do 102,9% ostatecznej wartości kontraktu w poszczególnych latach. Pozostałe kontrakty z NFZ poszczególne komórki organizacyjne Szpitala zrealizowały w latach 2011-2013 na poziomie powyżej 93,0% ostatecznej wartości kontraktów w poszczególnych latach i powyżej 42,0% wartości kontraktu w I półroczu 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 195-200) Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że: spadek stopnia wykonania kontraktu w rodzaju OPiLU wynikał ze zmiany przepisów NFZ, które wydłużyły czas sesji z pacjentem w poradni, co spowodowało zmniejszenie liczby przyjętych pacjentów; jedną z głównych przyczyn niewykonania kontraktu w rodzaju AOS przez Poradnię Ginekologiczno-Położniczą w 2013 r. było obniżenie przez NFZ wartości punktu rozliczeniowego z 8,6 zł w I połowie 2013 r. do 7,74 zł od 1 lipca 2013 r. (dowód: akta kontroli str. 201-205) 1.7. Dyrektor w latach 2011-2014 (I półrocze) dokonywał comiesięcznych analiz kosztów działalności poszczególnych komórek organizacyjnych, w tym kosztów pracy. Wynikało z nich, że wysokość kosztów pracy w stosunku do kosztów całkowitych utrzymywała się na tym samym poziomie. Na podstawie ww. analiz Dyrektor dokonał m.in. następujących zmian: w 2013 r. w Oddziale Kardiologicznym zredukował zatrudnienie lekarzy o jeden etat; w I półroczu 2014 r. jedna osoba (pomoc stomatologiczna) z poradni została przeniesiona do Działu Finansowo-Księgowego, a jedna pielęgniarka z poradni została przeniesiona na Oddział Chirurgii Ogólnej. (dowód: akta kontroli str. 207, 210-219) Dyrektor wyjaśnił, że obniżenie kosztów pracy przez zwalnianie lekarzy lub pielęgniarek nie jest możliwe, gdyż ilość personelu medycznego uzależniona jest od 4
przepisów NFZ i Ministerstwa Zdrowia. Obniżenie wynagrodzenia personelowi medycznemu jest trudne do zrealizowania, ponieważ aktualne wynagrodzenia w Szpitalu nie są konkurencyjne w stosunku do wynagrodzeń w innych szpitalach w Trójmieście. (dowód: akta kontroli str. 206-209) 1.8. W latach 2011-2014 (I półrocze) średnioroczne zatrudnienie w Szpitalu na podstawie umowy o pracę wynosiło (w przeliczeniu na pełne etaty): w 2011 r. 263,45 etatów z czego: 196,15 w komórkach udzielających świadczeń zdrowotnych i 67,3 w pozostałych komórkach organizacyjnych; w 2012 r. 274 etatów, z czego: 205,45 w komórkach udzielających świadczeń zdrowotnych i 68,55 w pozostałych komórkach organizacyjnych; w 2013 r. 265,2 etatów, z czego: 197,65 w komórkach udzielających świadczeń zdrowotnych i 67,55 w pozostałych komórkach organizacyjnych; w I półroczu 2014 r. 251,8 etatów, z czego: 184,25 w komórkach udzielających świadczeń zdrowotnych i 67,55 w pozostałych komórkach organizacyjnych. W komórkach organizacyjnych udzielających świadczeń zdrowotnych w latach 2011-2014 (I półrocze) nastąpiły zmiany w wielkości średniorocznego zatrudnienia pracowników etatowych. I tak: w Izbie Przyjęć wzrosła liczba etatów lekarskich z 1,5 w 2011 r. i 2012 r. do 2,25 w następnych latach badanego okresu; w Oddziale Chirurgii Ogólnej zmniejszyła się liczba etatów lekarskich z ośmiu w latach 2011-2013 do sześciu w I półroczu 2014 r. oraz wzrosła liczba etatów pielęgniarskich z 17 w 2011 r. do 22,25 w następnych latach; w Oddziale Chorób Wewnętrznych wzrosła liczba etatów lekarskich z 4,85 w 2011 r. do 8,85 w 2012 r., a następnie zmniejszyła się do 7,85 etatu w 2013 r. i 5,85 etatu w I półroczu 2014 r. oraz wzrosła liczba etatów pielęgniarskich z 10,75 w 2011 r. i 2012 r. do 11,75 w 2013 r., a następnie zmniejszyła się do 6,75 etatu w I półroczu 2014 r.; w Oddziale Kardiologicznym zmniejszyła się liczba etatów pielęgniarskich z 15,25 w 2011 r. i 2012 r. do 13,75 w 2013 r. i 13,5 w I półroczu 2014 r; w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii (dalej: OAiIT ) zmniejszyła się liczba etatów lekarskich z sześciu w 2011 r. i 2012 r. do czterech w 2013 r., a następnie wzrosła do pięciu etatów w I półroczu 2014 r. oraz wzrosła liczba etatów pielęgniarskich z 10 w 2011 r. i 2012 r. do 11 w następnych latach; w Poradniach Chirurgii Ogólnej i Urazowo-Ortopedycznej zmniejszyła się liczba etatów lekarskich z jednego w 2011 r. do zera w następnych latach oraz zmniejszyła się liczba etatów pielęgniarskich z dwóch w latach 2011-2013 do jednego w I półroczu 2014 r.; w Poradni Zdrowia Psychicznego wzrosła liczba etatów pielęgniarskich z jednego w 2011 r. do dwóch w 2012 r., a następnie zmniejszyła się do jednego etatu w następnych latach; w Pracowni Endoskopii zmniejszyła się liczba etatów pielęgniarskich z 1,75 w latach 2011-2013 r. do 0,75 w I półroczu 2014 r.; w Poradni Lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej (dalej: PLOZ ) wzrosła liczba etatów lekarskich z jednego w 2011 i 2012 r. do trzech w następnych latach; w Bloku Operacyjnym wzrosła liczba etatów pielęgniarskich z 11 w 2011 r. do 14,5 w 2012 r., a następnie zmniejszyła się do 13,5 etatu w następnych latach; w Pracowni Diagnostyki Obrazowej wzrosła liczba etatów lekarskich z jednego w 2011 r. i 2012 r. do trzech w następnych latach; w Gabinecie Zabiegowym zmniejszyła się liczba etatów pielęgniarskich z jednego w 2011 r. i 2012 r. do zera w następnych latach; 5
w Poradni Medycyny Pracy zmniejszyła się liczba etatów lekarskich z jednego w 2011 r. i 2012 r. do zera w następnych latach. (dowód: akta kontroli str. 220-227) Dyrektor wyjaśnił, że ww. zmiany w wielkości zatrudnienia, spowodowane były m.in.: w Izbie Przyjęć zwiększeniem wymiaru czasu pracy kierownika oraz zatrudnieniem starszego asystenta wcześniej wykonującego świadczenia na podstawie umowy zlecenia; w Oddziale Chirurgii Ogólnej rozwiązaniem umów z dwoma starszymi asystentami oraz wprowadzeniem norm zatrudnienia pielęgniarek; Oddziale Chorób Wewnętrznych zatrudnieniem specjalistów gastroenterologii oraz diabetologii, a następnie wydzieleniem Oddziału Gastroenterologii i przeniesieniem specjalistów gastroenterologów i części pielęgniarek do tego Oddziału; w Oddziale Kardiologicznym i Bloku Operacyjnym rotacją zatrudnienia personelu pielęgniarskiego, która nie ma wpływu na realizację świadczeń; w OAiIT rotacją zatrudnienia oraz wprowadzeniem norm zatrudnienia pielęgniarek. w Poradni Chirurgii Ogólnej i Poradni Urazowo-Ortopedycznej wypowiedzeniem umowy z lekarzem zatrudnionym w Poradni Chirurgii Ogólnej, wprowadzeniem rotacyjnego udzielania świadczeń przez lekarzy zatrudnionych w Oddziale Chirurgii Ogólnej i przeniesieniem jednej z pielęgniarek do tego Oddziału w związku z niezawarciem nowego kontraktu z NFZ w zakresie świadczeń poradni; w Poradni Zdrowia Psychicznego koniecznością zastąpienia pielęgniarki długotrwale nieobecnej, która następnie została zwolniona ze świadczenia pracy; w Poradni Endoskopii zmianą formy zatrudnienia pielęgniarki (zawarcie umowy cywilnoprawnej); w poradni PLOZ zatrudnieniem lekarzy kończących w Szpitalu specjalizację w związku z absencją chorobową oraz zmniejszeniem zatrudnienia pracowników wykonujących świadczenia na podstawie umów cywilnoprawnych; w Pracowni Diagnostyki Obrazowej zatrudnieniem starszego asystenta wcześniej wykonującego świadczenia na podstawie umowy zlecenia oraz zmniejszeniem wydajności pracowników, którzy ukończyli 80 lat; w Gabinecie Zabiegowym rotacją personelu zatrudnionego w Przychodni; w Poradni Medycyny Pracy wypowiedzeniem umowy przez lekarza zatrudnionego w poradni (obecnie świadczeń udzielają lekarze na podstawie umów cywilnoprawnych). (dowód: akta kontroli str. 235-238) W komórkach organizacyjnych nie wykonujących leczenia nastąpił wzrost średniorocznego zatrudnienia z 67,3 etatów w 2011 r. do 67,55 etatów. Zmiany te spowodowane były zatrudnieniem informatyka w Sekcji Informatyki w związku z wdrażaniem w Szpitalu zintegrowanego systemu informatycznego (o którym mowa w pkt. 4 niniejszego wystąpienia), przeniesieniem pomocy dentystycznej do Działu Finansowo Księgowego, rozwiązaniem umowy z technikiem informatykiem (w związku ze zmianami organizacyjnymi) i z rejestratorką medyczną oraz zmniejszeniem zatrudnienia w zakresie obsługi. (dowód: akta kontroli str. 206-209) 6
1.9. W latach 2011-2014 (I półrocze) w Szpitalu na podstawie umów cywilnoprawnych (w tym na kontraktach 6 ) zatrudniony był personel z wykształceniem medycznym. I tak średniorocznie: z 291 pracowników medycznych zatrudnionych w 2011 r. (196,15 w przeliczeniu na pełne etaty), 100 osób (tj. 34%) 7 było zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym 92 lekarzy i pielęgniarek (tj. 42,55 w przeliczeniu na pełne etaty); z 302 pracowników medycznych zatrudnionych w 2012 r. (205,45 w przeliczeniu na pełne etaty), 95 osób (tj. 31,5%) było zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym 83 lekarzy i pielęgniarek (tj. 39,7 w przeliczeniu na pełne etaty); z 277 pracowników medycznych zatrudnionych w 2013 r. (197,65 w przeliczeniu na pełne etaty), 71 osób (tj. 25,6%) było zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym 74 lekarzy i pielęgniarek (tj. 37,15 w przeliczeniu na pełne etaty); z 266 pracowników medycznych zatrudnionych w I półroczu 2014 r. (184,25 w przeliczeniu na pełne etaty), 66 osób (tj. 24,8%) było zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym 62 lekarzy i pielęgniarek (tj. 33 w przeliczeniu na pełne etaty). W poszczególnych latach objętych kontrolą na kontraktach najwięcej pracowników zatrudnionych było (średniorocznie) na oddziałach: Chirurgii Ogólnej odpowiednio: 20, 15, 11 i siedem osób (w przeliczeniu na pełne etaty odpowiednio: 8,9, 6,9, 6,5 i 4,1); Chorób Wewnętrznych odpowiednio: siedem, osiem, pięć i cztery osoby (w przeliczeniu na pełne etaty odpowiednio: 2,8, 3,8, dwa i 1,6); Kardiologicznym odpowiednio: 12, 11, 12 i dziewięć osób (w przeliczeniu na pełne etaty odpowiednio: 8,3, 7,75, 8,5 i 6,85); OAiIT odpowiednio: osiem, sześć, cztery i cztery (w przeliczeniu na pełne etaty odpowiednio: 3,2, 2,4, 1,6 i dwa). (dowód: akta kontroli str. 220-234, 239) 1.10. Dyrektor wskazał, że podstawową przesłanką do zawierania umów cywilnoprawnych jako formy zatrudnienia personelu jest rachunek ekonomiczny, tj. w szczególności: obniżenie kosztów pracy (w związku ze zmniejszeniem obciążeń z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne może zaoferować wyższą płacę netto przy niższych kosztach własnych Szpitala); brak kosztów w postaci wynagrodzenia za czas nieobecności pracownika, obniżenie kosztów zwalniania pracowników, tj. ustalenie dowolnego terminu wypowiedzenia umowy, brak odpraw i ekwiwalentów, duża elastyczność kształtowania treści umowy, co daje stronom duże możliwości dostosowania zakresu umowy do faktycznie wykonywanych czynności, elastyczny czas pracy (możliwość dowolnego kształtowania czasu pracy pracownika przy braku nadgodzin), brak obciążania pracodawcy składkami na Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. Ponadto z wyjaśnień Dyrektora wynika, że stara się on popularyzować zmianę formy zatrudnienia z umowy o pracę na umowę cywilnoprawną, jednak zgodę na zmianę formy musi wyrazić pracownik. Zmiany takiej chętniej dokonują lekarze specjaliści, 6 Przez kontrakt w odniesieniu do osób fizycznych należy rozumieć umowę cywilnoprawną niebędącą umową zlecenia. 7 Lekarze, pielęgniarki, położne, pozostały wyższy i średni personel medyczny oraz pomocniczy personel medyczny. 7
ale zainteresowanie tą formą zatrudnienia wykazują również pielęgniarki związane ze Szpitalem od dłuższego czasu. (dowód: akta kontroli str. 108-112, 240-244) 1.11. Spośród 130 lekarzy specjalistów oraz pielęgniarek zatrudnionych w Szpitalu na podstawie umowy o pracę, według stanu na 30 czerwca 2014 r.: 16 osób ( dwóch lekarzy i 14 pielęgniarek) miało poniżej 35 lat; 45 osób (dziewięciu lekarzy i 36 pielęgniarek) miało od 35 do 44 lat; 34 osoby (ośmiu lekarzy i 26 pielęgniarek) miało od 45 do 54 lat; 27 osób (dziewięciu lekarzy i 18 pielęgniarek) miało od 55 do 64 lat; osiem osób (siedmiu lekarzy i jedna pielęgniarka) miało powyżej 65 lat. (dowód: akta kontroli str. 245) 1.12. W Szpitalu zatrudnione były dwie sekretarki medyczne (w Dziale Statystyki i Rejestru Usług Medycznych dalej: DSiRUM ). Do ich zadań należało m.in. sporządzanie sprawozdań wymaganych przez NFZ oraz prowadzenie w formie elektronicznej list oczekujących dla oddziałów szpitalnych prowadzących hospitalizację, przy czym listy oczekujących dla jednego z pododdziałów Oddziału Chirurgii Ogólnej prowadzą lekarze, gdyż jego system zintegrowany jest z Blokiem Operacyjnym. Sporządzanie sprawozdań do NFZ dla pozostałych oddziałów szpitalnych należy do innych pracowników DSiRUM. (dowód: akta kontroli str. 240-243, 246-250) Na wszystkich oddziałach szpitalnych: sporządzanie harmonogramów pracy dyżurów pielęgniarskich należy do pielęgniarek oddziałowych, a ich zatwierdzanie do Naczelnej Pielęgniarki; sporządzanie harmonogramów pracy dyżurów lekarzy należy do kierowników oddziałów, a ich zatwierdzanie do Dyrektora; prowadzenie księgi ruchu chorych należy do pielęgniarek oddziałowych. (dowód: akta kontroli str. 248-250) Sporządzanie harmonogramów jak wyjaśnił Dyrektor jest jedną z podstawowych czynności i elementem mającym wpływ na efektywne i sprawne realizowanie zadań poszczególnych oddziałów. Sporządzenie harmonogramów, dokumentacji medycznej, czy innych czynności nie mających charakteru stricte medycznego, odbywa się w czasie pracy kierownika komórki organizacyjnej, bez wpływu na realizację pozostałych zadań. (dowód: akta kontroli str. 248-250) 1.13. Badanie 10 umów cywilnoprawnych obowiązujących w latach 2011-2014 (I półrocze) dotyczących udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym: ośmiu umów zawartych przez lekarzy i pielęgniarkę, zawartych w formie kontraktu i dwóch umów zlecenia zawartych z pielęgniarkami, wykazało, że: we wszystkich umowach precyzyjnie określono rodzaj i miejsce wykonywania świadczeń; we wszystkich przypadkach precyzyjnie określono zasady ustalania wynagrodzenia i wysokość stawek; w sześciu umowach określono czasowy przedział zaangażowania, w jednej lekarz zobowiązany był do pełnienia dyżurów medycznych zgodnie z harmonogramem zatwierdzonym przez ordynatora oddziału, bez wskazania minimalnej ilości tych dyżurów, a w trzech nie wskazywano godzin pracy lekarzy udzielających świadczeń w poradniach specjalistycznych w ramach kontraktów Szpitala z NFZ 8 ; 8 Umowa nr 11/000519/AOS/M/11 (wraz z aneksami) i umowy nr 11/000519/AOS/M/14 (wraz z aneksami) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju AOS. 8
w jednej umowie precyzyjnie określono zakres obowiązków, a w pozostałych dziewięciu nie określono zakresu obowiązków. (dowód: akta kontroli str. 251-310) Z wyjaśnień Dyrektora wynikało, że: w ww. umowie nie określono minimalnej ilości dyżurów, gdyż mogą wystąpić przypadki, gdy nie ma takiego zapotrzebowania w danym miesiącu; w ww. trzech umowach z lekarzami nie określano godzin pracy w poradniach, gdyż każda zmiana harmonogramu pracy określonego w załączniku nr 2 Harmonogram-zasoby do kontraktów z NFZ (dalej: załącznik nr 2 ) skutkowałaby koniecznością podpisywania aneksów. Lekarze przyjmujący zlecenie zobowiązali się do świadczenia usług zgodnie z harmonogramem zatwierdzonym przez Kierownika Przychodni oraz w terminach i trybie obowiązującym na terenie Szpitala w zakresie organizacji udzielania świadczeń, a podstawą do naliczenia wynagrodzenia jest ilość i wartość wykonanych procedur medycznych przez lekarza; w ww. dziewięciu umowach nie określono zakresu obowiązków, ponieważ wynika to z samego charakteru umowy, która określa zakres czynności i kompetencji. Strony umowy zobowiązują się do przestrzegania wszystkich postanowień umowy, w tym zapisów iż zleceniobiorca zobowiązuje się przestrzegać postanowień, przepisów, procedur obowiązujących w Szpitalu, a także zasad wynikających z przepisów ogólnych i kodeksu etyki lekarskiej. W zakresie organizacji pracy osoby zatrudnione na umowy cywilnoprawne podlegają kierownikom komórek organizacyjnych, którzy zapoznają nowego pracownika z zakresem obowiązków na danym stanowisku (co wynika również ze strategii personalnej Szpitala pkt. Akceptacja pracownika ). (dowód: akta kontroli str. 135-139, 311-314) 1.14. Badanie przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (w przeliczeniu na pełne etaty) 9 wybranych grup 10 pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę i umów cywilnoprawnych, w tym pięciu specjalności lekarskich i pięciu specjalności pielęgniarskich, wykazało, że w okresie objętym kontrolą wynagrodzenie (bez dodatków funkcyjnych): a) lekarzy o specjalności: anestezjologia i intensywna terapia, zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (wynagrodzenie zasadnicze), wynosiło od 4,0 do 4,1 tys. zł, a zatrudnionych na podstawie kontraktów w poszczególnych latach odpowiednio: 1,8 tys. zł, 2,0 tys. zł, 4,1 tys. zł i 2,7 zł (umów zleceń nie zawierano); chirurgia ogólna, zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (wynagrodzenie zasadnicze) wyniosło od 2,7 do 2,9 tys. zł, a zatrudnionych na podstawie kontraktów w poszczególnych latach odpowiednio: 3,1 tys. zł, 3,1 tys. zł, 21,5 tys. zł i 13,4 tys. zł (umów zleceń nie zawierano); kardiologia, zatrudnionych na podstawie kontraktów, w poszczególnych latach wyniosło odpowiednio: 4,7 tys. zł w 2011 r., 5,2 tys. zł, 4,3 tys. zł i 2,6 tys. zł (umów o pracę oraz umów zleceń nie zawierano); medycyna rodzinna, zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (wynagrodzenie zasadnicze) wyniosło od 2,7 do 4,0 tys. zł, zatrudnionych na podstawie kontraktów w poszczególnych latach odpowiednio: 4,6 tys. zł, 4,7 tys. zł, 5,7 tys. zł i 5,7 tys. zł, a dla zatrudnionych na umowę zlecenie odpowiednio: 4,6 tys. zł, 7,4 tys. zł., 8,3 tys. zł i 17,9 tys. zł.; 9 Dla wybranej grupy specjalistów zatrudnionych na podstawie umów zleceń i umów kontraktowych, dla których fizyczna ilość przepracowanych godzin w miesiącu nie stanowiła pełnego etatu, dokonano ich przeliczenia, zwiększając lub zmniejszając proporcjonalnie wskazane wynagrodzenie w stosunku do fizycznie przepracowanej części etatu. 9
okulistyka, zatrudnionych na podstawie kontraktów w poszczególnych latach wyniosło odpowiednio: 15,4 tys., 17,0 tys. zł, 9.9 tys. zł i 10,9 tys. zł. (umów o pracę oraz umów zleceń nie zawierano). b) dla pielęgniarek o specjalności: pielęgniarstwo anestezjologiczne, zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (wynagrodzenie zasadnicze), wynosiło od 1,9 do 2,1 tys. zł (kontraktów oraz umów zleceń nie zawierano); pielęgniarstwo kardiologiczne, zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (wynagrodzenie zasadnicze) wyniosło od 1,8 do 2,0 tys. zł (kontraktów oraz umów zleceń nie zawierano); pielęgniarstwo chirurgiczne, zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (wynagrodzenie zasadnicze) wyniosło 2,2 tys. zł, a zatrudnionych na podstawie kontraktów: 6,2 tys. zł w 2013 r. i 5,7 tys. zł w I półroczu 2014 r. (kontraktów w latach 2011 i 2012 oraz umów zleceń nie zawierano); pielęgniarstwo epidemiologiczne, zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (wynagrodzenie zasadnicze) wyniosło od 2,0 do 2,9 tys. zł (kontraktów oraz umów zleceń nie zawierano); pielęgniarstwo ochrony zdrowia, zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (wynagrodzenie zasadnicze) wyniosło od 2,1 do 2,3 tys. zł (kontraktów oraz umów zleceń nie zawierano). (dowód: akta kontroli str. 227, 315-319) 1.15. Wysokość wynagrodzeń (na podstawie umów o pracę i umów cywilnoprawnych) nie była uzależniona od wyniku finansowego komórki, w której pracownik był zatrudniony. Według Regulaminu wynagradzania 10, wynagrodzenie pracownika zatrudnionego na podstawie umowy o pracę składało się z wynagrodzenia: zasadniczego, za pełnienie dyżuru medycznego, za gotowość do pracy oraz za czas nieprzepracowany i z dodatków do wynagrodzenia takich jak: funkcyjny, za pracę wykonywaną w porze nocnej i dni ustawowo wolne od pracy, za godziny nadliczbowe, za pracę w warunkach szkodliwych, za wysługę lat, za posiadanie stopnia lub tytułu naukowego, za zrealizowane procedury medyczne oraz premii regulaminowej i uznaniowej. Znaczenie motywacyjne miały: obligatoryjna premia regulaminowa, która stanowi 10% wynagrodzenia zasadniczego, a w szczególnych przypadkach Dyrektor może zwiększyć jej wysokość do 35%, przy czym nie określono, w jakich przypadkach. W latach 2011-2014 (I półrocze) Dyrektor korzystał z możliwości zwiększenia premii: od 15% do 25% dla pielęgniarek Bloku Operacyjnego i od 25 do 35% dla pozostałych osób; premia uznaniowa, którą Dyrektor może przyznać pracownikowi, który należycie wykonywał obowiązki na swoim stanowisku pracy, a jej przyznanie zależne jest od możliwości finansowych Szpitala. W latach 2011-2013 Dyrektor zawierał porozumienia ze związkami zawodowymi dotyczące wypłacenia premii uznaniowych. Warunkiem uzyskania premii było zatrudnienie przez okres nie krótszy niż trzy miesiące i niekaralność; dodatek za wykonywanie procedur medycznych, który może być wypłacany w wysokości od 6 do 15% kwoty otrzymanej z NFZ za daną procedurę zabiegową na podstawie indywidualnych porozumień. Porozumienia takie Dyrektor zawarł z siedmioma lekarzami pracującymi na Oddziale Chirurgii 10 Regulamin wynagradzania Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Gdańsku, który wszedł w życie 1 czerwca 2009 r. (ze zmianami). 10
Ogólnej. Określona w nich wysokość dodatku wynosiła: 3% dla asysty, 5,5% dla operatora z asystą i 8,5% dla operatora bez asysty. (dowód: akta kontroli str. 320-362, 445-454, 465-474) Z wyjaśnień Dyrektora wynika m.in., że: skorzystał z możliwości zwiększenia premii regulaminowej dla pielęgniarek Bloku Operacyjnego z powodu wzmożonej ilości pracy, a dla pozostałych osób, w przypadku pełnienia dodatkowych obowiązków lub w celu uzyskania poziomu wynagrodzenia będącego w stanie konkurować z poziomem uposażeń oferowanym na pomorskim rynku pracy; propozycje podziału środków finansowych na premie uznaniowe, przedstawiane przez kierowników jednostek organizacyjnych, uzgadniane były następnie przez kierownictwo Szpitala oraz przewodniczących związków zawodowych; wysokość wynagrodzenia nie może być uzależniona od wyniku finansowego komórki, w której pracownik jest zatrudniony, gdyż każdy pracownik chciałby pracować w komórce, która wypracowuje zysk. Zakład wprowadził system motywacyjny w Szpitalu jedynie dla Oddziału Chirurgii Ogólnej. Lekarze na tym Oddziale uzyskują dodatkowe wynagrodzenia uzależnione od ilości i rodzaju wykonywanych procedur medycznych. System ten nie może być wprowadzony w innych oddziałach, gdyż tam są wykonywane procedury zachowawcze, a nie zabiegowe. (dowód: akta kontroli str. 210-213, 240, 243) W umowach cywilnoprawnych określono stawki godzinowe lub połączenie kilku stawek m.in.: godzinowej, za konsultacje szpitalne, świadczenia pohospitalizacyjne, świadczenia i porady specjalistyczne (wysokość w zależności od typu świadczenia), za pacjenta i 11% kwoty otrzymanej przez Szpital z NFZ za procedury medyczne. (dowód: akta kontroli str.253, 261, 268, 275, 282, 289, 296, 300-301, 305) 1.16. W latach 2011-2014 (I półrocze) Oddziałami: Kardiologicznym i Chorób Wewnętrznych kierowali ordynatorzy wyłonieni w drodze konkursu przed 2011 r., na podstawie art. 44a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej 11. Pozostałymi oddziałami szpitalnymi kierowali, zgodnie z postanowieniami Regulaminu organizacyjnego 12, kierownicy oddziałów. (dowód: akta kontroli str. 390, 426-428) Struktura podstawowego wynagrodzenia ordynatorów poszczególnych oddziałów oraz starszych asystentów w latach 2011-2014 (I półrocze) kształtowała się następująco: W okresie objętym kontrolą średnie miesięczne wynagrodzenie: zasadnicze Ordynatora Oddziału Chorób Wewnętrznych, zatrudnionego na podstawie umowy o pracę, wyniosło: 4,3 tys. zł w 2011 r. i 4,4 zł w latach następnych; Ordynatora Oddziału Kardiologicznego, zatrudnionego na podstawie kontraktu, w poszczególnych latach wynosiło odpowiednio: 8,3 tys. zł., 10,3 tys. zł, 10,0 tys. zł i 9,4 tys. zł). zasadnicze starszego asystenta, zatrudnionego na podstawie umowy o pracę (45 specjalistów), w poszczególnych latach wyniosło odpowiednio: 2.8 tys. zł (od 1,2 do 4,6 tys. zł), 3,0 tys. zł (od 0,6 do 4.7 tys. zł), 3,0 tys. zł (od 1,3 do 4,7 tys. zł) i 3,1 tys. zł (od 1,3 do 4,4 tys. zł); starszego asystenta, zatrudnionego na kontrakcie (60 specjalistów), w poszczególnych latach wyniosło odpowiednio: 4,8 tys. zł (od 13,0 zł do 11 Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm. (ustawa ta obowiązywała do 30 czerwca 2011 r.). 12 Od 1 czerwca 2014 r. obowiązuje Regulamin organizacyjny Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Gdańsku wprowadzony zarządzeniem Dyrektora nr 15/2014 z 30 maja 2014 r., ze zmianami. 11
21,8 tys. zł), 4,8 tys. zł (od 0,9 do 22,7 tys. zł), 4,9 tys. zł (od 0,5 do 18,6 tys. zł) i 4,6 tys. zł (od 0,6 do 19,8 tys. zł); starszego asystenta, zatrudnionego na podstawie umowy zlecenia (ośmiu specjalistów), w poszczególnych latach wyniosło odpowiednio: 3,3 tys. zł (od 0,9 do 6,4 tys. zł), 3,2 tys. zł (od 1,1 do 6,3 tys. zł), 2,5 tys. zł (od 0,6 do 5,3 tys. zł), 3,0 tys. zł (od 0,7 do 4,3 tys. zł). (dowód: akta kontroli str. 363-380, 424-431) 1.17. Porównanie kosztów zatrudnienia 17 wybranych starszych asystentów (bez uwzględnienia dodatków funkcyjnych oraz wynagrodzeń za dyżury), w tym czterech zatrudnionych na podstawie umów o pracę na pełny etat i 14 zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych, których czas pracy po przeliczeniu na pełne etaty wynosił od 0.95 do 1,1 etatu) wykazało, że w latach 2011-2014 (I półrocze) średniomiesięczny koszt zatrudnienia: dwóch lekarzy ze specjalizacją chirurgia ogólna, zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w Pracowni Endoskopii i Oddziale Chirurgii Ogólnej, wyniósł odpowiednio: 2,9 tys. zł i 4,2 tys. zł; dwóch lekarzy ze specjalizacją gastroentorologia, zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w Oddziałach Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologii, wynosił odpowiednio: 2,8 tys. zł i 4,0 tys. zł); trzech lekarzy ze specjalizacją gastroentorologia, z czego: jednego zatrudnionego na podstawie umowy o pracę w Oddziale Chirurgii Ogólnej w latach 2011-2012 oraz dwóch zatrudnionych na podstawie kontraktów w 2012 r. w Oddziale Gastroenterologii i w 2011 r. w Pracowni Endoskopowej, wynosił odpowiednio: 2,7 tys. zł, 6,7 tys. zł i 8,7 tys. zł; siedmiu lekarzy ze specjalizacją choroby wewnętrzne, zatrudnionych w latach 2011-2013 w Oddziale Chorób Wewnętrznych, w tym: jednego na podstawie umowy o pracę i sześciu na podstawie kontraktów, wynosiło odpowiednio: 2,8 tys. zł i 9,2 tys. zł; dwóch lekarzy ze specjalizacją medycyna ogólna, zatrudnionych w latach 2013-2014 (I półrocze) w Poradni Lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej na podstawie umowy o pracę oraz na podstawie kontraktu, wyniosło odpowiednio: 3,5 tys. zł i 8,7 tys. zł ; dwóch lekarzy ze specjalizacją radiodiagnostyka, zatrudnionych w latach 2013-2014 (I półrocze) na podstawie umowy o pracę w Pracowni Diagnostyki Obrazowej, wyniosło odpowiednio: 3,8 tys. zł i 2,3 tys. zł. (dowód: akta kontroli str. 424-433) Dyrektor wyjaśnił, że różnice w wynagrodzeniach ww. pracowników wynikają m.in.: w przypadku lekarzy ze specjalizacją chirurgia ogólna z podległości służbowej. Jeden z lekarzy był Ordynatorem Oddziału Chirurgii Ogólnej i podlegało mu 45 pracowników a drugi Kierownikiem Pracowni Endoskopii i podlegało mu pięciu pracowników, przy czym on sam jako chirurg podlegał Ordynatorowi Oddziału Chirurgii Ogólnej; w przypadku lekarzy ze specjalizacją gastroenterologia z tego, że lekarze z Oddziału Chirurgii Ogólnej otrzymują dodatkowe wynagrodzenie za wykonane procedury medyczne, wynikające z wprowadzonego na tym oddziale systemu motywacyjnego; w przypadku lekarzy ze specjalizacją choroby wewnętrzne ze stopnia realizacji zadań przez lekarzy zatrudnionych na podstawie kontraktów; w przypadku lekarzy z Poradni Lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej z ilości przypisanych pacjentów (lekarz zatrudniony na podstawie umowy o pracę był nowym lekarzem i przypisano mu mniej pacjentów); 12
w przypadku lekarzy ze specjalizacją radiodiagnostyka z szerszego zakresu obowiązków dla jednego z nich (oprócz opisów RTG wykonuje również badania USG). (dowód: akta kontroli str.434-439) 1.18. Dyrektor wyjaśnił, że w latach 2011-2014 (I półrocze) pracownicy Szpitala nie występowali z protestami w sprawie wysokości wynagrodzeń. (dowód: akta kontroli str. 440-443) Dyrektor prowadził ze związkami zawodowymi negocjacje w zakresie podwyżek i premii dla pracowników. W wyniku tych negocjacji zawarto: porozumienie określające m.in. zasady podziału kwoty przeznaczonej na premie; porozumienie podwyższające od 1 kwietnia 2012 r. wynagrodzenie zasadnicze: od 40 do 210 zł brutto w administracji, od 50 do100 zł brutto dla lekarzy, od 90 do 200 zł brutto dla pielęgniarek i 150 zł brutto dla średniego personelu. (dowód: akta kontroli str. 445-474) 1.19. W latach 2011-2014 (I półrocze) wynagrodzenia za pracę (poza czterema przypadkami dotyczącymi dodatków za zrealizowane procedury medyczne) wypłacano w terminach określonych w Regulaminie wynagradzania. (dowód: akta kontroli str. 322-323, 475-473) Wartość zobowiązań Szpitala wobec pracowników na koniec poszczególnych lat okresu objętego kontrolą wyniosła odpowiednio: 598,6 tys. zł, 679,7 tys. zł, 676,9 tys. zł, 685,1 tys. zł, przy czym nie były to zobowiązania wymagalne. Składki za ubezpieczenia społeczne pracowników odprowadzano w terminach określonych w art. 47 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych 13. (dowód: akta kontroli str. 478, 482-499) 1.20. W poszczególnych latach okresu objętego kontrolą: a) Szpital dysponowały miejscami do leczenia szpitalnego (dalej: łóżka ): w Oddziale Chirurgii Ogólnej odpowiednio: 45, 45, 49 i 48 łóżkami; w Oddziale Chorób Wewnętrznych (bez Pododdziału Gastroenterologicznego) odpowiednio: 22, 22, 20 i 20 łóżkami; w Oddziale Kardiologicznym 20 łóżkami; w OAiIT dwoma łóżkami; w Oddziale Gastroenterologicznym (wcześniej Pododdziale Gastroenterologicznym) z pracownią diagnostyki onkologicznej i chorób przewodu pokarmowego ośmioma łóżkami. b) liczba pacjentów leczonych na oddziałach szpitalnych i w poradniach wynosiła odpowiednio: 101 tys., 106 tys., 88 tys. i 40 tys. (dowód: akta kontroli str. 500-502) Spadek liczby leczonych pacjentów spowodowany był niezawarciem od 1 lipca 2013 r. nowych kontraktów z NFZ na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w Poradniach: Chirurgii Ogólnej, Urologicznej, Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Dermatologicznej, Kardiologicznej i Neurologicznej, a od 1 kwietnia 2013 r. na w Poradniach Stomatologicznej i Protetyki Stomatologicznej oraz rozwiązaniem, na wniosek Dyrektora, z dniem od 1 lipca 2012 r. kontraktu z NFZ w zakresie świadczeń Poradni Onkologicznej. (dowód: akta kontroli str. 500-502) Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że rozwiązał umowę z NFZ w zakresie świadczeń Poradni Onkologicznej, ponieważ lekarz udzielający świadczeń, pomimo 13 Dz. U. z 2013 r., poz. 1442 ze zm. 13
prowadzonych rozmów, nie zgodził się na wydłużenie czasu pracy, gdyż kolidowałoby to z udzielaniem przez niego świadczeń w innych miejscach. Ponieważ Szpital nie zapewniał dostępności świadczeń w Poradni Onkologicznej w zakresie wymaganym 11 pkt 5 zarządzenia nr 81/DSOZ/2011 Prezesa NFZ z 4 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju AOS, Dyrektor wystąpił do NFZ o rozwiązanie umowy w tym zakresie. Za rozwiązaniem umowy z NFZ przemawiały także inne przesłanki: Szpital nie prowadzi leczenia onkologicznego w zakresie chemioterapii, brak mammografu uniemożliwiał udział w onkologicznych programach profilaktycznych, a informacje o mającej nastąpić centralizacji leczenia onkologicznego eliminowały z rynku usług medycznych pojedyncze, niskospecjalistyczne poradnie onkologiczne. Dzięki informacji o planowanym rozwiązaniu umowy, Szpital odpowiednio wcześniej powiadomił pacjentów o zakończeniu działalności Poradni i nie prowadził zapisów na lipiec i kolejne miesiące. Według stanu na 30 czerwca 2012 r. było 6 osób oczekujących na udzielenie świadczenia. (dowód: akta kontroli str. 240-243, 503-504) Rozwiązanie umowy na prowadzenie ww. Poradni nie miało istotnego wpływu finansowego na działalność Szpitala, ponieważ udział poradni onkologicznej w ogólnym finansowaniu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wynosił 3% przy założeniu, że na drugie półrocze 2012 r. kontrakt byłby tej samej wysokości, co na pierwszą połowę roku. (dowód: akta kontroli str. 503-504) 1.21. W celu pozyskania brakującego personelu medycznego dokonywano rekrutacji wewnętrznej pracowników (oddelegowanie pracownika do innej pracy lub awans) i rekrutacji zewnętrznej (m.in. za pośrednictwem internetu, przez ogłoszenia prasowe i poszukiwanie bezpośrednie). W kontrolowanym okresie zatrudniono m.in. jednego lekarza radiologa i trzech anestezjologów. Nie zatrudniano i nie poszukiwano patologów. Pozyskanie ww. specjalistów nastąpiło w wyniku odpowiedzi dwóch lekarzy na ogłoszenie umieszczone na stronie internetowej Szpitala, a w dwóch przypadkach w wyniku osobistego kontaktu z potencjalnym kandydatem. (dowód: akta kontroli str. 108-112, 169-178) Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że na zatrudnienie radiologa nie miał wpływu rachunek ekonomiczny (procedury medyczne w tym zakresie nie są odrębnie kontraktowane, tym samym nie stanowią odrębnego przychodu), tylko potrzeba zapewnienia ciągłości pracy poradni, w której dotychczas zatrudnieni lekarze byli w zaawansowanym wieku. Dwie lekarki ze specjalizacją anestezjologia zatrudnione na podstawie umowy o pracę otrzymały wynagrodzenie porównywalne z innymi anestezjologami zatrudnionymi Szpitalu, a jedna, zatrudniona na podstawie kontraktu, wg stawek niższych od obowiązujących na terenie województwa dla lekarzy tej specjalizacji. (dowód: akta kontroli str. 505-508) 1.22. Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że w przypadku nadmiaru pracowników w danej komórce organizacyjnej dokonywał: przeniesień pracowników pomiędzy komórkami organizacyjnymi 14, zmniejszenia wymiaru czasu pracy lub likwidacji stanowiska pracy 15. (dowód: akta kontroli str. 108-112) 14 Np. przeniesienie personelu pomocniczego Poradni Stomatologicznej do Rejestracji Przychodni oraz do Działu Finansowo Księgowego na przełomie lat 2012-2013. 15 M.in. zwolnienie dwóch osób (personelu pomocniczego) Poradni Stomatologicznej na koniec 2012 r. i dwóch techników z Pracowni Diagnostyki Obrazowej (spowodowane zmianą ustawy o działalności leczniczej, wprowadzającą wydłużenie czasu pracy pracowników w tej pracowni). 14
W związku z niezawarciem od 1 kwietnia 2013 r. nowego kontraktu z NFZ na świadczenia dwóch poradni, Dyrektor ograniczył ich działalność. I tak: w Poradni Stomatologicznej ograniczył czas udzielania świadczeń przez lekarzy z 120 do 100 godzin (świadczeń udzielali lekarze zatrudnieni na podstawie umowy cywilnoprawnej); w Poradni Protetyki Stomatologicznej ograniczył zatrudnienie z pięciu do czterech osób (w przeliczeniu na pełne etaty z 4,6 do 3,1). W związku z niezawarciem od 1 lipca 2013 r. nowego kontraktu z NFZ na świadczenia: a) dwóch poradni (Urologicznej i Dermatologicznej) Dyrektor zlikwidował te poradnie, a z pięcioma pracownikami tych poradni rozwiązał umowy; b) sześciu poradni Dyrektor ograniczył ich działalność. I tak: w Poradni Chirurgii Ogólnej ograniczył zatrudnienie, rozwiązując umowę z jedynym lekarzem zatrudnionym w tej Poradni i ograniczył czas udzielania świadczeń z 86,5 do 18,5 godzin tygodniowo (świadczeń rotacyjnie udzielali lekarze zatrudnieni w Oddziale Chirurgii Ogólnej), a pielęgniarkę przeniósł do oddziału Chirurgii Ogólnej; w Poradni Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej ograniczył czas udzielania świadczeń z 20 do 12 godzin tygodniowo (świadczeń rotacyjnie udzielali lekarze zatrudnieni w Oddziale Chirurgii Ogólnej); w Poradni Kardiologicznej ograniczył czas udzielania świadczeń z 43 do 9,5 godzin tygodniowo (świadczeń rotacyjnie udzielali lekarze zatrudnieni w Oddziale Kardiologicznym); w Poradni Neurologicznej ograniczył czas udzielania świadczeń z 35 do 12 godzin tygodniowo (świadczeń udzielali lekarze zatrudnieni na podstawie umowy cywilnoprawnej). (dowód: akta kontroli str. 510-512) W latach 2013-2014 (I półrocze) Szpital z działalności : Poradni Stomatologicznej i Poradni Protetyki Stomatologicznej poniósł stratę w wysokości: 349,3 tys. zł w 2013 r. i 113,4 tys. zł w I półroczu 2014 r.; Poradni Chirurgii Ogólnej poniósł stratę w wysokości: 41,5 tys. zł w 2013 r. i 17,6 tys. zł w I półroczu 2014 r. ; Poradni Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej poniósł stratę w wysokości: 3,0 tys. zł w 2013 r. i 16,6 tys. zł w I półroczu 2014 r.;, Poradni Kardiologicznej osiągnął zysk w wysokości w wysokości: 15,8 tys. zł w 2013 r. i 26,8 tys. zł w I półroczu 2014 r.; Poradni Neurologicznej poniósł w 2013 r. stratę w wysokości: 13,0 tys. zł, a w I półroczu 2014 r. osiągnął zysk w wysokości 3,1 tys. zł. (dowód: akta kontroli str. 518-521) Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że: zmiany w Poradni Stomatologicznej spowodowały zmniejszenie strat i w I kwartale 2015 r. powinna ona przestać być deficytowa; po czwartym kwartale 2014 r. przeprowadzi analizę działalności Poradni Protetyki Stomatologicznej i w przypadku braku poprawy wyniku finansowego poradnia zostanie zlikwidowana; prowadzenie Poradni Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej jest wymagane dla Wojewódzkiej i Okręgowej Komisji Lekarskiej, która działa w Szpitalu, a także z konieczności świadczenia porad kontrolnych poszpitalnych dla zachowania ciągłości leczenia. (dowód: akta kontroli str. 513-517) 15
1.23. Łączna wartość nadgodzin sfinansowanych przez Szpital w poszczególnych latach okresu objętego kontrolą wyniosła odpowiednio: 51,9 tys. zł, 37,9 tys. zł, 14,7 tys. zł i 13,7 tys. zł., w tym przepracowanych przez: pielęgniarki: 40,4 tys. zł, 28,4 tys. zł, 3,8 tys. zł i 7,6 tys. zł; obsługę 16 : 11 tys. zł, 9,5 tys. zł, 10,8 tys. zł i 6,1 tys. zł. (dowód: akta kontroli str. 523) Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że nadgodziny pielęgniarek wynikały z udziału w obstawie medycznej zabezpieczającej najważniejsze osoby w państwie (Szpital jest zobowiązany do pełnienia dyżurów medycznych wyjazdowych zlecanych przez Biuro Ochrony Rządu). Liczba ta miała tendencję spadkową z powodu zwiększania zatrudnienia, a wzrost nadgodzin w I półroczu 2014 r był spowodowany zwiększeniem absencji. Pracownicy obsługi otrzymują wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych w sytuacjach nagłych np. telefonicznego wezwania do awarii, w szczególności w trakcie remontów. (dowód: akta kontroli str. 206-209, 240-243, 522-526) 1.24. Pracownicy zatrudnieni w Szpitalu na podstawie umowy o pracę nie pełnili dyżurów medycznych na podstawie umowy cywilnoprawnej. (dowód: akta kontroli str. 522-526) 1.25. W poszczególnych latach okresu objętego kontrolą Szpital poniósł koszty z tytułu wykonywania przez podmioty zewnętrzne: usług pralniczych, w wysokości odpowiednio: 76,8 tys. zł, 70,7 tys. zł, 69,8 tys. zł 37,6 tys. zł; żywienia chorych, w wysokości odpowiednio: 297,1 tys. zł, 300, 8 tys. zł, 318,9 tys. zł i 176,9 tys. zł.; usług porządkowych, w wysokości odpowiednio: 728,9 tys. zł, 231,1 tys. zł, 231,1 tys. zł i 115,6 tys. zł; usług personelu pomocniczego, w wysokości odpowiednio: 229,1 tys. zł, 389,3 tys. zł, 389,3 tys. zł i 196,4 tys. zł. Dyrektor nie zatrudnił pracowników, którzy mieliby wykonywać zadania w ww. zakresie. (dowód: akta kontroli str. 14, 29, 42, 50, 527-580) 1.26. W poszczególnych latach okresu objętego kontrolą Szpital poniósł koszty związane z zobowiązaniem pracowników do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych (tzw. dyżury pod telefonem) w wysokości odpowiednio: 41,5 tys. zł, 39,7 tys. zł, 40,7 tys. zł i 21,5 tys. zł. Dotyczyły one personelu pielęgniarskiego na OAiIT, w celu dodatkowego zabezpieczenia OAiIT i Bloku Operacyjnego. Przyjazd do Szpitala miał miejsce w przypadku wzmożonej pracy OAiIT (nieplanowane zabiegi operacyjne, reoperacje, nieplanowane hospitalizacje). (dowód: akta kontroli str. 581-583) 1.27. Spośród 10 lekarzy bez specjalizacji (dalej: rezydent ) pracujących w Szpitalu w I połowie 2014 r., ośmiu pełniło samodzielne dyżury lekarskie (czterech na Oddziale Chirurgii Ogólnej, dwóch na Oddziale Chorób Wewnętrznych i dwóch na Oddziale Kardiologicznym). W poszczególnych miesiącach pełnili oni łącznie: od trzech do ośmiu samodzielnych dyżurów w Oddziale Chorób Wewnętrznych; od trzech do dwunastu samodzielnych dyżurów w Oddziale Chirurgii Ogólnej; od czterech do pięciu samodzielnych dyżurów w Oddziale Kardiologicznym. (dowód: akta kontroli str. 581-619) 16 Kierowca sanitarki dwa etaty, noszowy jeden etat, pracownik gospodarczy jeden etat, technik instalacji elektrycznej jeden etat, pracownik magazynu dwa etaty, elektryk jeden etat, konserwator instalacji telefonicznej 0,5 etatu, konserwator rzemieślnik cztery etaty, konserwator urządzeń gazów technicznych i starszy specjalista ds. kancelarii tajnej. 16
Uwagi dotyczące badanej działalności Ocena cząstkowa Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że dyżury rezydentów pełnione są samodzielnie po dopuszczeniu przez kierownika specjalizacji do odbywania dyżuru, zgodnie z art. 16f ust. 3 pkt 2 lit. h ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza i lekarza dentysty 17 i 13 ust.1 pkt 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów 18. W czasie pełnienia dyżuru przez rezydenta lekarz specjalista nie pełni dyżuru pod telefonem. W przypadkach, które wymagają przyjazdu do Szpitala lekarza specjalisty, stosuje się zasadę wzywania w sytuacjach nagłych i w pierwszej kolejności informowany jest kierownik komórki organizacyjnej, który decyduje o przybyciu specjalisty. W latach 2011-2014 (I półrocze) nie istniała sformalizowana procedura wzywania lekarza w sytuacjach nagłych. Procedura taka weszła w życie 25 lipca 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 620-629) W latach 2011-2014 (I półrocze), czterokrotnie, wypłata dodatku za zrealizowane procedury medyczne nastąpiła po terminie określonym w Regulaminie wynagradzania. Zgodnie z 4 pkt 3 Regulaminu wynagradzania dodatek za zrealizowane procedury medyczne, stanowiący część wynagrodzenia z tytułu umowy o pracę, powinien być wypłacony do 15 każdego miesiąca następującego po miesiącu, za który przysługuje dodatek. Wypłaty tego dodatku za: wrzesień i grudzień 2011 r. oraz za marzec i czerwiec 2012 r. dokonano odpowiednio: 17 października 2011 r., 16 stycznia 2012 r., 16 kwietnia 2012 r. oraz 16 lipca 2012 r., tj. w pierwszy dzień roboczy po dniu 15 danego miesiąca, który wypadał w sobotę lub niedzielę. Stanowiło naruszenie art. 85 3 Kodeksu pracy 19, zgodnie z którym, jeżeli ustalony dzień wypłaty wynagrodzenia za pracę jest dniem wolnym od pracy, wynagrodzenie wypłaca się w dniu poprzedzającym. (dowód: akta kontroli str. 322-323, 475-478) Główny Księgowy wyjaśnił, że nie pamięta, dlaczego wypłata wynagrodzenia nie nastąpiła przed 15 dniem miesiąca. Z oświadczenia starszego inspektora ds. płac wynika, że wypłata dodatków za grudzień 2011 r. nastąpiła 16 stycznia 2012 r., ponieważ dokumentacja potwierdzająca czynności wynikające z umowy dopiero w tym dniu wpłynęły do Działu Finansowo-Księgowego. (dowód: akta kontroli str. 479-481) Najwyższa Izba Kontroli, uwzględniając sytuację finansową Szpitala, ocenia pozytywnie funkcjonujący w Szpitalu system zatrudniania i wynagradzania personelu, a stwierdzone przypadki nieterminowej wypłaty dodatków za zrealizowane procedury medyczne nie miały istotnego wpływu na jego funkcjonowanie. 2. Spełnianie wymogów wynikających z kontraktów z NFZ dotyczących zatrudniania personelu udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej Opis stanu faktycznego Badanie wybranych kontraktów 20 obowiązujących w latach 2011-2014 (I półrocze), zawartych z NFZ na wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej przez trzy wybrane komórki organizacyjne Szpitala (Poradnia Otolaryngologiczna, Oddział Chorób Wewnętrznych i Oddziału Chirurgii Ogólnej) wykazało, że: 17 Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 ze zm. 18 Dz. U. z 2013 r., poz. 26. 19 Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 ze zm.). 20 Umowy: nr 11/000519/AOS/M/11 (wraz z aneksami) i nr 11/000519/AOS/M/14 (wraz z aneksami) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju AOS oraz nr 11/000519/SZP/M/11 (wraz z aneksami) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju Leczenie Szpitalne. 17