WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Transkrypt

1 ujednolicony tekst wystąpienia pokontrolnego uwzględniający zmiany wprowadzone uchwałą Zespołu Orzekającego Komisji Rozstrzygającej w Najwyższej Izbie Kontroli nr KPK-KPO z 24 marca 2015 r. LGD /2014 P/14/065 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

2 I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę Kontrolerzy Jednostka kontrolowana Kierownik jednostki kontrolowanej Ocena ogólna Uzasadnienie oceny ogólnej P/14/065 Zatrudnienie w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Gdańsku. 1. Stanisław Grzesiak, główny specjalista kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr z dnia r. 2. Janusz Palmowski, główny specjalista kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr z dnia r. (dowód: akta kontroli str. 1-4) Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, ul. Szczecińska 16, Człuchów (dalej: SPZOZ ) Zdzisław Rachubiński, p.o. Dyrektora (dalej: Dyrektor SPZOZ ). (dowód: akta kontroli str. 5-6) II. Ocena kontrolowanej działalności Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie mimo stwierdzonych nieprawidłowości 1 stan zatrudnienia personelu medycznego w SPZOZ, umożliwiający realizację kontraktów 2 z Narodowym Funduszem Zdrowia (dalej: NFZ ) dotyczących udzielania świadczeń zdrowotnych oraz przestrzeganie norm czasu pracy i wprowadzenia systemu informatycznego wspomagającego zarządzanie SPZOZ. Funkcjonujący w SPZOZ system zatrudniania i wynagradzania umożliwiał realizację kontraktów z NFZ, które były głównym źródłem przychodów. SPZOZ spełniał wymogi NFZ wynikające z kontraktów w zakresie zatrudniania personelu medycznego. Dyrektor SPZOZ zorganizował czas pracy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej 3 (dalej: ustawa o działalności leczniczej ) i zapewnił przestrzeganie norm czasu pracy. Stwierdzono jednak, że nie na wszystkich oddziałach szpitalnych zapewniona była co najmniej dwuosobowa obsada pielęgniarek i położnych w ciągu doby, co mogło powodować niewłaściwą opiekę nad pacjentami. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły: nieterminowego płacenia składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; udzielania świadczeń zdrowotnych w poradni chirurgii ogólnej niezgodnie z harmonogramem zasoby, stanowiącym załącznik do umów z NFZ (funkcjonowanie poradni przez dwa dni w tygodni krócej o cztery godziny, udzielanie świadczeń przez poszczególnych lekarzy nie we wskazanych dniach i godzinach); wypłacenia wynagrodzenia za dyżur medyczny w pełnej wysokości lekarzowi, który pełnił tylko część tego dyżuru. 1 Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. 2 Przez określenie kontrakt należy rozumieć umowę. 3 Dz. U. z 2013 r., poz. 217 ze zm. 2

3 Opis stanu faktycznego. III. Opis ustalonego stanu faktycznego 1. Wyniki finansowe SPZOZ W okresie objętym kontrolą zobowiązania wymagalne SPZOZ na koniec okresu sprawozdawczego wynosiły: w 2011 r. 447,5 tys. zł, w 2012 r ,8 tys. zł, w 2013 r. 331,7 tys. zł, w I półroczu 2014 r ,9 tys. zł. Spadek stanu zobowiązań wymagalnych na koniec 2013 r. w stosunku do 2012 r. spowodowany był zaciągnięciem kredytu obrotowego w 2011 r. w rachunku bieżącym 4. W okresie tym przychody ogółem SPZOZ wynosiły: w 2011 r ,1 tys. zł, w 2012 r ,4 tys. zł, w 2013 r ,3 tys. zł, w I półroczu 2014 r ,3 tys. zł. Przychody z umów z NFZ wynosiły odpowiednio: ,4 tys. zł (91,0% przychodów ogółem), ,6 tys. zł (97,3 przychodów ogółem), ,2 tys. zł (89,3% przychodów ogółem), ,9 tys. zł (88,1% przychodów ogółem). Wysokość kosztów ogółem w tym okresie wynosiła w: 2011 r ,6 tys. zł (przychody z NFZ pokrywały 89,5% kosztów); 2012 r ,1 tys. zł (przychody z NFZ pokrywały 92,9% kosztów); 2013 r ,7 tys. zł (przychody z NFZ pokrywały 88,4% kosztów); 2014 r ,2 tys. zł (przychody z NFZ pokrywały 84,9% kosztów). W strukturze kosztów ogółem udział wynagrodzeń razem z ubezpieczeniami społecznymi i innymi świadczeniami wynosił: w 2011 r ,8 tys. zł (37,5% kosztów); w 2012 r ,0 tys. zł (37,8% kosztów); w 2013 r ,0 tys. zł (36,4% kosztów); w 2014 r ,1 tys. zł (37,5% kosztów). W okresie objętym kontrolą wzrastały koszty usług medycznych obcych, które wynosiły: w 2011 r ,1 tys. zł (31,7% kosztów); w 2012 r ,1 tys. zł (34,7% kosztów); w 2013 r ,1 tys. zł (36,7% kosztów); w 2014 r ,3 tys. zł (36,0% kosztów). Przyczynami wzrostu kosztu usług medycznych obcych było m.in. zatrudnienie, na podstawie umów cywilnoprawnych nowych lekarzy oraz pielęgniarek i ratowników medycznych, wzrost cen usług medycznych wykonywanych przez inne jednostki dla SPZOZ. W poszczególnych latach objętych kontrolą strata netto SPZOZ wynosiła: w 2011 r. 978,5 tys. zł., w 2012 r , 7 tys. zł, w 2013 r. 331,7 tys. zł, w 2014 r. (na dzień 30.06) 532,0 tys. zł. (dowód: akta kontroli str. 7-77, , ) W badanym okresie nie były prowadzone wobec SPZOZ egzekucje komornicze. (dowód: akta kontroli str. 78) 2. System zatrudniania i wynagradzania personelu w relacji do sytuacji finansowej SPZOZ 4 Umowa Nr BKR-PLN-CBKGD o udzielenie kredytu obrotowego - czterokrotnie aneksowana - z kwoty ,00 zł do ,00 zł, obowiązująca od r. do r., do wykorzystania w pierwszej kolejności na spłatę zobowiązania wynikającego z umowy Nr BKR-PLN-CBKGD z dnia r., a następnie na finansowanie bieżącej działalności. 3

4 2.1 W związku z sytuacją finansową w SPZOZ nie podnoszono wysokości wynagrodzeń pracowników zatrudnionych na podstawie umów o pracę oraz ograniczano zatrudnienie na stanowiskach niemedycznych. Dyrektor SPZOZ wyjaśnił, że podejmowano inne działania w celu poprawy funkcjonowania SPZOZ, m.in.: dokonano zmiany struktury i wartości kontraktów z NFZ, rozszerzono zakres usług medycznych, uzyskano kontrakty z NFZ na nowe rodzaje działalności w zakresie hospicjum domowego, tomografii komputerowej, pielęgniarskiej opieki długoterminowej, odzyskano również kontrakt na badania mammograficzne w ramach programu profilaktyki raka piersi; w wyniku negocjacji uzyskano coroczny wzrost wartości kontraktów z NFZ w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, rehabilitacja lecznicza, opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień; inwestycje w sprzęt diagnostyczny i komputeryzację SPZOZ corocznie w celu wzbogacenia oferty diagnostyczno-terapeutycznej i utrzymania poziomu świadczeń wyposażono SPZOZ w sprzęt i aparaturę medyczną aparat do mammobiopsji, dwa aparaty do USG; prace remontowo modernizacyjne w SPZOZ; podnoszenie standardów jakości wykonywanych usług uzyskanie Certyfikatu Akredytacji Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia oraz ponownego Certyfikatu ISO, świadectwa jakości i wiarygodności badań przez laboratorium analityczne; zawieranie umów cywilnoprawnych z personelem, zawieranie umów z podwykonawcami z rożnych dziedzin medycznych, np. usługi w ramach rehabilitacji, działu diagnostyki obrazowej, opieki psychiatrycznej. (dowód: akta kontroli str. 79, , , ) Na stanowiska medyczne przyjęte zostały w: 2011 r. cztery osoby, w tym lekarz w trakcie specjalizacji pediatrii (od r.) oraz trzy pielęgniarki, w tym jedna na okres od r. do r.; 2012 r. dwie osoby, w tym jedna na stanowisko fizjoterapeutki (od r. do r.) oraz jedna pielęgniarka (od r. do r.; 2013 r. siedem osób, w tym położna (od r.), cztery pielęgniarki (jedna na okres od r. do r., jedna od r., jedna od r i jedna od r.) oraz jeden lekarz specjalista chirurgii ogólnej (od r. na 0,4 etatu) i lekarz rezydent od r. W I półroczu 2014 r. nie przyjęto żadnej osoby. (dowód: akta kontroli str. 216) 2.2. W badanym okresie SPZOZ nie realizował programu restrukturyzacji. Program taki był realizowany w latach (dowód: akta kontroli str. 79, 81, ) 2.3 W okresie objętym kontrolą SPZOZ nie zaciągał pożyczek i kredytów na restrukturyzację zatrudnienia. (dowód: akta kontroli str , ) 2.4 W okresie tym SPZOZ zrealizował umowy z NFZ o udzielenie świadczeń zdrowotnych, a w poszczególnych latach faktyczne wykonanie kontraktu 5 wynosiło: w 2011 r ,1 tys. zł (106%); w 2012 r ,7 tys. zł (100%); w 2013 r ,3 tys. zł (100%); w 2014 r.(i półrocze) ,0 tys. zł (102% z półrocza). 5 Umowa z NFZ o udzielanie świadczeń zdrowotnych 4

5 W realizacji kontraktu z NFZ największy udział miało lecznictwo szpitalne (w poszczególnych latach objętych kontrolą faktyczne wykonanie kontraktu w tym zakresie wynosiło odpowiednio: ,5 tys. zł (108%), ,7 tys. zł (100%), ,1 tys. zł (100%) i 6.239,3 tys. zł (101%). Wykonanie kontraktu przez poradnię promocji zdrowia w 2013 r. wyniosło 72% ostatecznej wartości. Pozostałe kontrakty z NFZ poszczególne komórki organizacyjne SPZOZ zrealizowały w latach co najmniej w 96% ostatecznej wartości kontraktów w poszczególnych latach i powyżej 52% wartości kontraktu w I półroczu 2014 r. Przyczyną wykonania kontraktu na niskim poziomie przez poradnię promocji zdrowia był brak zainteresowania świadczeniami w tym zakresie. (dowód: akta kontroli str. 259, 322,, ) 2.5. W latach objętych kontrolą przeprowadzano analizy ogólne poszczególnych oddziałów, które przedstawiano ordynatorom i koordynatorom na comiesięcznych zebraniach oraz organowi założycielskiemu. W analizach tych ujmowano koszty bezpośrednie oraz pośrednie, wykonanie kontraktu oraz stopień wykorzystania łóżek. Sporządzane analizy zawierały wyniki finansowe poszczególnych komórek organizacyjnych. W ich następstwie m.in. zredukowano liczbę etatów w dziale technicznym oraz dwukrotnie przeprowadzano kontrole wewnętrzne dotyczące wyjaśnienia przyczyn wzrostu kosztów usług obcych. W wyniku przeprowadzonych kontroli wewnętrznych sporządzane były protokoły kontroli, ale nie sformułowano wniosków pokontrolnych. (dowód: akta kontroli, str. 836, , 904, 907, 975) 2.6. Wg stanu na dzień r. struktura zatrudnienia w SPZOZ pracowników na podstawie umowy o pracę (w przeliczeniu na pełne etaty) przedstawiała się następująco: oddziały szpitalne 92 osoby (38,3%); zakład opiekuńczo-leczniczy i hospicjum stacjonarne 20 osób (8,3%); dział ratownictwa medycznego, podstawowa opieka zdrowotna, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, blok operacyjny, izba przyjęć, sala opatrunkowa, pracownia endoskopowa, gabinet USG 41 osób (17,1%); laboratorium i pracownia serologii, apteka, centralna sterylizacja, zespół higieny szpitalnej 49 osób (20,4%); dział organizacji i nadzoru, dział techniczno-gospodarczy, administracja 30 osób (12,5%); pozostałe: Dyrektor SPZOZ, naczelna pielęgniarka, dietetyk, informatyk, kapelan szpitalny, stanowiska dotyczące ISO i akredytacji (dwa etaty), stanowisko dotyczące zamówień publicznych osiem osób (3,3%). W okresie objętym kontrolą (wg stanu na dzień r. i r. ) zatrudnienie pracowników etatowych zmniejszyło się o 1,6% (z 244 do 240 etatów). Zatrudnienie na oddziałach: chorób wewnętrznych (21 etatów), chirurgicznym (18 etatów), anestezjologii i intensywnej terapii (12 etatów) na bloku operacyjnym (11 etatów) w izbie przyjęć (12 etatów), w laboratorium i pracowni serologii (10 etatów), w aptece (trzy etaty) oraz centralnej sterylizatorni (trzy etaty) nie uległo zmianie. W okresie tym zmniejszono zatrudnienie w następujących komórkach organizacyjnych: na oddziale dziecięcym (z 17 do 15 etatów), (zakładzie opiekuńczo leczniczym i hospicjum stacjonarnym (z 23 do 20 etatów), w dziale ratownictwa medycznego (z dziewięciu do ośmiu etatów), w podstawowej opiece zdrowotnej i ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (z ośmiu do sześciu etatów), w dziale organizacji nadzoru z rejestrem usług medycznych (z 10 do ośmiu etatów), w działach technicznogospodarczym (z 12 do 11 etatów), administracji (z 12 do 11 etatów). Wzrost zatrudnienia nastąpił w oddziale ginekologiczno-położniczym (z 16 do 18 etatów), 5

6 neonatologicznym (z siedmiu do ośmiu etatów) oraz w zespole higieny szpitalnej (z 31 do 33 etatów) Ponadto w 2012 r. utworzono dwa etaty dotyczące ISO i akredytacji oraz dwa etaty w gabinecie USG. (dowód: akta kontroli, str , ) Z wyjaśnień Dyrektora SP ZOZ wynika, że przyczyną wzrostu zatrudnienia w: oddziale ginekologiczno-położniczym była konieczność zapewnienia ciągłości pracy w oddziale oraz długotrwała absencja sekretarki medycznej; oddziale neonatologicznym było zatrudnienie lekarza p.o. ordynatora oddziału; zespole higieny szpitalnej była konieczność zastąpienia dwóch pracowników przebywających na długotrwałych zwolnieniach lekarskich; gabinecie USG był zakup nowego sprzętu i zwiększenie ilości wykonywanych badań; administracji było utworzenie odrębnych etatów w celu realizacji zadań dotyczących ISO i akredytacji. (dowód: akta kontroli, str , 841) 2.7. W latach (I półrocze) w SPZOZ zatrudniano lekarzy na podstawie kontraktów. Średnioroczne zatrudnienie to w poszczególnych oddziałach wynosiło: oddział ginekologiczno położniczy: w 2011 r. dziewięć osób (pięć w przeliczeniu na pełne etaty 6 ), w 2012 r. 13 osób (w przeliczeniu pięć), w 2013 r. dziewięć osób (w przeliczeniu pięć), w I półroczu 2014 r. siedem osób (w przeliczeniu pięć); oddział chorób wewnętrznych: w 2011 r. pięć osób (pięć etatów), w 2012 r. sześć osób (sześć etatów), w latach (I półrocze) sześć osób (sześć etatów); oddział anestezjologii i intensywnej terapii: w 2011 r. siedem osób (w przeliczeniu pięć), w 2012 r. sześć osób (w przeliczeniu pięć), w 2013 r. pięć osób (w przeliczeniu cztery), w I półroczu 2014 r. pięć osób (w przeliczeniu pięć); oddział chirurgiczny: w 2011 r. sześć osób (w przeliczeniu trzy), w 2012 r. sześć osób (w przeliczeniu cztery), w 2013 r. sześć osób ( w przeliczeniu cztery), w I półroczu 2014 r. sześć osób (w przeliczeniu cztery); oddział dziecięcy: w 2011 r. trzy osoby (w przeliczeniu dwie), w 2012 r. trzy osoby (w przeliczeniu dwie), w 2013 r. trzy osoby (w przeliczeniu dwie), w I półroczu 2014 r. dwie osoby (w przeliczeniu dwie). Lekarze zatrudnieni na tym oddziale udzielali świadczeń również na oddziale neonatologicznym. Ponadto w okresie objętym kontrolą personel medyczny zatrudniony był na podstawie kontraktów: w zakładzie opiekuńczo leczniczym oraz w hospicjum stacjonarnym i domowym: lekarze trzy osoby (w przeliczeniu dwie w 2011 r. i w I połowie 2014 r., w przeliczeniu trzy w latach ) oraz pielęgniarki w 2011 r. trzy osoby (w przeliczeniu dwie 7 ), w latach cztery osoby (w przeliczeniu trzy), w I półroczu 2014 r. cztery osoby (w przeliczeniu dwie); w poradniach: lekarze w 2011 r. 34 osoby (w przeliczeniu pięć), w 2012 r. 32 osoby (w przeliczeniu pięć), w 2013 r. 32 osoby (w przeliczeniu cztery), w I półroczu 2014 r. 28 osób (w przeliczeniu cztery) oraz pielęgniarki w 2011 r. pięć osób (w przeliczeniu trzy) i w latach (I półrocze) cztery osoby (w przeliczeniu trzy); w dziale ratownictwa medycznego: lekarze: w 2011 r. 11 osób (w przeliczeniu cztery), w 2012 r. 10 osób (w przeliczeniu cztery), w 2013 r. i w I półroczu 2014 r. osiem osób (w przeliczeniu cztery), ratownicy medyczni: w 2011 r. 34 osoby (w 6 Do przeliczenia na pełne etaty przyjęto wskaźnik 170 godzin pracy w miesiącu. 7 W przeliczeniu nie uwzględniono pielęgniarki rozliczającej się w systemie osobodni. 6

7 przeliczeniu 30), w 2012 r. 32 osoby (w przeliczeniu 33), w 2013 r. 34 osoby (w przeliczeniu 33), w I półroczu 2014 r. 33 osoby (w przeliczeniu 32) oraz w 2011 r. jedna pielęgniarka (w przeliczeniu jedna). (dowód: akta kontroli str , , ) 2.8. W SPZOZ nie określono zasad zatrudnienia w formie umowy cywilnoprawnej. Dyrektor SPZOZ wyjaśnił, że w związku z problemem zabezpieczenia kadrowego (braki lekarzy specjalistów), przesłanką decydującą o tej formie zatrudnienia była przede wszystkim decyzja osoby zatrudnianej. Wyjaśniający podał także, że przyczyną zróżnicowania stawek godzinowych (w wybranych do badania umowach od 50 do 75 zł) oraz ryczałtów za nadzór i koordynację była znaczna fluktuacja specjalistów w poprzednich latach oraz trudności w zatrudnianiu pracowników zgodnie z wymogami NFZ. (dowód: akta kontroli str , 910) 2.9. Wg stanu na r. SPZOZ zatrudniał na podstawie umowy o pracę łącznie dziewięciu lekarzy, z tego w grupie poniżej 35 lat dwóch lekarzy (bez specjalizacji), w grupie lat jednego lekarza (specjalista neonatolog), w grupie lat dwóch lekarzy (specjalista z zakresu chirurgii i specjalista z zakresu chorób wewnętrznych), w grupie lata trzech lekarzy (dwóch specjalistów z zakresu chirurgii, jeden specjalista z zakresu pediatrii), w grupie 65 lat i więcej jednego lekarza (specjalista z zakresu chirurgii). W grupie pielęgniarek i położnych (w której na umowę o pracę zatrudnionych było 121 osób), w wieku poniżej 35 lat zatrudnione były dwie pielęgniarki i jedna położna, w grupie od lat 30 pielęgniarek (w tym 29 bez specjalizacji) oraz trzy położne, w grupie lata 52 pielęgniarki (w tym 51 bez specjalizacji) oraz dziewięć położnych, w grupie lata 22 pielęgniarki (bez specjalizacji) i dwie położne. (dowód: akta kontroli str. 340) Na wszystkich oddziałach, poza oddziałem anestezjologii i intensywnej terapii oraz neonatologicznym, zatrudnione były sekretarki medyczne. Na oddziałach, w których nie zatrudniono sekretarek medycznych, zadania administracyjne (sporządzanie harmonogramów dyżurów, prowadzenie księgi ruchu chorych, sporządzanie list oczekujących) wykonywały pielęgniarki oddziałowe. Sporządzanie sprawozdań wymaganych przez NFZ odbywało się w dziale Organizacji i Nadzoru z Rejestrem Usług Medycznych na podstawie dokumentów dostarczanych z poszczególnych oddziałów. (dowód: akta kontroli, str. 79, 82) We wszystkich, z 10 zbadanych kontraktów zawartych z personelem medycznym, wskazano precyzyjnie zakres obowiązków, miejsce ich wykonywania, a także zasady wynagradzania. Choć w dziewięciu niżej wymienionych umowach nie wskazano czasowego zakresu zaangażowania pracowników, nie miało to wpływu na prawidłowość rozliczeń: w załączniku do umowy z lekarzem udzielającym świadczeń zdrowotnych na oddziale dziecięcym, neonatologicznym i izbie przyjęć, określającym zakres rzeczowy i finansowy umowy, nie wpisano liczby godzin pracy lekarza; w załączniku do umowy z lekarzem udzielającym świadczeń zdrowotnych na oddziale chirurgicznym, izbie przyjęć i poradni chirurgii ogólnej, określającym zakres rzeczowy i finansowy umowy, nie wpisano liczby godzin udzielania świadczeń (na oddziale i w poradni); nie wypełniono załącznika do umowy z lekarzem udzielającym świadczeń zdrowotnych na oddziale chirurgicznym, izbie przyjęć i poradni chirurgii ogólnej, określającego dni i godziny udzielania świadczeń w poradni i na oddziale, a w 7

8 załączniku określającym zakres rzeczowy i finansowy umowy, nie wpisano liczby godzin udzielania świadczeń w poradni i na oddziale; nie wypełniono załącznika do umowy z lekarzem udzielającym świadczeń na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, określającego dni i godziny udzielania świadczeń; nie wypełniono załącznika do umowy z lekarzem udzielającym świadczeń na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, określającego dni i godziny udzielania świadczeń, a w załączniku określającym zakres rzeczowo-finansowy umowy nie podano liczby godzin udzielania świadczeń na oddziale; nie wypełniono części załącznika do umowy z lekarzem udzielającym świadczeń zdrowotnych na oddziale ginekologiczno-położniczym, w izbie przyjęć i w poradni ginekologiczno-położniczej dotyczącym udzielania świadczeń w poradni; nie wypełniono załącznika do umowy z lekarzem udzielającym świadczeń zdrowotnych na oddziale ginekologiczno-położniczym określającego dni i godziny udzielania świadczeń na oddziale; umowa z lekarzem świadczącym usługi na oddziale chorób wewnętrznych, izbie przyjęć, w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, hospicjum domowym i stacjonarnym oraz podstawowej opiece zdrowotnej, nie zawierała załącznika zawierającego harmonogram udzielania świadczeń, a w załączniku zawierającym zakres rzeczowy i finansowy umowy nie podano liczby godzin udzielania świadczeń w zakładzie opiekuńczo-leczniczym i hospicjum stacjonarnym; w umowie z pielęgniarką udzielającą świadczeń zdrowotnych w zakładzie opiekuńczo-leczniczym i hospicjum stacjonarnym nie podano dni i godzin udzielania świadczeń, wskazano tylko wymiar miesięczny nie mniej niż 160 godzin, nie więcej niż 200 godzin. (dowód: akta kontroli, str , , , , , ) Dyrektor SPZOZ wyjaśnił: Personel udziela świadczeń w dniach i godzinach określonych w harmonogramie udzielania świadczeń zgodnie z rozkładem godzin obowiązującym w danym miesiącu na podstawie grafików ordynatorów/koordynatorów/kierowników danej komórki. W każdym miesiącu mogą to być inne dni i godziny. Ponadto czasami ścisłe przestrzeganie harmonogramu jest niemożliwe w komórkach organizacyjnych, w których praca powiązana jest z pracą w innych, szczególnie zabiegowych, ze względu na nieprzewidywalność zdarzeń medycznych. (Dowód: akta kontroli str , 842) Przeciętne miesięczne wynagrodzenie lekarzy specjalistów w SPZOZ w latach (I półrocze) (zatrudnionych na podstawie umów o pracę i umów cywilnoprawnych, bez dodatków funkcyjnych) wynosiło w oddziałach: chorób wewnętrznych: w 2011 r. 8,9 tys. zł, w 2012 r. 9,2 tys. zł, w 2013 r. 8,4 tys. zł, w 2014 r. (I półrocze) 8,4 tys. zł; chirurgicznym: w 2011 r. 5,5 tys. zł, w 2012 r. 5,4 tys. zł, w 2013 r. 5,5 tys. zł, w 2014 r. 6,2 tys. zł; dziecięcym: w 2011 r. 5,6 tys. zł, w 2012 r. 4,5 tys. zł, w 2013 r. 5,3 tys. zł, w 2014 r. 7,1 tys. zł; ginekologiczno-położniczym: w 2011 r. 8,4 tys. zł, w 2012 r. 6,7 tys. zł, w 2013 r. 8,1 tys. zł, w 2014 r. 9,5 tys. zł; anestezjologii i intensywnej terapii: w 2011 r. 8,5 tys. zł, w 2012 r. 9,2 tys. zł, w 2013 r. 12,0 tys. zł, w 2014 r. 12,4 tys. zł. (dowód: akta kontroli str. 588) 8

9 W tym samym okresie wynagrodzenie pielęgniarek, położnych i pozostałych pracowników (zatrudnionych na podstawie umów o pracę i umów cywilnoprawnych, bez dodatków funkcyjnych) wynosiło: pielęgniarki: w 2011 r. 2,7 tys. zł, w 2012 r. 2,7 tys. zł, w 2013 r. 2,6 tys. zł, w 2014 r. 2,6 tys. zł, położne: w 2011 r. 1,8 tys. zł, w 2012 r. 1,8 tys. zł, w 2013 r. 1,8 tys. zł, w 2014 r. 1,4 tys. zł, pozostali pracownicy: w 2011 r. 2,3 tys. zł, w 2012 r. 2,5 tys. zł, w 2013 r. 2,4 tys. zł, w 2014 r. 2,6 tys. zł. (dowód: akta kontroli str ) Według regulaminu wynagradzania (obowiązującego od 2008 r. 8 ) wysokość wynagrodzenia nie była uzależniona od wyniku finansowego komórki, w której pracownik był zatrudniony. Natomiast w umowach cywilnoprawnych zawartych z lekarzami specjalistami z zakresu chirurgii umieszczone były zapisy uzależniające wynagrodzenie za udzielanie świadczeń w poradni chirurgii ogólnej od wykonania dziennego limitu punktów. (dowód: akta kontroli, str , , 541, 778, 779) W okresie objętym kontrolą ordynatorzy zatrudnieni na podstawie umowy o pracę kierowali następującymi oddziałami: chirurgicznym (do r.), chorób wewnętrznych (do r.), anestezjologii i intensywnej terapii (do r.), dziecięcym. Wynagrodzenie ordynatorów tych oddziałów składało się: z płacy zasadniczej 3,7 tys. zł, 45% dodatku funkcyjnego, dodatku za wysługę lat w zależności od lat pracy (dalej: dodatek stażowy ). W oddziale neonatologicznym od dnia r. zatrudniony był ordynator na 0,5 etatu z wynagrodzeniem zasadniczym w wysokości 3,5 tys. zł z 45% dodatkiem funkcyjnym oraz z dodatkiem stażowym. W oddziale chirurgicznym zatrudniony był lekarz na stanowisku starszego asystenta, który pełnił obowiązki zastępcy ordynatora (do r.), następnie pełniący obowiązki ordynatora (do r.) i zastępcy koordynatora (od r.) z wynagrodzeniem zasadniczym w wysokości 3,5 tys. zł z 25% dodatkiem funkcyjnym oraz z dodatkiem stażowym. Stanowiska zastępcy ordynatorów z wynagrodzeniami w tej samej wysokości funkcjonowały także w oddziale chorób wewnętrznych (do r., od r. lekarz ten pełni funkcję zastępcy koordynatora) i oddziale dziecięcym (do r.) Wynagrodzenie starszych asystentów zatrudnionych na podstawie umowy o pracę stanowiła płaca zasadnicza w wysokości 3,4 tys. zł oraz dodatek stażowy. Poza oddziałem dziecięcym i neonatologicznym, oddziałami kierowali koordynatorzy zatrudnieni w oparciu o umowy cywilnoprawne z następującymi wynagrodzeniami: w oddziale chorób wewnętrznych: ryczałt miesięczny za świadczenie udzielane na oddziale i w izbie przyjęć w wysokości 15,0 tys. zł, za koordynację i nadzór na oddziale w wysokości 2,0 tys. zł; w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii: ryczałt miesięczny w wysokości 12 tys. zł za udzielanie świadczeń na oddziale oraz nadzór i koordynację (od września 2012 r., wcześniej 10,0 tys. zł); w oddziale ginekologiczno-położniczy: ryczałt miesięczny za nadzór i koordynację, udzielanie świadczeń na oddziale i izbie przyjęć (20 godzin tygodniowo) w wysokości 6,5 tys. zł; w oddziale chirurgicznym: ryczałt miesięczny za nadzór i koordynację udzielania świadczeń na oddziale w wysokości 10,0 tys. zł. (dowód: akta kontroli str. 79, 82-83, , , , , ) 8 Do Regulaminu wynagradzania wprowadzono osiem aneksów. 9

10 W okresie objętym kontrolą nie przeprowadzano konkursów na stanowiska ordynatorów. Ostatnie konkursy zostały przeprowadzone w 2010 r. i dotyczyły oddziału dziecięcego oraz anestezjologii i intensywnej terapii. Dyrektor SPZOZ wyjaśnił, że konkursów nie przeprowadzano, ponieważ nie było osób zainteresowanych, a jeżeli ktokolwiek wykazywał zainteresowanie, to tylko zatrudnieniem w formie umowy cywilnoprawnej. (dowód: akta kontroli str. 585, , 910) Wynagrodzenia lekarzy specjalistów zatrudnionych w formie umowy cywilnoprawnej były wyższe od wynagrodzeń lekarzy specjalistów zatrudnionych na etatach starszych asystentów. Stawki godzinowe poszczególnych specjalistów zatrudnionych w formie umowy cywilnoprawnej (poza koordynatorami) wynosiły: specjalista z zakresu chorób wewnętrznych 50 zł/ godz.; specjalista z zakresu położnictwa i ginekologii 50 zł./ godz.; specjalista z zakresu pediatrii 50 zł/ godz.; specjalista z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii 75 zł/godz. Składnikiem wynagrodzenia lekarzy specjalistów zatrudnionych w formie umowy cywilnoprawnej było też wynagrodzenie z tytułu udzielania świadczeń specjalistycznych. (dowód: akta kontroli str , , , , ) Dyrektor SPZOZ, odnosząc się do kwestii wywierania przez poszczególne grupy zawodowe presji w celu podwyżki wynagrodzeń, stwierdził, że kilkakrotnie odbywały się spotkania przedstawicieli związków zawodowych z dyrekcją SPZOZ na temat podwyżek płac. Związki zawodowe reprezentujące pracowników SPZOZ wywierają na Dyrektora presje słowne. Występowały również do Organu Założycielskiego w celu wywarcia obietnicy podwyżki płac. Nie miało to wpływu na realizację świadczeń zdrowotnych. W marcu 2014 r. Dyrektor SPZOZ, przy akceptacji Rady Społecznej, podjął decyzję o wypłaceniu jednorazowej premii dla 236 pracowników, zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, w wysokości 300,00 zł brutto (wypłacono łącznie kwotę 70,8 tys. zł). Miało to zaspokoić roszczenia podwyżek w 2014 r. Pod wpływem presji i decyzji Organu Założycielskiego, z dniem r. zwiększono także dodatki za podniesienie kwalifikacji zawodowych (na dzień r. z zwiększonych dodatków skorzystało 61 osób na łączną kwotę 6,4 tys. zł). W badanym okresie nie zawarto porozumień ani protokołów rozbieżności dotyczących wynagrodzeń. (dowód: akta kontroli str. 79, 84, , 425) W badanym okresie SPZOZ terminowo wypłacał zarówno wynagrodzenia dla pracowników wynagradzanych wg miesięcznych stawek płac, jak i wynagrodzenia za prace wykonaną w danym miesiącu w porze nocnej i w porze dziennej w niedziele oraz święta (wg 63 ust. 2 Regulaminu Pracy, wynagrodzenia za pracę wykonaną w danym miesiącu w porze nocnej oraz w porze dziennej, w niedziele i święta i dni wolne od pracy wynikające z przeciętnego pięciodniowego tygodnia pracy wypłacano dnia 10 następnego miesiąca). Nie stwierdzono zobowiązań SPZOZ wobec pracowników, natomiast przekraczane były terminy płatności składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz Fundusz Pracy i Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. (dowód: akta kontroli str , ) W 2012 r. z powodu braku wymaganej kadry lekarskiej zaprzestała działalności poradnia reumatologiczna. Liczba łóżek w poszczególnych oddziałach szpitalnych, przy zmieniającej się liczbie leczonych pacjentów, utrzymana była na niezmienionym poziomie. Na przykład: 10

11 oddział chorób wewnętrznych, przy 43 łóżkach przyjął pacjentów w 2011 r., odpowiednio i pacjentów w latach 2012 i 2013 oraz 906 w I półroczu 2014 r.; oddział chirurgiczny, przy 28 łóżkach przyjął pacjentów w 2011 r., i 997 pacjentów w latach 2012 i 2013 oraz 532 pacjentów w I półroczu 2014 r.; oddział ginekologiczno-położniczy, przy 32 łóżkach przyjął pacjentów w 2011 r., i pacjentów w latach 2012 i 2013 oraz 690 w I półroczu 2014 r. (dowód: akta kontroli str , , ) Przyczynami spadku liczby pacjentów w lecznictwie szpitalnym, oprócz przyczyn demograficznych, były: zwiększona konkurencyjność na rynku medycznym w ościennych powiatach, wczesna diagnostyka przy użyciu nowoczesnych instrumentów diagnostycznych oraz realizowane programy profilaktyczne. (Dowód: akta kontroli str ) Dyrektor SPZOZ w celu pozyskania kadry medycznej wielokrotnie przedstawiał ofertę w pismach medycznych, izbach lekarskich, oferując mieszkanie służbowe, które od kilku lat czeka na zamieszkanie. W przypadkach warunkujących utrzymanie i realizację kontraktu z NFZ proponowano wynagrodzenie wyższe od średniego płaconego w SPZOZ, analizując wszystkie aspekty takiego działania. Niedobory kadry medycznej dotyczą wszystkich specjalności medycznych. (dowód: akta kontroli str. 79, 84) W okresie objętym kontrolą w SPZOZ nie wystąpił problem nadmiaru pracowników. (dowód: akta kontroli str. 79, 84, 1033, 1035) W badanym okresie w SPZOZ finansowano nadgodziny. Dotyczyło to: lekarzy 9, lekarzy rezydentów, laborantek serologicznych 10, pielęgniarek 11 oraz sanitariuszy. Łączna wartość kwot wypłaconych nadgodzin wyniosła: 193,5 tys. zł w 2011 r., 188,0 tys. zł i 202,4 tys. zł w latach 2012 i 2013 oraz tys. zł w I półroczu 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 79, 84-85, ) Z wyjaśnień Dyrektora SPZOZ wynika, że wzrost wartości nadgodzin wynikał z konieczności zwiększenia liczby dyżurów medycznych świadczonych przez lekarzy zatrudnionych na umowę o pracę. (dowód: akta kontroli str. 1033, 1036) W badanym okresie, poza oddziałem dziecięcym, dyżury medyczne pełnili lekarze wynagradzani na podstawie umowy cywilnoprawnej. W przypadku dyżurów medycznych pełnionych przez lekarzy na podstawie umowy o pracę, przestrzegane były wymogi ustawowe dotyczące uprawnień do nieprzerwanego odpoczynku. (dowód: akta kontroli str. 79, 85, ) W latach (I półrocze) zadania w zakresie wyżywienia chorych i usług pralniczych realizowane były wyłącznie przez podmioty zewnętrzne. Koszty te przestawiały się następująco: wyżywienie chorych 12 : w 2011 r ,9 tys. zł, w 2012 r. 740,7 tys. zł, w 2013 r. 696,8 tys. zł, a w I półroczu 2014 r. 345,0 tys. zł; 9 Nadgodziny w grupie lekarzy są dyżurami medycznymi. 10 Nadgodziny laborantów są wynikiem całodobowych czynności w pracowni serologicznej - na wezwanie. 11 Nadgodziny, sporadyczne, powodowane są absencją chorobową w danym oddziale. 12 Usługi realizowane na podstawie umowy o sporządzanie i sprzedaż posiłków pacjentom Szpitala zawartej r. na czas nieokreślony (3 razy zmienianej). 11

12 Ustalone nieprawidłowości usługi pralnicze 13 : w 2011 r. 139,0 tys. zł, w 2012 r. 135,5 tys. zł, w 2013 r. 143,4 tys. zł, a w I półroczu 2014 r. 74,8 tys. zł. Usługi sprzątania wykonywał zespół higieny szpitalnej. Koszty roczne związane z realizacją tego zadania wyniosły: w 2011 r. 858,7 tys. zł, w 2012 r. 753,2 tys. zł, w 2013 r. 812,6 tys. zł tys. zł, w I półroczu 2014 r. 458,4 tys. zł Dyrektor nie zatrudnił pracowników, którzy mieliby wykonywać zadania w zakresie wyżywienia chorych i usług pralniczych. (dowód: akta kontroli str. 80,86, , 1033, 1036) Za pozostawanie w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych, tj. dyżurów pod telefonem, SPZOZ wypłacał ryczałt miesięczny lekarzom oddziału chorób wewnętrznych i ginekologiczno-położniczego, których suma w poszczególnych latach wynosiła: w 2011 r. 38, 4 tys. zł, w 2012 r. 34,6 tys. zł, w 2013 r. 31,7 tys. zł, w I półroczu 2014 r. 16,2 tys. zł. (dowód: akta kontroli str. 935 Ponadto do pozostawania w gotowości, w celu zapewnienia całodobowej obsługi pracowni serologicznej, zobowiązano dwie pracownice zatrudnione na podstawie umowy o pracę w dziale diagnostyki laboratoryjnej. Pracownice te, jako jedyne z działu, posiadały uprawnienia do samodzielnego wykonywania badań serologicznych 14. Za realizację tego zadania wypłacono: w 2011 r. 45, 2 tys. zł, w 2012 r. 45,9 tys. zł, w latach 2013 i 2014 po 45,9 tys. zł oraz w I półroczu 2014 r. 22,8 tys. zł. (dowód: akta kontroli str. 80, 86) W okresie objętym kontrolą, w przypadku pełnienia dyżurów lekarskich przez lekarza rezydenta 15 bądź lekarzy bez specjalizacji, zapewnione były dyżury pod telefonem doświadczonego lekarza z możliwością jego przyjazdu, gdy wymagał tego stan pacjenta. Lekarze dyżurujący pod telefonem (poza oddziałem chorób wewnętrznych i ginekologiczno-położniczym) z tego tytułu nie pobierali żadnego wynagrodzenia. Lekarze ci pobierali wynagrodzenie tylko w przypadkach wezwania i za czas faktycznie udzielanych świadczeń. W latach wezwania dotyczyły lekarzy oddziału chirurgicznego, którym wypłacono wynagrodzenia w wysokości: w 2011 r. 5,7 tys. zł, w 2012 r. 8,9 tys. zł, w I półroczu 2014 r. 4,5 tys. zł. Badanie realizacji dyżurów medycznych w czerwcu 2014 r. w oddziale chirurgicznym wykazało, że cztery dyżury pełnił lekarz bez specjalizacji, a w tym czasie dyżurowało pod telefonem dwóch lekarzy specjalistów z zakresu chirurgii ogólnej. W czasie jednego dyżuru został wezwany lekarz specjalista, który udzielał świadczeń przez trzy godziny, za które otrzymał wynagrodzenie w wysokości 165 zł. (dowód: akta kontroli, str. 702, , 909, 936) Stwierdzono nieprawidłowości polegające na nieterminowym opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne i Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych: składki na ubezpieczenia społeczne (poza pięcioma przypadkami) nie były przekazywane w terminie do 15 dnia następnego miesiąca, co stanowiło naruszenie art. 47 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych 16. Zwłoka wynosiła od jednego do 16 dni. Z tytułu przekroczenia terminów płatności ww. składek dokonano zapłaty odsetek w 13 Usługi realizowane na podstawie 3 umów (Nr 1/2010; 57/2011 i 1/2014) na świadczenie usług pralniczych dla Szpitala, zawartych odpowiednio r.; r. i r. 14 Uprawnienia nadane przez Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Słupsku. 15 W SPZOZ w Człuchowie zatrudniony był jeden rezydent (na oddziale wewnętrznym od r.). 16 Dz. U z 2013 r., poz ze zm. 12

13 łącznej kwocie 18,6 tys. zł (w 2011 r. 6,6 tys. zł, w 2012 r. 6,4 tys. zł, w 2013 r. 4,1 tys. zł, w I półroczu 2014 r. 1,5 tys. zł); składki na ubezpieczenia zdrowotne (poza dziewięcioma przypadkami) nie były przekazywane w terminie do 15 dnia następnego miesiąca, co stanowiło naruszenie art. 87 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 17. Zwłoka wynosiła od jednego do 16 dni. Z tytułu przekroczenia terminów płatności ww. składek dokonano zapłaty odsetek w łącznej wysokości 4,1 tys. zł: (w 2011 r. 1,6 tys. zł, w 2012 r. 1,4 tys. zł, w 2013 r. 0,8 tys. zł, w I półroczu 2014 r. 0,3 tys. zł); składki na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (poza 11 przypadkami) nie były przekazywane w terminie do 15 dnia następnego miesiąca, co stanowiło naruszenie art. 107 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy 18 oraz art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy 19. Zwłoka wynosiła od dwóch do 16 dni. Z tytułu przekroczenia terminów płatności ww. składek dokonano zapłaty odsetek w łącznej wysokości 1,2 tys. zł (w 2011 r. 0,5 tys. zł, w 2012 r. 0,4 tys. zł, w 2013 r. 0,2 tys. zł, w I półroczu 2014 r. 0,1 tys. zł). (dowód: akta kontroli str ) P.o. Głównego Księgowego SPZOZ wyjaśniła, że opóźnienia w przekazaniu składek nastąpiły na skutek trudnej sytuacji finansowej, spowodowanej niewystarczającym finansowaniem za wykonane usługi ze strony NFZ. Ponadto wyjaśniająca podała, że wpływające środki z NFZ w pierwszej kolejności były przeznaczane na wypłatę wynagrodzeń pracowników, spłatę zobowiązań z tytułu dostaw wynikających z zawartych ugód i zaciągniętych kredytów. (Dowód: akta kontroli str. 984) Ocena cząstkowa Opis stanu faktycznego Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie pomimo stwierdzonych nieprawidłowości zatrudnianie i wynagradzanie personelu w relacji sytuacji finansowej SPZOZ. 3. Spełnianie wymogów wynikających z kontraktów z NFZ dotyczących zatrudnienia personelu udzielającego świadczeń zdrowotnych Badanie wybranych kontraktów 20 obowiązujących w latach (I półrocze), zawartych z NFZ na wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej przez trzy wybrane komórki organizacyjne Szpitala (oddział chorób wewnętrznych, oddział chirurgiczny i poradnię chirurgii ogólnej) wykazało, że: 3.1. W okresie objętym kontrolą świadczeń zdrowotnych w oddziale chorób wewnętrznych udzielało sześciu lekarzy specjalistów z zakresu chorób wewnętrznych oraz jeden lekarz rezydent (od r.). Wszyscy lekarze ujęci byli w załączniku nr 2 (harmonogram zasoby) do kontraktów z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne. W tym okresie w oddziale chirurgicznym świadczeń zdrowotnych udzielało: w 2011 r. dziewięciu lekarzy, w tym czterech lekarzy specjalistów w zakresie chirurgii ogólnej, specjalista z zakresu chirurgii dziecięcej, specjalista z zakresu 17 Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz ze zm. 18 Dz. U z 2013 r., poz. 674 ze zm. 19 Dz. U. z 2014 r., poz. 272 ze zm. 20 Umowy: nr 11/000519/AOS/M/11 (wraz z aneksami) i nr 11/000519/AOS/M/14 (wraz z aneksami) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju AOS oraz nr 11/000519/SZP/M/11 (wraz z aneksami) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju Leczenie Szpitalne. 13

14 chirurgii onkologicznej, specjalista endokrynolog 21, dwóch lekarzy w trakcie specjalizacji z zakresu chirurgii ogólnej; w 2012 r. 10 lekarzy, w tym czterech specjalistów w zakresie chirurgii ogólnej, specjalista z zakresu chirurgii dziecięcej, specjalista z zakresu chirurgii onkologicznej, specjalista endokrynolog, specjalista ortopeda 22, dwóch lekarzy w trakcie specjalizacji z chirurgii ogólnej; w 2013 i 2014 r. ośmiu lekarzy, w tym pięciu w zakresie chirurgii ogólnej, specjalista z zakresu chirurgii dziecięcej, specjalista z zakresu chirurgii onkologicznej, jeden lekarz w trakcie specjalizacji z zakresu chirurgii ogólnej. Wszyscy lekarze zatrudnieni w oddziale chirurgicznym ujęci byli w załączniku nr 2 do kontraktów z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne. Kwalifikacje lekarzy zatrudnionych w oddziale wewnętrznym i chirurgicznym były zgodne załącznikiem Nr 3 do zarządzenia Nr 72/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne. (dowód: akta kontroli: str ) W latach (I półrocze) w poradni chirurgii ogólnej świadczeń zdrowotnych udzielało czterech lekarzy specjalistów z zakresu chirurgii ogólnej oraz lekarz specjalista z zakresu chirurgii dziecięcej. Wszyscy lekarze udzielający tych świadczeń ujęci byli w załączniku nr 2 do umów z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ambulatoryjna opieka specjalistyczna. (dowód: akta kontroli str , ,656) W załącznikach Nr 2 do kontraktów z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, obowiązujących w latach , w personelu oddziału chirurgicznego oraz poradni chirurgii ogólnej ujęto jednego lekarza, przy którym wpisano, że posiada specjalizację w zakresie chirurgii ogólnej, podczas gdy lekarz ten był w trakcie specjalizacji. (dowód: akta kontroli str. 612, 645, 652, 653, 654) Z wyjaśnień Dyrektora SPZOZ wynika, że rozbieżności w danych odnośnie specjalizacji tego lekarza wynikają z niefunkcjonalności systemu informatycznego NFZ, który nie pozwala na weryfikację i modyfikację zapisów, np. specjalizacji wcześniej wprowadzonych i używanych w dostępności personelu przez innych świadczeniodawców. W przypadku tym specjalizacja była wprowadzona przez innego świadczeniodawcę i nie było możliwości jej usunięcia. (dowód: akta kontroli str. 836, 839, W okresie objętym kontrolą zmiany personalne na oddziale chorób wewnętrznych, chirurgicznym i poradni chirurgii ogólnej były terminowo zgłoszone do NFZ i ujęte w aneksach do kontraktów, uwzględniających te zmiany (aneksy obejmowały dziewięć zmian, w tym jedną dotyczącą zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych). (dowód: akta kontroli: str ) 3.3. W okresie objętym kontrolą wszyscy lekarze ujęci w załącznikach nr 2 do kontraktów z NFZ, dotyczących oddziału chorób wewnętrznych i chirurgicznego, ze wskazaną dostępnością tygodniową (brak było harmonogramu tygodniowego), udzielali świadczeń zdrowotnych na tych oddziałach. W poradni chirurgii ogólnej świadczenia zdrowotne udzielne były od poniedziałku do piątku. Godziny udzielania tych świadczeń w poniedziałki i piątki nie były zgodne z ww. załącznikiem. 21 Lekarz realizował procedury zabiegowe endokrynologiczne. 22 Lekarz realizował procedury zabiegowe chirurgii ortopedycznej. 14

15 15 (dowód: akta kontroli str ) 3.4. W okresie objętym kontrolą organizacja realizacji świadczeń przez podwykonawców SPZOZ w przypadku pilnych zadań przedstawiała się następująco: Pracownia RTG wykonywanie zdjęć: dyżur technika przez 24 godziny (zdjęcia wykonywane były w szpitalu przy użyciu sprzętu podwykonawcy); Pracownia RTG opis zdjęć: dyżur radiologa przez 24 godziny zdalny opis badania w ciągu dwóch godzin od otrzymania transmisji danych na serwer teleradiologiczny (opis wykonywany był poza siedzibą SPZOZ); Pracownia TK dyżur technika przez 24 godziny, zdalny opis badania przez radiologa w czasie do dwóch godzin od przesłania na serwer (badanie przeprowadzano w SPZOZ przy użyciu sprzętu podwykonawcy). (dowód: akta kontroli: str. 929) 3.5. W badanym okresie usług medycznych udzieliło ośmiu podwykonawców SPZOZ na łączną kwotę 8.873,8 tys. zł, z czego: w 2011 r ,0 tys. zł, w 2012 r tys. zł, w 2013 r ,4 tys. zł, w 2014 r. (I półrocze) 1497,1 tys. zł. Świadczenia te dotyczyły: psychiatrii realizowało je dwóch podwykonawców: w latach 2011 i 2012 SPZOZ wypłacił Niepublicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej - Centrum Profilaktyki i Terapii Uzależnień i Współuzależnień odpowiednio 1.375,3 tys. zł i 1.500,4 tys. zł, a Niepublicznemu Specjalistycznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej CD-MED w 2013 r ,9 tys. zł i w I półroczu 2014 r tys. zł; RTG realizowało je dwóch podwykonawców: SPZOZ wypłacił AM-RAD s.c. w latach po 234,0 tys. zł i w I półroczu 2014 r. 117,0 tys. zł, a Tomograf Spółka z o.o. w 2011 r tys. zł, w 2012 r. 74,0 tys. zł, w 2013 r tys. zł, w I półroczu 2014 r. 36,6 tys. zł; rehabilitacji realizowało je dwóch podwykonawców: w latach 2011 i 2012 SPZOZ wypłacił Terapuls s.c. odpowiednio 420 tys. zł i 438,0 tys. zł, a REH MED Poradni Rehabilitacyjnej w 2013 r tys. zł oraz w I półroczu 2014 r. 227,7 tys. zł; USG realizował je jeden wykonawca: SPZOZ wypłacił w 2011 r. Niepublicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej Diagnostyka Medyczna DIAMED H. Maciejewska 90,6 tys. zł.; tomografii komputerowej (dalej: TK ) realizował je jeden wykonawca: SPZOZ wypłacił Niepublicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej EURORAD W. Witkowski w 2013 r. 505, 3 tys. i w I półroczu 2014 r. 254,0 tys. zł. (dowód: akta kontroli str ) Wysokość wynagrodzeń wypłaconych podwykonawcom w stosunku do przychodów uzyskanych przez SPZOZ z NFZ w ramach realizacji świadczeń w zakresie: psychiatrii stanowiła: w 2011 r 66,7% (przychody z NFZ 2.061, 9 tys. zł), w 2012 r. 77,3% (przychody z NFZ 1.940,5 tys. zł), w 2013 r. 79,3% (przychody z NFZ tys. zł), a w I półroczu 2014 r. 80,7% (przychody z NFZ 1.067,4 tys. zł), rehabilitacji stanowiła: w 2011 r. 67,2% (przychody z NFZ 634,0 tys. zł), w 2012 r. 65,4 % (przychody z NFZ 669,9 tys. zł), w 2013 r. 65,1% (przychody z NFZ 694,0 tys. zł), a w I półroczu 2014 r. 78,4% (290.3 tys. zł), USG stanowiła w 2011 r. 134,0% (przychody z NFZ 67,6 tys. zł), TK stanowiła: w 2013 r. 276,3% (przychody z NFZ tys. zł), a w I półroczu 2014 r. 129,7% (przychody z NFZ 195,8 tys. zł). Dyrektor SPZOZ, odnosząc się do kwestii wypłacania podwykonawcom realizującym TK więcej środków finansowych, aniżeli otrzymywał z NFZ, wyjaśnił że SPZOZ zamierzając ubiegać się o kontrakt z NFZ na świadczenie usług w zakresie TK, jak

16 Ustalone nieprawidłowości każdy inny podmiot leczniczy, musi na dzień złożenia oferty dysponować wymaganymi zasobami (pomieszczenie, sprzęt i personel). Ponieważ wolą organu właścicielskiego było wprowadzenie świadczeń TK, przy jednoczesnym braku własnych środków na zakup urządzenia, jak również niemożność pozyskania ich ze źródeł zewnętrznych, zdecydowano się na wybór operatora świadczeń w trybie outsourcingu. (dowód: akta kontroli str ) Dyrektor SPZOZ, odnosząc się do ww. kwestii wyjaśnił, że SPZOZ udzielając świadczeń musi posiadać pracownię rentgenowską. Pracownia RTG obsługiwana jest przez podmiot zewnętrzny AM-RAD w godzinach planowych i dyżurowych całodobowo, obciążenie finansowe SPZOZ z tego tytułu jest w stałej wysokości niezależnie od ilości badań. W chwili obecnej do żadnego stanowiska nie są przypisane zadania związane z wydzieleniem tego typu kosztów. Możliwości takiej oczekuje się wraz z pełną informatyzacją SPZOZ. (dowód: akta kontroli str ) W okresie objętym kontrolą w poradni chirurgii ogólnej udzielano świadczeń niezgodnie z harmonogramem pracy określonym w załączniku nr 2 do umowy - harmonogram-zasoby, co stanowiło naruszenie 9 ust. 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 23 i tak: według harmonogramu-zasoby świadczenia w tej poradni powinny być udzielane od wtorku do czwartku w godz. 9-14, a w poniedziałki i piątki w godz Faktycznie świadczenia były udzielane od poniedziałku do piątku w godz (dowód: akta kontroli str , ) Dyrektor SPZOZ wyjaśnił, że warunki stawiane świadczeniodawcom uniemożliwiają uwzględnienie przy ustalaniu harmonogramu podczas konkursu ofert, pracy poradni specjalistycznych przyznanego limitu punktów. Ponadto podał, że mając na względzie, że przyznane limity punktów często są na niższym poziomie punktów miesięcznie, sprowadza się to do nakładania na świadczeniodawców obowiązku zapewnienia czynnej poradni przez okres o wiele dłuższy, niż czas potrzebny do udzielania zakontraktowanych przez NFZ świadczeń (dowód: akta kontroli str. 836, 838) nie przestrzegano ww. harmonogramu w zakresie dotyczącym lekarzy udzielających świadczeń w poradni chirurgii ogólnej i czasu ich udzielania (w harmonogramie określono, którzy lekarze w określonych dniach i godzinach powinni udzielać świadczeń w tej poradni). Np. w dniu r. świadczenia powinien udzielać lekarz E.Ś. w godz i lekarz P.Z. w godz Faktycznie świadczeń udzielał lekarz A.D. w godz (dowód: akta kontroli str , ) Z wyjaśnień Dyrektora SPZOZ wynika, że lekarze przyjmują każdego dnia wszystkich pacjentów w poradni chirurgii ogólnej i nie ma kolejki oczekujących, a przedmiotem kontraktu jest ilość punktów, a nie czas udzielania świadczeń. Ponadto podał, że ścisłe przestrzeganie harmonogramu powoduje zmniejszenie elastyczności udzielania świadczeń i w konsekwencji w wielu przypadkach może doprowadzić do dezorganizacji pracy poradni specjalistycznych. (Dowód: akta kontroli str. 836, 839) 23 Dz. U. Nr 81, poz

17 w harmonogramie uwzględniono dwóch lekarzy (O.S., F.D.), którzy świadczeń w ogóle nie udzielali. (Dowód: akta kontroli str , 650,656, ), Dyrektor SPZOZ wyjaśnił m.in., że personel spełniający warunki kontraktowania i zgłoszony do Portalu Potencjału ma gwarantować jakość i prawidłowość udzielania świadczeń, a lekarze w poradni udzielają świadczeń rotacyjnie i między sobą ustalają, który w danym dniu będzie udzielał świadczeń w poradni chirurgicznej. (Dowód: akta kontroli str. 925, 927) W ocenie NIK, powyższe wyjaśnienia nie mogą stanowić usprawiedliwienia powyższych nieprawidłowości. Dyrektor SPZOZ, zawierając umowy z NFZ, zobowiązany jest do przestrzegania zawartych w nich postanowień. Ocena cząstkowa Opis stanu faktycznego Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie mimo stwierdzonych nieprawidłowości działania Dyrektora SPZOZ dotyczące realizacji wymogów wynikających z kontraktów z NFZ w zakresie zatrudniania personelu udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej. 4. Organizacja i przestrzeganie norm czasu pracy 4.1. Dyrektor SPZOZ, odnosząc się do kwestii weryfikacji norm czasu pracy, obsady dyżurów, zgłaszania do NFZ zmian personelu stwierdził, że obsada dyżurów odbywa się na podstawie sporządzonego harmonogramu dyżurów przez ordynatorów/koordynatorów/kierowników/przełożonych poszczególnych oddziałów. Potwierdzenie zestawienia wykonania pracy na dyżurach weryfikuje i potwierdza ordynator/koordynator lub kierownik danego oddziału, w przypadku pielęgniarek naczelna pielęgniarka lub przełożony w przypadku innego personelu. Zgłaszanie zmian personelu do NFZ odbywa się w Dziale Organizacji i Nadzoru z Rejestrem Usług Medycznych poprzez Portal Świadczeniodawcy na podstawie informacji z działu kadr o zaistniałych zmianach. Czas pracy lekarzy zatrudnionych na podstawie umowy o pracę był kontrolowany poprzez listy obecności, dokumentowanie ewidencji czasu pracy, doraźne kontrole działu kadr i dyrekcji SPZOZ. Okresy rozliczeniowe zatrudnianych pracowników, zgodnie z regulaminem pracy, są ustalane kwartalnie, zapisane i podane do informacji wszystkim komórkom organizacyjnym na dwa kwartały, z miesięcznym wyliczeniem ilości i dni do przepracowania dla personelu medycznego i personelu niemedycznego. (dowód: akta kontroli: str. 80, 86-87, 164) 4.2. Badanie dotyczące udzielania świadczeń w SPZOZ przez 10 wybranych lekarzy wykazało, że: sześciu udzielało świadczeń tylko na podstawie umowy cywilnoprawnej. W I półroczu 2014 r. lekarze ci udzielali świadczeń zdrowotnych w następujących komórkach organizacyjnych: oddział anestezjologii i intensywnej terapii świadczenia na oddziale razem z dyżurami medycznymi (dwóch lekarzy); oddział ginekologiczno-położniczy świadczenia na oddziale, dyżury medyczne, poradnia ginekologiczno-położnicza (dwóch lekarzy); oddział chorób wewnętrznych świadczenia na oddziale razem z dyżurami medycznymi oraz udzielanie świadczeń w pracowni endoskopowej i zakładzie opiekuńczo-leczniczym i hospicjum (jeden lekarz), świadczenia na oddziale razem z dyżurami medycznymi; dwóch lekarzy udzielało w tym okresie świadczeń zdrowotnych na oddziale chirurgicznym na podstawie umowy o pracę oraz pełniło dyżury medyczne i 17

18 udzielało świadczeń zdrowotnych w poradni chirurgii ogólnej na podstawie umowy cywilnoprawnej; dwóch lekarzy zatrudnionych tylko na podstawie umowy o pracę udzielało świadczeń zdrowotnych na oddziale dziecięcym i neonatologicznym. (dowód: akta kontroli str , , , ) 4.3. Spośród 10 ww. lekarzy, dziewięciu pełniło dyżury medyczne. Tylko w przypadku jednego lekarza dyżury były prowadzone na podstawie umowy o pracę (oddział dziecięcy), w pozostałych przypadkach dyżury były pełnione na podstawie umowy cywilnoprawnej. Dyżury prowadzone przez ww. lekarza na oddziale dziecięcym (w czerwcu 2011, 2012, 2013 i 2014 r.) były zgodne z harmonogramami dyżurów medycznych (poza zmianami w czerwcu 2013 r.) i z zachowaniem prawa do co najmniej 24 godzin nieprzerwanego odpoczynku, udzielanego w okresie rozliczeniowym nie dłuższym niż 14 dni, zgodnie z art. 97 ust. 4 ustawy o działalności leczniczej. Rozliczone dyżury medyczne, poza jednym, zgodne były z księgą raportów lekarskich. (dowód: akta kontroli: str , 751) Dwóch lekarzy w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, na podstawie umów cywilnoprawnych udzielało świadczeń zdrowotnych bez przerwy przez kilka następujących po sobie dni. Jeden z nich w czerwcu 2011, 2012, 2013 i 2014 r. udzielał świadczeń zdrowotnych bez przerwy m.in. w następujących dniach: 2011 r.: od do (117 godz.), od do (93 godz.); 2012 r.: od do (125 godz.), od do (84 godz.); 2013 r.: od do (93 godz.), od do (81 godz.); 2014 r.: od do (99 godz.), od do 30.06( 141 godz.). (dowód: akta kontroli str. 715, 719, 735) Przypadki udzielania świadczeń zdrowotnych bez przerwy przez kilka dni występowały także wśród lekarzy udzielających na podstawie umów cywilnoprawnych, świadczeń zdrowotnych w oddziale ginekologiczno-położniczym. Jeden z sześciu takich lekarzy objętych badaniem, w czerwcu 2013 i 2014 r. pełnił dyżury w następujących dniach: 2013 r.: od do (72 godz.), 2014 r.: od do (48 godz.). (dowód: akta kontroli str. 724, 737 Dyrektor SPZOZ wyjaśnił, że organizacja dyżurów 24 godzinnych nie wynika z zaniedbań, ale jest wymuszona warunkami pracy oraz możliwościami kadrowymi. (Dowód: akta kontroli str. 904, 908) 4.4. Dyrektor SPZOZ, stosownie do treści art. 50 ust 1 ustawy o działalności leczniczej, od r. 24, wprowadził minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek po uprzednim zasięgnięciu opinii ordynatorów oddziałów i kierowników kierujących komórkami organizacyjnymi określonymi w regulaminie organizacyjnym oraz przedstawicieli organów samorządu pielęgniarek i położnych działających w SPZOZ 25. Normy te zostały ustalone pomimo negatywnej opinii Zakładowej Organizacji Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych przy SPZOZ oraz zastrzeżeń ordynatora oddziału chirurgicznego. (dowód: akta kontroli: str. 80,89, ) 24 Zarządzenie Nr 6/2014 z dnia r. Dyrektora SPZOZ w sprawie ustalenia minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiocie leczniczym niebędącym przedsiębiorcą. Od r. do r. obowiązywało Zarządzenie Nr 24/2003 z dnia r., a od r. do r. Zarządzenie Nr 1/2013 z dnia r. 25 Ordynatorów/koordynatorów oddziałów, kierowników komórek organizacyjnych, Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Słupsku, Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych Zakładowej Organizacji Związkowej Szpitala, Związku Zawodowego Pracowników Ochrony Zdrowia działającego w Szpitalu, Ogólnopolskiego Związkowi Zawodowemu Konfederacji Pracy działającemu w SPZOZ, 18

19 Normy te zostały ustalone zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami 26. (dowód: akta kontroli str ) 4.5. W okresie objętym kontrolą, na oddziałach: neonatologicznym (16 łóżek + 4 inkubatory) i ginekologiczno-położniczym 27 w części ginekologii (16 łóżek) oraz części położniczej (16 łóżek) oddziału ginekologiczno-położniczego 28, w ciągu całej doby nie występowała dwuosobowa obsada pielęgniarek. (dowód: akta kontroli: str ) Z wyjaśnień Naczelnej Pielęgniarki SPZOZ wynika, że, opieka na oddziale neonatologicznym jest uzupełniana poprzez przebywanie matek razem z dziećmi oraz poprzez współpracę z pielęgniarkami z odcinka położniczego, znajdującego się na jednym piętrze z oddziałem neonatologicznym. Pojedynczy dyżur pielęgniarski wynikał też z niskiego stopnia wykorzystania łóżek w oddziale (w 2013 r. 16%). Pojedyncza obsada pielęgniarek w części położniczej spowodowana była niską liczbą porodów (352 w 2013 r.) oraz tylko 30% wykorzystaniem łóżek. Wyjaśniła też, że od r. w części ginekologicznej, w związku ze zwiększoną liczbą zabiegów operacyjnych w dni zabiegowe (wtorki i czwartki), zwiększono obsady dyżurowe do dwóch pielęgniarek. (Dowód: akta kontroli str ) Przewodnicząca Zakładowej Organizacji Związkowej Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych przy SPZOZ wyjaśniła, że brak zapewnienia minimalnej obsady dwuosobowej pielęgniarek i położnych na tych oddziałach może powodować niedostateczną opiekę nad pacjentami. (Dowód: akta kontroli str ) Ustalone nieprawidłowości Ocena cząstkowa Według harmonogramu odbytych dyżurów medycznych w czerwcu 2013 r. i indywidualnej ewidencji czasu pracy na oddziale dziecięcym, w dniach 8 i 9 czerwca dyżur świąteczny 24-godzinny pełniła ordynator tego oddziału. Natomiast wg wpisów w księdze raportów lekarskich dyżur w tych dniach pełnił inny lekarz. Pomimo tych rozbieżności, wynagrodzenie za ten dyżur w całości wypłacono ordynator oddziału. (Dowód: akta kontroli str. 691, 742) Ordynator oddziału dziecięcego oświadczyła, że pełniła ten dyżur, lecz z powodów zdrowotnych zmuszona była zejść wcześniej i z tego powodu raport napisał lekarz, który przejął i kontynuował dyżur. (Dowód: akta kontroli str. 892, 920) W ocenie NIK, w zaistniałej powyżej sytuacji, w rozliczeniu dotyczącym pełnionego dyżuru medycznego należało uwzględnić faktycznie przepracowany czas przez poszczególnych lekarzy. (Dowód: akta kontroli str. 742) W ocenie Najwyższej Izby Kontroli Dyrektor SPZOZ zapewnił obsadę personelu medycznego na minimalnym poziomie, co może skutkować ograniczeniami w zakresie opieki nad pacjentami. 5. Wpływ informatyzacji na wielkość i strukturę zatrudnienia 26 Dz. U. z 2012 r., poz Odcinek ginekologii usytuowany był na I piętrze budynku szpitala, a odcinek położniczy na III piętrze. 28 Odcinek ginekologii usytuowany był na I piętrze budynku szpitala, a odcinek położniczy na III piętrze. 19

20 Opis stanu faktycznego SPZOZ nie posiada zintegrowanego systemu informatycznego wspomagającego całościowe zarządzanie jednostką poprzez integrację wykorzystywanego oprogramowania obejmującego księgowość kadry i płace, gospodarkę magazynową i ewidencję środków trwałych oraz oprogramowanie w obszarze medycznym: Miniinfomedica pakiet oprogramowania do zarządzania zakładem opieki zdrowotnej, którego podstawowym przeznaczeniem jest prowadzenie szczegółowej ewidencji świadczeń zdrowotnych (od 2009 r.); PACS system przesyłania i archiwizacji danych wspierający zarządzanie obrazami i informacjami diagnostycznymi poprzez sprawny odczyt z urządzeń diagnostycznych oraz dostarczania obrazów do miejsc opieki nad pacjentem (od 2010 r.); RIS Radiologiczny System Informacji oprogramowanie do zarządzania informacjami o pacjentach i badaniach wykonywanych w pracowni RTG (od 2010 r. ); Chirurgia system wspomagający pracą oddziału chirurgicznego, odpowiedzialny za rejestrację informacji na oddziale oraz tworzenie dokumentacji medycznej (od 2005 r.). W związku z wdrożeniem ww. systemów nie nastąpiły zmiany w zatrudnieniu pracowników. (dowód: akta kontroli str. 80, 89,195, ) Wnioski pokontrolne Dyrektor SPZOZ wyjaśnił, że w celu realizacji obowiązku prowadzenia wyłącznie elektronicznej dokumentacji medycznej zgodnie z ustawą z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji o ochronie zdrowia 29, przeprowadzono działania w celu pozyskania zewnętrznych środków na informatyzację SPZOZ. Rozeznano oferty, odbyły się prezentacje i szkolenia dla pracowników, przeprowadzone przez głównych producentów oprogramowania dla służby zdrowia, tj. Asseco, Esculap, Kamsoft, Gabos. Organ prowadzący SPZOZ wynegocjował jako członek Chojnicko- Człuchowskiego Miejskiego Obszaru Funkcjonalnego, wpisanie projektu dotyczącego informatyzacji SPZOZ do zakresu zadań przyjętych wstępnie przez Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego do realizacji z dofinansowaniem w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata (Dowód: akta kontroli str , 977) IV. Wnioski Przedstawiając powyższe oceny wynikające z ustaleń kontroli, Najwyższa Izba Kontroli, na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli 30, wnosi o: 1) terminowe przekazywanie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zgodnie z obowiązującymi przepisami; 2) udzielanie świadczeń w poradni chirurgii ogólnej zgodnie z harmonogramem stanowiącym załącznik do kontraktu zawartego z NFZ; 3) wypłacanie wynagrodzenia za dyżur medyczny tylko za faktyczny czas jego pełnienia. 29 Dz. U. Nr 13, poz. 657 ze zm. 30 Dz. U. z 2012 r., poz. 82. ze zm. 20