B A D A N II E O S T R O Ś C II W Z R O K U 1. Badanie ostrości do dali Badanie ostrości wzroku jest badaniem subiektywnym i jego wyniki zależą od współpracy badającego z pacjentem. Badanie nie wymaga specjalnego przygotowania, ale zależy od stanu psychicznego pacjenta, dlatego dobrze jest, aby pacjent był wypoczęty i odpowiednio skupiony w trakcie badania. Często pacjenta trzeba zachęcić by zechciał odczytywać znaki nie tylko te, które widzi wyraźnie, ale także te, które rozpoznaje z trudem. Badanie ostrości wzroku do dali służy ocenie zdolności rozdzielczej wzroku, czyli postrzegania dwóch punktów położonych w bezpośredniej bliskości, jako oddzielnych punktów. W ujęciu anatomicznym warunkiem tego jest pobudzenie w siatkówce dwóch elementów światłoczułych (czopków), między którymi znajduje się jeden niepobudzony czopek. Średnica jednego czopka wynosi 0,0046 mm. Dwie linie przeprowadzone z dwóch pobudzonych czopków z punktem węzłowym będącym środkiem układu optycznego oka, tworzą kąt o wielkości około 1 minuty kątowej. Wartość ta stała się podstawą zasady pozwalającej zmierzyć ostrość wzroku i jest zarazem miarą ostrości wzroku. Zasadniczo badanie przeprowadza się dla każdego oka oddzielnie, najpierw prawego, a później lewego oka. W przypadku pacjenta, który ma niedowidzenie w prawym oku i z którym jest trudno porozumieć się (małe dziecko, niedorozwój) kolejność badania można zmienić by nauczyć pacjenta współpracy w czasie badania lepszego oka. Po wykonaniu badania każdego oka można sprawdzić ostrość w obu oczach razem. Brak poprawy ostrości w czasie badania ostrości w obu oczach razem sugeruje ograniczenie widzenia obuocznego lub błąd w czasie badania każdego oka oddzielnie Tablice do badania ostrości są wykonywane, jako czarne znaki na białym tle. Tablice powinny być dobrze oświetlone ok. 300 lx. Optotypy mogą być naniesione na białym kartonie (co bardzo ułatwia ich przenoszenie i przybliżenie ich do pacjenta gdy ma trudności z rozpoznaniem w odległości standardowej), można wykorzystywać tablice podświetlone od tyłu lub wyświetlać za pomocą rzutnika ale najłatwiej wyświetlać je na monitorze gdyż można łatwo zmieniać zestawy znaków. 2. Optotypy Badanie ostrości wzroku przeprowadza się najczęściej na tablicach Snellena (ryc. 1)na których umieszczono znaki o różnej wielkości zwanych optotypami (np. cyfry, litery lub, dla dzieci i osób nieumiejących czytać, rysunki). Optotypy o jednakowej wielkości ułożone są tym samym rzędzie. W każdym kolejnym rzędzie wielkość zmniejsza się. Przy każdym rzędzie podana jest też odległość, z jakiej pojedyncze elementy optotypów są widoczne pod kątem 1 minuty a całe znaki mają wielkość 5 minut kątowych. Badanie ostrości wzroku i badanie refrakcji wykonuje się z użyciem tych samych tablic z optotypami. Są to jednak zupełnie inne badania: badanie ostrości ma określić zdolność rozpoznawania przedmiotów (bez korekcji i z korekcją), a badanie refrakcji powinno określić potrzebną korekcję. Badanie ostrości wzroku można przeprowadzić w pomieszczeniach ok. 5 metrowych a nawet przy użyciu lustra o połowę mniejszych. Przy badaniu refrakcji z odległości 5 m popełniamy błąd 0,2 dptr wywołany akomodacją i aż 0,4 dprt w pomieszczeniu 2,5 m, gdzie pacjent obok lustra z optotypami widzi ścianę i inne przedmioty z 2,5 m. Badanie ostrości powinno być wykonywane w ściśle określonych warunkach oświetleniowych by można porównać zmiany ostrości przeprowadzone przez inne osoby i w innych gabinetach. Badanie ostrości wzroku2 1 Piotr Michałowski kwiecień 2016
Ryc. 1. Tablice Snellena (źródło: National Eye Intitute, National Institutes of Health) Ostrość wzroku zapisuje się wpostaci ułamka. W liczniku wpisuje się odległość, z jakiej badany odczytuje optotypy. Przyjęto w krajach anglosaskich przeprowadzać badanie z 20 stóp tj. około 6 m a w Polsce z 5 m. W mianowniku wpisuje się wartość widniejącą przy ostatnim prawidłowo rozpoznanym przez pacjenta rzędzie optotypów. Jest to odległość, z jakiej elementy optotypów widziane są pod kątem 1 minuty, albo inaczej odległość, z jakiej badany powinien je rozpoznać, jeśli ma pełną ostrość wzroku. Jeśli pacjent prawidłowo rozpoznaje optotypy z ostatniego, najniższego rzędu, to jego ostrość wzroku wynosi 5/5 lub w zapisie dziesiętnym 1,0. Jeśli rozpoznaje tylko optotyp w pierwszym, najwyższym rzędzie na tablicy, to jego ostrość wzroku wynosi 5/50, a w zapisie dziesiętnym 0,1. Jeżeli pacjent rozpoznaje 60% znaków w rzędzie to można uznać ten rząd jako miarę jego ostrości. 5 5 1 Ryc. 2. Konstrukcja znaku Snellena Badanie ostrości wzroku2 2 Piotr Michałowski kwiecień 2016
W przypadku małej ostrości wzroku, kiedy pacjent nie jest w stanie rozpoznać nawet najwyżej położonych optotypów, należy, metr po metrze, zmniejszać odległość pacjenta od tablicy. Jeśli na przykład pacjent zaczyna prawidłowo rozpoznawać największe optotypy z odległości 2 m, to jego ostrość wzroku wynosi 2/50, a w zapisie dziesiętnym 0,04. Gdy to nie pomaga można pokazywać pacjentowi dłoń i prosić o podanie liczby pokazywanych placów (zapisuje się to skrótem lp z 30 cm liczenie palców z 30 cm). Jeśli pacjent nie potrafi policzyć palców, to bada się postrzeganie ruchów ręki (skrót rrpo ruchy ręki przed okiem). Jeśli badany ma jeszcze gorszą ostrość wzroku, to za pomocą silnej latarki należy zbadać poczucie światła (skrót pś). W końcu może się zdarzyć, że w badanym oku nie ma nawet poczucia światła, co zapisuje się skrótem bpś (oznacza to całkowitą ślepotę). Istnieją również inne, alternatywne testy (np. test LogMAR, test z literą E, pierścienie Landholta, test Sheridana Gardinera), ale nie są one w Polsce powszechnie stosowane. Rys. 3 Tablica z hakami Snellena z wyróżnianiem jednego znaku Ryc. 4. Tablice ETDRS (źródło: National Eye Intitute, National Institutes of Health) Badanie ostrości wzroku2 3 Piotr Michałowski kwiecień 2016
Testy, w których pokazywane są pojedyncze optotypy, są bardziej przydatne przy badaniu pacjentów z niedowidzeniem, u których obserwuje się zjawisko natłoku (ang. crowding). Polega na nakładaniu się położonych blisko siebie obiektów. Pacjenci z niedowidzeniem widzą lepiej, jeśli pokazuje im się testy z pojedynczymi optotypami, a nie testy z wieloma optotypami w rzędzie, jak na tablicach Snellena. Wyniki uzyskiwane w badaniach z zastosowaniem różnych tablic są zbliżone, ale nie są równoważne. Tablica 11 standartowo VISUS Wysokość znaków Snellena w ułamku zwykłym w ułamku dziesiętnym kąt widzenia znaków w minutach Wysokość znaków w punkt.druk. Wielkość czcionki Ariel Bold wysokość znaków w mm przy odległości 5m 5 m ekran15" 0,02 1/50 0,020 250,000 1031,0 1225,0 363,6 0,05 1/20 0,050 100,000 412,4 490,0 145,4 0,10 5/50 0,100 50,000 206,2 245,0 72,7 0,16 5/32 0,156 32,000 132,0 153,1 46,5 0,20 5/25 0,200 25,000 103,1 122,5 36,4 0,25 5/20 0,250 20,000 82,5 98,0 29,1 0,30 5/16,67 0,300 16,670 68,7 81,7 24,2 0,32 5/16 0,313 16,000 66,0 76,6 23,3 0,40 5/12,5 0,400 12,500 51,6 61,3 18,2 0,42 5/12 0,417 12,000 49,5 58,3 17,5 0,50 5/10 0,500 10,000 41,2 49,0 14,5 0,60 5/8,33 0,600 8,330 34,4 40,8 12,1 0,63 5/8 0,625 8,000 33,0 38,9 11,6 0,70 5/7,14 0,700 7,140 29,4 35,0 10,4 0,75 5/6,67 0,750 6,670 27,5 32,7 9,7 0,80 5/6,25 0,800 6,250 25,8 30,6 9,1 0,83 5/6 0,833 6,000 24,7 29,5 8,7 0,90 5/5,555 0,900 5,555 22,9 27,2 8,1 1,00 5/5 1,000 5,000 20,6 24,5 7,3 1,25 5/4 1,250 4,000 16,5 19,6 5,8 1,50 5/3,3333 1,500 3,333 13,7 16,3 4,8 1,60 5/3,125 1,600 3,125 12,9 15,3 4,5 2,00 5/2,5 2,000 2,500 10,3 12,3 3,6 do bliży z 30 cm D-3,0 D-3/30 10,000 0,100 20,5 24,4 7,243 D-2,5 D-2,5/30 8,333 0,120 17,1 20,3 6,036 D-2,25 D-2,25/30 7,500 0,133 15,4 18,3 5,432 D-2,0 D-2/30 6,667 0,150 13,7 16,3 4,829 D-1,75 D-1,75/30 5,833 0,171 12,0 14,2 4,225 D-1,5 D-1,5/30 5,000 0,200 10,3 12,2 3,622 D-1,25 D-1,25/30 4,167 0,240 8,6 10,2 3,018 D-1,0 D-1/30 3,333 0,300 6,8 8,1 2,414 D-0,75 D-0,75/30 2,500 0,400 5,1 6,1 1,811 D-0,5 D-0,5/30 1,667 0,600 3,4 4,1 1,207 Uwaga: Wysokość czcionki w punktach występująca w programach komputerowych nie odpowiada wymaganej wysokości znaków z powodu określenia wysokości czcionki razem z dolnymi i górnymi "ogonkami" (np Ś i y). Do bliży wysokość jest trudna do określenia z uwagi że czytany tekst ma litery duże{d}, duże z ogonkami {Ą Ś} małe{m} wysokie {k} i niskie z ogonkami {ą y} Badanie ostrości wzroku2 4 Piotr Michałowski kwiecień 2016
3. Test Sheridan-Gardiner Test Sheridan Gardiner jest testem ostrości wzroku zaprojektowany dla dzieci zbyt młodych, aby być w stanie podjąć badania testem Snellena, bo nie znają są one dostatecznie liter alfabetu, aby móc wiarygodnie je rozpoznać. Test Sheridan Gardiner składa się z zestawu kart, z których każda oznaczona jest jedną literą o określonej wielkości. Karty są pokazywane dziecku pojedynczo z odległości (w Europie zazwyczaj z 5 metrów). W przeciwieństwie do testu Snellena, (w którym oczekuje się, że osoba przeczyta na głos rozpoznany znak), dziecko jest wyposażone w kartę identyfikacyjną przedstawiający zbiór znaków, w tym ten, pokazany mu na karcie z 5 metrów. Dziecko jest proszone o identyfikację pojedynczej litery z karty, wskazując go w zbiorze na karcie identyfikacyjnej przed sobą - a więc nie musi znać i móc powiedzieć nazwy liter alfabetu. Sheridan Gardiner testowy jest polecany dla dzieci w wieku od 2 do 7 lat. Rys. 5. Badająca pokazuje pojedyncze znaki a dziecko wskazuje, który znak rozpoznaje 4. Badanie ostrości do bliży Badanie ostrości wzroku do bliży jest uzupełnieniem badania ostrości wzroku do dali i służy ocenie widzenia z odległości potrzebnej do czytania (ok. 30 cm). Ma to szczególnie istotne znaczenie u pacjentów ze starczowzrocznością (presbyopia), u których naturalna, pojawiająca się po 40. roku życia i postępująca z wiekiem utrata nastawności soczewki (akomodacji) prowadzi do nieostrego widzenia z bliska. W trakcie badania pacjentowi pokazuje się standardowy tekst do czytania lub pojedyncze optotypy (np. litery, cyfry czy tzw. haki przypominające literę E zwróconą w różnych kierunkach). Badanie ostrości wzroku do bliży powinno być wykonywane w ściśle określonych warunkach oświetleniowych by można porównać zmiany ostrości przeprowadzone przez inne osoby i w innych gabinetach Natężenie świetlenia testu powinno wynosić ok. 500 lx. Przy doborze korekcji do bliży interesuje nas czy zastosowana korekcja będzie sprawdzać się w codziennym życiu pacjenta (często sprawdzamy to dając pacjentowi książkę, gazetę, bilet kolejowy, paragon sklepowy, mapę drogową, ekran telefonu komórkowego) Niektórzy pacjenci wymagają także oceny ostrości widzenia i konieczności korekcji okularowej do innych odległości niż przy czytaniu, np. w przypadku pracy przy monitorze komputera lub pulpicie (np. muzycy, dyrygenci, księża). Badanie ostrości wzroku2 5 Piotr Michałowski kwiecień 2016
Podobnie jak w przypadku badania do dali ostrość wzroku zapisuje się w postaci ułamka. W liczniku wpisuje się wartość najmniejszego poprawnie odczytywanego tekstu (napisanego najmniejszą czcionką), która jest oznaczana wartościami: 0,5; 0,75; 1,0; 1,25; 1,5; 2,0; 2,25; 3,0; 5,0; 6,0, w mianowniku zaś odległość, z jakiej badany odczytuje optotypy (30 cm). Pełną ostrość wzroku do bliży zapisuje się jako 0,5/30 cm. 5. Test preferowanego spojrzenia preferential looking (PL) Test preferencyjnego patrzenia, zwanego czasem testem Tellera i Dobsona, jest stosowany do oceny ostrości wzroku u niemowląt i małych dzieci, które nie są w stanie zidentyfikować zdjęcia lub liter. Dziecku jest przedstawiony karta z dwoma polami stymulacyjnych, jeden z pasków, a drugi z jednorodnej szarej strefie tej samej średniej luminancji, jako pojedyncze paski. Położenie pasków jest losowo zmieniane. Zwykle niemowlęta i dzieci będą patrzeć na bardziej interesujące je paski (jeśli mogą je wykryć), a nie na puste polu. Badanie ostrości wzroku2 6 Piotr Michałowski kwiecień 2016
Dziecko może siedzieć na kolanach osoby dorosłej lub na ramieniu. Mały otwór jest pośrodku pomiędzy tymi dwoma obszarami. Obserwator widzi dziecko przez otwór i ocenia położenie pasków na podstawie ruchów głowy i oczu dziecka. Jeśli dziecko widzi pasy, to zwracają jego uwagę i woli na nie spojrzeć niż na szarą plamę. Jeśli dziecko nie może ich zobaczyć, pole z paskami będą wyglądać tak samo jak puste szare pola, a dziecko nie wykaże zainteresowania. Najmniejsza szerokość pasków, do którego obserwator może konsekwentnie określić położenie pasków jest uważany za próg rozdzielczości dziecka (ostrość wzroku). Przy pomocy tego testu udało się określić rozwój ostrości u niemowląt i małych dzieci Wiek (mies.) Średnia ostrość wzroku Średnia ostrość wzroku (V) 1 20/638 0,03 1,5 20/540 0,04 2,5 20/278 0,07 4 20/224 0,09 6 20/106 0,19 9 20/88 0,23 12 20/93 0,22 18 20/70 0,28 24 20/63 0,32 30 20/52 0,38 36 20/28 0,71 48 20/24 0,83 Dane uzyskane z badań: Mayer, DL, Beisert AS., Warner, AF, et al. Monocular acuity for the Teller Acuity Cards between ages one month and four years. Invest Ophtalmol Vis Sci. 1995, 36: 671 685 6. Rzeczywistość a testy Badanie ostrości wzroku jest wykonywane w bardzo sztucznych warunkach: Jasne tło oświetlone białym światłem i czarne kontrastowe znaki na matowym papierze czy ekranie. Są to warunki bardzo odbiegające od spotykanych w życiu. Często napisy nie są tak kontrastowe, światło ma albo Badanie ostrości wzroku2 7 Piotr Michałowski kwiecień 2016
żółtą barwę żarówek (przesłoniętych abażurem) albo niebieskich świetlówek czy lamp LED, papier jest błyszczący, neony migocą, pojawiają się odblaski szyb i innych błyszczących przedmiotów. Dla pełnego badania zdolności rozdzielczej oka stosuje się testy wrażliwości kontrastu na ostrość widzenia. 7. Badania obiektywne Zwykłe badanie ostrości wzroku jest badaniem subiektywnym wymagającym zaangażowania pacjenta zachęconego przez badającego do rozpoznawania znaków. Istnieją badania obiektywne pozwalające określić ostrość wzroku bez aktywności pacjenta. Przykładowo można wymienić tu metodę wywołania oczopląsu kinetycznego przez pokazanie poruszających się czarnobiałych pionowych pasków i obserwowaniu ruchów gałki oka za poruszającymi się paskami. Stosując coraz węższe paski można określić ostrość wzroku. Drugim przykładem jest pomiar korowych potencjałów wywołanych (EOG) pokazywaniem na ekranie monitora pacjentowi czarnobiałej szachownicy z użyciem odpowiednie wielkości pól Badanie ostrości wzroku2 8 Piotr Michałowski kwiecień 2016