DKŚ-075-06-12-01/STM/aa/4 Kielce, dnia 16.07.2012 r. Pan Bartosz Arłukowicz Minister Zdrowia ul. Miodowa 15 00-952 Warszawa Dotyczy: projektu Rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego z dnia 6 lipca 2012 r. Po szczegółowym przeanalizowaniu treści projektu Rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego z dn.06.07.2012 r. Świętokrzyski OW NFZ pragnie podzielić się następującymi spostrzeżeniami i uwagami dotyczącymi jego treści: 1. Wprowadzenie tak istotnych zmian jak podwyższenie wymagań, zmiana zakresów świadczeń budzi wątpliwości w zestawieniu z zapisami o 14-dniowym terminie wprowadzenia ich w życie. Taki termin nie daje świadczeniodawcom możliwości dostosowania się do nowych warunków w ramach zawartych umów. Umowy zawarte z NFZ zawierają zapisy o 3-miesięcznym okresie wypowiedzenia. Termin 14-dniowy nie pozwoli na ewentualne rozwiązanie umów i zabezpieczenie świadczeń poprzez zawarcie nowych. Aktualnie dane zawarte w umowach wskazują na konieczność rozwiązania większości z nich, gdyż zatrudnienie personelu pomocniczego w wymiarze min.50% czasu pracy poradni było dotychczas w większości zakresów elementem dodatkowo ocenianym i w związku z tym w ramach umów nawet jeśli bierze on udział w udzielaniu świadczeń to w niepełnym wymiarze. Wprowadzenie bezwzględnego wymogu w krótkim okresie czasu spowoduje konieczność rozwiązania umów, gdyż nie będzie możliwe spełnienie go poprzez wydłużenie czasu pracy lub zatrudnienie nowych osób. Takie zmiany w organizacji udzielania świadczeń będą wymagały również poniesienia Strona 1 z 7
dodatkowych kosztów przez świadczeniodawców, co spowoduje roszczenia co do podwyższenia cen jednostek rozliczeniowych, a co za tym idzie poniesienia wyższych kosztów przez NFZ. Rozwiązanie umów w ciągu 14 dni od dnia wejścia w życie rozporządzenia nie daje czasu Oddziałowi na przeprowadzenie nowych postępowań konkursowych, a co za tym idzie stanowi zagrożenie dla dostępności do świadczeń. Prosimy o rozważenie możliwości wyznaczenia terminu wprowadzenia tego wymogu, pozwalającego świadczeniodawcom na zapoznanie się z treścią rozporządzenia i podjęcia działań zmierzających do dostosowania się do wymagań. Termin powinien zakładać okres wystarczający na podjęcie przez świadczeniodawców działań zmierzających do zwiększenia potencjału, zebranie informacji przez Oddział, ewentualne wypowiedzenie umów w terminie pozwalającym na ogłoszenie i rozstrzygnięcie postępowań konkursowych (a być może nawet dwukrotne przeprowadzenie procedury w przypadkach, gdy świadczeniodawca nie spełni wymagań, a z punktu widzenia zabezpieczenia świadczeń zajdą przesłanki do zawarcia umowy w trybie art.161 b ustawy). Ze względu na fakt, iż specyfika świadczeń stomatologicznych wskazuje jednoznacznie na kluczową rolę personelu lekarskiego w ich udzielaniu, proponuje się określenie daty obowiązywania wymogu na 01.01.2014 r. Termin taki pozwoli na zabezpieczenie świadczeń i ewentualne przygotowanie się do zwiększenia środków finansowych pozwalającego na skorygowanie cen. 2. Posiadanie lampy bakteriobójczej nie znajduje potwierdzenia w wymaganiach sanitarno-epidemiologicznych, a spowoduje konieczność poniesienia dodatkowych kosztów przez świadczeniodawców. 3. Nie znaleziono uzasadnienia dla wydzielenia odrębnego zakresu dla świadczeń periodontologii, gdyż wykaz procedur pokrywa się prawie całkowicie z wykazem dla chirurgii stomatologicznej, a usług typowo periodontologicznych jest bardzo niewiele. W województwie świętokrzyskim świadczenia z zakresu chirurgii stomatologicznej i periodontologii są udzielane tylko przez 2 specjalistów periodontologii z wykonaniem odpowiadającym mniej niż 0,5 etatu przeliczeniowego. Ponadto procedury periodontologiczne mogą być realizowane również w poradniach ogólnostomatologicznych. W ocenie Oddziału wyodrębnienie periodontologii jako odrębnego zakresu nie spowoduje wbrew pozorom poprawy dostępności, gdyż w rezultacie takiej zmiany wysokospecjalistyczne procedury z tego zakresu będzie Strona 2 z 7
mogła wykonywać bardzo niewielka liczba specjalistów. Dotychczas w ramach połączonego z chirurgią zakresu liczba gabinetów była większa i mogły realizować świadczenia zgodnie z zapotrzebowaniem (chirurgia lub periodontologia). W odniesieniu do katalogu pragniemy zauważyć, że wykaz procedur dla periodontologii zawiera zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba, a nie zawiera chirurgicznego usunięcia zęba, ani usunięcia poprzez dłutowanie zewnątrzzębodołowe, co wyklucza wykonanie tej usługi. Ponadto katalog umożliwia zdjęcie szyny, bez możliwości jej założenia. 4. Wątpliwości budzi wyłączenie z zakresu świadczeń ogólnostomatologicznych świadczeń realizowanych u dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia. Obecnie funkcjonujący katalog w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych gwarantuje optymalną dostępność do świadczeń we wszystkich grupach wiekowych w zależności od zaistniałych potrzeb i specyfiki terenu, czy gabinetu. Ponadto rozdzielenie świadczeń ogólnostomatologicznych na szczegółowe zakresy w ramach tego samego gabinetu miało już miejsce w latach 2004-2007 i nie sprawdziło się zarówno pod względem organizacji pracy gabinetów jak i bieżącego rozliczania świadczeń zrealizowanych zgodnie z zapotrzebowaniem (konieczność czasem kilkakrotnego dostosowywania struktury kontraktu do zapotrzebowania poprzez aneksowanie). Ponadto rozdzielenie może spowodować znaczne trudności w kontraktowaniu świadczeń, gdyż świadczeniodawcy będą składać po 2 oferty zamiast jednej i każda z nich będzie musiała spełniać wymagania dotyczące np. organizacji udzielania świadczeń. Przy realizacji w grupie wiekowej do 18 roku życia na poziomie np. 0,2 etatu przeliczeniowego Oddział będzie musiał zakontraktować 15 godzin pracy lekarza i 0,5 etatu przeliczeniowego (spełnienie wymagań na poziomie zakresu). Wg aktualnie obowiązujących przepisów i ze względu na konieczność przeprowadzenia odrębnych postępowań nie ma możliwości rozpatrzenia ofert w połączeniu, nawet jeśli dotyczą tego samego gabinetu. W wyniku takiego sposobu kontraktowania bardzo prawodopodobne są sytuacje, że gabinet, który dotychczas mógł realizować świadczenia dla wszystkich pacjentów wejdzie do rozstrzygnięcia tylko w ramach 1 z zakresów. Może to spowodować znaczne zaburzenia w dostępności do świadczeń. 5. W przypadku zachowania podziału świadczeń ogólnostomatologicznych na 2 grupy wiekowe obecna nazwa świadczenia ogólnostomatologiczne powinna zostać rozszerzona o identyfikację: dla dorosłych. Strona 3 z 7
6. Wyodrębnienie świadczeń profilaktycznych z określeniem wymagań może spowodować konieczność odrębnego zawierania umów w tym zakresie. Mając na względzie bardzo małą częstotliwość wykonywania wizyt (1 raz w roku) spowoduje to albo problem z wykonaniem kontraktów, albo niebezpieczeństwo braku oferentów w postępowaniach konkursowych (zdecydują się na świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia, gdzie katalog daje im możliwość realizowania zarówno usług profilaktycznych, jak i leczniczych). 7. Przy wprowadzeniu możliwości realizacji świadczeń przez lekarzy w trakcie specjalizacji należałoby doprecyzować pojęcie pod nadzorem specjalisty. Dodatkowo nie zostało określone na jakim etapie specjalizacji ma być lekarz (wg aktualnego brzmienia może to być osoba, która dopiero rozpoczęła specjalizację, a sformułowanie specjalista lub lekarz w trakcie specjalizacji zwalnia świadczeniodawcę z wykazania do umowy specjalisty). Jeśli lekarz w trakcie specjalizacji może być jedyną osobą udzielającą świadczeń, to nasuwa się pytanie: na czym polega nadzór specjalisty (obecność w trakcie udzielania świadczeń, czy tylko dokument/zaświadczenie specjalisty potwierdzający możliwość ewentualnych konsultacji)? 8. Przy procedurach 23.1701 (usunięcie zęba jednokorzeniowego), 23.1702 (usunięcie zęba wielokorzeniowego) i 23.17 (chirurgiczne usunięcie zęba) w świadczeniach ogólnostomatologicznych i dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych nie jest zaznaczone, że nie obejmuje opatrunku, gdy tymczasem w innych zakresach poczyniono takie zastrzeżenie. 9. Świadczenia protetyczne - przy założeniu parametrów weryfikacyjnych na 1 raz na 5 lat protezy wykonane w uzasadnionych wskazaniach lekarskich po min. 3 latach będą kwestionowane. Jak ma się odbywać uznanie takiego uzupełnienia protetycznego? : indywidualna zgoda na uzasadniony wniosek świadczeniodawcy czy wystarczy informacja w celu uznania protezy poza parametrem? 10. Zapis 1 raz na 3 lata w następujących udokumentowanych wskazaniach lekarskich: utrata powyżej 3 zębów nie jest kompatybilny z procedurami obejmującymi zaopatrzenie bezzębnej szczęki i żuchwy. Zastosowanie go do uzupełnień protetycznych w zakresie 5-8 zębów w rzeczywistości powoduje konieczność wykonania innej procedury obejmującej więcej niż 8 zębów. Zatem zapis jest niemożliwy do zrealizowania w ramach pierwotnej procedury. Strona 4 z 7
Zgodnie z interpretacją przekazaną w Państwa piśmie znak: MZ-MD-L-400-2532- 20/EHM/12 z dn.02.07.2012 r. zapisy o utracie powyżej 3 zębów, co powoduje konieczność wykonania innej procedury w powyższym przypadku nie znajdują uzasadnienia. 11. Protezy dziecięce zostały tak jak w poprzednim rozporządzeniu uwzględnione tylko w poradniach ortodontycznych. Proponuje się przywrócenie możliwości ich wykonywania w poradniach ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do 18 roku życia oraz protetycznych. Prośba jest podyktowana dużymi kolejkami do ortodontów, w związku z którymi czasem pacjent nie wymagający konsultacji ortodonty ma problem z uzyskaniem świadczenia, które z powodzeniem mógłby wykonać inny lekarz. 12. W świadczeniach ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do 18 roku życia procedura 23.1602 (usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów) powinna w opisie zawierać uprawnienie dla kobiet w ciąży i w okresie połogu (złogi raz na 6 m-cy), bo jest to niezgodne z uprawnieniami określonymi w innych zakresach. 13. Opis procedury 23.1706 (operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych) jest niespójny z kodem i nazwą procedury: nazwa i kod wskazują tylko na pętlę drucianą, a opis dopuszcza inne elementy. 14. Przy wyposażeniu gabinetów udzielających świadczeń w znieczuleniu ogólnym powinien być szczegółowy wykaz wymaganego sprzętu w ramach stanowiska do znieczuleń, stanowiska wybudzeń i aparatury anestezjologicznej stanowiska znieczulenia ogólnego lub odnośnik do stosownego rozporządzenia (jako informacja dla świadczeniodawców o wymaganiach jakie mają spełniać). 15. Nazwa procedury 23.1607 (kiretaż zwykły w obrębie ¼ uzębienia) w świadczeniach dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych w połączeniu z opisem sugeruje, że każdemu pacjentowi przysługuje tylko kiretaż w obrębie ¼ uzębienia, a pacjentowi z tej grupy ½ uzębienia (opis powinien to precyzować zrozumiale dla pacjenta) 16. W zakresie chirurgii stomatologicznej brakuje procedur usunięcia złogów nazębnych (była w wcześniej i brak jest podstaw do jej usunięcia skoro można ją wykonywać w innych zakresach) i opatrunków paradontologicznych niezbędnych przy udzielaniu świadczeń z katalogu (np. kiretażu otwartego). 17. W ortodoncji procedury 23.0304 (rentgenodiagnostyka zdjęcie pantomograficzne z opisem), 87.121 (ortodontyczny rentgenogram głowy lub cefalometria) i 23.2306 (analiza telerentgenogramu) powinny zawierać zastrzeżenie, że przysługują wyłącznie Strona 5 z 7
w połączeniu z leczeniem w ramach świadczeń gwarantowanych (jako doprecyzowanie wykazu). 18. Utrzymywacz przestrzeni w świadczeniach ortodoncji powinien być i był dotychczas uwzględniony jako samodzielne postępowanie, a nie jak w opisie wyłącznie w połączeniu z aparatem (w zależności od wskazań medycznych). 19. W opisie procedury 23.0102 (badanie lekarskie kontrolne) w świadczeniach protetyki stomatologicznej brak uprawnień dla kobiet w ciąży i w okresie połogu uwzględnionych w innych zakresach. 20. Brak spójności pomiędzy opisem kodu 23.1006 (lakierowanie zębów ¼ łuku zębowego) pomiędzy katalogami w zakresach, a wykazem profilaktycznych świadczeń (zęby wyłącznie stałe/zęby stałe i mleczne). 21. Brak spójności pomiędzy założeniami do wizyty adaptacyjnej pomiędzy katalogiem w zakresach (1 raz do 6 roku życia bez powiązania z innymi świadczeniami) i wykazem profilaktycznym (w 12 m-cu, 4 roku życia i 5 roku życia z zastrzeżeniem, że dziecko nie wykorzystało wcześniej; konstrukcja wykazu wskazuje na możliwość łączenia z innymi świadczeniami). 22. Ujęcie lakierowania zębów i wizyty adaptacyjnej w ramach wykazu profilaktycznego z tym samym kodem co w katalogu zakresów spowoduje brak możliwości ustawienia parametrów weryfikacyjnych. 23. Przy procedurze znieczulenia miejscowego powierzchniowego brak jest zaznaczenia, że może być stosowane wyłącznie jako samodzielne znieczulenie spowoduje łączenie go ze znieczuleniem miejscowym nasiękowym i przewodowym w każdym przypadku (jako nie zawsze zasadne znieczulenie dziąsła przed wkłuciem), co spowoduje nieuzasadnione zwiększenie kosztów znieczuleń. 24. Przy zmianie opisu przy procedurze chirurgiczne usunięcie zęba zamiast przy zastosowaniu wierteł, dźwigni (jak było w poprzednim rozporządzeniu) na przy zastosowaniu wierteł lub dźwigni (jak jest w projekcie rozporządzenia) spowoduje, że każde usunięcie korzenia czy pozostałości po zresorbowanym zębie mlecznym jeśli będzie wykonane tylko przy użyciu dźwigni będzie mogło być niezasadnie zakwalifikowane jako droższa procedura, tj. chirurgiczne usunięcie zęba zamiast tańszej procedury, tj. odpowiednio usunięcie zęba jednolub wielokorzeniowego. 25. W odniesieniu do wprowadzenia zdjęć pantomograficznych: - wprowadzenie ich w świadczeniach protetyki stomatologicznej budzi wątpliwości w zestawieniu z wykazem świadczeń gwarantowanych w tym zakresie. Bardziej Strona 6 z 7
przydatne byłoby wykonywanie zdjęć stawów skroniowo-żuchwowych (pomocne przy ustalaniu wysokości zwarcia), - celowym byłoby ich wprowadzenie w zakresach obejmujących świadczenia dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia i profilaktyce, gdyż jest to ważny element diagnostyczny przy ocenie zgryzu, wad ortodontycznych i ewentualnego stwierdzenia zaburzeń związanych ze stanem i ilością zawiązków zębów stałych, - ze względu na możliwość leczenia paradontopatii w ramach świadczeń ogólnostomatologicznych uzasadnione byłoby rozszerzenie wykazu o tą procedurę celem ułatwienia prawidłowej diagnozy i podjęcia odpowiedniego leczenia, - we wszystkich zakresach wykonanie zdjęcia pantomograficznego powinno być ograniczone konkretnymi wskazaniami medycznymi (ze względu na koszty, w celu ograniczenia nieuzasadnionego nadużywania tej procedury przez świadczeniodawców). Mamy nadzieję, że nasze spostrzeżenia okażą się pomocne przy ustalaniu optymalnego brzmienia zmiany przedmiotowego rozporządzenia, zarówno pod względem treści merytorycznych jak i zapewnienia jak najszerszego dostępu pacjentów do gwarantowanych świadczeń stomatologicznych. Sporządzono 3 egzemplarze: Egz. nr 1 adresat Egz.nr 2 do wiadomości: Pani Agnieszka Pachciarz Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ul. Grójecka 186 02-390 Warszawa Egz. Nr 3 a/a Informacje dotyczące sprawy poruszonej w piśmie uzyskać można pod nr telefonu: 041/ 36 46 234 Strona 7 z 7