Wałbrzych, dnia. WNIOSEK o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego 1. Wnioskodawca: 2. Adres zamieszkania: (imię i nazwisko) (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) 3. PESEL: 4. Telefon: 5. Ilość osób w gospodarstwie domowym: OŚWIADCZENIE Oświadczam, co następuje: powyższe dane są prawdziwe; zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej; zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do uzyskania zryczałtowanego dodatku energetycznego; umowa kompleksowa lub umowa sprzedaży energii elektrycznej zawarta z przedsiębiorcą energetycznym jest obowiązująca; wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem zryczałtowanego dodatku energetycznego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Do wniosku dołączam: kopie umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartą z przedsiębiorcą energetycznym (oryginał do wglądu). rachunek lub fakturę VAT za energię elektryczną (tylko w przypadku wyboru płatności na rachunek bankowy przedsiębiorcy energetycznego, z którym zawarto umowę kompleksową lub umowę sprzedaży energii elektrycznej). Zryczałtowany dodatek energetyczny proszę przekazywać: Na wskazany poniżej rachunek bankowy: Nr rachunku: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE FORMY PŁATNOŚCI Nazwa banku..... Na rachunek bankowy przedsiębiorcy energetycznego, z którym posiadam zawartą umowę kompleksową lub umowę sprzedaży energii elektrycznej. Nr rachunku: WARUNKI UPRAWNIAJĄCE DO UZYSKANIA DODATKU ENERGETYCZNEGO 1. Zryczałtowany dodatek energetyczny przysługuje odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej tj. osobie, której przyznano dodatek mieszkaniowy w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 966 z póżn. zm.), która jest stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorcą energetycznym i zamieszkuje w miejscu dostarczania energii elektrycznej. 2. Dodatek energetyczny wypłacany jest do 10 dnia każdego miesiąca z góry, z wyjątkiem miesiąca stycznia, w którym dodatek energetyczny wypłaca się do 30 stycznia danego roku. 1 z 2
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 *) (podpis przyjmującego) (podpis wnioskodawcy) 2 z 2
WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca... (imię i nazwisko, data urodzenia) 2. Adres zamieszkania... 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu... 4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu: a) najem b) podnajem c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) d) własność lokalu spółdzielni mieszkaniowej e) własność innego lokalu mieszkalnego f) własność domu jednorodzinnego g) własność budynku wielorodzinnego, w którym znajduje się lokal h) inny tytuł prawny i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 5. Powierzchnia użytkowa lokalu... w tym: a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni*)... b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę W przypadku najmu lub podnajmu części lokalu... 6. Liczba osób niepełnosprawnych: a) poruszających się na wózku... b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju... 7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie a) jest b) brak**) 8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda a) jest b) brak**) 9. Instalacja gazu przewodowego a) jest b) brak**) 10. Liczba osób w gospodarstwie domowym... 11. Razem dochody gospodarstwa domowego... (według deklaracji) 12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc:***):...... (według okazanych dokumentów) Potwierdza zarządca domu pkt 2-5, 7-9, 12... (podpis zarządcy)... (podpis wnioskodawcy)... (podpis przyjmującego) *) W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie więcej niż 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%. **) Niepotrzebne skreślić. ***) Miesiąc, w którym składany jest wniosek.
... (imię i nazwisko składającego deklarację)...,... (miejscowość) (data)... (dokładny adres) Deklaracja o wysokości dochodów za okres... (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1. Imię i nazwisko... wnioskodawca 2. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa 3. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa 4. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa 5. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa 6. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa 7. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa 8. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa 9. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa............
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp. 1) Miejsce pracy - nauki 2) Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego: Średni dochód na l członka gospodarstwa domowego wynosi... zł, to jest miesięcznie...zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.... (podpis przyjmującego)... (podpis składającego deklarację) Objaśnienia: 1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą. 2)Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
Art. 3 ust. 3 Za dochód uważa się wszelki przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz ubezpieczenie chorobowe, określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej ( z wyjątkiem gwarantowanego zasiłku okresowego), jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej. Art. 7 ust. 9 Jeżeli w wyniku wzmnowienia postępowania stwierdzono, że dodatek mieszkaniowy przyznano na podstawie nieprawdziwych danych zawartych w deklaracji lub wniosku, osoba otrzymująca dodatek mieszkaniowy jest obowiązana do zwrotu nienależnie pobranych kwot w podwójnej wysokości. Należności te wraz z odsetkami i kosztami egzekucyjnymi podlegają przymusowemu ściągnięciu w trybie postępowania egzekucyjnego w administracji. Wypłatę dodatku mieszkaniowego w skorygowanej wysokości wstrzymuje się do czasu wyegzekwowania należności.
... (miejsce i data wystawienia)... (miejsce i data wystawienia)... (pieczęć zakładu pracy)... (pieczęć zakładu pracy) ZAŚWIADCZENIE o dochodach dla potrzeb ustalenia wysokości dodatku mieszkaniowego Zaświadcza się, że Pani/Pan... zamieszkały:... w okresie trzech pełnych miesięcy kalendarzowych (poprzedzających złożenie wniosku) otrzymał/a następujące dochody miesiąc (słownie) Dochód BRUTTO A koszty uzyskania dochodu B SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE: dochód (do dodatku) = (A-(B+C+D+E)) emerytalne C rentowe D chorobowe E ZASIŁKI: zasiłek(ki) rodzinny(e) G zasiłek(ki) pielęgnacyjny(e) H INNE: należy wpisać wszelkie inne nieopodatkowane dochody (z ZFŚS, dodatki itp.) F I ZAŚWIADCZENIE o dochodach dla potrzeb ustalenia wysokości dodatku mieszkaniowego Zaświadcza się, że Pani/Pan... zamieszkały:... w okresie trzech pełnych miesięcy kalendarzowych (poprzedzających złożenie wniosku) otrzymał/a następujące dochody miesiąc (słownie) Dochód BRUTTO A koszty uzyskania dochodu B SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE: dochód (do dodatku) = (A-(B+C+D+E)) emerytalne C rentowe D chorobowe E ZASIŁKI: zasiłek(ki) rodzinny(e) G zasiłek(ki) pielęgnacyjny(e) H INNE: należy wpisać wszelkie inne nieopodatkowane dochody (z ZFŚS, dodatki itp.) F I DOCHODY = (F + G + H+I) J DOCHODY = (F + G + H+I) J... (podpis i pieczęć osoby wystawiającej zaświadczenie)... (podpis i pieczęć osoby wystawiającej zaświadczenie)
INFORMACJE PRZYGOTOWANE NA KOMISJĘ DS CZŁONKOWSKICH I ORGANIZACYJNO-PRAWNYCH, KTÓRA ODBĘDZIE SIĘ W DNIU 07.10.2014r. Warunki przyznania dodatku mieszkaniowego na podstawie ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych /Dz.U.2013.966 ze zm./ KRYTERIA PRZYZNANIA posiadanie dochodu nie przekraczającego 125% najniższej emerytury brutto, to jest 1038,94 zł. (na jedną osobę w rodzinie) i 175% najniższej emerytury brutto (dla osoby samotnej), tj. 1454,51zł. Jeżeli dochód jest nieco wyższy, nie zamyka to możliwości otrzymania dodatku - jeśli bowiem kwota nadwyżki nie przekracza wysokości dodatku mieszkaniowego, należny dodatek mieszkaniowy obniża się o tę kwotę. posiadanie tytułu prawnego do zajmowanego lokalu, bądź uprawnień do przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego powierzchnia użytkowa lokalu nie może przekraczać: -dla 1 osoby 45,5 m 2 -dla 2 osób - 52,0 m 2 -dla 3 osób - 58,5 m 2 -dla 4 osób - 71,5 m 2 -dla 5 osób - 84,5 m 2 -dla 6 osób 91,0 m 2 dla każdej następnej osoby dodatkowo 6,5 m 2 Powierzchnia może zostać zwiększona o dodatkowe 19,5 m 2 jeżeli w lokalu zamieszkuje osoba niepełnosprawna wymagająca zamieszkiwania w oddzielnym pokoju lub poruszająca się na wózku inwalidzkim.
WARUNKI UZYSKANIA Osoby ubiegające się o przyznanie dodatku mieszkaniowego muszą złożyć w Dziale Dodatków Mieszkaniowych wypełniony wzór oferty wniosek wraz z niezbędnymi dokumentami: ostatni rachunek za energię elektryczną (nie dotyczy dzielnicy Podzamcze), ostatni rachunek za wodę (jeżeli opłacana bezpośrednio u dostawcy), wnioskodawca jest zobowiązany udokumentować dochody za cały okres rozliczeniowy, to jest za trzy pełne miesiące poprzedzające datę złożenia wniosku. Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r. Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w "Monitorze Polskim" na podstawie ustawy o podatku rolnym (Dz. U. 1993 nr 94 poz.431 z późn.zm.). Informacje dodatkowe wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego należy składać w miesiącu, w którym kończy się przyznany wcześniej dodatek mieszkaniowy; dodatek mieszkaniowy przysługuje od pierwszego dnia miesiąca, następującego po dacie złożenia wniosku, bezwzględnie należy pamiętać o regulowaniu na bieżąco różnicy między czynszem a dodatkiem mieszkaniowym; W przypadku stwierdzenia, że osoba której przyznano dodatek nie opłaca na bieżąco należności za lokal mieszkalny, wypłatę dodatku wstrzymuje się także w drodze decyzji administracyjnej do czasu uregulowania zaległości. Gdy zaległość zostanie uregulowana w terminie 3 miesięcy od wydania decyzji wstrzymującej wypłatę dodatku, dodatek mieszkaniowy zostanie wypłacony za okres, w którym wypłata była wstrzymana. Jeśli uregulowanie zaległości nie nastąpi w tym terminie, decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego wygasa z mocy prawa. Należy pamiętać, że pobierający należności za lokale mieszkalne (zarządca budynku) powinien niezwłocznie zawiadomić organ, który wydał decyzję o przyznaniu dodatku, o powstaniu zaległości obejmujących pełne dwa miesiące. Jeżeli tego nie uczyni, a gospodarstwo domowe, któremu został przyznany dodatek nie uiści zaległych opłat, naraża się sam na zwrot organowi kwoty dodatków wypłaconych za miesiące, w których występowały zaległości w opłatach. MOPS ma prawo do sprawdzania stanu majątkowego wnioskodawców i przeprowadzenia wywiadu środowiskowego; Odmowa złożenia oświadczenia stanowi podstawę do wydania decyzji o odmowie przyznania dodatku mieszkaniowego. Szczegółowe kwestie dotyczące przeprowadzania wywiadu reguluje rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 27 grudnia 2001 r. (Dz. U. nr 156 poz. 1828).
DODATEK ENERGETYCZNY ZASADY PRZYZNAWANIA Zryczałtowany dodatek energetyczny od 1 stycznia 2014 r. będzie przysługiwał odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej, czyli osobie pobierającej dodatek mieszkaniowy. Aby otrzymać dodatek energetyczny należy: posiadać ustalone prawo do dodatku mieszkaniowego; złożyć wniosek o dodatek energetyczny z załączoną umową kompleksową lub umową sprzedaży energii elektrycznej, której stroną jest osoba pobierająca dodatek mieszkaniowy; zamieszkiwać w miejscu dostarczania energii elektrycznej. Zgodnie z ustawą odbiorcą wrażliwym energii elektrycznej jest osoba, której przyznano dodatek mieszkaniowy w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 966), która jest stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorstwem energetycznym i zamieszkuje w miejscu dostarczania energii elektrycznej (art. 3 pkt 13c). Wysokość zryczałtowanego dodatku energetycznego w okresie od 1 stycznia 2014 r. do 30 kwietnia 2014 r. wynosi: 1. dla gospodarstwa domowego prowadzonego przez osobę samotną: 11,36 zł/miesiąc; 2. dla gospodarstwa domowego składającego się z 2 do 4 osób: 15,77 zł/miesiąc; 3. dla gospodarstwa domowego składającego się z co najmniej 5 osób: 18,93 zł/miesiąc. Należy pamiętać, że w toku postępowania administracyjnego Miejski Ośrodek Pomocy społecznej w Wałbrzychu może wymagać dostarczenia także innych dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do rozpatrzenia sprawy. Na potrzeby prowadzonego postępowania Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Wałbrzychu potwierdza za zgodność z oryginałem kopię otrzymanych dokumentów (należy jednak podczas składania wniosku okazać pracownikowi oryginał dokumentu). Zmiany danych zawartych we wniosku lub deklaracji w okresie 6 miesięcy od dnia przyznania dodatku nie mają wpływu na jego wysokość
W załączeniu druki: 1) Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego, 2) Zaświadczenie o dochodach dla potrzeb ustalenia wysokości dodatku mieszkaniowego. Ponadto nadmieniamy, że na podstawie decyzji o przyznaniu dodatków mieszkaniowych z MOPS w Wałbrzychu- aktualna liczba osób otrzymujących dodatek mieszkaniowy z MOPS w Wałbrzychu, zamieszkujących w zasobach Spółdzielni Mieszkaniowej Podzamcze w Wałbrzychu według stanu na dzień 25.09.2014r. stanowi: 158 osób.