POWIATOWY URZĄD PRACY w ZGIERZU Centrum Aktywizacji Zawodowej w Zgierzu

POWIATOWY URZĄD PRACY w ZGIERZU Centrum Aktywizacji Zawodowej w Zgierzu ul. Barona 10, 95-100 Zgierz, tel. 42 716-49-41, fax. 42 717-41-60 Zgierz, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W ZGIERZU WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE PRZYZNAWANIA BEZROBOTNEMU, ABSOLWENTOWI CIS LUB ABSOLWENTOWI KIS ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI NA ZASADACH OKREŚLONYCH DLA SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) oraz w Rozporządzeniu MP i PS z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 roku, poz. 456 z późn. zm.). Poucze: 1. Wnioski o dofinansowa w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych mogą być składane wyłącz w terminach ogłoszonych przez Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Zgierzu. 2. Przed wypełm wniosku prosimy zapoznać się z Informacją na końcu wniosku. 3. Wniosek należy wypełnić czytel, bez zmian szaty graficznej. 4. Wszystkie pozycje we wniosku muszą zostać wypełnione, w przypadku gdy którykolwiek punkt wniosku dotyczy rodzaju planowanej działalności należy wpisać dotyczy. 5. Wszelkie poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczyta poprawionej treści. 6. Skreślenia i poprawki muszą być parafowane przez Wnioskodawcę. 7. Złoże wniosku gwarantuje przyznania środków. 8. W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku przysługuje odwoła. 9. Fakt złożenia wniosku zwalnia osoby bezrobotnej z obowiązku stawiania się w Urzędzie na wyznaczone wizyty lub wezwania. Wnioskuję o dofinansowa w wysokości... zł., słow:... I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko:... 2. Data i miejsce urodzenia:... 3. Adres miejsca zamieszkania: a) pobyt stały:... b) pobyt czasowy:... 4. Adres do korespondencji:... 5. Rodzaj dokumentu tożsamości i oznacze organu, który go wydał:... 6. Seria, numer i data wydania dokumentu tożsamości:.... 7. Numer PESEL:... 8. Telefon (stacjonarny, komórkowy):... 9. Numer ewidencyjny PUP i data rejestracji:...

II. WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU UBIEGANIA SIĘ O ŚRODKI NA PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1. Nazwa spółdzielni socjalnej......... 2. Adres siedziby spółdzielni......... 3. Rodzaj działalności gospodarczej, którą prowadzi spółdzielnia socjalna oraz symbol podklasy rodzaju działalności określony zgod z Polską Klasyfikacją Działalności PKD (po 2007 roku):......... w zakresie: produkcja usługi handel oferowane produkty i usługi:................. 4. Cel przystąpienia do istjącej spółdzielni socjalnej........................ 5. Zakres działalności prowadzonej przez bezrobotnego w ramach przystąpienia do spółdzielni.. III. WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU UBIEGANIA SIĘ O ŚRODKI NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1. Charakterystyka (opis) projektowanej działalności:.............

..................... 2. Rodzaj działalności gospodarczej, którą ma prowadzić zakładana spółdzielnia socjalna oraz symbol podklasy rodzaju działalności określony zgod z Polską Klasyfikacją Działalności PKD (po 2007 roku):.. w zakresie: produkcja usługi handel 3. Siedziba firmy lokal własny lokal wynajęty inne miejsce prowadzenia działalności.. lokal własny lokal wynajęty w lokalu, który jest własnością 4. Informacja o wcześjszym prowadzeniu działalności gospodarczej lub członkostwa w spółdzielni socjalnej - podać rodzaj, okres, przyczyny likwidacji:........ 5. Planowana działalność: wymaga posiadania uprawń/koncesji/zezwoleń wymaga posiada uprawń/koncesji/zezwoleń - jakich?.. 6. Do dnia złożenia nijszego wniosku zostały podjęte przeze m następujące przedsięwzięcia organizacyjne i inwestycyjne na rzecz planowanej działalności: a. Posiadane ewentualne zezwolenia, ukończone szkolenia, w tym szkolenia z zakresu zakładania prowadzenia działalności gospodarczej oraz bezpośrednio związane z rodzajem planowanej działalności (załączyć kopie do wniosku):..

b. Udokumentowane kwalifikacje i doświadcze zawodowe bezpośrednio związane z rodzajem planowanej działalności (załączyć kopie do wniosku):..... c. Posiadane ewentualne umowy, referencje, promesy współpracy z dostawcami, odbiorcami, podwykonawcami (załączyć kopie do wniosku): IV. ANALIZA FINANSOWA a) Kalkulacja kosztów związanych z założem spółdzielni socjalnej lub przystąpiem do spółdzielni socjalnej oraz źródła ich finansowania Uwaga: Należy wpisać wszystkie koszty, jakie osoba składająca wniosek zamierza pość w związku z podjęciem działalności, jednakże wysokość przyznanych bezrobotnemu środków może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka założyciela spółdzielni oraz 3-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka przystępującego do spółdzielni socjalnej po jej założeniu. Lp. Wyszczegól Źródła finansowania Środki własne Środki FP Inne źródła RAZEM

b) Specyfikacja wydatków do posienia w ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyska lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego z podjęciem działalności Lp. Wyszczegól Kwota brutto w zł. Podstawa rozliczenia (-faktura VAT / rachunek, -umowa kupnasprzedaży)** A zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn Razem **należy wskazać tylko jedną podstawę rozliczenia; umowę kupna-sprzedaży dopuszcza się w sytuacjach wyjątkowych po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji i zgody Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Zgierzu

Uzasad potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu krótki opis:............. B zakup środków obrotowych: materiałów, towarów, z wyłączem alkoholu (do 50% wnioskowanej kwoty łącz) Razem Uzasad potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu krótki opis:...

C zakup samochodu ciężarowego, zbędnego do prowadzenia proponowanej działalności gospodarczej (do 50% wnioskowanej kwoty łącz) Razem Uzasad potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu krótki opis:.. D zakup usług i materiałów reklamowych, w tym utworze strony internetowej (do 30% wnioskowanej kwoty łącz) Razem Uzasad potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu krótki opis:.... E pozyska lokalu dotyczy zakupu kontenera, kiosku, itp. (do 30% wnioskowanej kwoty łącz) Razem Uzasad potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu krótki opis:......... F Pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej (do 10% wnioskowanej kwoty łącz) Razem Uzasad potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu krótki opis:...... RAZEM pozycje A F

Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu środków (proszę zaznaczyć wybraną pozycję): Poręcze min. 2 poręczycieli spełniających warunki określone w Zasadach dotyczących dofinansowa w formie przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu - proszę wskazać osoby poręczające i załączyć oświadczenia poręczycieli na druku Urzędu:.... weksel z poręczem wekslowym (aval) min. 1 poręczyciel spełniający warunki określone w Zasadach dotyczących dofinansowania w formie przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu - proszę wskazać osobę poręczającą i załączyć oświadcze poręczyciela na druku Urzędu: gwarancja bankowa wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmj 150% kwoty przyznanych środków - proszę załączyć promesę banku gwarantującego za klienta zastaw na prawach lub rzeczach wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmj 150% kwoty przyznanych środków i spełniać warunki określone w Zasadach dotyczących dofinansowania w formie przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu - proszę wskazać przedmiot zastawu:.. blokada rachunku bankowego wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmj 150% kwoty przyznanych środków - proszę podać nazwę banku, nr rachunku oraz proponowaną kwotę do zablokowania przez bank:....... akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmj 150% kwoty przyznanych środków Wyrażam zgodę na przetwarza przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu moich danych osobowych dla celów związanych ze wskazaną wyżej sprawą oraz zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania (zgod z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochro danych osobowych - tj. Dz. U z 2002 roku Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia (art. 233 1 Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kto, składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.") Data i podpis Bezrobotnego

ZAŁĄCZNIKI: 1. Oświadcze do wniosku o dofinansowa w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej (członek założyciel spółdzielni socjalnej) / Oświadcze do wniosku o dofinansowa w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej (członek przystępujący do spółdzielni socjalnej) Załącznik Nr 1 ** 2. Informacja do wniosku o dofinansowa w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej o numerze konta bankowego, na które mają być przelane środki Załącznik Nr 2** 3. Oświadcze dotyczące otrzymanej pomocy de minimis - Załącznik Nr 3** 4. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 roku Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), tj.: formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 roku Nr 53, poz. 311 z późn. zm.)** ** druk dostępny w siedzibie Urzędu

Dodatkowe załączniki w przypadku założycieli spółdzielni socjalnej: 1. Statut spółdzielni socjalnej wraz z uchwałą o przyjęciu statutu oraz listą członków założycieli spółdzielni socjalnej, 2. Protokół z zebrania założycielskiego spółdzielni socjalnej, 3. Uchwała o wyborze zarządu, 4. Uchwała o wyborze Komisji Skrutacyjnej, 5. Uchwała o powołaniu spółdzielni socjalnej Dodatkowe załączniki w przypadku przystępowania do spółdzielni socjalnej: 1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego o dokonaniu rejestracji spółdzielni socjalnej w rejestrze przedsiębiorców (ważny 3 miesiące), 2. Uchwała spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego jako członka oraz pisemne zobowiąza spółdzielni socjalnej do jego zatrudnia przez okres co najmj 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni socjalnej, po wsieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu, 3. Pisemna informacja spółdzielni socjalnej o zaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji, z opłacam w termi składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz posiadaniu uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych, 4. Pisemna informacja spółdzielni socjalnej o znajdowaniu się jej w sta likwidacji, 5. Pisemne zobowiąza spółdzielni socjalnej do wykorzystania zgod z przeznaczem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpie bezrobotnego do spółdzielni socjalnej i wsionych do tej spółdzielni. Wykaz wszystkich załączników i dokumentów lub ich kopii złożonych do wniosku: LP. Nazwa załącznika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Informacja Bezrobotny zamierzający założyć lub przystąpić do spółdzielni socjalnej może złożyć do starosty właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu albo ze względu na siedzibę spółdzielni socjalnej wniosek o przyzna ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności. W przypadku gdy siedziba spółdzielni socjalnej znajduje się w innym powiecie niż miejsce zamieszkania lub pobytu bezrobotnego, starosta właściwy ze względu na siedzibę spółdzielni socjalnej, w drodze porozumienia ze starostą właściwym ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu bezrobotnego, ustala zasady współpracy i finansowania w zakresie przyznawania środków. Środki na założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej są przyznawane na Zasadach dotyczących dofinansowania w formie przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu obowiązujących w 2014 roku. Data i podpis Bezrobotnego

Załącznik Nr 1 do wniosku o dofinansowa w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej OŚWIADCZENIE na podstawie Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 poz. 456 z późn.zm.) Ja niżej podpisany/a. oświadczam o: 1) wykorzystaniu zgod z przeznaczem środków Funduszu Pracy przyznanych na założe spółdzielni socjalnej lub na przystąpie do spółdzielni socjalnej, 2) otrzymaniu bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założe spółdzielni socjalnej lub przystąpie do j; 2) prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, 3) posiadaniu wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, 4) karalności w okresie 2 lat przed dm złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny; 5) posiadaniu w dniu złożenia wniosku uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych; 6) złożeniu wniosku do innego starosty o przyzna dofinansowania lub przyzna jednorazowo środków na założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej, 7) zapoznaniu się z Zasadami dotyczących dofinansowania w formie przyznawania bezrobotnemu, absolwentowi CIS lub absolwentowi KIS jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu obowiązującymi w 2014 roku, 8) posiadaniu zobowiązań finansowych wobec funduszy celowych, 9) posiadaniu obciążeń z tytułu egzekucji komorniczych, oraz, iż w okresie 12 miesięcy poprzedzających złoże wniosku: a) odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedj pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą, oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy b) z własnej winy przerwałem/am szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecz użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjąłem/ęłam szkole, przygotowa zawodowe dorosłych, staż, prace społecz użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie, jednocześ przyjmuję do wiadomości, iż Urzędowi przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku. Składając powyższe oświadcze jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia (art. 233 1 Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kto, składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. ). data, podpis i pieczęć imienna pracownika Urzędu przyjmującego oświadcze.. data i podpis Bezrobotnego

Załącznik Nr 2 do wniosku o dofinansowa w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej Informacja Ja niżej podpisany/a. proszę o przekaza kwoty przyznanych środków na mój rachunek bankowy: Bank... Nr rachunku Składając powyższą informację jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia (art. 233 1 Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kto, składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3."). data, podpis i pieczęć imienna pracownika Urzędu przyjmującego oświadcze.. data i podpis Bezrobotnego

Załącznik Nr 3 do wniosku o dofinansowa w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, że: otrzymałem(am)/ otrzymałem(am)* w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat pomoc(y) de minimis (w przypadku otrzymania pomocy proszę wypełnić poniższą tabelę) Wartość pomocy brutto otrzymanej w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat w PLN w EUR otrzymałem(am)/ otrzymałem(am) * pomocy w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia (art. 233 1 Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kto, składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ). data, podpis i pieczęć imienna pracownika Urzędu przyjmującego oświadcze.. data i podpis Bezrobotnego * potrzebne skreślić

Załącznik Nr 4 do wniosku o dofinansowa w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej Oświadcze bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS o pełnej zdolności do czynności prawnych oraz korzystania z pełni praw publicznych. (imię i nazwisko) (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że posiadam / posiadam* pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystania z pełni praw publicznych.. (podpis) Nijsze oświadcze wnioskodawca składa pouczony o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego Kto składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. * potrzebne skreślić

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa... 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby. 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP).... 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 1

5. Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3): 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.). 8. Data utworzenia.... 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 2

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3 w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?....... 2a Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz które osoby prawne (Dz.U. z 2012 r. poz. 657, z póź, zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej. 3 Wysokość strat należy obliczyć w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktywizacji wyceny. 4 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz.U. z 2012 r. poz. 1112, z późn.zm.). 5 Dotyczy wyłącz producentów. 3

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt.5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) Czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) Czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) Czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy 4

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) W sektorze rybołówstwa i akwakultury 6? 2) W dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) W dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) W sektorze węglowym 7? 5) W sektorze transportu drogowego 8?, jeśli to: a) Czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) Czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 6 Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz.4, t.4, str.198 ) 7 Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str.1, z późn.zm.;dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz.8, t.2, str.170) 8 W rozumieniu art.4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r., poz. 1265, z późn. zm.). 5

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9 Lp. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy nominalna brutto Przeznacze pomocy 1. 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 2. 3. 4. 5. 9 Należy wypełnić z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 6

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia. 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:. 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:. 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:. 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:. 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:. 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:. Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:.... imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 7

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH Ja niżej podpisany(a) PESEL.. (imię i nazwisko) urodzony(a) dnia., imiona rodziców.. zamieszkały(a). (adres zamieszkania) Legitymujący(a) się dowodem osobistym serii..nr wydanym przez w dniu. 1. jestem zatrudniony(a) w (nazwa zakładu pracy, dokładny adres) na stanowisku na podstawie umowy o pracę, zawartej w dniu.. na czas określony/określony* wykonywania określonej pracy/* do dnia... Obec znajduję się /znajduję się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy znajduje się/ znajduje się* w sta likwidacji/upadłości *. (ewentualne uwagi) Średnia miesięczna mojego wynagrodzenia z ostatnich 3 miesięcy wynosi: brutto.. słow: 2. prowadzę działalność w zakresie.... ( zgod z załączonym zezwolem ) NIP... REGON.... średni miesięczny dochód brutto z tytułu w/w działalności gospodarczej wynosi:.. słow zł:.. 3. jestem emerytem(ką) / rencistą(ką)* (renta stała) od dnia moje dochody brutto na podstawie ostatj decyzji o waloryzacji z tytułu emerytury/renty* wynoszą: zł. W/w wynagrodze/dochód * jest obciążone / jest obciążone * sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie zł. Aktual posiadam /posiadam* zobowiązania finansowe w kwocie... zł wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi zł. Za dochód brutto w/w oświadczenia uważa się wynagrodze brutto pomjszone o wszelkie aktualne zobowiązania finansowe. Prawdziwość informacji zawartych w nijszym oświadczeniu potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności karnej 3 lat pozbawienia wolności za składa prawidłowych oświadczeń, przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych zbędnych w procedurze udzielania dotacji przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu, zgod z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm. (data) * potrzebne skreślić (czytelny podpis poręczyciela)

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH Ja niżej podpisany(a) PESEL.. (imię i nazwisko) urodzony(a) dnia., imiona rodziców.. zamieszkały(a). (adres zamieszkania) Legitymujący(a) się dowodem osobistym serii..nr wydanym przez w dniu. 1. jestem zatrudniony(a) w (nazwa zakładu pracy, dokładny adres) na stanowisku na podstawie umowy o pracę, zawartej w dniu.. na czas określony/określony* wykonywania określonej pracy/* do dnia... Obec znajduję się /znajduję się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy znajduje się/ znajduje się* w sta likwidacji/upadłości *. (ewentualne uwagi) Średnia miesięczna mojego wynagrodzenia z ostatnich 3 miesięcy wynosi: brutto.. słow: 2. prowadzę działalność w zakresie.... ( zgod z załączonym zezwolem ) NIP... REGON.... średni miesięczny dochód brutto z tytułu w/w działalności gospodarczej wynosi:.. słow zł:.. 3. jestem emerytem(ką) / rencistą(ką)* (renta stała) od dnia moje dochody brutto na podstawie ostatj decyzji o waloryzacji z tytułu emerytury/renty* wynoszą: zł. W/w wynagrodze/dochód * jest obciążone / jest obciążone * sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie zł. Aktual posiadam /posiadam* zobowiązania finansowe w kwocie... zł wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi zł. Za dochód brutto w/w oświadczenia uważa się wynagrodze brutto pomjszone o wszelkie aktualne zobowiązania finansowe. Prawdziwość informacji zawartych w nijszym oświadczeniu potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności karnej 3 lat pozbawienia wolności za składa prawidłowych oświadczeń, przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych zbędnych w procedurze udzielania dotacji przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu, zgod z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm. (data) * potrzebne skreślić (czytelny podpis poręczyciela)