Załącznik nr 1 Formularz specyfikacji cenowej Część nr 1 - siatki do naprawy dna miednicy Cysto i Rectocele z narzędziami Nr Ilość L. p Asortyment wg specyfikacji Parametry oferowane katalogowy, Producent Stawka brutto pozycji Kwota pozycji brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Zestaw z siatką 50 kpl. polipropylenową niewchłanialną do chirurgicznego leczenia zaburzeń statyki dna miednicykompartyment przedni: siatka do naprawy statyki przedniej ściany pochwy z systemem czteropunktowej fiksacji, jednorodna o anatomicznym kształcie (polipropylen monofilament.), 4 kaniule z tworzywa sztucznego o konstrukcji zapobiegajacej zaginaniu, 4 polipropylenowe narzędzia z pamięcią skrętu do przeprowadzenia siatki, wielofunkcyjna prowadnica anatomiczna. Wyniki z co najmniej 3-letniego okresu obserwacji publikowane w literaturze światowej, cytowane w sieci PubMed (udostępnione na wezwanie zamawiającego) 2. Zestaw z siatką 5 kpl. polipropylenową niewchłanialną do chirurgicznego leczenia 1
zaburzeń statyki dna miednicykompartyment tylny: siatka do naprawy statyki tylnej ściany pochwy, jednorodna o anatomicznym kształcie (polipropylen monofilament.), 2 kaniule z tworzywa sztucznego o konstrukcji zapobiegajacej zaginaniu, 2 polipropylenowe narzędzia z pamięcią skrętu do przeprowadzenia siatki, wielofunkcyjna prowadnica anatomiczna. Wyniki z co najmniej 3-letniego okresu obserwacji publikowane w literaturze światowej, cytowane w sieci PubMed (udostępnione na wezwanie zamawiającego) 3. Zestaw z siatką częściowo wchłanialną do chirurgicznego leczenia zaburzeń statyki dna miednicy- kompartyment przedni. Parametry wymagane: siatka polipropylenowomonokrylowa monofilamentowa, jednorodna, częściowo wchłanialna siatka o anatomicznym kształcie, 4 kaniule z tworzywa sztucznego o konstrukcji zapobiegajacej zaginaniu, 4 polipropylenowe narzędzia z pamięcią skrętu do przeprowadzenia siatki, wielofunkcyjna prowadnica anatomiczna. 3 kpl. 2
:....., słownie:.złotych Kwota :..., słownie:.złotych brutto :..., słownie:...złotych.. dnia.. 2010 r. (Podpis i pieczęć Wykonawcy) 3
Część nr 2 - taśmy do chirurgicznego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu z narzędziem do implantacji L. p Asortyment wg specyfikacji Parametry oferowane Nr katalogowy, Producent Ilość Stawka brutto pozycji Kwota pozycji brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Zestaw z siatką polipropylenową (monofilament) niewchłanialną do 20 kpl. chirurgicznego leczenia wysiłkowej i mieszanej postaci nietrzymania moczu z dostępu przez otwory zasłonione, wkłucie metodą z zewnątrz do wewnątrz, 2 prowadnice metalowe z plastikowymi inwertorami, z tępą, bezpieczną końcówką. Wyniki z co najmniej 3-letniego okresu obserwacji publikowane w literaturze światowej, cytowane w sieci PubMed (udostępnione na wezwanie zamawiającego) 2. Taśma do operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu zakładana przez otwory zasłonione 10 szt. (TOT), wykonana z włókna częściowo absorbowanego. Parametry wymagane: Taśma polipropylenowa, monofilamentowa, taśmy plecione bez ostrych krawędzi i bez plastikowych osłonek. Wymiary 1,0cm x 45,0cm. 4
:....., słownie:.złotych Kwota :..., słownie:.złotych brutto :..., słownie:...złotych.. dnia.. 2010 r. (Podpis i pieczęć Wykonawcy) 5
L. p Część nr 3 - siatki chirurgiczne przepuklinowe Nr Asortyment wg specyfikacji Parametry oferowane katalogowy, Producent Ilość Stawka brutto pozycji Kwota pozycji brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Siatka chirurgiczna 5 szt. przepuklinowa, sterylna, standardowa ok. 75g/m2, polipropylenowa, monofilamentowa, rozmiar 6cm x 11cm 2. Siatka chirurgiczna 5 szt. przepuklinowa, sterylna, standardowa ok. 75g/m2, polipropylenowa, monofilamentowa, rozmiar 15cm x 15cm 3. Siatka chirurgiczna 5 szt. przepuklinowa, sterylna, standardowa ok. 75g/m2, polipropylenowa, monofilamentowa, rozmiar 30cm x 30cm :....., słownie:.złotych Kwota :..., słownie:.złotych brutto :..., słownie:...złotych.. dnia.. 2010 r. (Podpis i pieczęć Wykonawcy) 6
Część nr 4 - środki rentgenowskie cieniujące L. p Asortyment wg specyfikacji Parametry oferowane Nr katalogowy, Producent Ilość Stawka brutto pozycji Kwota pozycji brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Jodowy, niejonowy, 42 000 ml rozpuszczalny w wodzie środek cieniujący o stęŝeniu jodu od 240mg/ml do 300mg/ml, przeznaczony do stosowania u dorosłych w badaniach: urografia, cystografia, histerosalpingografia preferowane opakowania po 20mL i 50mL ATC: V08AB02 :....., słownie:.złotych Kwota :..., słownie:.złotych brutto :..., słownie:...złotych.. dnia.. 2010 r. (Podpis i pieczęć Wykonawcy) 7
8