I. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

Urząd Miejski w Słupsku pl. Zwycięstwa 3 76-200 Słupsk Z A P R O S Z E N I E D O S K Ł A D A N I A O F E R T na świadczenie usług w zakresie badań profilaktycznych pracowników oraz profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami Urzędu Miejskiego w Słupsku przy wartości zamówienia nie przekraczającej kwoty 30 000 euro wyłączonego ze stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r. poz. 907 z późn. zm.) na podstawie art. 4 ust. 8 Numer postępowania nadany przez Zamawiającego OU-RZP-271.1.13.2015 I. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO MIASTO SŁUPSK siedziba: Urząd Miejski w Słupsku, 76-200 Słupsk, Plac Zwycięstwa 3 tel. +48 (59) 84 88 223, +48 (59) 84 88 440 fax. +48 (59) 84 88 489 adres e-mail: ou@um.slupsk.pl Adresy internetowy:, bip.um.slupsk.pl NIP 839-10-05-507 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1. Przedmiotem zamówienia jest świadczenie usług w zakresie badań profilaktycznych pracowników oraz profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami Urzędu Miejskiego w Słupsku zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 roku w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z 1996r. Nr 69 poz. 332 z późn. zm.), ustawą z dnia 5 stycznia 2011 roku

o kierujących pojazdami (Dz.U. z 2014r. poz. 600 oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 roku w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz.U. z 2014r. poz. 949). Badania profilaktyczne będące przedmiotem zamówienia obejmować będą: 1) badania wstępne, 2) badania kontrolne, 3) badania okresowe, 4) inne badania wynikające z obowiązku pracodawcy. 2. Ze względów organizacyjnych wynikających z miejsca zatrudnienia pracowników Zamawiający wymaga, aby badania wykonywane były wyłącznie na terenie miasta Słupska. 3. Wykonawca zobowiązany jest zapewnić w jednym i tym samym miejscu wykonywanie podstawowych badań lekarskich przez lekarza uprawnionego do badań lekarskich profilaktycznych pracowników, wykonywanie badań okulistycznych oraz pobieranie materiału do badań laboratoryjnych. 4. Wykonywanie badań będzie odbywało się sukcesywnie na podstawie bieżących skierowań wydawanych przez starszego specjalistę ds. BHP zatrudnionego w Urzędzie Miejskim w Słupsku. Pracownicy ze skierowaniem od pracodawcy kierowani będą do miejsca wykonywnia badań, o którym mowa w powyższym punkcie. 5. Wykonawca zobowiązany jest zapewnić przyjęcia na badania od godz. 7.30 do godz. 14.30 od poniedziałku do piątku. 6. Wykonawca zobowiązany jest umówić pracownika na określony dzień i godzinę. 7. Wykonawca zobowiązany jest do wyznaczenia terminów godzin do przyjmowania tylko pracowników Zamawiającego. 8. Wykonawca zobowiązany jest zapewnić udział uprawnionych lekarzy w komisjach BHP Zamawiającego. Posiedzenia komisji BHP z udziałem lekarza medycyny pracy mogą odbywać się nie częściej niż 4 razy w roku, na wniosek Zamawiającego. 9. Zamawiający zatrudnia 339 pracowników na stanowiskach urzędniczych, około 342 osoby pracują na stanowiskach obsługujących monitor ekranowy. Zatrudnionych jest również 21 pracowników na stanowiskach obsługi, w tym 12 kierowców kat. B, 17

osób pracujących na wysokości powyżej 3 metrów. Jest 60 pracowników na stanowiskach związanych z zagrożeniem wynikającym z pracy na stanowiskach decyzyjnych i związanych z odpowiedzialnością (stanowiska kierownicze). 10. Wykaz badań z wyszczególnieniem na lata (od roku 2013 do dnia 07.07.2015 roku) stanowi Załącznik Nr 1 do Zaproszenia. 11. Zakres niezbędnych badań dla pracowników określa: 1) załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 roku w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z 1996r. Nr 69 poz. 332 z późn. zm.); 2) ustawa z dnia 5 stycznia 2011 roku o kierujących pojazdami (Dz.U. z 2014r. poz. 600); 3) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz.U. z 2014r. poz. 949); 4) ustawa z dnia 5 grudnia 2008r., o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2012r. Nr 892). III. TERMIN WYKONANIA ZAMÓWIENIA Wykonawca będzie zobowiązany do realizacji zamówienia w terminie 12 miesięcy od dnia podpisania umowy lub do wyczerpania szacunkowej kwoty brutto będącej wartością umowy, w zależności, która z przesłanek wystąpi wcześniej. IV. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ OPIS SPOSOBU DOKONYWANIA OCENY SPEŁNIANIA TYCH WARUNKÓW Zamawiający wymaga, aby Wykonawcy wykazali spełnienie warunków udziału w postępowaniu dotyczących: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia: Zamawiający uzna warunek za spełniony, jeżeli Wykonawca wykaże wykonanie, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanie, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, w tym okresie co najmniej dwóch usług, z których każda polegała na objęciu badaniami profilaktycznymi grupy minimum 250

pracowników, a usługi te wykonywane były przez co najmniej 12 miesięcy każda oraz załączy dowody, czy usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie; 3. dysponowanie odpowiednimi osobami zdolnymi do wykonania zamówienia: warunek zostanie spełniony, jeżeli Wykonawca wykaże, że dysponuje lub będzie dysponował na czas realizacji zamówienia osobami, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadającymi uprawnienia niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia tj.: a) co najmniej jednym lekarzem uprawnionym do wykonywania badań profilaktycznych pracowników tj. lekarzem spełniającym wymogi określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.05.1996 roku w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z 1996r. poz. 332 z późn. zm.), b) co najmniej jednym lekarzem uprawnionym do wykonywania badań okulistycznych; 4. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym: warunek zostanie spełniony, jeżeli Wykonawca wykaże, że dysponuje lokalem na terenie miasta Słupska, w którym będą przeprowadzane badania oraz pobierane materiały do badań. V. WYKAZ OŚWIADCZEŃ I DOKUMENTÓW, JAKIE MAJĄ DOSTARCZYĆ WYKONAWCY W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU W zakresie wykazania spełniania przez Wykonawcę warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w R ozdziale IV niniejszego Zaproszenia do składania ofert, Zmawiający żąda następujących dokumentów: 1. oświadczenie o posiadaniu uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych usług w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, w tym okresie, oraz dowody, czy zostały lub są wykonywane należycie - wg wzoru stanowiącego Załącznik Nr 2 do Zaproszenia do składania ofert; Uwaga: Poświadczenie (dowód) w odniesieniu do nadal wykonywanych usług powinno być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; W przypadku, gdy Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego usługi wskazane w Załączniku Nr 2 do Zaproszenia do składania ofert zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, że zostały wykonane lub są wykonywane należycie; 3. wykaz osób, o których mowa w Rozdziale IV ust. 3, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych niezbędnych do wykonania zamówienia, oraz informacja o podstawie dysponowania tymi osobami, wg wzoru stanowiącego Załącznik Nr 3 do Zaproszenia do składania ofert;

4. oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień wg wzoru stanowiącego Załącznik Nr 4 do Zaproszenia do składania ofert; 5. oświadczenie o dysponowaniu lokalem na terenie miasta Słupska, w którym będą przeprowadzane badania oraz pobierane materiały do badań, zgodnie z Załącznikiem Nr 5 do Zaproszenia do składania ofert; 6. aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, wystawiony nie wcześniej niż 6 m-cy przed upływem terminu składania ofert; 7. w przypadku działania Wykonawcy przez pełnomocników, należy dołączyć do oferty pełnomocnictwo w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie. Uwaga: Zamawiający wezwie Wykonawców, którzy w określonym terminie nie złożyli dokumentów, oświadczeń potwierdzających spełnianie warunków udziału w postępowaniu, którzy nie złożyli pełnomocnictw, lub którzy złożyli oświadczenia i dokumenty zawierające błędy, lub którzy złożyli wadliwe pełnomocnictwa do uzupełnienia tych dokumentów w wyznaczonym terminie, chyba że mimo ich uzupełnienia oferta Wykonawcy podlega odrzuceniu lub konieczne byłoby unieważnienie postępowania. Złożone na wezwanie Zamawiającego oświadczenia i dokumenty powinny potwierdzać spełnianie przez Wykonawcę warunków udziału w postępowaniu nie później niż w dniu w którym upłynął termin składania ofert. VI. INFORMACJE O SPOSOBIE POROZUMIEWANIA SIĘ ZAMAWIAJĄCEGO Z WYKONAWCAMI ORAZ PRZEKAZYWANIA OŚWIADCZEŃ LUB DOKUMENTÓW 1. Oświadczenia, zawiadomienia, informacje oraz wnioski o wyjaśnienie treści Zaproszenia do składania ofert należy kierować do Zamawiającego na adres: Urząd Miejski w Słupsku 76-200 Słupsk, Plac Zwycięstwa 3 Wydział Organizacji Urzędu pok. 303 lub Numer fax +48 (59) 84 88 489 adres e-mail ou@um.slupsk.pl 2. Oświadczenia, wnioski, informacje, zawiadomienia Zamawiający i Wykonawcy przekazują sobie w formie pisemnej, faksem lub drogą elektroniczną. W przypadku przekazania oświadczeń, zawiadomień, informacji oraz wniosków faksem lub drogą elektroniczną każda ze Stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdza fakt ich otrzymania. W przypadku braku potwierdzenia uznaje się, że informacja dotarła do adresata. Forma dokumentów Forma pisemna zastrzeżona jest do złożenia oferty wraz z załącznikami, w tym oświadczeń i dokumentów potwierdzających spełnienie warunków udziału w postępowaniu, oświadczeń i dokumentów potwierdzających spełnianie przez oferowany przedmiot zamówienia wymagań określonych przez Zamawiającego oraz pełnomocnictw.

3. Wykonawca może zwrócić się do Zamawiającego o wyjaśnienie treści Zaproszenia do składania ofert. Zamawiający niezwłocznie, jednak nie później niż na dwa dni przed upływem terminu składania ofert udzieli wyjaśnień, pod warunkiem, że wniosek o wyjaśnienie treści Zaproszenia do składania ofert wpłynie nie później niż do końca dnia, w którym upływa połowa wyznaczonego terminu składania ofert. Jeżeli wniosek o wyjaśnienie treści Zaproszenia do składania ofert wpłynie po upływie terminu składania wniosku lub dotyczy udzielonych wyjaśnień, Zamawiający może udzielić wyjaśnień albo pozostawić wniosek bez rozpoznania. Przedłużenie terminu składania ofert nie wpływa na bieg terminu składania wniosków o wyjaśnienie treści Zaproszenia do składania ofert. 4. Treść zapytań wraz z wyjaśnieniami treści Zaproszenia do składania ofert, Zamawiający przekaże Wykonawcom (bez ujawniania źródła zapytania), którym przekazał Zaproszenie oraz zamieści je na stronie internetowej, na której udostępnione jest Zaproszenie, tj., bip.um.slupsk.pl. Osobą uprawnioną do porozumiewania się z Wykonawcami jest Mariola Spierewka-Spica - adres e-mail ou@um.slupsk.pl, fax +48 (59) 84 88 489. 5. W uzasadnionych przypadkach Zamawiający może przed upływem terminu składania ofert zmienić treść Zaproszenia do składania ofert. W takiej sytuacji Zamawiający powiadomi o zmianach wszystkich Wykonawców, którym przekazano Zaproszenie do składania ofert oraz zamieści stosowną informację na stronie internetowej, na której zamieścił Zaproszenie. VII. TERMIN ZWIĄZANIA OFERTĄ 1. Termin związania ofertą 30 dni. 2. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. VIII. OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWANIA OFERTY 1. Wykonawca może złożyć jedną ofertę, wg wzoru stanowiącego Załącznik Nr 6 do Zaproszenia do składania ofert. 2. Ofertę składa się, pod rygorem nieważności w formie pisemnej, w języku polskim, natomiast dokumenty sporządzone w języku obcym, które załączone zostaną do oferty, należy złożyć wraz z tłumaczeniem na język polski. 3. Formularz ofertowy i pozostałe dokumenty ofertowe muszą być podpisane przez osobę/osoby upoważnione do działania w imieniu Wykonawcy. 4. Wszystkie załączniki do oferty oraz wszystkie strony oferty, które są nośnikami informacji zaleca się ponumerować. Ofertę należy zszyć, zbindować, oprawić lub złożyć w innej formie uniemożliwiającej rozłączenie się kartek. Brak powyższego nie skutkuje odrzuceniem oferty. 5. Wszelkie zmiany naniesione przez Wykonawcę w ofercie winny być zaparafowane przez osobę/osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy oraz opatrzone datą naniesienia zmian. 6. Treść oferty musi odpowiadać treści Zaproszenia do składania ofert. 7. Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia postępowania bez podania przyczyny.

8. W przypadku unieważnienia postępowania Zamawiający nie ponosi kosztów postępowania. 9. Ofertę należy umieścić w dwóch nieprzejrzystych kopertach, które będą zaadresowane na adres Zamawiającego: Urząd Miejski w Słupsku Wydział Organizacji Urzędu, Plac Zwycięstwa 3, 76-200 Słupsk pok. 303, oraz będą posiadać oznaczenia: Numer postępowania: OU-RZP-271.1.13. 2015 z dopiskiem: Świadczenie usług w zakresie badań profilaktycznych pracowników oraz profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami Urzędu Miejskiego w Słupsku NIE OTWIERAĆ przed dniem...2015 r. godzina: 10:00 IX. MIEJSCE ORAZ TERMIN SKŁADANIA I OTWARCIA OFERT 1. Ofertę należy złożyć w siedzibie Zamawiającego: Urząd Miejski w Słupsku Plac Zwycięstwa 3, 76-200 Słupsk Wydział Organizacji Urzędu pokój nr 303 2. Termin składania ofert upływa w dniu 10 listopada 2015 r. o godzinie 09:00. 3. Otwarcie ofert nastąpi w siedzibie Zamawiającego w pokoju nr 303 w dniu 10 listopada 2015 r. o godzinie 10:00. 4. Bezpośrednio przed otwarciem ofert Zamawiający poda kwotę, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia. 5. W przypadku złożenia przez Wykonawcę oferty po terminie, Zamawiający niezwłocznie zwróci ofertę Wykonawcy. X. OPIS SPOSOBU OBLICZENIA CENY 1. Wykonawca zobowiązany jest, pod rygorem odrzucenia oferty, do wypełnienia tabeli w formularza ofertowym stanowiącym Załącznik Nr 6 do Zaproszenia do składania ofert. 2. W kolumnie nr 3 należy podać cenę jednostkową netto za określone badanie jednego pracownika. Następnie w kolumnie 4 należy podać cenę jednostkową brutto za określone badanie. 3. Cena oferty winna zawierać wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia. 4. Cena podana w Formularzu ofertowym stanowi cenę brutto, to jest cenę netto powiększoną o obowiązującą w momencie składania oferty stawkę podatku od towarów i usług (VAT). 5. Zamawiający przewiduje rozliczenie tylko w polskich złotych. 6. Cenę oferty należy podać do dwóch miejsc po przecinku.

XI. OPIS KRYTERIÓW KTÓRYMI ZAMAWIAJĄCY BĘDZIE SIĘ KIEROWAŁ PRZY WYBORZE OFERTY WRAZ Z PODANIEM ZNACZENIA TYCH KRYTERIÓW I SPOSOBU OCENY OFERT 1. Kryterium oceny ofert - cena (znaczenie 100%) usług z pozycji nr: 1, 2, 3, 4, 6, 8, 11, 14, 18, 19, 20, 24, 26 z formularza ofertowego stanowiącego Załącznik Nr 6 do Zaproszenia do składania ofert. Oferta z najniższą ceną otrzyma 100 punktów przy zastosowaniu wzoru: najniższa oferowana cena spośród złożonych ofert liczba punktów =... x 100 x 100% cena badanej oferty 2. W toku badania i oceny ofert Zamawiający może żądać od Wykonawców wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert. 3. Zamawiający udzieli zamówienia Wykonawcy, którego oferta odpowiada wszystkim wymaganiom Zaproszenia do składania ofert i została oceniona jako najkorzystniejsza w oparciu o w/w kryterium oceny ofert. XII. ISTOTNE DLA STRON POSTANOWIENIA UMOWY Warunki umowy zostały zawarte w załączonym projekcie umowy stanowiącym Załącznik Nr 7 do Zaproszenia. Słupsk, 02 listopada 2015 roku ZATWIERDZAM Z up. PREZYDENTA Miasta Słupska Iwona Wójcik Sekretarz Miasta

Załączniki do Zaproszenia do składania ofert: Nr załącznika Załącznik Nr 1 Załącznik Nr 2 Załącznik Nr 3 Załącznik Nr 4 Załącznik Nr 5 Załącznik Nr 6 Załącznik Nr 7 Tytuł Wykaz wykonanych badań/usług w latach 2013-2014 i w okresie od I do VII 2015 roku Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych usług Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Oświadczenie Wykonawcy Oświadczenie Wykonawcy Formularz ofertowy Projekt umowy

Załącznik Nr 1 do Zaproszenia do składania ofert Wykaz wykonanych badań/usług w latach 2013-2014 i w okresie od I do VII 2015 roku Lp. Nazwa badania Ilość 2013 r. 2014 r. do 07.2015 r. 1 Badania profilaktyczne z wydaniem zaświadczenia 189 187 141 2 Badania okulistyczne 144 139 104 3 RTG klatki piersiowej 3 0 0 4 EKG 0 0 0 5 OB 0 0 1 6 Morfologia 3 16 5 7 Morfologia z rozmazem 0 0 2 8 Glukoza 21 17 7 9 ASPAT 0 4 3 10 ALTAT 0 4 3 11 Cholesterol 2 6 0 12 Mocz 0 0 1 13 Badanie słuchu 20 7 0 14 Jonogram 0 0 0 15 Trigliceryny 0 0 0 16 HDL 0 0 0 17 Badania laryngologiczne 21 6 2 18 Badania neurologiczne 21 8 3

19 Badanie kierowców 0 3 0 20 Badanie poziomu cukru 0 0 0 21 Badania psychologiczne 0 4 1 22 PSA 0 0 1 23 Profil Lipidowy 0 0 1 24 Dochodzenie epidemiologiczne w środowisku pracy związane z podejrzeniem choroby zawodowej 0 0 0 25 Udział lekarza w komisji 0 0 0

Załącznik Nr 2 do Zaproszenia do składania ofert DANE WYKONAWCY: Pełna nazwa... Adres... Tel...Fax...e-mail... Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane Lp. 1. (nr postępowania: OU-RZP.271.1.13.2015) Przedmiot zamówienia (podać również ilość pracowników) Termin realizacji usługi (od.. do...) Odbiorca usługi (adres) 2. Do Wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające należyte wykonanie wyszczególnionych powyżej usług. Poświadczenie w odniesieniu do nadal wykonywanych usług okresowych lub ciągłych powinno być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert. POUCZENIE: Art. 297 1 KODEKSU KARNEGO: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego ( ) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania ( ) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5...., dnia.. 2015 r.... (podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób uprawnionej/ych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

Załącznik Nr 3 do Zaproszenia do składania ofert DANE WYKONAWCY: Pełna nazwa... Adres... Tel...Fax... e-mail:... Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia w zakresie badań profilaktycznych pracowników oraz profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami Urzędu Miejskiego w Słupsku potwierdzający spełnienie warunku, o którym mowa w Rozdziale IV ust. 3 Zaproszenia do składania ofert Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe Informacja o podstawie dysponowania osobą Dysponowanie samodzielne/osoba zostanie udostępniona przez inny podmiot *............** Dysponowanie samodzielne/osoba zostanie udostępniona przez inny podmiot *............** Dysponowanie

samodzielne/osoba zostanie udostępniona przez inny podmiot *............** * - niepotrzebne skreślić ** - należy podać nazwę podmiotu, jeżeli osoba zostanie udostępniona przez inny podmiot, przy czym Wykonawca winien przedstawić w ofercie dowód, że będzie dysponował osobami niezbędnymi do realizacji zamówieniea. Za dowód Zamawiający uznaje w szczególności pisemne zobowiązanie takiego podmiotu do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia..., dnia.. 2015 r.... (podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób uprawnionej/ych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

Załącznik Nr 4 do Zaproszenia do składania ofert DANE WYKONAWCY: Pełna nazwa:... Adres... Tel...Fax... e-mail:... Dot. postępowania na świadczenie usług w zakresie badań profilaktycznych pracowników oraz profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami Urzędu Miejskiego w Słupsku (nr postępowania: OU-RZP.271.1.13.2015) Oświadczenie Wykonawcy Oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu niniejszego zamówienia posiadają wymagane uprawnienia...., dnia.. 2015 r.... (podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób uprawnionej/ych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

Załącznik Nr 5 do Zaproszenia do składania ofert DANE WYKONAWCY: Pełna nazwa:... Adres... Tel...Fax... e-mail:... Oświadczenie Wykonawcy dot. postępowania na świadczenie usług w zakresie badań profilaktycznych pracowników oraz profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami Urzędu Miejskiego w Słupsku Dane lokalu na terenie miasta Słupska, w którym będą przeprowadzane badania oraz pobierane materiały do badań: dokładny adres:........., dnia.. 2015 r.... (podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób uprawnionej/ych do składania oświadczeń woli w imienn Wykonawcy)

Załącznik Nr 6 do Zaproszenia do składania ofert Formularz ofertowy DANE WYKONAWCY/WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA:...... Adres... Adres do korespondencji:... Tel...Fax... E-mail:... NIP...REGON... Nawiązując do Zaproszenia do składania ofert na świadczenie usług w zakresie badań profilaktycznych pracowników oraz profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami Urzędu Miejskiego w Słupsku (postępowanie nr OU-RZP.271.1.13.2015) oferuję realizację przedmiotu zamówienia za cenę: netto:... słownie:... podatek VAT (...)... brutto:... słownie:... zgodnie z poniższymi cenami jednostkowymi brutto za realizację poszczególnych usług:

Uwaga: Kryterium oceny ofert ogółem cena brutto z pozycji nr: 1, 2, 3, 4, 6, 8, 11, 14, 18, 19, 20, 24, 26. Lp. Nazwa badania Cena jednostkowa netto za 1 badanie Cena jednostkowa brutto za 1 badanie 1 2 3 4 1. Badania profilaktyczne z wydaniem zaświadczenia 2. Badania okulistyczne 3. RTG klatki piersiowej 4. EKG 5. OB 6. Morfologia 7. Morfologia z rozmazem 8. Glukoza 9. ASPAT 10. ALAT 11. Cholesterol 12. Mocz 13. Pobranie materiału do badania 14. Badanie słuchu 15. Jonogram 16. Trigliceryny 17. HDL 18. Badania laryngologiczne

19. Badania neurologiczne 20. Badanie kierowców 21. Badanie poziomu cukru 22. PSA 23. Profil lipidowy 24. Badania psychologiczne 25. Dochodzenie epidemiologiczne w środowisku pracy związane z podejrzeniem choroby zawodowej 26. Udział lekarza w komisji Razem wartość netto Podatek VAT Razem wartość brutto Wartość brutto poz. nr: 1, 2, 3, 4, 6, 8, 11, 14, 18, 19, 20, 24, 26 1. Oświadczam, że wyżej podana cena ofertowa obejmuje wykonanie przedmiotu zamówienia opisanego w Zaproszeniu do składania ofert. 2. Oświadczam, że zapoznałem się z Zaproszeniem do składania ofert i nie wnoszę do niego zastrzeżeń oraz uzyskałem konieczne informacje do przygotowania oferty. 3. Zobowiązuję się do wykonania zamówienia w terminie 12 m-cy od dnia podpisania umowy. 4. Oświadczam, że zamówienie przyjmuję do realizacji bez zastrzeżeń. 5. Oświadczam, że jestem związany ofertą przez 30 dni kalendarzowych, licząc od dnia złożenia oferty. 6. Oświadczam, że zawarty w Zaproszeniu do składania ofert projekt umowy został przeze mnie zaakceptowany i zobowiązuję się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w brzmieniu ustalonym przez Zamawiającego.

7. Oświadczam, że zamówienie wykonam samodzielnie/przy udziale podwykonawców*. 8. Akceptuję 14-dniowy termin płatności od dnia otrzymania prawidłowo wystawionej faktury VAT. 9. Oświadczam, że dysponuję lokalem na terenie miasta Słupska, w którym będą przeprowadzane badania oraz pobierane materiały do badań. 10. Oświadczam, że oferta nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji./* 11. Oświadczam, że oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę 12. przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji./* Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach:...... *(niepotrzebne skreślić ) 13. Oferta zawiera... ponumerowanych stron. Zgodnie z wymogami zamówienia, przedstawiamy w załączeniu wymagane dokumenty wymienione...... w Zaproszeniu: POUCZENIE: Art. 297 1 KODEKSU KARNEGO: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego ( ) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania ( ) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5...., dnia.. 2015 r.... (podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób uprawnionej/ych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

Załącznik Nr 7 do Zaproszenia do składania ofert UMOWA NR OU-RZP..../2015 zawarta w dniu... 2015 roku Słupsku pomiędzy: Miastem Słupsk, Plac Zwycięstwa 3, reprezentowanym przez Prezydenta Miasta Słupska, w imieniu którego działa:... zwanym dalej Zamawiającym a... reprezentowanym przez:... zwaną w dalej Wykonawcą W wyniku dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego nr OU-RZP.271.1.13.2015 przeprowadzonego na podstawie art. 4 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 poz. 907 z późn. zm.), zawarto umowę o następującej treści: 1. PRZEDMIOT UMOWY 1. Przedmiotem umowy jest świadczenie przez Wykonawcę na rzecz Zamawiającego usług w zakresie badań profilaktycznych pracowników oraz profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami Urzędu Miejskiego w Słupsku zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 roku w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z 1996r. Nr 69 poz. 332 z późn. zm.), ustawą z dnia 5 stycznia 2011 roku o kierujących pojazdami (Dz.U. z 2015r. poz. 155 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 roku w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz.U. z 2014r. Poz. 949).

2. Badania profilaktyczne będące przedmiotem zamówienia obejmować będą: 1) badania wstępne, 2) badania kontrolne, 3) badania okresowe, 4) inne badania wynikające z obowiązku pracodawcy. 2. TERMIN REALIZACJI Wykonawca będzie zobowiązany do realizacji zamówienia w terminie 12 miesięcy od dnia podpisania umowy lub do wyczerpania szacunkowej kwoty brutto będącej wartością umowy, w zależności, która z przesłanek wystąpi wcześniej. 3. OBOWIĄZKI I ODPOWIEDZIALNOŚĆ WYKONAWCY 1. Wykonawca zobowiązuje się przeprowadzać badania sukcesywnie, na podstawie bieżących pisemnych skierowań wydawanych przez starszego specjalistę ds. BHP zatrudnionego w Urzędzie Miejskim w Słupsku, w terminie określonym w skierowaniu. 2. Wykonawca wykona badania będące przedmiotem umowy i wyda zaświadczenie o zdolności pracownika do pracy w dniu przeprowadzenia badania. 3. Wykonawca zobowiązany jest zapewnić przyjęcia na badania od godz. 7.30 do godz. 14.30 od poniedziałku do piątku. 4. Wykonawca zobowiązany jest umówić pracownika na określony dzień i godzinę. 5. Wykonawca zobowiązany jest do wyznaczenia terminów godzin do przyjmowania tylko pracowników Zamawiającego. 6. Wykonawca zobowiązuje się świadczyć usługi będące przedmiotem umowy w Słupsku, przy ul.... 7. Wykonawca będzie ponosił odpowiedzialność wobec Zamawiającego za jakość i terminowość wykonania umowy oraz za ewentualne szkody powstałe w wyniku niewykonania lub niewłaściwego wykonania usługi. 4. OBOWIĄZKI ZAMAWIAJĄCEGO 1. Usługi objęte niniejszą umową przeprowadza się na podstawie każdorazowego skierowania wystawionego przez upoważnionego pracownika Zamawiającego - Starszego specjalistę ds. BHP. 2. Zamawiający przechowuje wydane zaświadczenia lekarskie przez okres ich ważności w swojej siedzibie.

3. Zamawiający zobowiązany jest do kontroli terminowości przeprowadzenia niezbędnego badania. 4. Zamawiający zobowiązany jest do przekazania Wykonawcy informacji o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia wraz z aktualnymi wynikami badań i pomiarów tych czynników umieszczanych przez Zamawiającego na skierowaniach na badania profilaktyczne. 5. Zamawiający umożliwi Wykonawcy, na jego wniosek, przegląd stanowisk pracy w celu dokonania oceny warunków oraz dokumentacji wyników kontroli warunków pracy, w części odnoszącej się do ochrony zdrowia. 5. OSOBY UPOWIAŻNIONE 1. Osoba upoważnioną do stałego kontaktu z Wykonawcą w sprawach realizacji przedmiotu umowy ze strony Zamawiającego jest... zatrudniony na stanowisku starszego specjalisty ds. BHP: tel.... e-mail:... 2. Osoba upoważnioną do stałego kontaktu z Zamawiającym w sprawach realizacji przedmiotu umowy ze strony Wykonawcy jest... tel.... e-mail:... 6. WYNAGRODZENIE 1. Ceny jednostkowe dla poszczególnych usług wynoszą: Lp. Nazwa badania Cena jednostkowa netto za 1 badanie Cena jednostkowa brutto za 1 badanie 1 2 3 4 1. Badania profilaktyczne z wydaniem zaświadczenia 2. Badania okulistyczne 3. RTG klatki piersiowej 4. EKG 5. OB

6. Morfologia 7. Morfologia z rozmazem 8. Glukoza 9. ASPAT 10. ALAT 11. Cholesterol 12. Mocz 13. Pobranie materiału do badania 14. Badanie słuchu 15. Jonogram 16. Trigliceryny 17. HDL 18. Badania laryngologiczne 19. Badania neurologiczne 20. Badanie kierowców 21. Badanie poziomu cukru 22. PSA 23. Profil lipidowy 24. Badania psychologiczne 25. Dochodzenie epidemiologiczne w środowisku pracy związane z podejrzeniem choroby zawodowej 26. Udział lekarza w komisji Razem wartość netto Podatek VAT zwolnienie Razem wartość brutto

2. Ceny nie mogą ulec zwiększeniu w okresie obowiązywania umowy. 3. Wartość usług objętych niniejszą umową nie może przekroczyć szacunkowej kwoty... netto, z uwzględnieniem zwolnienia z podatku VAT, co daje kwotę brutto... złotych (słownie:...). 4. Zamawiający płacić będzie Wykonawcy za wykonanie przedmiotu umowy wynagrodzenie miesięczne stosownie do kalkulacji cen określonych w ofercie Wykonawcy i w ust. 1 niniejszego paragrafu, za faktycznie przeprowadzone w danym miesiącu badania. 5. W przypadku wyczerpania szacunkowej kwoty maksymalnego wynagrodzenia określonego w ust. 2 niniejszego paragrafu przed upływem terminu określonego w 2 umowa ulega rozwiązaniu z dniem wyczerpania całej kwoty wynagrodzenia. 3.Zapłata faktury będzie dokonywana przelewem na rachunek Wykonawcy wskazany na fakturze w ciągu 14 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego poprawnie wystawionej faktury z imiennym wykazem przebadanych w danym miesiącu pracowników i wyszczególnieniem wszystkich wykonanych badań, przy czym za dzień zapłaty przyjmuje się dzień obciążenia rachunku Zamawiającego. Faktury będą wystawiane na: Miasto Słupsk, adres: Plac Zwycięstwa 3, 76-200 Słupsk, NIP 839-10-05-507. 7. ODSTĄPIENIE OD UMOWY 1. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy lub jej części w szczególności: 1) gdy Wykonawca realizuje umowę niezgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, w sposób sprzeczny z umową lub z nienależytą starannością; 2) w przypadku braku środków finansowych, czego Zamawiający nie mógł przewidzieć przy zawieraniu umowy. 2. W przypadkach, o których mowa w ust. 1, Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia za część zamówienia wykonaną do dnia ustania obowiązywania umowy. 3. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, 4. Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. W takim przypadku, Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy.

5. Oświadczenie Zamawiającego o odstąpieniu od umowy następuje na piśmie. 8. KARY UMOWNE 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w następujących przypadkach: 1) nienależytego wykonania usług objętych umową, w szczególności niewykonania któregokolwiek z badań, w wysokości 50,00 złotych (słownie: pięćdziesiąt złotych 00/100) za każdy stwierdzony przypadek, 2) rozwiązania umowy lub odstąpienia od umowy przez Zamawiającego z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, w wysokości 20% szacunkowej wartości umowy, określonej w 6 ust. 3 umowy, 3) odstąpienia od umowy przez Wykonawcę, z przyczyn niezależnych od Zamawiającego, w wysokości 10% szacunkowej wartości umowy, określonej w 6 ust. 3 umowy, 2. Kwota kary umownej zostanie potrącona z należnego Wykonawcy wynagrodzenia w danym miesiącu, w przypadku, gdy wysokość kary przekracza wysokość wynagrodzenia należnego za dany miesiąc, kara będzie potrącana z wynagrodzenia za kolejne miesiące, na co Wykonawca wyraża zgodę. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia, odszkodowania uzupełniającego przekraczającego wysokość zastrzeżonych kar umownych. 4. Każdy przypadek niewykonania w terminie lub nienależytego wykonania usługi winien być stwierdzony i opisany przez osobę upoważnioną do stałego kontaktu z Wykonawcą w sprawach realizacji przedmiotu umowy ze strony Zamawiającego oraz przedstawiony Wykonawcy na piśmie. 9. ZMIANY UMOWY 1. Zamawiający przewiduje możliwość dokonywania zmian postanowień niniejszej umowy wynikających z następujących okoliczności: 1) zmian bezwzględnych przepisów prawa, na podstawie których realizowana jest umowa, 2) wystąpienia siły wyższej, innych zdarzeń niezależnych od Wykonawcy pod warunkiem, że Wykonawca powiadomi na piśmie Zamawiającego o wystąpieniu tych okoliczności nie później anieżeli w ciągu 2 dni od dnia w/w zdarzenia. Przesunięcie terminu

wykonania umowy następuje o taką ilość dni, w których wystąpiły ww. okoliczności uniemożliwiające wykonaniie umowy, 4) zmian korzystnych dla Zamawiającego. 2. Warunkiem dokonania zmian, o których mowa w ust. 1 jest złożenie wniosku uzasadniającego konieczność dokonania zmian. 3. Jeżeli Zamawiający uzna, że zaistniałe okoliczności nie stanowią podstawy do zmiany w umowie, Wykonawca zobowiązany jest do realizacji zamówienia zgodnie z warunkami zawartymi w umowie. 4. Zmiana niniejszej umowy może nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 10. ROSZCZENIA I SPORY Sądem właściwym do rozstrzygania sporów, wynikających z niniejszej umowy jest sąd właściwy dla Zamawiającego. 11. ROZWIĄZANIE UMOWY 1. Umowa może zostać rozwiązana w trybie natychmiastowym, w przypadku nienależytego wywiązywania się Wykonawcy z warunków nieniejszej umowy, w szczególności w przypadku: 1) nieterminowego realizowania usług powtarzającego się, co najmniej pięciokrotnie lub też takiego opóźnienia w wykonaniu zamówienia, które uniemożliwia osiągnięcie celu niniejszej umowy lub naraża Zamawiającego na niemożność terminowego wypełniania obowiązków wynikających z Kodeksu pracy i aktów wykonawczych, 2) w przypadku, co najmniej dwukrotnej odmowy wykonania usług lub nienależytego wykonania usług, potwierdzonych pisemnym zgłoszeniem przez Zamawiającego. 2. W przypadku rozwiązania umowy bez wypowiedzenia Wykonawca może żądać wynagrodzenia jedynie za część umowy wykonaną do dnia jej rozwiązania. 12 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się w szczególności przepisy Kodeksu cywilnego i Kodeksu pracy. 2. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA