3. Wymagany termin realizacji umowy: od r. do r.



Podobne dokumenty
4. Przy wyborze propozycji do realizacji zamawiający będzie kierował się kryterium: Cena 100 %

3. Wymagany termin realizacji umowy: od dnia podpisania umowy do r.

1. Oferuję wykonanie dostawy będącej przedmiotem zamówienia, zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia, za kwotę w wysokości: Ilość opału.

4. Przy wyborze propozycji do realizacji zamawiający będzie kierował się kryterium: Cena 100 %

4. Przy wyborze propozycji do realizacji zamawiający będzie kierował się kryterium: Cena 100 %

ZAPRASZA. Do złożenia propozycji cenowej na zadanie pn.: Zakup i dostawa opału do Przedszkola Miejskiego im. Ziemi Pałuckiej w Kcyni w 2017 roku.

Kcynia, dnia 29 lutego 2016 r. Znak: Przedszk /2016

1. Określenie przedmiotu oraz wielkości lub zakresu zamówienia:

Sokołów Podlaski dnia 04 lipca 2016r. Sokołowski Ośrodek Kultury zaprasza. do złożenia oferty cenowej pn.:

1. Określenie przedmiotu oraz wielkości lub zakresu zamówienia:

1. Określenie przedmiotu oraz wielkości lub zakresu zamówienia:

Miejsko-Gminny Ośrodek Kultury z siedzibą w Węglińcu, przy ul. Pl. Wolności 1 tel ,

Nr ZP Koniecpol dnia r. Gmina Koniecpol Ul. Chrząstowska 6a Koniecpol

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia na dostawę ekogroszku ( postępowanie poniżej kwoty EURO ).

Dostawę wraz z transportem węgla EKOGROSZEK dla Zespołu Szkół Technicznych w Olecku

Załącznik nr 1 do SIWZ. Nazwa i adres Wykonawcy. Telefon/Fax. Gmina Modliborzyce ul. Piłsudskiego Modliborzyce OFERTA

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 6 /2016

ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY PRZEMYŚL, UL. JASIŃSKIEGO 15 tel , , tel./fax

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy: Adres wykonawcy:. ...

REGULAMIN UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

zamówienia publicznego, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych euro.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Wartość opałowa MJ/kg Zawartość popiołu 7-9 % Wilgotność całkowita - do 9%

Dostawę wraz z transportem węgla EKOGROSZEK dla Zespołu Szkół Technicznych w Olecku

Zapytanie ofertowe na: sukcesywną dostawę opału dla ZUK w Chmielniku Sp. z o.o.

GMINNE CENTRUM USŁUG WSPÓLNYCH W CHLEWISKACH ul. Czachowskiego Chlewiska. Chlewiska, r. ZAPYTANIE OFERTOWE

DWD 271 1/2019 Sidzina, dnia ZAPYTANIE OFERTOWE. Na dostawę węgla do budynku Domu Wczasów Dziecięcych nr 2 w Sidzinie.

PROJEKT UMOWA

ZAPRASZA do złożenia propozycji cenowej na:

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia. "Dostawę oleju opałowego lekkiego dla obiektu Zespołu Placówek Oświatowych w Grudusku"

FORMULARZ OFERTY. (słownie:... złotych

Nr ZP Koniecpol dnia r. Gmina Koniecpol Ul. Chrząstowska 6a Koniecpol

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

UMOWA., zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez: Dyrektora - a z siedzibą w

Dostawa kamery inspekcyjnej do przeglądu przewodów kanalizacyjnych

Publiczne Gimnazjum Góralice, dnia r. im. M. Kotańskiego Góralice 108a Trzcińsko-Zdrój tel./fax:

Załącznik nr 2 do SIZ ISTOTNE POSTANOIENIA UMOWY(PROJEKT) UMOWA Nr.. zawarta w dniu, w Warszawie, pomiędzy:

UMOWA NR. ... z siedzibą w. (kod...) przy ul..zarejestrowaną w.. pod numerem NIP.., zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowaną przez :.

UMOWA NR MPŚ.III./2017

FORMULARZ OFERTOWY. 4. Dane Oferenta: Nazwa Oferenta:... Adres:... Tel./fax:... (miejscowość, data)... ( podpisy osób uprawnionych)

DOSTAWA WĘGLA KAMIENNEGO I MIAŁU WĘGLA KAMIENNEGO

ZAPYTANIE OFERTOWE. Wartość opałowa MJ/kg Zawartość popiołu 7-9 % Wilgotność całkowita - do 9%

Znak: IN I Łubnice, dn.04 stycznia 2019 r. ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA

ZARZĄD POWIATU W RYKACH

Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej

Miejskie Centrum Sportu i Rekreacji w Nowym Targu Pl. Evry 4, Nowy Targ Tel

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 1/2014

RIGRiOŚ Borki, r.

ZAPYTANIE OFERTOWE Wartość zamówienia nie przekracza 14 tys. euro ustawy Prawo zamówień publicznych nie stosuje się.

Konkurs ofert Dostawa azotu ciekłego (zamówienie o wartości szacunkowej poniżej euro)

Miejsko Gminny Zespół Zakładów Opieki Podstawowej w Ścinawie

( d a t a ) (podpis Wykonawcy)

U M O W A Nr... W dniu... pomiędzy... w Gnojnie zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez:... a

FORMULARZ OFERTOWY Siedziba:... Nr telefonu:... Nr fax:... Nr REGON:... Nr NIP:...

UMOWA., zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez: Dyrektora - a z siedzibą w

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia. Dostawa soli drogowej przeznaczonej do zimowego utrzymania dróg

Znak IN I Łubnice 04 stycznia 2019

O F E R T A. Wykonawca w ofercie poda CENĘ BRUTTO za 1 litr rodzaju paliwa stanowiącego przedmiot zamówienia - aktualną na dzień 03 grudnia 2012r.

Załącznik Nr 4. (Wzór) UMOWA NR

ZAPYTANIE OFERTOWE Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej, Plac Zwycięstwa 5, Rudna 2. Zakup opału dla podopiecznych GOPS.

P O L S K A A K A D E M I A N A U K INSTYTUT DENDROLOGII W KÓRNIKU

Zapytanie Ofertowe. Na podstawie art. 4 pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych, zwracam się z zapytaniem ofertowym o cenę następującego zamówienia :

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zapraszam do składania ofert na zadanie:

ISTOTNE POSTANOWIENIAUMOWY Nr.../2011

ISTOTNE WARUNKI ZAMÓWIENIA. w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na ZAKUPU TRĄBKI SCHAGERL MODEL 421L

Kierownik Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Brzegu ul. Jabłkowa 5 ZAPRASZA

Miejscowość, data... FORMULARZ OFERTY

Afisze, plakaty. Foldery. Zaproszenia. Ulotki. Część I

Pieczątka oferenta OFERTA

UMOWA nr.. zwaną dalej WYKONAWCĄ

Borki r. RIGRiOŚ

FORMULARZ OFERTY ... pełna nazwa i adres wykonawcy składającego ofertę W postępowaniu na.

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Sobieskiego 11a Koszęcin

Załącznik nr 8 do SIWZ - WZÓR UMOWY

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZAKAŹNY

ZAPYTANIE OFERTOWE. Wartość opałowa MJ/kg Zawartość popiołu 7-9 % Wilgotność całkowita - do 9%

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT DYREKTOR WOJEWÓDZKIEGO URZĘDU PRACY W KATOWICACH

Zaproszenie do udziału w postępowaniu ofertowym o szacunkowej wartości do EURO

UMOWA Nr... zawarta w dniu... roku w Skórczu

ZAPYTANIE O CENĘ NR 1/ZC/2017 Brzesko, dn r.

ZAŁACZNIK NR (nazwa firmy) ... (dokładny adres) ... (NIP/REGON) ... (TELEFON/ FAX) FORMULARZ OFERTOWY

Nr sprawy 081/13 UMOWA NR (PROJEKT)

ZAPROSZENIE OFERTOWE

D/ZP/381/26/DZ/13 Katowice

ZAPYTANIE OFERTOWE WFOŚ-230-A.I./(30/2012)/2012. Gdańsk, r.

PROJEKT UMOWY. zwaną w dalszej części umowy Sprzedającym reprezentowanym przez:

ZDP.3c.ZP.W Dębica, r. ZAPYTANIE OFERTOWE

F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Zał. Nr 1 DANE ZAMAWIAJĄCEGO: GMINA BORKI ul. II Armii Wojska Polskiego Borki

POMOCY SPOŁECZNEJ. ustanowienia nowego Regulaminu udzielania Zamówień Publicznych o wartości nieprzekraczającej ,00 Euro

ZAPRASZA. Brzeg, dnia r. MOPS.K MO (numer sprawy)

OFERTA. a) cena jednostkowa netto. zł/tonę sprzedanego i dostarczonego kruszywa

OGŁOSZENIE O PRZETARGU OFERTOWYM

UMOWA NR A.RZP.../2011

Zakup wraz z dostawą materiałów budowlanych wykaz materiałów załącznik nr 2 do zapytania

Gmina Wielopole Skrzyńskie Wielopole Skrzyńskie 200 Wielopole Skrzyńskie r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Kierownik Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Brzegu ul. Jabłkowa 5 ZAPRASZA. do złożenia propozycji cenowej na realizację zadania pn:

Zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu o wartości nie przekraczającej równowartości kwoty euro Dostawa koszy ulicznych na odpady

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zapraszam do złożenia oferty na dostawę mięsa i wędlin do stołówki Szkoły Podstawowej w Zdunach

UMOWA Nr.. zawarta w dniu... roku w Zielonej Górze pomiędzy:

Nr sprawy 16/ZO/D/2015 OGŁOSZENIE

P O L S K A A K A D E M I A N A U K INSTYTUT DENDROLOGII W KÓRNIKU

Transkrypt:

Kcynia, dnia 02 lutego 2015 r. Znak: ZSOKcynia / 271-3 /2015 Dyrektor Zespołu Szkół Ogólnokształcących w Kcyni na podstawie art. 71 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) ZAPRASZA Do złożenia propozycji cenowej na zadanie pn.: Zakup i dostawa opału do Zespołu Szkół Ogólnokształcących w Kcyni na rok 2015 1. Opis przygotowania propozycji cenowej: 1.1. Należy ją złożyć w nieprzejrzystej i zamkniętej kopercie. 1.2. Na kopercie należy umieścić nazwę i adres zamawiającego, nazwę i adres składającego propozycję oraz napis: Propozycja cenowa na zadanie pn. Zakup i dostawa opału do Zespołu Szkół Ogólnokształcących w Kcyni na rok 2015. 1.3. Cena podana w propozycji cenowej ma być wyrażona cyfrowo i słownie. 1.4. Ma być sporządzona czytelnie, w języku polskim. 1.5. Ma obejmować całość zamówienia. 2. Opis przedmiotu zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest zakup opału wraz z załadunkiem, transportem i rozładunkiem wymienionego poniżej, w następujących ilościach i o określonych parametrach: a) eko groszek w ilości 50 ton o następujących parametrach : - gat. I - granulacja ( uziarnienie) : 8-25 mm, - wartość opałowa ( kaloryczność) : min 26 MJ/kg, - zawartość popiołu : < 8%, - zawartość siarki : <0,6%, - spiekalność : <20 - wilgotność: <10% 3. Wymagany termin realizacji umowy: od 01.03.2015 r. do 31.12.2015 r. 4. Przy wyborze propozycji do realizacji zamawiający będzie kierował się kryterium: Cena 100 % 5. Wykonawca składając propozycję cenową składa następujące dokumenty: 5.1. Aktualny odpis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, uprawniające składającego propozycję do występowania w obrocie prawnym, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu złożenia propozycji.

5.2. Formularz ofertowy z wykorzystaniem zał. nr 1 5.3. Oświadczenie składającego propozycję o spełnianiu warunków określonych w art. 22 ust.2 ustawy Prawo zamówień Publicznych z wykorzystaniem zał. nr 2 5.4. Wypełniony i zaparafowany wzór umowy- z wykorzystaniem załącznika nr 3 5.5. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego - z wykorzystaniem załącznika nr 4 6. Opis sposobu obliczenia ceny w składanej propozycji cenowej: Cena podana w ofercie powinna obejmować wszystkie koszty i składniki związane z wykonaniem zamówienia, tj. opał, załadunek, transport z siedziby wykonawcy do zamawiającego. W cenę propozycji cenowej należy wliczyć: - wartość dostawy określoną w oparciu o przedmiot zamówienia, - obowiązujący podatek od towarów i usług VAT. Cena podana przez składającego propozycję na wykonanie przedmiotu umowy jest obowiązująca przez okres ważności umowy i nie podlega zmianom. Zamawiający wybierze propozycje odpowiadająca wszystkim postawionym przez niego wymogom i o najniższej cenie. 7. Miejsce i termin złożenia propozycji cenowej: Propozycję cenową należy złożyć w terminie do dnia 16 lutego 2015 r. do godz. 10.00 w zaklejonej kopercie, w siedzibie zamawiającego, tj. Zespołu Szkół Ogólnokształcących w Kcyni, ul. 22 Stycznia 1, 89-240 Kcynia. Propozycja cenowa otrzymana przez zamawiającego po terminie podanym powyżej zostanie zwrócona składającemu propozycję nie otwarta. Składający propozycję może wprowadzić zmiany lub wycofać złożoną przez siebie propozycję przed upływem terminu jej składania. 8. Miejsce i termin otwarcia propozycji cenowej: Otwarcie złożonych propozycji cenowych nastąpi w dniu 16 lutego 2015 r. o godz. 10.30 w siedzibie zamawiającego w Zespole Szkół Ogólnokształcących w Kcyni. 9. Osobami uprawnionymi do kontaktów ze składającymi propozycję cenowe są: Osoba odpowiedzialna merytorycznie: Nowak Ewa główny księgowy tel. 52/589-37-43 lub 884-990-604 10. Informacje dotyczące zawarcia umowy: W terminie do 7 dni od daty powiadomienia o wyborze propozycji cenowej wybrany zleceniobiorca podpisze umowę w Zespole Szkół Ogólnokształcących w Kcyni. Umowa musi zawierać wszystkie warunki złożonej propozycji cenowej. Przygotował: Ewa Nowak Załączniki: 1. Wzór druku propozycji cenowej 2. Wzór oświadczenia art. 22 ustawy Pzp 3. Wzór umowy. 4. Wzór oświadczenia art. 24 ustawy Pzp Podpisał: Dyrektor ZESPOŁU SZKÓŁ OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH W KCYNI Marczak Ewelina

Załącznik nr 1.. (pieczątka wykonawcy, nazwa, adres) Tel... Fax.. (miejscowość, data) Dyrektor Zespołu Szkół Ogólnokształcących w Kcyni ul. 22 Stycznia 1 89-240 Kcynia PROPOZYCJA CENOWA Odpowiadając na zaproszenie do złożenia propozycji cenowej na zadanie pn.: Zakup i dostawa opału do Zespołu Szkół Ogólnokształcących w Kcyni na rok 2015 1. Oferuję wykonanie dostawy będącej przedmiotem zamówienia, zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia, za kwotę w wysokości: Jednostka Cena netto Podatek Cena Nazwa asortymentu VAT.% brutto Węgiel kamienny eko groszek gat. 1 -granulacja (uziarnienie):8-25mm, -wartość opałowa(kaloryczność): min 26MJ/kg, -zawartość popiołu :<8%, -zawartość siarki :<0,6%, -spiekalność :<20 - wilgotność :< 10% 1 2 3 4 tona Wartość całości zamówienia przy uwzględnieniu ok. 50 ton opału: - wartość netto.. zł. ( słownie. ) - podatek VAT.%... zł. ( słownie..... ) - wartość brutto zł. ( słownie:...) 2. Wymagany termin realizacji umowy: od 01.03.2015 r. do dnia 31.12.2015 r. 3. Oświadczam, że zawarte w Zaproszeniu do złożenia propozycji cenowej warunki umowy akceptuję i zobowiązuję się w przypadku przyjęcia mojej propozycji do zawarcia umowy na ww. warunkach. 4. Załącznikami do propozycji cenowej są dokumenty i załączniki wymienione w pkt 5 zaproszenia... Podpis wykonawcy

Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE ( zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy PZP) Data :... Nazwa wykonawcy:... Adres wykonawcy:... Oświadczam, że zgodnie z art. 22 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) spełniam warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, a mianowicie: 1.1 Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 1.2 Posiadania wiedzy i doświadczenia; 1.3 Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 1.4 Sytuacji ekonomicznej i finansowej;...... (miejscowość, data) ( podpis osoby uprawnionej) UWAGA! W przypadku spełniania warunków udziału na podstawie pisemnego zobowiązania innego podmiotu, powyższe zobowiązanie należy dołączyć do oświadczenia.

Załącznik nr 3 UMOWA zawarta w dniu.. 2015 r. w Kcyni pomiędzy Zespołem Szkół Ogólnokształcących w Kcyni ul. 22 Stycznia 1 89-240 Kcynia, reprezentowanym przez: 1. Dyrektora Marczak Ewelinę, 2. Głównego księgowego Nowak Ewę, zwanym dalej Zamawiającym a reprezentowaną przez: 1... zwaną dalej Wykonawcą, o następującej treści 1 1. Zgodnie z wynikiem przeprowadzonego postępowania w dniu 16 lutego 2015 r. wybrano Wykonawcę, któremu Zamawiający zleca do wykonania dostawę węgla eko groszku gat. I o parametrach: -granulacja (uziarnienie):8-25mm, -wartość opałowa (kaloryczność): min 26MJ/kg, -zawartość popiołu:<8%, -zawartość siarki:<0,6%, -spiekalność:<20 -wilgotność: < 10%. 2. Prognozowana przez Zamawiającego ilość węgla to ok. 50 ton. Zgodnie ze złożoną ofertą Wykonawcy, cena za 1 tonę opału wynosi.. zł brutto (słownie:... złotych) tj. netto..zł (słownie:..zł) plus należny podatek VAT. 3. Cała wartość zamówienia, to ok.... zł brutto (słownie:...). 4. Strony zgodnie ustalają, że cena 1 tony opału zawiera koszt załadunku, rozładunku i transportu i jest stała przez cały okres obowiązywania umowy. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia 1 marca 2015 r. do dnia 31 grudnia 2015 r. 2 3 Termin realizacji zamówienia: sukcesywnie partiami w I półroczu 2015 ok. 18 ton i w II półroczu 2015 ok. 32 ton na podstawie każdorazowego pisemnego zlecenia dostawy.

4 Wykonawca zobowiązuje się realizować zlecenia dostaw w terminie 3 dni od ich otrzymania. 5 1. Zamawiający każdorazowo potwierdza odbiór dostawy opału i na podstawie potwierdzonego protokołu Wykonawca wystawia fakturę VAT. 2. Zamawiający zobowiązuje się zapłacić za wykonanie dostawy przelewem na konto Wykonawcy nr.. w terminie 14 dni od dania otrzymania faktury VAT. 3. W przypadku poddania opału kontroli zgodności z parametrami umowy, Zamawiający zapłaci za dostawę tej badanej partii opału, po uzyskaniu pozytywnego wyniku badania. 6 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo kontroli jakości dostarczonego opału na koszt Wykonawcy, o czym zawiadomi Wykonawcę. 2. W przypadku wątpliwości, co do jakości węgla, Zamawiający pobierze próbkę z dostarczonej partii, opału celem wykonania analiz laboratoryjnych. W przypadku wyników analiz laboratoryjnych, które potwierdzą niezgodność parametrów węgla z parametrami określonymi w 1 umowy, Zamawiający może żądać wymiany dostarczonej partii opału na wolny od wad. 3. Wymiana opału na zgodny z 1 umowy winna być dokona w ciągu 3 dni od zgłoszenia niezgodności. 7 Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy za 30-dniowym okresem wypowiedzenia w przypadku 3-krotnego dostarczenia wadliwego opału. 8 1. Strony zgodnie ustalają, że Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne w następujących przypadkach: a) za zwłokę w wykonaniu przedmiotu umowy w wysokości 0,2% wartości brutto przedmiotu zamówienia, określonego w 1 ust. 3 umowy - za każdy dzień zwłoki; b) za zwłokę w usunięciu wad stwierdzonych przy odbiorze lub w okresie eksploatacji w wysokości 0,2% wartości brutto przedmiotu zamówienia, określonego w 1 ust. 3 umowy - za każdy dzień zwłoki liczony od dnia ich zgłoszenia; c) z tytułu odstąpienia od umowy z przyczyn występujących po stronie Wykonawcy w wysokości 10 % wartości całego zamówienia brutto określonej w 1 ust. 3 umowy.

2. Strony zastrzegają prawo dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kar umownych zgodnie z art.477 Kodeksu Cywilnego. 9 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umowy mają zastosowanie obowiązujące przepisy prawa. 10 Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 11 Spory mogące wyniknąć na tle obowiązywania niniejszej umowy rozstrzygał będzie sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 12 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Zamawiający Dostawca

Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO ( zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy PZP) Data :... Miejscowość:... Nazwa wykonawcy:... Adres wykonawcy:... Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.). W związku z prowadzonym postępowaniem o zamówienie publiczne, zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) oświadczam, że nie zaistniała żadna z okoliczności uzasadniająca wykluczenie mnie jako Wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego.... ( podpis osoby uprawnionej)