UMOWA na pobyt komercyjny w Bonifraterskim Centrum Rehabilitacji pw. Św. Benedykta Menni w Piaskach zawarta w Piaskach w dniu. pomiędzy: Bonifraterskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. Oddział Piaski, Osiedle Marysin 1, 63-820, wpisaną do rejestru przedsiębiorców, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000343429, NIP 696-185-66-62, REGON 301277131, kapitał zakładowy 4 906 900,00 w całości opłacony reprezentowaną przez: Panią....- działającą na podstawie pełnomocnictwa udzielonego przez Zarząd Spółki, zwaną w dalszej części umowy Spółką. a Panią/Panem... Adres:... PESEL: Adres do korespondencji:..... e-mail... Tel. Zwaną/ym w dalszej części umowy Pacjentem 1 1. Przedmiotem Umowy jest świadczenie przez Spółkę na rzecz Pacjenta usług związanych z jego pobytem komercyjnym w prowadzonym przez Spółkę Bonifraterskim Centrum Rehabilitacji p.w. Św. Benedykta Menii w Piaskach polegającym na całodobowej, stacjonarnej opiece pielęgnacyjno rehabilitacyjno-opiekuńczej. 2. Wykonanie przedmiotu umowy przez Spółkę uzależnione jest uzyskania przez Pacjenta od lekarza świadczącego na rzecz Spółki usługi medyczne, pozytywnej kwalifikacji do przyjęcia do Bonifraterskiego Centrum Rehabilitacji p.w. Św. Benedykta Menii, dokonanej w dniu Jego przyjazdu. Brak takiej kwalifikacji skutkuje automatycznym rozwiązaniem umowy bez konieczności dokonywania jakichkolwiek czynności. Postanowienie 8 ust. 4 stosuje się odpowiednio. 3. Spółka oświadcza, że posiada wymagane uprawnienia i wykwalifikowany personel medyczny oraz pomieszczenia i sprzęt niezbędne dla wykonania świadczeń, będących przedmiotem niniejszej umowy. 2 1. Umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia.. do dnia... 2. Strony mogą przedłużyć czas trwania umowy o kolejny okres. 1
3 1. Pacjent zobowiązany jest przybyć do Bonifraterskiego Centrum Rehabilitacji p.w. Św. Benedykta Menni w Piaskach na własny koszt, w wyznaczonym terminie. 2. Pacjent zobowiązany jest zabrać ze sobą przedmioty codziennego użytku, takie jak: odzież, szlafrok, piżama, odzież sportowa, środki higieny osobistej, w tym w szczególności zobowiązany jest do zabezpieczenia się na cały okres pobytu w Bonifraterskim Centrum Rehabilitacji p.w. Św. Benedykta Menni w leki, które regularnie zażywa, w oryginalnych opakowaniach. 4 Pacjent zobowiązuje się i oświadcza, iż: a) odpłatność za pobyt zobowiązuje się uiścić lub zapewnić jej uiszczenie we wskazanym przez Spółkę terminie, b) opłatę za dodatkowe zamówione świadczenia, o których mowa w 6 ust. 2, uiści lub zapewni jej uiszczenie najpóźniej w ostatnim dniu pobytu w Zakładzie. c) przyjmuje do wiadomości, że koszty pobytu nie podlegają refundacji z NFZ. d) przestrzegać będzie postanowień Regulaminu organizacyjnego Bonifraterskiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. oraz przepisów porządkowych obowiązujących w Spółce. 5 Spółka zobowiązuje się i oświadcza, iż: a) zobowiązuje się do przestrzegania praw Pacjenta, b) umożliwi Pacjentowi kontakt z rodziną i bliskimi, c) podczas pobytu Pacjenta będzie prowadzić indywidualną dokumentację medyczną zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, d) nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy, przedmioty oraz środki płatnicze, należące do Pacjenta, nie przekazane do depozytu, e) będzie przestrzegać zasad bezpieczeństwa Pacjentów oraz wymogów sanitarno-epidemiologicznych. 6 1. Pacjent zobowiązuje się do zapłaty lub zapewnienia zapłaty przez zaakceptowany przez Spółkę podmiot trzeci na jej rzecz opłaty należnej za wykonanie przedmiotu umowy w przewidywanej wysokości..zł brutto (słownie:...00/100), która obejmuje koszt: a) opieki pielęgnacyjno-opiekuńczej, b) konsultacji i nadzoru lekarza sprawującego opiekę medyczną nad pacjentami Oddziału/Zakładu *, c) zakwaterowania, d) wyżywienia (3 posiłki dziennie), e) trzech/pięciu * procedur rehabilitacyjnych ustalonych przez lekarza indywidualnie dla Pacjenta 2
w zależności od stanu zdrowia, f) opieki duszpasterskiej, g) opieki psychologicznej i wsparcia dla rodzin, h) uczestnictwa w terapii zajęciowej. 2.Wskazana w ust. 1 kwota nie obejmuje odrębnie płatnych: a) opłat za leki, za wyjątkiem stanów nagłych, b) dodatkowych zabiegów (powyżej 3/5 procedur rehabilitacyjnych), c) konsultacji lekarzy specjalistów, d) badań laboratoryjnych, za wyjątkiem sytuacji nagłych (zagrożenia życia), e) rtg, usg, TK itp, f) transportu sanitarnego do miejsca zamieszkania, lub innej placówki leczniczej. 3. W przypadku wystąpienia konieczności hospitalizacji Pacjent zostaje skierowany do wybranego szpitala. Spółka nie pobiera opłaty od Pacjentów za pobyt w okresie, w którym Pacjent przebywał w szpitalu. 7 1. Pacjent wybiera jedną z form płatności określonych w lit. a-b poniżej, według której będzie dokonywał wszystkich rozliczeń ze Spółką: a) gotówka, b) przelew.2. Zaliczkę za standardowy zakres usług, opisany w 6 ust. 1, w kwocie zł, należy wpłacić w terminie nie później niż na 3 (trzy) dni przed przyjazdem do Bonifraterskiego Centrum Rehabilitacji p.w. św. Benedykta Menni w Piaskach. 3. W przypadku płatności przelewem zaliczkę należy uiścić na konto bankowe Spółki prowadzone w Banku Zachodnim WBK S.A. 1 Oddział w Gostyniu, numer rachunku: 78 1090 1258 0000 0001 1663 4049. 4. Pozostałą do zapłaty należność w kwocie.. zł, stanowiącą pozostałą część wynagrodzenia przysługującego Spółce z tytułu wykonania przedmiotowej umowy w zakresie opisanym w 6 ust. 1, Pacjent zobowiązany jest uiścić przelewem lub gotówką w terminie 3 dni od dnia wystawienia mu w dniu jego przyjazdu faktury VAT. 5. Wynagrodzenie za usługi i czynności opisane w 6 ust. 2 zostanie uiszczone najpóźniej w dniu opuszczenia Centrum na podstawie wystawionej przez Spółkę faktury. 6. Spółka może wyrazić zgodę na częściowe lub całkowite pokrycie płatności przez podmiot trzeci, w szczególności fundację, zwany dalej Finansującym, pod warunkiem przekazania Spółce informacji o długości finansowanego pobytu i finansowanych świadczeniach oraz danych niezbędnych do wystawienia faktury VAT najpóźniej w dniu przybycia Pacjenta do Centrum. W takim wypadku postanowień umowy o wysokości i terminach wpłat dokonywanych przez Pacjenta w odpowiednim zakresie nie stosuje się. 3
7. Finansujący wnosi opłaty na podstawie faktur VAT, wystawianych przez Spółkę temu podmiotowi, z terminem płatności 7 dni od dnia ich wystawienia. 8. Za wniesienie opłat zadeklarowanych zgodnie z treścią ust. 6 Finansujący i Pacjent odpowiadają solidarnie. Pacjent zobowiązany jest także wnieść należność w zakresie wykraczającym poza deklarację Finansującego. 9. W wypadku zaistnienia konieczności zwrotu opłat wniesionych przez Finansującego zwrot ten dokonywany jest na jego rachunek bankowy. 10.W przypadku braku dokonania lub zapewnienia dokonania przez Pacjenta we wskazanym terminie, wpłaty części lub całości wynagrodzenia, Spółka może umowę rozwiązać, żądając jednocześnie od Pacjenta zapłaty odsetek ustawowych od nieuiszczonej płatności. 11. Pacjent oświadcza, iż zapoznał się i zaakceptował aktualny cennik usług Spółki. 12. Z uwagi na możliwość zmiany sposobu i metody oraz okresu leczenia w toku pobytu Strony dopuszczają możliwość zmiany opłaty, wskazanej w 6 ust. 1 oraz 7 ust. 4 zgodnie z cennikiem, o którym mowa w ust. 11. 8 1. W przypadku, kiedy wywiązanie się z obowiązków określonych w umowie przez Spółkę nie jest możliwe z przyczyn niezależnych od Spółki lub z powodu siły wyższej, Pacjent powinien zostać o tym powiadomiony bez zbędnej zwłoki. 2. W przypadku opisanym w ust. 1 Strony umowy powinny uzgodnić nowy termin udzielenia świadczenia będącego przedmiotem umowy. 3. W przypadku niewykonania przedmiotu umowy, za który została wpłacona zaliczka, z winy Spółki, Spółka zobowiązuje się do niezwłocznego jej zwrotu w sposób ustalony z Pacjentem. 4. W przypadku rezygnacji przez Pacjenta z pobytu, na poczet którego została wpłacona zaliczka, Spółka zwróci zaliczkę pomniejszoną o koszty administracyjne w wysokości 30,00 zł. 5. O rezygnacji z pobytu Pacjent powinien niezwłocznie powiadomić Spółkę telefonicznie, faksem, listownie lub za pośrednictwem poczty elektronicznej: numer telefonu - 65 525 09 76, 65 525 09 77, kom. 516724463 adrese-mail:e.wojtkowiak@marysin.com.pl, g.frackowiak@marysin.com.pl 6. Spółka nie jest zobowiązana do zwrotu opłaty za przerwy w świadczeniu usług, zaistniałe z przyczyn zależnych od Pacjenta (np. przepustki udzielane na jego wniosek). 9 Jeżeli przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny nie odbiera Pacjenta z Bonifraterskiego Centrum Rehabilitacji p.w. Św. Benedykta Menni, będącego osobą małoletnią lub niezdolną z jakichkolwiek przyczyn do samodzielnej podróży w wyznaczonym terminie, Spółka zorganizuje transport do miejsca 4
zamieszkania Pacjenta, obciążając go lub jego przedstawicieli ustawowych, poniesionym w tym zakresie kosztami. 10 1. Spółka może rozwiązać Umowę przed upływem okresu, na jaki została zawarta, w trybie natychmiastowym jeżeli: a) Pacjent naruszać będzie postanowienia Regulaminu organizacyjnego Bonifraterskie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. lub przepisy porządkowe obowiązujące w Bonifraterskim Centrum Rehabilitacji p.w. Św. Benedykta Menni w Piaskach, b) Pacjent pomimo wezwania nie ureguluje we wskazanym przez Spółkę terminie wynagrodzenia, przysługującego Spółce z tytułu wykonania niniejszej umowy, 2. Pacjent może rozwiązać Umowę przed upływem okresu na jaki umowa została zawarta w każdym czasie, co nie zwalnia go z obowiązku zapłaty wynagrodzenia za pobyt i usługi, świadczone mu do czasu opuszczenia Centrum. Jeżeli zostało wpłacone należne Spółce wynagrodzenie, Spółka zwróci Pacjentowi wynagrodzenie w wysokości proporcjonalnej do okresu rezygnacji z umowy, pomniejszone o koszty administracyjne w wysokości 30,00 zł oraz koszty świadczeń opisanych w 6 ust. 2. 3. Oświadczenie każdej ze stron o rozwiązaniu Umowy wymaga dla swej ważności formy pisemnej. 11 Integralną część umowy stanowią załączniki: Zał. Nr 1 Wniosek o przyjęcie, Zał. Nr 2 Ankieta dla pacjenta. 12 1. W sprawach nie uregulowanych niniejszą Umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego. 2. Wszelkie spory mogące wyniknąć w związku z wykonywaniem niniejszej Umowy Strony będą starały się rozstrzygnąć w sposób polubowny, a w przypadku braku porozumienia poddadzą spór pod rozstrzygniecie sadu powszechnego rzeczowo właściwego dla siedziby Spółki. 3. Wszelkie zmiany niniejszej Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 4. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. PACJENT. SPÓŁKA 5