Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 235, ISSN 2083-8697 OCENA FUNKCJI STAWU KOLANOWEGO PO PRZEBYTYM USZKODZENIU ŁĄKOTKI PRZYŚRODKOWEJ LECZONEJ METODĄ ARTROSKOPOWĄ ASSESSMENT OF THE KNEE FUNCTION AFTER MEDIAL MENISCUS DAMAGE TREATED WITH ARTHROSCOPIC METHOD Anna Grzesiczak 1, Zdzisława Wrzosek 1, Marzena Chantsoulis 1,2 Józef Ruta 2, Jarosław Sakowski 2 1 Katedra Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, ul. Paderewskiego 35 2 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu ul. Weigla 5 *Praca finansowana ze środków własnych. Streszczenie: Założenia i cel pracy: Łąkotki stawu kolanowego odgrywają istotną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu stawu kolanowego. Celem pracy jest ocena funkcji stawu kolanowego po uszkodzeniach łąkotek leczonych metodą artroskopową. Założono, że funkcja stawu kolanowego u tych pacjentów badanych za pomocą skali Lysholma jest oceniana jako dobra. Założono dodatkowo ograniczoną ruchomością oraz zanik masy mięśniowej w obrębie uda kończyny dolnej po stronie operowanej. Materiał i metody badawcze: Materiał badawczy obejmuje 16 pacjentów 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu leczonych artroskopowo z powodu uszkodzeń łąkotek. Metodę badawczą stanowiła Skala Lysholma. Wnioski: Funkcja stawu kolanowego jest oceniana jako dostateczna, występuje ograniczenie ruchomości oraz zanik masy mięśniowej w obrębie uda kończyny dolnej po stronie operowanej. Summary: The study objective: The knee meniscus plays an important role in proper functioning of the joint. The purpose of this work was to assess the knee function after menisci injury treated with arthroscopic method. The function of the knee in patients examined with Lysholm scale was assessed as good. Moreover, reduced mobility and loss of muscle mass within the thigh on the operated side were expected. Material and research methods: The material comprised 16 patients of the 4 th Military Hospital with Policlinic in Wrocław treated arthroscopically for meniscus damage. The research method was the scale of Lysholm. Conclusion: The knee joint function was assessed as satisfactory. Decreased mobility and loss of muscle mass within the thigh on the operated side were present. Słowa klucze: łąkotka przyśrodkowa, łękotka boczna, skala Lysholma, leczenie operacyjne Key words: medial meniscus, lateral meniscus, Lysholm scale, surgical treatment 235
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 236, ISSN 2083-8697 Wstęp Regularna aktywność fizyczna jest jednym z elementów zdrowego stylu życia. Obok korzystnych efektów będących następstwem tego rodzaju aktywności uprawiania sportu obserwuje się zwiększoną ilości urazów i uszkodzeń narządu ruchu. Spośród nich najczęściej stwierdza się uszkodzenia w obrębie stawu kolanowego. Łąkotka jako element budowy tego stawu według różnych źródeł ulega uszkodzeniu od 15% do 90% tzw. wewnętrznych uszkodzeń stawu kolana. Większość uszkodzeń ma miejsce u osób młodych podczas uprawiania sportu wyczynowego jak i rekreacyjnego [1,2]. Staw kolanowy to największy staw ustroju człowieka. W budowie tego stawu bierze udział: kość udowa, kość piszczelowa i rzepka. Między kłykciami kości udowej i piszczelowej leżą obwodowo łąkotki stawowe. Zbudowane są one ze zbitej tkanki łącznej z domieszką włókien sprężystych, powleczone cienką warstwą chrząstki włóknistej mają kształt sierpowaty. Głównym ich budulcem jest kolagen typu I. Łąkotka człowieka ukrwiona jest z okołołękotkowego splotu kapilarnego, który ogranicza się tylko do 10-25% obwodu łąkotki bocznej i 10-30% łękotki przyśrodkowej. Obie łąkotki są ze sobą od przodu połączone więzadłem poprzecznym kolana. Róg tylny łąkotki umocowany jest do więzadła krzyżowego tylnego za pośrednictwem więzadła poprzecznego. Łąkotki dzielą obwodową część stawu na piętro bliższe, czyli część łąkotkowo-udową i na piętro dalsze, czyli część łąkotkowo-pszczelową. Łąkotka przyśrodkowa jest zrośnięta z więzadłem pobocznym piszczelowym i ze względu na swój kształt jest ona mniej ruchoma od bocznej [2]. Staw kolanowy jest stawem zawiasowo-obrotowym i posiada dwa stopnie swobody ruchu. Wyróżnić można kierunek ruchu wokół osi poprzecznej-czyli ruch prostowania i zginania oraz wokół osi podłużnej- ruch odwracania i nawracania (rotacja zewnętrzna i wewnętrzna). Zakres ruchu w płaszczyźnie strzałkowej przy zgiętym stawie biodrowym wynosi 150, natomiast ruchomość w płaszczyźnie poprzecznej jest możliwa tylko przy zgiętym stawie kolanowym powyżej 10 i zawiera się między 35-45 [3]. W piętrze górnym (łąkotkowo-udowym) wykonywane są przede wszystkim ruchy zginania i prostowania stawu kolanowego, natomiast w piętrze dolnym (łąkotkowo-piszczelowym) przede wszystkim ruchy rotacyjne tego stawu. Podczas ruchu zginania, łąkotki w stawie przesuwają się do tyłu, a rzepka ślizga ku dołowi, natomiast przy prostowaniu łękotki przesuwają się do przodu, rzepka zaś ślizga się ku górze. Przy ruchach rotacyjnych przesuwanie łąkotek względem kłykci kości udowej jest nieznaczne. Podczas rotacji zewnętrznej boczna łękotka przesuwa się ku przodowi, zaś przyśrodkowa pociągana jest do tyłu. Przy ruchu rotacji wewnętrznej łąkotka przyśrodkowa przesuwa się ku przodowi, podczas gdy łąkotka boczna cofa się [1]. Łąkotki odgrywają istotną rolę w biomechanice stawu kolanowego. Większość spełnianych funkcji ma związek z ochroną głębiej leżącej chrząstki stawowej. Do funkcji tych należą: 1. Pogłębianie powierzchni stawowych piszczeli i poprawianie zborności stawu. 2. Aktywne przenoszenie od 30% do 55% obciążeń powstających w stawie kolanowym. 3. Osłanianie chrzęstnych powierzchni stawowych. 4. Absorpcja drgań i wstrząsów 5. Rozprowadzenie mazi stawowej na powierzchnie stawowe. 6. Elastyczność łąkotki ma znaczenie w zgięciu stawu przy korygowaniu zborności powierzchni stawowych. 7. Ograniczenie maksymalnego zgięcia i wyprostu. 236
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 237, ISSN 2083-8697 8. Propriorecepcja- rola w odruchach nerwowych, ( róg tylny) [1, 4] Na występowanie uszkodzeń łąkotek wpływają takie czynniki jak: wrodzone wady stawu kolanowego, predyspozycje konstytucjonalne, nabyte odchylenia z zaburzeniem prawidłowej mechaniki w obrębie stawu kolanowego, czynniki urazowe i zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające; dwa ostatnie czynniki odgrywają kluczową rolę w występowaniu tych patologii. Do urazów może dojść z mechanizmu pośredniego jak i bezpośredniego [1, 6]. Patomechanika uszkodzeń łąkotek jest procesem złożonym. Wynika ona z rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej kolana przy odwiedzeniu podudzia, równoczesne prostowanie kończyny dolnej w stawie kolanowym powoduje zakleszczenie jej pomiędzy kłykciami i rozerwanie. Moment obrotu w stawie kolanowym przy dużym zgięciu i ustawieniu podudzia w pozycji szpotawej lub koślawej może również prowadzić do rozerwania łąkotki. Do uszkodzenia dochodzi, gdy zostaną przekroczone fizjologiczne granice wytrzymałości łąkotek przez działające siły, fizjologiczne zakresy ruchów lub gdy uszkodzone zostaną struktury pozostające w bezpośrednim kontakcie z łękotką [1,4,6]. Do uszkodzenia łąkotki w sporcie może dojść pod wpływem jednorazowego urazu, ale jednak częściej spotyka się uszkodzenia które powstają na skutek sumowania się wielokrotnie powtarzających się niewielkich urazów [7]. Z racji tego, że łąkotka przyśrodkowa jest mniej ruchoma ulega 4-5 krotnie częściej uszkodzeniom niż łąkotka boczna, uszkodzenia te dotyczą trzy razy częściej mężczyzn niż kobiet [1, 6]. Cel pracy Celem pracy jest analiza funkcji stawu kolanowego po operacyjnym leczeniu uszkodzeń łąkotek metodą artroskopową. Założono, że funkcja stawu kolanowego u pacjentów badanych za pomocą skali Lysholma po przebytym leczeniu łąkotek jest oceniana jako dobra. Założono również, że kończyna dolna po stronie operowanej będzie odznaczać się ograniczoną ruchomością oraz zanikiem masy mięśniowej w obrębie uda. Założono, że w grupie badanej, w której odnotowano uszkodzenia współtowarzyszące w obrębie stawu kolanowego stopień tych dysfunkcji będzie większy. Materiał i metody badań Materiał badanych obejmuje 16 pacjentów leczonych artroskopowo z powodu uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej w 4 Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką we Wrocławiu, w terminie od kwietnia do sierpnia 2009 roku. W tej grupie było 10 mężczyzn (62,5%) i 6 kobiet (37,5%). Średnia wieku tej grupy wynosiła 39 lat, najmłodszy pacjent liczył 19 lat, a najstarszy-59 lat. U wszystkich pacjentów stwierdzono uszkodzenie łąkotki, a dodatkowo u 11 pacjentów (68,25%) odnotowano uszkodzenia współistniejące stawu kolanowego. Wszyscy pacjenci zostali objęci leczeniem artroskopowym w obrębie uszkodzonego stawu kolanowego. W ramach tej terapii usunięto oderwaną część łąkotki i dokonano dodatkowo chirurgicznej toalety stawu. U wszystkich pacjentów procedurą leczniczą objęto łąkotkę przyśrodkową. Dodatkowo uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego odnotowano u 37,5% badanych (n=6), zmiany chondromalacyjne rzepki II i I u 25% (n=4), a chondromalację kłykcia przyśrodkowego kości udowej u 18,75% (n=3) badanych osób. 237
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 238, ISSN 2083-8697 Zabiegami rehabilitacyjnymi zostało objętych 56,25% (n=9) badanych osób. Najczęściej zlecane procedury to zabiegi fizykoterapeutyczne takie jak: laseroterapia, krioterapia miejscowa, magnetoterapia, elektroterapia. Z zakresu kinezyterapii stosowano: ćwiczenia w odciążeniu z dawkowanym oporem, ćwiczenia czynne z oporem, jazdę na rowerze, ćwiczenia na bieżni. Metodę badawczą stanowiła ankieta ze 100-punktową skalą Lysholma (Lysholm Knee Scoring Scale). Interpretując wyniki wg tej ankiety przedział od 95 do 100 punktów wskazuje na bardzo dobry rezultat, 84 do 94 punktów na wynik dobry, od 65 do 83 wynik zadowalający, a poniżej 65 punktów na wynik słaby. Pacjenci zostali objęci badaniem jednorazowo w 6 miesięcy po zakończeniu leczenia operacyjnego [9]. Uzyskane z badań wyniki zostały opracowane statystycznej za pomocą korelacji porządku rang Spearmana w programie STATISTICA 9.0. Jako poziom istotności przyjęto p=0,05. Wyniki Średnia wartość uzyskanych przez pacjentów punktów w skali Lysholma wynosi 66,5 (S=20,77). Najniższa wartość uzyskana przez badanych wynosiła 17 punktów a najwyższa to 95 punktów. Mediana została ustalona na poziomie 70 punktów. Największy wpływ na uzyskaną wartość punktów miało ograniczenie ruchomości stawu kolanowego oraz ból. Pacjenci u których dodatkowo stwierdzono uszkodzenia współistniejące uzyskali niższą liczbę punktów w skali Lysholma. Uszkodzenia łąkotek były wynikiem urazu u 75% (n=12) pacjentów. U 8 pacjentów (66,66%) uraz wystąpił podczas uprawiania sportu a u 4 (33,33%) był on wynikiem upadku. U 25% ankietowanych pacjentów (n=4) postępowanie operacyjne zostało wykonane w trybie planowym, gdyż przyczyną uszkodzenia stanowiły w zmiany zwyrodnieniowozniekształcające stawu kolanowego. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 bardzo dobry dobry zadowalający słaby Rycina 1. Wyniki badań wg skali Lysholma w wartościach punktowych. 238
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 239, ISSN 2083-8697 Rycina 2. Wyniki badań wg skali Lysholma w wartościach procentowych. Współczynnik korelacji został obliczony z korelacji porządku rang Spearmana. Na podstawie tego współczynnika stwierdzić można istotnie statystyczną zależność pomiędzy punktami uzyskanymi przez pacjentów w kategorii ból, a poruszaniem się po schodach. Ból odczuwany przez pacjentów istotnie statystycznie koreluje z ruchomością stawu kolanowego objętego leczeniem operacyjnym. Jest to korelacja dodatnia co oznacza, że im pacjent ma większą ruchomość stawu kolanowego tym odczuwał mniejszy ból. Stwierdzono również zależność pomiędzy ruchomością stawu kolanowego, a poruszaniem się po schodach. Pacjenci, którzy mają większy zakres ruchomości odczuwają mniejszy ból. Tak samo jak w przypadku odczuwanego bólu, tak i w poruszaniu się po schodach istniej ujemnie istotna statystycznie korelacja pomiędzy wiekiem pacjenta. U pacjentów starszych odnotowano większą trudność w tym zakresie. Kolejnym przebadanym parametrem jest niestabilność stawu kolanowego. Koreluje ona dodatnio i istotnie statystycznie z ruchomością stawu. Z ruchomością stawu koreluje również obrzęk w obrębie stawu kolanowego. Jest to dodania istotnie statystycznie korelacja. Jeśli pacjent ma większa ruchomość w stawie kolanowym to ma również mniejszy obrzęk lub nie występuje on wcale. Zanik masy mięśniowej w obrębie uda kończyny dolnej operowanej nie jest istotny statystycznie dla zagadnień uwzględnianych w ankiecie. Również czas od postawienia diagnozy do zakończenia leczenia operacyjnego nie miał na to wpływu. Dyskusja 56,25% 6,25% Staw kolanowy jak wspomniano powyżej jest największym stawem człowieka. Ze względu na złożoną budowę anatomiczną i swoją funkcję jest narażony na liczne urazy, uszkodzenia czy zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające. Przyczyny te prowadzą często do uszkodzenia łąkotek. Do uszkodzeń łąkotek dochodzi jednak najczęściej podczas uprawiania sportu, zarówno wyczynowego jak i rekreacyjnego i przede wszystkim dotyczy to młodych ludzi. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające dają o sobie znać w późniejszym wieku i często są wynikiem długotrwałej pracy w niesprzyjających warunkach jakie mają miejsce np. w sektorze budowlanoremontowym. Struktury anatomiczne, które najczęściej ulegają uszkodzeniom to: więzadło krzyżowe przednie i łąkotka, są to często uszkodzenia współistniejące. Bira i wsp. [9] oceniając częstość występowania uszkodzeń wewnątrzstawowych struktur stawu kolanowego u pacjentów z czynną chrząstką wzrostową, stwierdzili, że u 57% tych chorych uszkodzeniu ACL towarzyszyło uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej. Z kolei wg Rubin i Palett [10] uszkodzenia te występują razem u 35 do 78% badanych. 239 6,25% 31,25% bardzo dobry dobry zadowalający słaby
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 240, ISSN 2083-8697 Jest to zgodne z badaniami przeprowadzonymi przez nas, gdyż odsetek tych chorych wyniósł 37,5 procenta. Łąkotki spełniają liczne i niezwykle ważne funkcje w prawidłowym funkcjonowaniu stawu kolanowego. Można się o tym przekonać zapoznając się z licznymi doniesieniami wielu autorów [1,5,12,13] o skutkach powszechnie stosowanej meniscektomii całkowitej we wcześniejszych latach. Już w 1948 roku Fairbanks [13] podkreślał występowanie radiologicznych zmian po całkowitej meniscektomi. Badania wskazywały zwężenie szpary stawowej na skutek, której dochodziło do powstania zmian zwyrodnieniowo zniekształcających, sugerował on wówczas, że zabieg ten nie jest do końca bezpieczny. Z kolei Baratz i wsp.[9] dowodzą, że totalna menisektomia redukuje kontakt powierzchni stawowych kolana o 75% i wzrost lokalnego ciśnienia o 235%. Z tych względów lekarze zaczęli doceniać jej role i wprowadzać mniej inwazyjne techniki leczenia uszkodzeń łąkotek. W dzisiejszych czasach gdy jest to możliwe leczy się łąkotki zachowawczo. Jest to możliwe tylko w przypadku uszkodzeń zlokalizowanych w strefie red-red lub redwhite*, *red-red, red-white- w strefie obwodowej łąkotki wyróżniamy: 0- połączenie łąkotkowo-maziówkowe, 1- zewnętrzna trzecia cześć 2- środkowa trzecia cześć 3- wewnętrzna trzecia część. Strefa 0 i 1 są dobrze unaczynione i nazywa się jako czerwone (red), z kolei strefa 2 i 3 to strefy nie unaczynione zwane białymi (white). Biorąc pod uwagę te strefy wyróżnia się uszkodzenia typu red-red (uszkodzenie w strefie 0 i 1), red-white (pomiędzy 1 a 2 strefą) a także white-white (uszkodzenie w strefie 2 i 3), które to są dobrze unaczynione i mają możliwość regeneracji. Oczywiście pacjent leczony zachowawczo musi stosować się do licznych zaleceń lekarzy. Jeśli uszkodzenie łąkotki nie nadaje się do leczenia zachowawczego należy ustalić czy uszkodzenie to można naprawić, a jeśli tak to jaką metodą. Obecnie stosuje się częściową meniscektomię, którą wykorzystuje się gdy inne metody nie przyniosłyby pacjentowi zadowalających, długotrwałych rezultatów oraz szycie uszkodzonych łąkotek możliwe tylko w strefach unaczynionych. Obydwa sposoby leczenia przekładają się na dwa różne schematy postępowania rehabilitacyjnego, które Latosiewicz i Murawski [15] przedstawiają w swoim doniesieniu. Częściowa meniscektomia daje szybsze rezultaty, gdyż pacjent zwykle po 7 dniowym stosowaniu tutora elastycznego może zacząć w pełni obciążać operowaną kończynę a możliwość ćwiczeń w pełnym zakresie ruchu jest dopuszczalna po 2 tygodniach. Inaczej to wygląda po szwie łękotki, gdzie pacjent do 6 tygodni chodzi w tutorze elastycznym, a ćwiczenia pełnego zakresu ruchu może zacząć dopiero po upływie 6 tygodni. Podobne zalecenia możemy znaleźć w pracy Kubiaka i Fabisia [16,]dotyczącej artroskopowej weryfikacji szwu łąkotek. Różnica dotyczy zezwolenia na częściowe obciążanie operowanej kończyny, które było możliwe po upływie 4 tygodni. Uzyskane w badaniach własnych wyniki w ocenie według skali Lysholma nie są zgodne z danymi przedstawianymi w literaturze. Średnia wartość punktów uzyskanych przez pacjentów w własnym materiale badawczym wynosiła 67 punktów (S=21). Największą grupę stanowili pacjenci zakwalifikowani do grupy z zadowalającym wynikiem i jest ich 56,25%. Wynik dobry uzyskało 6,25% badanych osób i tyleż samo wynik bardzo dobry. W badaniach polskich lekarzy Latosiewicza i Murawskiego [16] średnia liczba punktów uzyskanych przez badanych pacjentów w badaniu tę metodą wynosiła 97 (S=3). Jest to rezultat o 30 punktów wyższy. 240
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 241, ISSN 2083-8697 Niewątpliwie istotnym czynnikiem, był czas od operacji do przeprowadzonych badań, który wynosił średnio 2,3 lat, i był zdecydowanie dłuższy od przyjętych w tych badaniach oraz różnica wieku badanych osób. Pacjenci, którzy uzyskali wyższe wyniki byli młodsi (średnia wieku wynosiła 17,4 roku). Dodatkowo autorzy nie wspominają o uszkodzenia współistniejących, które w naszej grupie dotyczyły 68,25% badanych. Te wyniki potwierdza Mehmed Asik i wsp.[17] w pracy dotyczącej diagnostyki i leczenia łąkotki bocznej. Bardzo dobre i dobre rezultaty uzyskali odpowiednio 62% i 27% badanych osób po zakończeniu leczenia operacyjnego. Z kolei badania prowadzone przez Kocher R. S. i wsp.[18] dotyczące chondromalacji chrząstki stawu kolanowego i towarzyszących jej uszkodzeń wykazały, że pacjenci, u których dodatkowo występowało uszkodzenie łąkotki uzyskali średnio w skali Lysholma 56,4 (S= 19,2) punktów, czyli wynik niższy od uzyskanego przez nasz zespół. Niewątpliwie na niski odsetek osób mieszczących się w przedziale bardzo dobrym i dobrym ma wpływ niejednorodność materiału badawczego, zarówno pod względem wieku, który istotnie wpływa na końcowy rezultat, jaki i towarzyszących niejednorodnych uszkodzeń stawu kolanowego. Aby można było porównywać wyniki badań innych autorów należało by kontynuować badania i sprawdzić jak po roku, czy dwóch latach rozkłada się punktacja wg stosowanej skali, a co za tym idzie jak zmieniłaby się ogólna ocena funkcji stawu kolanowego u pacjentów po zakończonym leczeniu artroskopowym. Wnioski 1. Z przeprowadzonych badań w ocenie z wykorzystaniem skali Lysholma wynika że funkcja stawu kolanowego po przebytym leczeniu łąkotki jest oceniana jako dostateczna. 2. U osób leczonych operacyjnie z powodu uszkodzeń łąkotki przyśrodkowej stawu kolanowego występuje zanik masy mięśniowej w obrębie uda kończyny dolnej operowanej. 3. Kończyna dolna objęta procedurą leczniczą odznacza się ograniczoną ruchomością stawu kolanowego. 4. Stopień dysfunkcji stawu kolanowego u pacjentów z uszkodzeniami współistniejącymi jest wyższy niż u pacjentów u których te uszkodzenia nie występują. Piśmiennictwo 1. Kwiatkowski K., Patomechanizm śródstawowych, urazowych uszkodzeń stawu kolanowego. Stan Med., 2004, 1(4): 423-429. 2. Dziak A., Współczesne poglądy na leczenie i rehabilitację stawów kolanowych z patologią łękotkową., Acta Clin. 2001, 1(3): 193-198. 3. Kabsch A., Bober T. Wybrane zagadnienia biomechaniki stawu kolanowego. Fizjot. Pol., 2001, 1(2): 179-182. 4. Widuchowska J. i in., Aktualny stan chirurgii łękotki. Chirurgia Kolana, Artroskopia, Traumatol. Sport., 2005, 2(2): 9-20. 5. Creoisier X., i in. Artroscopic partial menisectomy in patent over 70 years of age. Arthroscopy 2001, 17: 732-736. 241
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 242, ISSN 2083-8697 6. Buckup K. Staw kolanowy, (red), Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni: badanie, objawy, testy, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002,157-169. 7. Dziak A., Rusin Z., Uszkodzenie łękotek kolana. W: Dziak (red), Traumatologia sportowa: poradnik dla trenera. Centralny Ośrodek Sportu, Warszawa, 2000, 117-120 8. Lysholm J., Gillquist J. Evolution of knee ligemant burgery results with special emphasis on use of a scoring scale., Am J. Sports Med., 1982, 10(3): 150-154. 9. Bira M., i in. Ocena częstości występowania uszkodzeń struktur wewnątrzstawowych kolana u chorych z czynną chrząstką wzrostową. Pol. Merk. Lek. 2006, XXI (121): 41-43. 10. Rubin D.A., Palett G.A. Jr.: Current concepts adn controversies in meniscal imagin. Magn. Resons Imaging., Clin. N. Am., 2000, 8 (2) 243-270. 11. Aichroth P., i in. Collage meniscus implant: european multicenter clinical result., 9th ESSKA Congress, London, United Kingdom, 2000, streszcz. 31. 12. Mioduszewski A., i in., Morfologia powierzchni chrzęstnej kłykcia przyśrodkowego kości udowej u pacjentów po całkowitej lub prawie całkowitym usunięciu łękotki przyśrodkowej., Acta Clin., 2001, 1(2): 129-132 13. Fairbanks T. Knee join changes after meniscectomy. J. Bone Joint Surg. Br 1948, 30:664-670. 14. Baratz ME, Fu FH, Mengato Meniscal tears: the effect of menisectomy and of repaire on intraarticular contac areas and stress in the human knee., A preliminary report, Am. J. Sports Med., 1986, 14: 270-275 15. Latosiewicz R., Murawski J. Rehabilitacja po szwach łękotek u dzieci. Post. Rehab., 2000, XIV(3): 59-63. 16. Kubiak G., Fabiś J.: Artroskopowa weryfikacja szwu łękotek, Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 2007, 72(4), 241-245 17. Mehmed A. i in Discoid, Lateran menisus: diagnosis adn result of artroscopic treatment. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2003,11: 99-104. 18. Kocher M.S., i in Reliability, Validity, adn Responsiveness of the Lysholm Knne Scale for Various Chondra Disorder of the knee. J. Bone Joint Surg., Incorporated, 2004 1139-1145. 242 Adres do korespondencji: Zdzisława Wrzosek, Marzena Chantsoulis Katedra Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu Al. Paderewskiego 35 51-612 Wrocław, Tel 71. 347 30 76, 663 444 333