Poznań, dnia... KARTA INFORMACYJNA nr.. Punkt ul. Staszica Rodzaj kredytu: gotówkowy konsolidacyjny hipoteczny obrotowy inwestycyjny inny (jaki):... Liczba wnioskodawców:... Liczba poręczycieli:... Wnioskowana kwota kredytu w PLN:... DANE WNIOSKODAWCY Imię: Nazwisko: Data urodzenia: - - Miejsce urodzenia: Nazwisko rodowe: Imiona rodziców: PESEL: Obywatelstwo: Nazwisko rodowe matki: NIP dowód osobisty (seria i numer). data wydania... data ważności... organ wydający... paszport (seria i numer)... data wydania... data ważności... organ wydający... prawo jazdy (seria i numer)... terminowo (data ważności)... bez terminowo karta pobytu (seria i numer)... terminowo (data ważności)... bez terminowo legitymacja ubezpieczeniowa (seria i numer)... Wykształcenie Stan cywilny Powiązania finansowe Relacja między poręczycielami Stosunek do służby wojskowej podstawowe średnie zawodowe wyższe wyższe magisterskie wolny/a żonaty/ta wdowiec/wdowa rozwiedziony/rozwiedziona separacja wspólność majątkowa rozdzielność majątkowa nie dotyczy małżeństwo rodzice/dzieci rodzeństwo związek nieformalny brak pokrewieństwa uregulowany nieuregulowany nie dotyczy Adres zameldowania Zameldowanie: stałe czasowe Okres zameldowania pod wskazanym adresem:... lat... m- cy
Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Status zamieszkiwanego lokalu Rzeczywisty koszt utrzymania nieruchomości(najem, czynsz, woda, gaz, prąd):... PLN Tel. domowy Tel. komórkowy Tel. służbowy E - mail mieszkanie własne / własnościowe mieszkanie wynajęte mieszkanie spółdzielcze lokatorskie przy rodzinie mieszkanie kwaterunkowe Wykonywany zawód Stanowisko ŹRÓDŁO DOCHODÓW umowa o pracę umowa najmu dzierżawy umowa zlecenie / o dzieło renta/emerytura działalność gospodarcza Działalność gospodarcza Status prawny kontrakt z tym samym kontrahentem działalność na własny rachunek branża:...... Spółka S.A. Spółka Cywilna Spółka z o.o. Spółka Jawna Jedno osobowa działalność gospodarcza Jednostka budżetowa inne (jakie) działalność gospodarcza wolny zawód umowy cywilno prawne kontrakt menadżerski działalność rolnicza Pełna nazwa firmy Siedziba firmy (adres) Tel. do firmy Okres prowadzenia / data rozpoczęcia dział.
EKD działalności gospodarczej:... NIP Wysokość składki ZUS: Nazwa banku: REGON / Podatek: Czy dochody są przelewane na konto? tak nie Zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m- cy):... wznowienie, wyciąg z rachunku bankowego za ostatnie 6 miesięcy zawieszenie działalności zaprzestanie zmiany w EKD inne: Forma opodatkowania: ryczałt ewidencjonowany karta podatkowa uproszczone) DOCHODY Średni miesięczny dochód netto z ostatnich 3, 6 lub 12 m -cy KPiR zasady ogólne zasady ogólne (zaliczki Średni miesięczny dochód brutto z ostatnich 3, 6 lub 12 m -cy Całkowity staż pracy: Poprzednie miejsce pracy (jeżeli staż pracy u aktualnego pracodawcy jest krótszy niż 3 mies.) Nazwa zakładu: Stanowisko: Tel. do firmy: Staż u poprzedniego pracodawcy: MAJĄTEK WNIOSKODAWCY Środki pieniężne na rachunku w PLN: Papiery wartościowe w PLN: Nieruchomości: dom bliźniaczy dom wolnostojący dom szeregowy lokal mieszkalny działka budowlana adaptacja nieruchomość komercyjna Samochód: tak nie Posiadany ROR, na który wpływa wynagrodzenie: tak nie Nazwa Banku: Nr konta:
ZABEZPIECZENIE KREDYTU Zabezpieczenie docelowe Nieruchomość kredytowana hipoteka na nieruchomości kredytowanej hipoteka na innej nieruchomości Wartość nieruchomości(zabezpieczeni a):... PLN Nr domu/nr lokalu: Nr ewidencji gruntów: Rodzaj nieruchomości: dom bliźniaczy dom wolno stojący dom szeregowy lokal mieszkalny działka budowlana adaptacja Powierzchnia działki: Przedmiot ustanowienia hipoteki Pow. Użytkowa lokalu / domu: Wartość nieruchomości(zabezpieczeni a):...pln Nr domu/nr lokalu: Nr ewidencji gruntów: Status prawny własność spółdzielcze własnościowe prawo użytkowanie wieczyste Rodzaj nieruchomości: dom bliźniaczy dom wolno stojący dom szeregowy lokal mieszkalny działka budowlana adaptacja Powierzchnia działki: Pow. Użytkowa lokalu / domu: Księga wieczysta dla nieruchomoś ci dla inwestycji brak w trakcie wyodrębnieni a Sąd rejonowy (wydział) w:..... Nr wniosku dla KW w trakcie wyodrębnienia:...... Data złożenia wniosku:... Hipoteka na nieruchomości osoby trzeciej tak nie Imię i nazwisko: jeśli tak, dane osobowe osoby trzeciej Pesel: Adres: Ubezpieczenie nieruchomości: tak nie Nazwa towarzystwa ubezpieczeniowego: Kwota ubezpieczenia: Ubezpieczenie ważne do:
OŚWIADCZENIE KLIENTA Niniejszym oświadczam, że dokumenty dostarczone przeze mnie w celu ubiegania się o kredyt/pożyczkę są kopiami, a ich treści zawierają informacje zgodne z prawdą, a także oświadczenia złożone przeze mnie są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadom/a, że ponoszę wyłączną odpowiedzialność przed Bankiem, a także innymi instytucjami Prawnymi za prawdziwość przekazanych dokumentów i oświadczeń złożonych przeze mnie przed Pośrednikiem i Bankiem. Jestem świadom/a, że Bank wykorzysta je do podjęcia decyzji w sprawie udzielenia mi kredytu/pożyczki. Jestem świadom/a, że informacje i dokumenty niezgodne ze stanem faktycznym mogą spowodować pociągnięcie mnie do odpowiedzialności cywilnej i karnej. Dodatkowo wyrażam zgodę na przechowywanie załączonych dokumentów (w tym kserokopii dowodu osobistego) do niniejszego wniosku przez pośrednika w celach przedstawienia oferty kredytowej. "Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu weryfikacji kredytowej zamieszczonych w powyższym formularzu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883). W przypadku podania danych nie zgodnych z prawdą Firma C-Inwest A. Jaworski zastrzega sobie prawo do obciążenia wnioskodawcy kwotą 100 pln netto z tytułu kosztów poniesionych na weryfikację danych klienta w bazach BIK, BIG, ZBP, KRD, Info Monitor.... data i czytelny podpis klienta