OBOWIĄZUJĄCE FORMULARZE

Podobne dokumenty
OBOWIĄZUJĄCE FORMULARZE

OBOWIĄZUJĄCE FORMULARZE

FORMULARZE NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE SPÓŁKI SERENITY S.A. Z SIEDZIBĄ W GDAŃSKU ZWOŁANE NA DZIEŃ 16 SIERPNIA 2012 ROKU

PEŁNOMOCNICTWO DO UCZESTNICZENIA W ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY 11 BIT STUDIOS S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE I WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU

PEŁNOMOCNICTWO DO UCZESTNICZENIA W ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY MPAY S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE I WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU

PEŁNOMOCNICTWO DO UCZESTNICZENIA W NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU CODEMEDIA S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE I WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU

PEŁNOMOCNICTWO DO UCZESTNICZENIA W WALNYM ZGROMADZENIU G-ENERGY S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE I WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU

OBOWIĄZUJĄCE FORMULARZE

PEŁNOMOCNICTWO DO UCZESTNICZENIA W WALNYM ZGROMADZENIU EKOBOX S.A. Z SIEDZIBĄ W WIŚNIÓWCE I WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SFINKS POLSKA S.A. W DNIU 16 MARCA 2015 r.

CZĘŚĆ I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA I PEŁNOMOCNIKA. PEŁNOMOCNIK: (imię i nazwisko / firma Pełnomocnika)

CD PROJEKT S.A. ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 23 MAJA 2017 ROKU WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA. Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik może/ nie może* udzielać dalszych pełnomocnictw.

POLNORD S.A. XXX NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 29 STYCZNIA 2014 ROKU WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SFINKS POLSKA S.A. W DNIU 28 WRZEŚNIA 2015 r.

ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE INTERSPORT POLSKA SPÓŁKA AKCYJNA ZWOŁANE NA DZIEŃ 16 CZERWCA 2015 ROKU FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

CD PROJEKT S.A. ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 24 MAJA 2016 ROKU WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

NG2 SPÓŁKA AKCYJNA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 6 MARCA 2012 R. WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA. Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik może/ nie może* udzielać dalszych pełnomocnictw.

NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE INTERSPORT POLSKA SPÓŁKA AKCYJNA ZWOŁANE NA DZIEŃ 27 WRZEŚNIA 2017 ROKU FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

MENNICA POLSKA S.A. ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 26 KWIETNIA 2017 ROKU WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA. Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik może/ nie może* udzielać dalszych pełnomocnictw.

MENNICA POLSKA S.A. ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 14 maja 2018 ROKU WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA HETAN TECHNOLOGIES S.A. NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE W DNIU 11 CZERWCA 2015 ROKU

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA HETAN TECHNOLOGIES S.A. NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE W DNIU 30 CZERWCA 2016 ROKU

TIM S.A. ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE SPÓŁKI ZWOŁANE NA DZIEŃ 22 CZERWCA 2017 R. WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI MEDICALGORITHMICS S.A

PGE Polska Grupa Energetyczna Spółka Akcyjna Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie zwołane na dzień 14 września 2015 roku

OGŁOSZENIE ZARZĄDU TELESTRADA SPÓŁKA AKCYJNA O ZWOŁANIU ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

Ilość akcji, z których pełnomocnik jest uprawniony do wykonywania prawa głosu:

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SEVENET S.A

z następującym porządkiem obrad:

ONCOARENDI THERAPEUTICS SA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 19 czerwca 2019 ROKU WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE SPÓŁKI OPTIZEN LABS SPÓŁKA AKCYJNA ZWOŁANE NA DZIEŃ 6 SIERPNIA 2014

ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 26 CZERWCA 2013 R. WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika na. Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu

OGŁOSZENIE ZARZĄDU NEPTIS SPÓŁKA AKCYJNA O ZWOŁANIU ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS

I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS

I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS

OGŁOSZENIE ZARZĄDU NEPTIS SPÓŁKA AKCYJNA O ZWOŁANIU ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

MEDIATEL SPÓŁKA AKCYJNA NADZWZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 5 SIERPNIA 2015 R. WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

FORMULARZE POZWALAJĄCE NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

ONCOARENDI THERAPEUTICS SA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 26 CZERWCA 2018 ROKU WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI HELIO S.A. W DNIU 18 GRUDNIA 2009 R.

I. Informacje wstępne

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU EGB INVESTMENTS S.A

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SEVENET S.A

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SYNEKTIK S.A

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika na. Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU ESKIMOS S.A

Zwyczajne Walne Zgromadzenie REDWOOD Holding S.A. z siedzibą w Łodzi zwołane na dzień 25 czerwca 2015 roku na godzinę 10:00 WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

2. (firma (nazwa) podmiotu), z siedzibą w, i adresie,

MENNICA POLSKA S.A. NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 17 WRZEŚNIA 2009 ROKU WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU MEX POLSKA S.A

I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS

Mocodawca (Akcjonariusz): niniejszym ustanawia jako swojego pełnomocnika Panią/Pana:

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SFINKS POLSKA S.A. W DNIU 18 LISTOPADA 2015 r.

NG2 SPÓŁKA AKCYJNA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 17 CZERWCA 2010 R. WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

Pełnomocnictwo. Pełnomocnictwo

O G Ł O S Z E N I E O ZWOŁANIU ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI

2. (firma (nazwa) podmiotu), z siedzibą w, i adresie,

TIM S.A. ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE SPÓŁKI ZWOŁANE NA DZIEŃ 21 CZERWCA 2016 R. WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE NETIA SPÓŁKA AKCYJNA ZWOŁANE NA DZIEŃ 15 GRUDNIA 2011 ROKU FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

I. INFORMACJE WSTĘPNE

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE SPÓŁKI UNITED SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 13 czerwca 2019 ROKU

I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE EFIX DOM MAKLERSKI S.A. z siedzibą w Poznaniu

OGŁOSZENIE ZARZĄDU COMP SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE O ZWOŁANIU ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

TIM S.A. NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE SPÓŁKI ZWOŁANE NA DZIEŃ 13 STYCZNIA 2015 R. WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

Ilość akcji, z których pełnomocnik jest uprawniony do wykonywania prawa głosu:

Vakomtek S.A. ul. Chlebowa 22, Poznań - Polska Tel: +48 (61) Fax: +48 (61)

tożsamości.. seria i nr dokumentu.. oraz numerem PESEL.., uprawniony do wykonania głosów na walnym zgromadzeniu z akcji Emitenta.

POLNORD S.A. NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 20 MARCA 2013 ROKU WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA. Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik może/ nie może* udzielać dalszych pełnomocnictw.

I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS

OGŁOSZENIE ZARZĄDU NEPTIS SPÓŁKA AKCYJNA O ZWOŁANIU ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

Mocodawca (Akcjonariusz): Imię i nazwisko lub nazwa: Adres zamieszkania/siedziby:

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE COMP SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 13 LUTEGO 2018 ROKU

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU EKOBOX S.A

TIM S.A. NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE SPÓŁKI ZWOŁANE NA DZIEŃ 05 PAŹDZIERNIKA 2018 R.

OGŁOSZENIE ZARZĄDU BALTICON S.A. Z SIEDZIBĄ W GDAŃSKU O ZWOŁANIU ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS. (Uzupełnia Akcjonariusz będący osobą fizyczną)*

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu T-BULL S.A. zwołanym na dzień 27 czerwca 2017 r.

I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS

dokumentem tożsamości.. seria i nr dokumentu.. oraz numerem PESEL.., uprawniony do wykonania głosów na walnym zgromadzeniu z akcji Emitenta.

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA. Pełnomocnictwo. Niniejszym oświadczam, że ja (imię i nazwisko)

NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE BIOTON SPÓŁKI AKCYJNEJ ZWOŁANE NA DZIEŃ 16 LUTEGO 2016 R. FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki INCANA Spółka Akcyjna

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE SPÓŁKI UNITED SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 30 CZERWCA 2015 ROKU

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika na. Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI MARKA S.A.

PGE Polska Grupa Energetyczna Spółka Akcyjna Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie zwołane na dzień 6 lutego 2014 roku

PGE Polska Grupa Energetyczna Spółka Akcyjna Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie zwołane na dzień 14 grudnia 2016 roku

P E Ł N O M O C N I C T W O

Formularze do wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Monday Development S.A. w dniu 12 września 2013 roku

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE SPÓŁKI UNITED SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 29 CZERWCA 2017 ROKU

BANK MILLENNIUM S.A. ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ZWOŁANE NA DZIEŃ 31 MARCA 2011 R. WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

Transkrypt:

OBOWIĄZUJĄCE FORMULARZE ZGŁOSZENIE PROJEKTU UCHWAŁY DOTYCZĄCY SPRAWY WPROWADZONEJ DO PORZĄDKU OBRAD WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI KBJ S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE (DALEJ SPÓŁKA ) (DLA AKCJONARIUSZA INNEGO NIŻ OSOBA FIZYCZNA) Ja niżej podpisany/a / My niżej podpisani (*niewłaściwe skreślić) Imię i nazwisko: Stanowisko: Imię i nazwisko: Stanowisko: działając w imieniu AKCJONARIUSZA SPÓŁKI Nazwa: Nazwa i nr rejestru: Nr REGON: Nr NIP: Liczba posiadanych akcji Spółki: Adres siedziby Akcjonariusza: Ulica i numer lokalu:

Kraj, miasto i kod pocztowy: Kontakt e- mail: Kontakt telefoniczny:_ niniejszym zgłaszam/y projekt uchwały dotyczącej sprawy wprowadzonej do porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki KBJ S.A. z siedzibą w Warszawie, które zostało zwołane na dzień 30 czerwca 2016 r. na godz. 15:00 PROJEKT UCHWAŁY dotyczący sprawy objętej.. punktem porządku obrad data, miejscowość i podpis osoby/osób reprezentujących akcjonariusza

Do zgłoszenia należy dołączyć kopie następujących dokumentów: a) świadectwa depozytowego lub zaświadczenia wydanego przez podmiot prowadzący rachunek papierów wartościowych, na którym zapisane są akcje Spółki posiadane przez akcjonariusza, potwierdzającego, że jest on akcjonariuszem Spółki oraz fakt, że reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki, lub też na podstawie którego będzie można stwierdzić, iż łącznie z innymi akcjonariuszami składającymi ten sam wniosek reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki, b) odpisu z właściwego rejestru potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania akcjonariusza oraz dowodu osobistego lub paszportu osoby fizycznej (osób fizycznych) upoważnionych do reprezentowania akcjonariusza, c) w przypadku zgłoszenia wniosku przez - dokumentu pełnomocnictwa podpisanego przez osoby uprawnione do reprezentowania akcjonariusza oraz odpisu z właściwego rejestru potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania oraz dowodu osobistego lub paszportu osoby fizycznej (osób fizycznych) upoważnionych do reprezentowania.

ZGŁOSZENIE PROJEKTU UCHWAŁY DOTYCZĄCY SPRAWY WPROWADZONEJ DO PORZĄDKU OBRAD WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI KBJ S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE (DALEJ SPÓŁKA ) (DLA AKCJONARIUSZA - OSOBY FIZYCZNEJ) Ja niżej podpisany/a, AKCJONARIUSZ SPÓŁKI Imię i nazwisko: Nr i seria dowodu osobistego: Nr PESEL: Nr NIP: Liczba posiadanych akcji Spółki: Adres zamieszkania Akcjonariusza: Ulica i numer lokalu: Kraj, miasto i kod pocztowy: Kontakt e- mail: Kontakt telefoniczny:_

niniejszym zgłaszam projekt uchwały dotyczącej sprawy wprowadzonej do porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki KBJ S.A. z siedzibą w Warszawie, które zostało zwołane na dzień 30 czerwca 2016 r. na godz. 15:00. PROJEKT UCHWAŁY dotyczący sprawy objętej.. punktem porządku obrad.. data, miejscowość i podpis akcjonariusza lub osób reprezentujących akcjonariusza Do zgłoszenia należy dołączyć kopie następujących dokumentów: a) świadectwa depozytowego lub zaświadczenia wydanego przez podmiot prowadzący rachunek papierów wartościowych, na którym zapisane są akcje Spółki posiadane przez akcjonariusza, potwierdzające, że jest on akcjonariuszem Spółki oraz fakt, że reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki, lub też na podstawie którego będzie można stwierdzić, iż łącznie z innymi akcjonariuszami składającymi ten sam wniosek reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki, b) dowodu osobistego lub paszportu akcjonariusza, c) w przypadku zgłoszenia wniosku przez - dokumentu pełnomocnictwa podpisanego przez akcjonariusza, lub przez osoby uprawnione do reprezentowania akcjonariusza, oraz dowodu osobistego, paszportu lub urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

PEŁNOMOCNICTWO DO UCZESTNICZENIA W ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU KBJ S.A. I WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU W DNIU 30 CZERWCA 2016 R. AKCJONARIUSZ (OSOBA FIZYCZNA): Imię i nazwisko: Nr i seria dowodu osobistego: Nr PESEL: Nr NIP: Liczba posiadanych akcji spółki KBJ S.A.: Adres zamieszkania Akcjonariusza: Ulica i numer lokalu: Kraj, miasto i kod pocztowy: Kontakt e- mail: Kontakt telefoniczny: dalej Akcjonariusz AKCJONARIUSZ (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA): Nazwa (firma): Nazwa i nr rejestru:

Nr REGON: Nr NIP: Liczba posiadanych akcji spółki KBJ S.A: Adres siedziby Akcjonariusza: Ulica i numer lokalu: Kraj, miasto i kod pocztowy: Kontakt e- mail: Kontakt telefoniczny:_ dalej Akcjonariusz PEŁNOMOCNIK (OSOBA FIZYCZNA): Imię i nazwisko: Nr i seria dowodu osobistego: Nr PESEL: Nr NIP: Adres zamieszkania: Ulica i numer lokalu: Kraj, miasto i kod pocztowy: Dane kontaktowe:

dalej Pełnomocnik PEŁNOMOCNIK (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA): Nazwa (firma): Nazwa i nr rejestru: Nr REGON: Nr NIP: Adres siedziby: Ulica i numer lokalu: Kraj, miasto i kod pocztowy: Dane kontaktowe: dalej Pełnomocnik Ja/ My* niżej podpisany/podpisani* działając jako Akcjonariusz Spółki KBJ S.A. z siedzibą w Warszawie, (dalej Spółka ) niniejszym upoważniam/upoważniamy* Pełnomocnika do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, które zostało zwołane na dzień 30 czerwca 2016 roku na godz. 15:00. Pełnomocnik uprawniony jest do wykonywania wszelkich uprawnień Akcjonariusza wynikających z posiadanych przez Akcjonariusza akcji Spółki w trakcie wyżej wskazanego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki KBJ S.A., a w szczególności do udziału w Zgromadzeniu i zabierania głosu w jego toku, do podpisania listy obecności oraz do wykonywania prawa głosu w imieniu Akcjonariusza.

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki, które zostało zwołane na dzień 30 czerwca 2016 roku na godz. 15:00. Pełnomocnik może/ nie może udzielać dalszych pełnomocnictw. Uwagi: 1) liczba akcji, z których wykonywane będzie prawo głosu:, 2) numer telefonu oraz adres e-mail Akcjonariusza, a także numer telefonu i adres e-mail Pełnomocnika, za pośrednictwem których Spółka będzie mogła komunikować z Akcjonariuszem i Pełnomocnikiem w celu weryfikacji ważności pełnomocnictwa udzielonego w postaci elektronicznej oraz identyfikacji Akcjonariusza i Pełnomocnika dla Akcjonariusza: dla Pełnomocnika: 3) data i miejsce na które zostało zwołane Walne Zgromadzenie:. data, miejscowość i podpis akcjonariusza lub osób reprezentujących akcjonariusza (*niewłaściwe skreślić)

DODATKOWE INFORMACJE DLA AKCJONARIUSZA KBJ S.A. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA W celu identyfikacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, do niniejszego pełnomocnictwa powinny zostać załączone następujące dokumenty: 1) w przypadku Akcjonariusza będącego osobą fizyczną: kopia dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Akcjonariusza; 2) w przypadku Akcjonariusza nie będącego osobą fizyczną: kopia odpisu z właściwego rejestru (np. KRS) lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw). W przypadku wątpliwości co do prawdziwości kopii wyżej wymienionych dokumentów, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od Pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności: 1) w przypadku Akcjonariusza będącego osobą fizyczną: kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Akcjonariusza 2) w przypadku Akcjonariusza nie będącego osobą fizyczną: oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru (np. KRS) lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw). IDENTYFIKACJA PEŁNOMOCNIKA W celu identyfikacji, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od okazania przy sporządzaniu listy obecności: 1) w przypadku Pełnomocnika będącego osobą fizyczną:

dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Pełnomocnika; 2) w przypadku Akcjonariusza nie będącego osobą fizyczną: oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru (np. KRS) lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw). Zarząd Spółki zastrzega, że w przypadku wystąpienia rozbieżności pomiędzy danymi Akcjonariusza wskazanymi w Pełnomocnictwie a danymi znajdującymi na liście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany od podmiotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych (Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A. z siedzibą w Warszawie) i przekazanego Spółce zgodnie z art. 406 3 KSH, Akcjonariusz może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki. Jednocześnie Zarząd Spółki zwraca uwagę, iż zgodnie z KSH, Spółka nie nakłada obowiązku udzielania pełnomocnictw na niniejszym formularzu.

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA Niniejszy formularz przygotowany został stosownie do postanowień art. 402 3 Kodeksu spółek handlowych w celu umożliwienia oddania głosu przez na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu KBJ S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 roku. Wykorzystanie niniejszego formularza nie jest obowiązkowe - zależy tylko i wyłącznie od decyzji Akcjonariusza i nie jest warunkiem oddania głosu przez. Formularz zawiera w szczególności instrukcję dotyczącą wykonywania prawa głosu przez. Niniejszy formularz nie zastępuje pełnomocnictwa udzielonego pełnomocnikowi przez akcjonariusza. Niniejszy formularz umożliwia: a) w części I identyfikację akcjonariusza oddającego głos oraz jego, b) w części II oddanie głosu, złożenie oraz zamieszczenie instrukcji dotyczących sposobu głosowania w odniesieniu do każdej z uchwał, nad którą głosować ma pełnomocnik Akcjonariusz wydaje instrukcję poprzez wstawienie X w odpowiedniej rubryce. W przypadku zaznaczenia rubryki Inne Akcjonariusz powinien określić w tej rubryce instrukcji sposób wykonywania prawa głosu przez. W przypadku, gdy Akcjonariusz podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji, zalecane jest wskazanie przez Akcjonariusza w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować za, przeciw lub wstrzymać od głosu. W braku wskazania liczby akcji uznaje, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób ze wszystkich akcji posiadanych przez Akcjonariusza. Zamieszczone w części II formularza tabele umożliwiają wskazanie instrukcji dla i odwołują do projektów uchwał znajdujących w cz. III formularza. Zwraca uwagę, iż projekty uchwał zamieszczone w niniejszej instrukcji mogą różnić od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Walnym Zgromadzeniu. W celu uniknięcia wątpliwości, co do sposobu głosowania w takim przypadku, zaleca określenie w rubryce Inne sposobu postępowania w powyższej sytuacji.

CZĘŚĆ I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA I PEŁNOMOCNIKA PEŁNOMOCNIK: (imię i nazwisko / firma Pełnomocnika) (adres zamieszkania/ siedziba, nr telefonu, adres e mail) (NIP, PESEL/ REGON) AKCJONARIUSZ: (imię i nazwisko / firma Akcjonariusza) (adres zamieszkania/ siedziba, nr telefonu, adres e mail) (NIP, PESEL/ REGON) (liczba i rodzaj akcji, z których wykonywane będzie prawo głosu)

CZĘŚĆ II. INSTRUKCJA DOTYCZĄCA WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu KBJ S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r. na godz. 15:00 Uchwała 01/06/2016 w sprawie odstąpienia od powoływania Komisji Skrutacyjnej

Uchwała 02/06/2016 w sprawie wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia Uchwała 03/06/2016 w sprawie przyjęcia porządku obrad Walnego Zgromadzenia

Uchwała nr 04/06/2016 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki oraz sprawozdania zarządu Spółki z działalności za rok obrotowy 2015. Uchwała nr 05/06/2016 w sprawie podziału zysku osiągniętego w roku obrotowym 2015

Uchwała nr 06/06/2015 w sprawie ustalenia dnia dywidendy oraz terminu wypłaty dywidendy Uchwała nr 07/06/2015 w sprawie udzielenia absolutorium Prezesowi Zarządu Spółki

Uchwała nr 08/06/2016 w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Spółki Markowi Weigt Uchwała nr 09/06/2016 w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Spółki Łukaszowi Krotowskiemu

Uchwała nr 10/06/2016 w sprawie udzielenia absolutorium Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki Uchwała nr 11/06/2016 w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Dariuszowi Strączyńskiemu

Uchwała nr 12/06/2016 w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Wojciechowi Brzeskiemu Uchwała nr 13/06/2016 w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Michałowi Kalisińskiemu

Uchwała nr 14/06/2016 w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Arturowi Kaźmierczakowi Uchwała nr 15/06/2016 w sprawie ustalenia liczby Członków Zarządu w kolejnej kadencji

Uchwała nr 16/06/2016 w sprawie powołania Prezesa Zarządu na kolejną kadencję Uchwała nr 17/06/2016 w sprawie powołania Członka Zarządu na kolejną kadencję Marek Weigt

Uchwała nr 18/06/2016 w sprawie powołania Członka Zarządu na kolejną kadencję Łukasz Krotowski Podpis Akcjonariusza (data, miejscowość, podpis)

WNIOSEK O UMIESZCZENIE SPRAWY W PORZĄDKU OBRAD WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI KBJ S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE (DALEJ SPÓŁKA ) (DLA AKCJONARIUSZA - OSOBY FIZYCZNEJ) Ja niżej podpisany/a, AKCJONARIUSZ SPÓŁKI Imię i nazwisko: Nr i seria dowodu osobistego: Nr PESEL: Nr NIP: Liczba posiadanych akcji Spółki: Adres zamieszkania Akcjonariusza: Ulica i numer lokalu: Kraj, miasto i kod pocztowy: Kontakt e- mail: Kontakt telefoniczny:_

niniejszym składam wniosek o umieszczenie w porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki KBJ S.A. z siedzibą w Warszawie, które zostało zwołane na dzień 30 czerwca 2016 r. na godz. 15:00 następującej sprawy: oraz składam następujący projekt uchwały: uzasadnienie wniosku: data, miejscowość i podpis akcjonariusza lub osoby/osób reprezentujących akcjonariusza Do wniosku należy dołączyć kopie następujących dokumentów: a) świadectwa depozytowego lub zaświadczenia wydanego przez podmiot prowadzący rachunek papierów wartościowych, na którym zapisane są akcje Spółki posiadane przez

akcjonariusza, potwierdzające, że jest on akcjonariuszem Spółki oraz fakt, że reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki, lub też na podstawie którego będzie można stwierdzić, iż łącznie z innymi akcjonariuszami składającymi ten sam wniosek reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki, b) dowodu osobistego lub paszportu akcjonariusza, c) w przypadku zgłoszenia wniosku przez - dokumentu pełnomocnictwa podpisanego przez akcjonariusza, lub przez osoby uprawnione do reprezentowania akcjonariusza, oraz dowodu osobistego, paszportu lub urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

WNIOSEK O UMIESZCZENIE SPRAWY W PORZĄDKU OBRAD WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI KBJ S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE (DALEJ SPÓŁKA ) (DLA AKCJONARIUSZA INNEGO NIŻ OSOBA FIZYCZNA) Ja niżej podpisany/a / My niżej podpisani (*niewłaściwe skreślić) Imię i nazwisko: Stanowisko: Imię i nazwisko: Stanowisko: działając w imieniu AKCJONARIUSZA SPÓŁKI Nazwa: Nazwa i nr rejestru: Nr REGON: Nr NIP: Liczba posiadanych akcji Spółki: Adres siedziby Akcjonariusza:

Ulica i numer lokalu: Kraj, miasto i kod pocztowy: Kontakt e- mail: Kontakt telefoniczny:_ niniejszym składam/y wniosek o umieszczenie w porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki KBJ S.A. z siedzibą w Warszawie, które zostało zwołane na dzień 30 czerwca 2016 r. na godz. 15:00 następującej sprawy: oraz składam/y następujący projekt uchwały: uzasadnienie wniosku:.

data, miejscowość i podpis osoby/osób reprezentujących akcjonariusza Do wniosku należy dołączyć kopie następujących dokumentów: a) świadectwa depozytowego lub zaświadczenia wydanego przez podmiot prowadzący rachunek papierów wartościowych, na którym zapisane są akcje Spółki posiadane przez akcjonariusza, potwierdzającego, że jest on akcjonariuszem Spółki oraz fakt, że reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki, lub też na podstawie którego będzie można stwierdzić, iż łącznie z innymi akcjonariuszami składającymi ten sam wniosek reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki, b) odpisu z właściwego rejestru potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania akcjonariusza oraz dowodu osobistego lub paszportu osoby fizycznej (osób fizycznych) upoważnionych do reprezentowania akcjonariusza, c) w przypadku zgłoszenia wniosku przez - dokumentu pełnomocnictwa podpisanego przez osoby uprawnione do reprezentowania akcjonariusza oraz odpisu z właściwego rejestru potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania oraz dowodu osobistego lub paszportu osoby fizycznej (osób fizycznych) upoważnionych do reprezentowania.