WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ! Symbol komórki odpowiedzialnej SPO URZĄD MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO REFERAT SPRAW OBYWATELSKICH Pasaż Karola Rudowskiego 10 tel. 44-732 77 87 WNIOSEK Numer procedury XIII O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ Proszę wypełnić drukowanymi literami Piotrków Tryb. 2 0 - - Imię i nazwisko / / Nazwa Miejsce zamieszkania // Adres: Ulica Nr Domu Nr Lokalu - Kod Pocztowy Miejscowość Adres e-mail Numer telefonu Status przedsiębiorcy*: wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wpis do Krajowego Rejestru Sądowego Numer KRS Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Określenie obszaru wykonywania przewozów:... Proszę o udzielenie licencji na okres... lat (od 2 do 50 lat). Przedkładam następujące załączniki:* oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy osoby prowadzącej działalność gospodarczą, dotyczące spełniana wymogu dobrej reputacji (załącznik nr 1); kserokopia świadectwa legalizacji taksometru, kserokopia dowodu rejestracyjnego pojazdu, z adnotacją, że pojazd spełnia wymogi do przewozu osób taksówką TAXI, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdu - również dokument stwierdzający prawo do dysponowania nim, kserokopia odpowiednich uprawnień do kierowania pojazdem samochodowym,
kserokopia orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, kserokopia orzeczenia psychologicznego stwierdzającego brak przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy. oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy (załącznik nr2), wykaz pojazdów (załącznik nr 3), dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji Do wglądu: oryginały kserokopii załączonych dokumentów.. wnioskodawcy * zakreślić właściwe kwadraty Data sporządzenia: czerwiec 2015r.
Załącznik nr 1 Piotrków Trybunalski, dnia... OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany(-a) zamieszkały(-a)......, (imię i nazwisko)....., (adres zamieszkania) Pesel: oświadczam, że spełniam wymóg dobrej reputacji, o której mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 1 oraz art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. b, tj.: - nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu, - nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego, - nie zostałem skazany za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Załącznik nr 2 Piotrków Trybunalski, dnia... OŚWIADCZENIE o zatrudnieniu kierowców Ja niżej podpisany(-a):...., (imię i nazwisko) zamieszkały(-a)......, (adres zamieszkania) Pesel: Oświadczam, że: zamierzam zatrudniać kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym, którzy nie zostali skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Załącznik nr 3... (pieczątka firmy) Piotrków Trybunalski, dnia... WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH, KTÓRYMI WYKONYWANY BĘDZIE TRANSPORT DROGOWY L.p. marka, typ pojazdu Rodzaj / przeznaczenie numer rejestracyjny numer VIN rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem