Niedokrwistość u kobiet w ciąży Gdańsk 2013
Redaktor prowadzący: Olga Strzelec Redakcja: Justyna Szulc Korekta: Olga Strzelec Projekt okładki: Andrzej Owsiany Skład: Iwona Łytkowska Seria wydawnicza rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Copyright Via Medica ul. Świętokrzyska 73, 80 180 Gdańsk tel.: 58 320 94 94, faks: 58 320 94 60 www.viamedica.pl Wszystkie prawa zastrzeżone. Żaden fragment poniższej publikacji nie może być kopiowany, przechowywany w jakimkolwiek układzie pamięci i transmitowany elektronicznie, mechanicznie, za pomocą fotokopii, nagrań lub w jakikolwiek inny sposób bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Jakkolwiek dołożono wszelkich starań, aby informacje zawarte w tej książce, szczególnie na temat dawkowania leków, zostały podane właściwie, ostateczne decyzje dotyczące ich stosowania spoczywają na lekarzu. Zarówno autor, jak i wydawca nie mogą ponosić odpowiedzialności za błędy ani konsekwencji wynikających z zastosowania informacji zawartych w tej książce. Nie uwzględnia się roszczeń prawnych w wypadku leków i substancji chemicznych znajdujących się obecnie w fazie badań klinicznych. ISBN seria: 978 83 7599 443 8 ISBN tom 10: 978 83 7599 543 5 Gdańsk 2013
Spis treści 1. Etiologia i etiopatogeneza niedokrwistości u kobiety ciężarnej 1 1.1. Definicja i epidemiologia niedokrwistości z niedoboru żelaza 1 1.2. Patofizjologia niedokrwistości z niedoboru żelaza 2 1.3. Niedokrwistość z niedoboru folianów 4 2. Diagnostyka niedokrwistości ciężarnych 7 2.1. Etiologia i podział 8 2.1.1. Niedokrwistości związane z niedoborem żelaza 9 2.1.2. Niedokrwistości megaloblastyczne 12 3. Wpływ niedokrwistości na ciężarną i płód 16 3.1. Niedokrwistość syderopeniczna 17 3.2. Niedokrwistość megaloblastyczna 19 3.3. Inne rzadkie rodzaje niedokrwistości 20 3.3.1. Niedokrwistość hemolityczna 20 3.3.2. Niedokrwistość aplastyczna 21 3.3.3. Hemoglobinopatie 21 4. Postępowanie niefarmakologiczne i stosowanie suplementów diety przez kobiety w ciąży z niedokrwistością 25 4.1. Niedobór żelaza 25 4.2. Niedobór folianów 29 4.3. Niedobór witaminy B12 31 5. Charakterystyka preparatów żelaza stosowanych u ciężarnych z niedokrwistością 33 5.1. Preparaty stosowane doustnie 35 5.2. Preparaty stosowane parenteralnie 36 5.3. Kontrowersje związane ze stosowaniem preparatów żelaza u kobiet w ciąży 38
6. Leczenie niedokrwistości u kobiet w ciąży 42 6.1. Profilaktyka niedokrwistości u kobiet w ciąży 42 6.1.1. Czy niezbędna jest suplementacja żelaza w ciąży? 42 6.1.2. Jaką dawkę żelaza należy przyjmować w profilaktyce niedokrwistości w ciąży? 43 6.1.3. Czy stosować preparaty wielowitaminowe, czy jedynie te z żelazem? 44 6.2. Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza 44 6.2.1. Kiedy należy rozpocząć leczenie niedokrwistości u kobiet w ciąży? 44 6.2.2. Leczenie doustnymi preparatami żelaza 45 6.2.3. Leczenie parenteralne preparatami żelaza 45 6.2.4. Leczenie erytropoetyną 46 6.2.5. Leczenie preparatami krwi 47 6.3. Leczenie niedokrwistości makrocytarnej 47 6.3.1. Kwas foliowy 47 6.3.2. Witamina B12 48 7. Leczenie niedokrwistości w okresie ciąży u kobiet po przeszczepieniu narządu 50 7.1. Diagnostyka 51 7.2. Postępowanie 52 7.2.1. Tryb życia i odżywianie 52 7.2.2. Korekcja dawkowania lub eliminacja stosowanych leków wpływających na erytropoezę 52 7.2.3. Eliminacja ognisk zapalnych 53 7.2.4. Leczenie farmakologiczne 54 8. Leczenie niedokrwistości u kobiet w ciąży z chorobą układu krwiotwórczego 59 8.1. Niedokrwistość towarzysząca chorobom rozrostowym 59 8.2. Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa 60 8.3. Talasemie 63 8.4. Niedokrwistość aplastyczna 64
Autorzy dr hab. n. med. Grzegorz Władysław Basak 1 dr hab. n. med. Dorota A. Bomba-Opoń 2 dr n. med. Anna Cyganek 2 prof. dr hab. n. med. Andrzej Członkowski 3 lek. Michał Florczak 4 dr n. med. Żaneta Kimber-Trojnar 5 dr n. med. Katarzyna Kosińska-Kaczyńska 2 prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak 5 dr n. med. Beata Marciniak 5 dr hab. n. med. Dagmara Mirowska-Guzel 3 dr hab. n. med. Krzysztof Mucha 4 prof. dr hab. n. med. Jan Oleszczuk 5 dr n. med. Jolanta Patro-Małysza 5 prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek 4 dr hab. n. med. Bronisława Pietrzak 2 dr n. med. Dorota Szostak-Węgierek 6 lek. Monika Szpotańska-Sikorska 2 lek. Joanna Raczyńska 4 1 Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 3 Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny 4 Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 5 Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 6 Instytut Żywienia i Żywności w Warszawie
1. Etiologia i etiopatogeneza niedokrwistości u kobiety ciężarnej Anna Cyganek, Monika Szpotańska-Sikorska Niedokrwistość definiuje się zwykle jako obniżenie stężenia hemoglobiny o ponad dwa odchylenia standardowe w stosunku do średniej obserwowanej w ogólnej populacji. W niedokrwistości stwierdza się spadek liczby erytrocytów, obniżenie hematokrytu i stężenia hemoglobiny. Może do nich dochodzić w wyniku trzech mechanizmów: utraty krwi, wadliwej erytropoezy lub nadmiernej hemolizy. Powyższa definicja nie odnosi się jednak w pełni do kobiety ciężarnej. 1.1. Definicja i epidemiologia niedokrwistości z niedoboru żelaza Podczas ciąży przebiegającej prawidłowo dochodzi do uaktywnienia i rozrostu linii czerwonokrwinkowej w szpiku kostnym, co skutkuje zwiększeniem masy i liczby krwinek czerwonych. Wskutek nieproporcjonalnego wzrostu objętości osocza, pomimo zwiększenia liczby erytrocytów, dochodzi do hemodylucji i obniżenia hematokrytu. Zjawisko fizjologicznej hemodylucji osiąga najwyższy poziom w 20. 24. tygodniu ciąży, a stężenie hemoglobiny zmienia się wraz z wiekiem ciążowym. Stężenie hemoglobiny obniża się w pierwszym trymestrze ciąży, osiągając najniższy poziom w drugim trymestrze i stopniowo rozpoczyna ponownie wzrastać w trzecim trymestrze. Obecnie Światowa Organizacja Zdrowia zaleca jeden punkt odcięcia dla rozpoznania niedokrwistości ciężarnych i wynosi on 11 g%. Jednakże w drugim trymestrze stwierdza się obniżenie stężenia hemoglobiny o około 5 g/l [1]. Natomiast według Center for Disease Control and Prevention niedokrwistość rozpoznaje się, gdy stężenie hemoglobiny lub poziom hematokrytu spadają poniżej piątego centyla. W pierwszym i trzecim trymestrze ciąży wartości te wynoszą 1