OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO W CIĄŻY POJEDYNCZEJ I MNOGIEJ OPIS DWÓCH PRZYPADKÓW

Studia Medyczne 2013; 29(1): 83 87 PRACE KAZUISTYCZNE OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO W CIĄŻY POJEDYNCZEJ I MNOGIEJ OPIS DWÓCH PRZYPADKÓW ACUTE APPENDICITIS IN A SINGLE AND MULTIPLE PREGNANCY A STUDY OF TWO CASES Olga Adamczyk-Gruszka 1, Jakub Gruszka 2, Piotr Niziurski 1 1 Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach Dyrektor Instytutu: prof. zw. dr hab. n. med. Marianna Janion 2 II Wydział Lekarski Warszawski Uniwersytet Medyczny Dziekan Wydziału: dr hab. n med. Marek Kuch STRESZCZENIE Zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży stanowi problem diagnostyczny i terapeutyczny. Jego wycięcie z powodu ostrego zapalenia to jedna z najczęstszych operacji wykonywanych ze wskazań doraźnych. Rozpoznanie i decyzja dotycząca kwalifikacji do zabiegu opiera się na kryteriach klinicznych, subiektywnych danych z wywiadu i badania przedmiotowego. Przyczyną znacznych trudności diagnostycznych i nierzadkich pomyłek u kobiet w ciąży jest zmieniona przez ciężarną macicę anatomia jamy brzusznej. Niektóre objawy zapalenia wyrostka robaczkowego mogą być mylnie zinterpretowane jako objawy typowe występujące w ciąży. U kobiet ciężarnych decyzja o kwalifikacji do zabiegu operacyjnego ma szczególne znaczenie, gdyż musi uwzględniać zagrożenie dobrostanu płodu. W pracy zostały omówione trudności diagnostyczne różnicowania tego schorzenia w poszczególnych trymestrach ciąży w ciąży pojedynczej i bliźniaczej. Oceniono wpływ leczenia operacyjnego na dalszy przebieg ciąży oraz rozwój płodów. Obie ciąże zostały zakończone cięciem cesarskim. Pierwsza w 37 tygodniu ze wskazań położniczych ciąża bliźniacza położenie miednicowe u pierwszego płodu, druga w 37 tygodniu równolegle z usunięciem wyrostka robaczkowego. Słowa kluczowe: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ciąża bliźniacza, ciąża. SUMMARY Appendicitis during pregnancy is a diagnostic and therapeutic problem. Removal of the appendix due to acute inflammation is one of the most difficult surgeries performed when immediate indications are concerned. Diagnosis and a decision on eligibility for the surgery are based on clinical criteria, subjective data from an interview and physical examination. The reason for great diagnostic difficulties and the not-so-rare mistakes in diagnosis of pregnant women is the anatomy of the abdominal cavity altered by the uterus during pregnancy. Some of the symptoms of appendicitis may be mistakenly interpreted as symptoms occurring typically in pregnancy. In pregnant women, the decision on eligibility for surgery is of special importance, because one must take into consideration the threat to foetal health. The diagnostic difficulties of differentiating this affliction in different trimesters of pregnancy in single and twin pregnancies have been discussed in the paper. An assessment was made of the influence of surgical treatment on further development of the pregnancy and development of the foetuses. Both pregnancies ended in Caesarean sections. The first one in the 37th week due to obstetric indications a twin pregnancy with breech presentation of the first foetus; the second one in the 37th week with a simultaneous removal of the appendix. Key words: acute appendicitis, twin pregnancy, pregnancy. WSTĘP Zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży nadal stanowi problem diagnostyczno-terapeutyczny, pomimo że jest to jedna z najczęstszych operacji wykonywanych ze wskazań doraźnych. Objawy kliniczne tej choroby w ciąży mogą być niejednoznaczne, a postawienie rozpoznania jest trudne. Kwalifikacja kobiety ciężarnej do appendektomii opiera się na stanie klinicznym pacjentki, wywiadu i badań dodatkowych. Przyczyną trudności diagnostycznych i częstych pomyłek u ciężarnych jest zmieniona przez powiększającą się macicę topografia jamy brzusznej. U kobiet w ciąży kwalifikacja do operacji musi uwzględ-

84 Olga Adamczyk-Gruszka, Jakub Gruszka, Piotr Niziurski niać stan kliniczny matki i stan zagrożenia płodu. Zarówno zbyt późna, jak i zbyt wczesna interwencja chirurgiczna w przypadkach wątpliwych może stanowić zagrożenie dla ciężarnej i rozwijającego się płodu. Wynika to zarówno z rodzaju, jak i rozległości zabiegu, rodzaju znieczulenia, a przede wszystkim wieku ciążowego [1 9]. W podjęciu decyzji o sposobie operacji powinno przeważyć dobro ciężarnej i rozwijającego się płodu. Ma na to wpływ wybór techniki operacyjnej, rodzaju znieczulenia, a co się z tym wiąże wpływu odmy otrzewnowej i podwyższonego stężenia dwutlenku węgla we krwi w przypadku zabiegów laparoskopowych. OPIS PRZYPADKU W latach 2009 2011 przyjęto do Oddziału Patologii Ciąży dwie ciężarne z objawami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wiek chorych wynosił 23 25 lat. W przypadku ciąży bliźniaczej (dwuowodniowa, dwukosmówkowa) była to ciąża druga, poród drugi, 18 tygodni, w przypadku ciąży donoszonej była to ciąża pierwsza, 37 tygodni. Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u omawianych ciężarnych wystąpiły w: trzecim trymestrze w przypadku ciąży pierwszej pojedynczej i w drugim trymestrze w przypadku ciąży drugiej bliźniaczej (18 37 Hbd). Obie ciężarne przy przyjęciu negowały błędy dietetyczne w ostatnio spożywanych posiłkach i picie alkoholu. Przebieg choroby i zgłaszane dolegliwości w obu przypadkach były podobne. Czas trwania dolegliwości bólowych u obu ciężarnych wynosił od kilku do kilkunastu godzin przed zgłoszeniem się do szpitala. Pierwsza ciężarna w 37 Hbd ciąży podała charakterystyczną zmianę lokalizacji bólu brzucha, który początkowo był umiejscowiony w nadbrzuszu, by po kilku godzinach przemieścić się nad prawy talerz biodrowy. W przypadku drugiej ciężarnej w ciąży bliźniaczej w 18 Hbd ból przez cały czas lokalizował się w okolicach prawego talerza biodrowego. U obu pacjentek bólowi towarzyszyły nudności. U drugiej ciężarnej po dwóch godzinach po wystąpieniu nudności dołączyły się wymioty i biegunka. Po przyjęciu na oddział u obu pacjentek odnotowano prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego (100/60 do 120/70 mm Hg) i tętna (66 78/min). W ciąży donoszonej zaobserwowano wzrost temperatury do 37,8 C, w ciąży bliźniaczej przy przyjęciu wynosiła ona 37,2 C. W badaniu klinicznym w obu przypadkach stwierdzono bolesność palpacyjną brzucha ze wzmożonym napięciem mięśniowym i objawem Blumberga. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższoną leukocytozę u obu kobiet. U drugiej ciężarnej wynosiła 14200/mm 3, a u pierwszej pacjentki 15800/mm 3. Obie ciężarne przy przyjęciu miały wykonane badanie USG jamy brzusznej. W badaniu ultrasonograficznym wykazano obecność żywych, prawidłowo rozwijających się płodów, biometrią odpowiadającą wiekowi ciąży. W obu przypadkach łożyska bez cech odklejania z prawidłową ilością wód Tabela 1. Objawy kliniczne zapalenia wyrostka robaczkowego w ciąży Objawy kliniczne Pacjentka 1 37 Hbd ciąża pojedyncza Pacjentka 2 18 Hbd ciąża bliźniacza Wiek ciężarnych 25 23 Ciąża CI 37 Hbd CII P II 18 Hbd Ciśnienie tętnicze mmhg 100/60 120/70 Tętno 78/min 66/min Temperatura 37,8 C 37,2 C Czas trwania bólu Kilkanaście godzin (ok. 20) Kilka godzin (ok. 10) Lokalizacja Nadbrzusze potem prawy talerz biodrowy Prawy talerz biodrowy Nudności Obecne Obecne Wymioty Nieobecne Obecne Stolec Prawidłowy Luźny, biegunka Leukocytoza 15 800 mm 3 14 200 mm 3 USG Obecność wolnego płynu w jamie brzusznej Hospitalizacja 8 dni 4 dni Poród Punktacja wg skali Apgar Cięcie cesarskie ze wskazań położniczo- -chirurgicznych 9 9 pkt. Brak obecności wolnego płynu w jamie brzusznej Cięcie cesarskie w 37 Hbd ze wskazań położniczych. Położenie miednicowe u 1 płodu 1 bliźniak 9 10 pkt. 2 bliźniak 8 10 pkt.

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO W CIĄŻY płodowych. W przypadku pierwszej ciężarnej stwierdzono obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej, u drugiej objaw ten nie wystąpił. Obydwie kobiety były operowane metodą klasyczną w trybie pilnym na Oddziale Chirurgii. Śródoperacyjnie stwierdzono u obydwóch ciężarnych obecność ropowiczo zmienionego wyrostka robaczkowego i niewielką ilość mętnego płynu w okolicy kątnicy. U pierwszej ciężarnej rozwiązywanej w 37 Hbd oprócz resekcji wyrostka robaczkowego wykonano cięcie cesarskie. Każdorazowo założono do jamy otrzewnej dren, który został usunięty w drugiej dobie po zabiegu. W obu przypadkach nie zaobserwowano powikłań po zabiegu. Ze względu na wystąpienie przejściowej żółtaczki noworodkowej hospitalizacja była wydłużona i pacjentka została wypisana do domu w ósmej dobie. Druga kobieta z 18-tygodniową ciążą mnogą została wypisana do domu w czwartej dobie po operacji z dwoma płodami żywymi. Rozwiązanie tej pacjentki odbyło się w 37 Hbd przez cięcie cesarskie ze wskazań położniczych. Wszystkie dzieci urodziły się zdrowe, z prawidłową masą urodzeniową i oceną skali Agar po urodzeniu. Objawy kliniczne występujące w obu przypadkach zostały przedstawione w tabeli 1. OMÓWIENIE W 1886 roku po raz pierwszy opisano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, a rok później George Thomas Mormon dokonał pierwszego udanego wycięcia. Kurt Semm w 1982 roku jako pierwszy wykonał appendektomię metodą laparoskopową [4]. Pomimo upływu ponad 100 lat od wykonania pierwszej operacji, choroba ta nadal stanowi poważny problem diagnostyczny w czasie ciąży. Rozpoznanie i postępowanie u ciężarnych jest znacznie trudniejsze niż u kobiet nieciężarnych. Rozwój ciąży i zwiększenie wymiarów macicy ciężarnej powoduje zmianę warunków anatomicznych w jamie brzusznej i przemieszczenie narządów jamy brzusznej ku górze. Sytuacja ta powoduje zmianę stosunków topograficznych, a co się z tym wiąże wystąpienie nietypowych objawów zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży [3]. Mourad i wsp. uważają, że choroba ta występuje od 1/1200 do 1/1493 wszystkich ciąż [10]. Według innych autorów odsetek ten waha się od 0,04 0,95% [1, 8]. Częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w poszczególnych trymestrach ciąży mieści się w granicach: od 24,5 47,6% w pierwszym trymestrze do 40 51% w drugim i 4,8 24,5% w trzecim [8, 10 13]. 85 Odnotowywane zmniejszenie liczby zachorowań w ostatnich latach związane jest z większą liczbą zabiegów appendektomii u młodych kobiet jeszcze przed zajściem w ciążę [2]. Wpływ na to mogą mieć: lepsza diagnostyka, większa świadomość kobiet dotycząca chorób jamy brzusznej, rodzaj spożywanych pokarmów [14]. Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego w ciąży związane są z jego położeniem anatomicznym, czasem trwania procesu zapalnego i stopniem zaawansowania ciąży. Klasycznym objawem towarzyszącym temu schorzeniu jest triada Murphy ego. Zaliczamy do niej: ból brzucha, nudności (z wymiotami lub bez), podwyższoną temperaturę [14]. Początkowo ból lokalizuje się na granicy nadbrzusza i śródbrzusza, by po pewnym czasie przemieścić się w okolicę punktu McBurneya nad prawy talerz biodrowy. Ból ten może mieć charakter stały lub okresowy o umiarkowanym nasileniu [14]. W pierwszym trymestrze ciąży lokalizacja dolegliwości bólowych jest taka sama jak i u nieciężarnych [2, 4]. Wraz z rozwojem ciąży dochodzi do przemieszczania się powiększającej macicy ku górze, z równoczesną zmianą położenia jelita cienkiego i grubego. Przemieszczająca się kątnica wraz z wyrostkiem robaczkowym lokalizuje się coraz wyżej, może dochodzić w okolice wątroby, żołądka, a nawet dwunastnicy [2 4]. Sytuacja ta powoduje zmianę lokalizacji dolegliwości bólowych. Największe zmiany obserwowane są w trzecim trymestrze ciąży. Drugim objawem tego schorzenia są nudności przebiegające z wymiotami lub bez. Związane są one z odruchowym porażeniem motoryki przewodu pokarmowego. Do tej grupy objawów zalicza się także: brak apetytu, wzdęcia brzucha, zaparcia oraz biegunki [14 16]. Większość z nich jest typowa dla fizjologicznie przebiegającej ciąży [2, 3]. Do diagnostyki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego pomocna może być kolejność wystąpienia objawów klinicznych począwszy od bólu w nadbrzuszu, z następującymi objawami związanymi z zaburzeniem perystaltyki jelit, a następnie przemieszczaniem się dolegliwości bólowych nad prawy talerz biodrowy [14, 17, 18]. Trzecim elementem triady Muphy ego jest wzrost temperatury ciała. Z reguły dochodzi do wzrostu o ok. 1 C, rzadko przekracza 38 C [2, 10, 13]. U opisywanych ciężarnych średnia temperatura wynosiła 37,5 C (37,2 37,8 C). Według Mourad i wsp. średnia temperatura ciała ciężarnej z potwierdzonym w badaniu patomorfologicznym zapaleniem wyrostka robaczkowego jest o 0,2 C niższa niż w przypadku kobiet ciężarnych z histologicznie niezmienionym wyrostkiem robaczkowym [10].

86 Olga Adamczyk-Gruszka, Jakub Gruszka, Piotr Niziurski Badanie kliniczne ma podstawowe znaczenie w rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego [2, 13]. W pierwszym trymestrze ciąży badanie przedmiotowe przeprowadza się jak u kobiet nieciężarnych w pozycji leżącej na plecach, a w drugim i trzecim trymestrze na lewym boku [2, 4]. Podczas badania obserwuje się bolesność uciskową w okolicy punktu McBurneya lub powyżej, uzależnioną od wieku ciążowego [3]. Pomocne do diagnostyki tego schorzenia w ciąży mogą być objawy Jaworskiego, Markla, Rowsinga i Blumberga. Podstawowym badaniem związanym z diagnostyką nietypowego położenia wyrostka robaczkowego u ciężarnych jest badanie per vaginam i per rectum [14]. W badaniach laboratoryjnych oznacza się poziom leukocytozy. W ciąży fizjologicznej może być ona podwyższona. Elementem różnicującym jej podwyższony poziom w ciąży fizjologicznej w stosunku do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest zwiększenie występowania młodych form wielojądrzastych we krwi i przesunięcie obrazu białokrwinkowego w prawo [2, 13, 15]. Mourad i wsp. twierdzą, że leukocytoza w zapaleniu wyrostka robaczkowego jest wyższa i wynosi 16 400mm 3 (8200 27 000) w porównaniu do niezmienionych zapalnie wyrostków 14 000mm 3 (5900 25 000) [10]. W naszym badaniu leukocytoza u pierwszej ciężarnej wynosiła 15 800 mm 3, a u drugiej 14 200 mm 3. Lebeau i wsp. uważają, że kolejnym badaniem różnicującym ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z innymi chorobami jamy brzusznej jest badanie ultrasonograficzne. Badaniem tym oceniamy wielkość i rozwój płodu, współistniejące z ciążą patologie oraz obecność wolnego płynu w jamie brzusznej [12]. Wśród ciężarnych w badaniu USG u pierwszej pacjentki stwierdzono obecności wolnego płynu w jamie brzusznej i jego brak u drugiej ciężarnej z ciążą mnogą. W przypadkach nietypowych dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej u ciężarnych zdaniem Palanivelu i wsp. można użyć do diagnostyki tomografii komputerowej. Przed wykonaniem badania należy ocenić wady i zalety takiego postępowania, biorąc pod uwagę wpływ promieniowania rentgenowskiego na rozwijający się płód [6]. Niezależnie od wieku ciążowego i zastosowanych metod diagnostycznych ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest w każdym przypadku wskazaniem do leczenia operacyjnego. W zależności od czasu trwania ciąży i stanu klinicznego pacjentki można rozważyć sposób operacji metodą klasyczną lub laparoskopową [19]. Baudet i wsp. uważają, że zapalenie wyrostka robaczkowego może doprowadzić do zaburzeń rozwojowych, a nawet śmierci płodu. Takie ryzyko wynosi według nich 125 na 1000 przypadków [2]. Natomiast Moreno-Sanz i wsp. na podstawie wyników swoich badań twierdzą, że leczenie operacyjne niesie większe ryzyko dla płodu niż dla matki. W wykonanych przez nich 94 laparoskopowych appendektomiach doszło do obumarcia jednego płodu [15]. W badaniach prowadzonych przez Ueberruecka i wsp. śmiertelność płodów podczas zapalenia wyrostka robaczkowego wynosiła 3,2%, a w okresie pooperacyjnym wzrastała czterokrotnie i dochodziła do 13,0% [8]. Wszyscy autorzy podkreślają fakt, że szybko postawione prawidłowe rozpoznanie oraz wdrożone leczenie operacyjne zmniejsza ryzyko powikłań zarówno dla matki, jak i rozwijającego się płodu [19]. Wybór technik operacyjnych zależy natomiast od wieku ciążowego, możliwości oddziału i posiadanego sprzętu. W przypadku pierwszej ciężarnej, kiedy płód osiągnął pełną dojrzałość do życia poza organizmem matki, najpierw wykonano cięcie cesarskie i wydobyto jeden żywy płód, a następnie usunięto zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy. Taki sposób postępowania pozwala na zmniejszenie ryzyka zakażenia płodu, a opróżnienie macicy ciężarnej na dokładną ocenę okolicy kątnicy, jej oczyszczenie oraz drenaż [2]. W przypadku drugiej ciężarnej z 18-tygodniową ciążą bliźniaczą metodą klasyczną usunięto zapalnie zmieniony wyrostek. Pacjentka ta była jeszcze dwukrotnie hospitalizowana z powodu zagrażającego porodu przedwczesnego. Włączenie leczenia tokolitycznego umożliwiło rozwiązanie ciężarnej w 37 tygodniu. Ze względu na położenie miednicowe u pierwszego bliźniaka podjęto decyzję o wykonaniu cięcia cesarskiego. W ostatnich latach chirurdzy w pierwszym i drugim trymestrze ciąży w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego coraz częściej korzystają z małoinwazyjnych technik laparoskopowych [1, 6, 7, 19]. Związane jest to ze skróceniem czasu hospitalizacji po tego typu zabiegach oraz z wprowadzeniem nowoczesnych techniki znieczulenia, które zwiększają bezpieczeństwo zarówno matki, jak i płodu w każdym trymestrze ciąży [16, 17]. WNIOSKI 1. U kobiet ciężarnych w każdym trymestrze ciąży wycięcie zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego jest metodą bezpieczną zarówno dla matki, jak i dla płodu.

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO W CIĄŻY 2. W przypadku nietypowych objawów klinicznych w celach diagnostycznych należy wykorzystać tomografię komputerową. 3. Wybór techniki operacyjnej zależy od stanu klinicznego pacjentki, wieku ciążowego, możliwości oddziału i posiadanego sprzętu. PIŚMIENNICTWO 87 [1] Barnes SL, Shane MD, Schoemann MB et al. Laparoscopic appendectomy after 30 weeks pregnancy: report of two cases and descriptions of technique. Am Surg 2004; 70(8): 733 736. [2] Baudet J, Bonnaud F, Pichereau D i wsp. Choroby układu trawiennego a ciąża. W: J Baudet, F Bonnaud, D Pichereau i wsp. Choroby niepołożnicze u ciężarnych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1990; 130 145. [3] Benson RC. Choroby innych narządów i układów w przebiegu ciąży. W: RC Benson. Położnictwo i ginekologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1988; 308 357. [4] Kubiak J. Chirurgia wyrostka robaczkowego. W: Chirurgia kliniczna, wyd. 2. Red. J Nielubowicz, W. Rudowski. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1971; 1034 1067. [5] Lang H, Lang U. Surgery during pregnancy. Chirurg 2005; 76(8): 744 752. [6] Palanivelu C, Rangarajan M, Parthasarathi R. Laparoscopic appendectomy in pregnancy: a case series of seven patiens. JSLS 2006; 10(3): 321 325. [7] Posta CG. Laparoscopic surgery in pregnancy: report on two cases. J Laparoendosc Surg 1995; 5(3): 2003 2005. [8] Ueberrueck T, Koch A, Meyer L et al. Ninetyfour appendectomies for suspected acuted appendicitis during pregnancy. World J Surg 2004; 28(5): 508 511. [9] Wu JM, Chen KM, Lin HF et al. Laparoscopic appendectomy in pregnancy. J Laparoendosc Adv Sur Tech A 2005; 15(5): 447 450. [10] Mourad J, Elliott JP, Erickson L et al. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol 2000; 182(5): 1027 1029. [11] Duqoum W. Appendicitis in pregnancy. East Mediterr Health J 2001; 7(4 5): 642 645. [12] Lebeau R, Diane B, Koffi E et al. Appendicitis and pregnancy: 21 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2005; 34(6): 600 605. [13] Maslovitz S, Gutman G, Lessing JB et al. The significance of clinical sings and blood indices for the diagnosis of appendicitis during pregnancy. Gynecol Obstet Invest 2003; 56(4): 188 191. [14] Herman R, Nowakowski M. Chirurgia jelita grubego i odbytu. W: Podstawy chirurgii, t. 2. Red. J Szmidt. MP, Kraków 2004; 736 825. [15] Moreno-Sanz C, Pacual-Pedreno A, Picazo-Yeste J et al. Laparoscopic appendicectomy and pregnancy. Personal experience and review of the literature. Cir Esp 2005; 78(6): 371 376. [16] Kuczkowski KM. The safety of anaesthetics in pregnant women. Expert Opin Drug Saf 2006; 5(2): 251 264. [17] Kuczkowski KM. Laparoscopic procedures during pregnancy and the risks of anesthesia: what does an obstetrician need to know? Arch Gynecol Obstet 2007; 276: 201 209. [18] Carver TW, Antevil J, Egan JC et al. Appendectomy during early pregnancy: what is preferred surgical approach? Am Surg 2005; 71(10): 809 812. [19] Bednarek M, Budzyński A, Rembiasz K i wsp. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiet ciężarnych. Chirurgia Polska 2008; 10(2): 125 132. Adres do korespondencji: Olga Adamczyk-Gruszka 25-636 Kielce, ul. Massalskiego 4/12 e-mail: kasia.kielce@poczta.fm tel. +48 605 233 038