Dokumenty należy złożyć: 1. Wniosek o nadanie obywatelstwa polskiego, 2. Poświadczoną urzędowo kopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo wnioskodawcy, 3. Poświadczoną urzędowo kopię stałego lub czasowego pobytu, jeżeli cudzoziemiec uzyskał zezwolenie na osiedlenie się lub zamieszkanie na terytorium Polski, 4. Odpis polskiego aktu urodzenia, 5. Kserokopię ojczystego aktu urodzenia wraz z tłumaczeniem na język polski, 6. Odpis polskiego aktu małżeństwa, 7. życiorys, 8. Oświadczenie o ubieganiu się o nadanie obywatelstwa polskiego w przeszłości, 9. Zaświadczenie o braku przeszkód prawnych do nadania obywatelstwa polskiego, o ile tak stanowi umowa międzynarodowa, 10. Aktualną fotografię formatu paszportowego, 11. Oświadczenie o znajomości przepisów dotyczących aktualnie posiadanych obywatelstw. 12. Oświadczenie o ubieganiu się zezwolenia na zmianę obywatelstwa
WNIOSEK O NADANIE OBYWATELSTWA POLSKIEGO Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią objaśnienia na str. 9
.dnia.200 r. Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej Fotografia WNIOSEK*) o nadanie obywatelstwa polskiego
*) Powinien zawierać motywy prośby....... (podpis wnioskodawcy)
PERSONALIA 1. Nazwisko... a) nazwisko rodowe (u mężatek)... b) czy używał(a) innych nazwisk... (jeśli tak - to proszę podać, jakie) c) imiona... d) data, miejsce urodzenia i płeć...... (podać kolejno: dzień, miesiąc, rok, miejscowość, kraj) 2. Rodzice a) imię i nazwisko ojca... b) data, miejscowość i kraj urodzenia ojca... c) obywatelstwo ojca... d) imię i nazwisko rodowe matki... e) data, miejscowość i kraj urodzenia matki... f) obywatelstwo matki... 3. Obywatelstwo a) w chwili urodzenia... b) obecnie posiadane... c) wymienić dokument zwalniający z poprzednio posiadanego obywatelstwa... 4. Stan cywilny 5. Obecne źródło utrzymania
II. DANE DOTYCZĄCE WYKSZTAŁCENIA I ZAWODU 6. Posiadane wykształcenie 7. Zawód a) wyuczony... b) wykonywany... 8. Obecne i ostatnie miejsce pracy (proszę podać nazwę i adres ostatniego miejsca pracy oraz zajmowane stanowisko) 9. Znajomość języka polskiego (według oceny wnioskodawcy) a) w mowie (bardzo dobra, dobra, słaba, brak znajomości)*... b) w piśmie (bardzo dobra, dobra, słaba, brak znajomości)*... III. DOTYCHCZASOWE MIEJSCA ZAMIESZKANIA 10. Aktualne miejsce zamieszkania (kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr telefonu) 11. Czy przebywał(a) w Polsce? (jeżeli tak - to proszę podać datę, gdzie i w jakim celu?) *) Niepotrzebne skreślić.
12. Czy miał(a) w Polsce stałe miejsce zamieszkania? (jeżeli tak - to proszę podać, gdzie adres i do kiedy - data) 13. Czy uzyskał(a) zezwolenie na zamieszkanie lub osiedlenie się w Polsce? (jeżeli tak - to proszę podać datę uzyskania pierwszego zezwolenia) IV. DANE DOTYCZĄCE SŁUŻBY WOJSKOWEJ 14. Stosunek do służby wojskowej a) czy podlega lub nie podlega służbie wojskowej... b) czy odbył służbę wojskową w wojsku polskim... (w wojsku obcym)... V. DANE DOTYCZĄCE ZASŁUG DLA PAŃSTWA POLSKIEGO I ORGANIZACJI POLONIJNYCH 15. Posiadane polskie ordery i odznaczenia 16. Przynależność do organizacji polonijnych
VI. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁMAŁŻONKA a) Nazwisko współmałżonka... b) nazwisko rodowe... c) inne wcześniej używane nazwiska... d) imiona... e) data i miejsce urodzenia... (podać kolejno: dzień, miesiąc, rok, miejscowość, kraj) f) imię ojca... g) imię i nazwisko rodowe matki... h) obywatelstwo w chwili urodzenia... obecnie posiadane... wymienić dokument zwalniający z poprzednio posiadanego obywatelstwa...... i) wykształcenie i zawód... j) miejsce pracy... k) miejsce zamieszkania... VII. DANE DOTYCZĄCE DZIECI 17. Czy wniosek o nadanie obywatelstwa polskiego obejmuje dzieci pozostające pod władzą rodzicielską / opieką *) (jeśli tak - to proszę je wymienić) a) nazwisko... b) imiona... c) obywatelstwo... d) nazwisko, imiona, obywatelstwo, miejsce zamieszkania drugiego rodzica/opiekuna*) *) Niepotrzebne skreślić.
* * * Jestem posiadaczem paszportu /dokumentu podróży *)...... Nr... (podać nazwę i rodzaj posiadanego dokumentu) wydanego przez... (podać przez kogo i gdzie) dnia Dokument jest ważny do dnia... (podać datę wystawienia dokumentu) Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem....dnia...... (miejscowość) (podpis) Miejsce na uzupełnienie odpowiedzi do pytań kwestionariusza: *) Niepotrzebne skreślić.
WYPEŁNIA KONSUL / WOJEWODA Wniosek przyjął:. (data).. (podpis) Stanowisko konsula / wojewody...dnia...... (pieczątka i podpis konsula / wojewody )
OBJAŚNIENIE dla wypełniającego wniosek 1. Przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk wniosku. 2. Odpowiedzi należy udzielić na wszystkie pytania. Jeżeli pytanie nie dotyczy osoby wypełniającej wniosek lub odnosi się do okresu, w którym osoba była małoletnia, bądź nie dotyczy jej z innych powodów, w odpowiedzi należy wpisać wyrazy "nie dotyczy". 3. Wniosek należy wypełnić czytelnie, pismem naśladującym druk. 4. Wniosek wypełniony nieczytelnie, niedokładnie lub nie podpisany nie będzie przyjęty do rozpatrzenia. 5. W punkcie I. 2 - dot. rodziców - wnioskodawca podaje wymagane informacje, niezależnie od faktu, czy osoby te żyją, czy też nie.
Oświadczenie Ja, niżej podpisany. niniejszym oświadczam, że ( należy podać imię i nazwisko) nie ubiegałem / ubiegałem* się o nadanie obywatelstwa polskiego w roku.. przed. (należy podać nazwę organu, do którego składano podanie) Moje podanie o nadanie obywatelstwa polskiego zostało... (należy podać z jakim skutkiem sprawa została załatwiona). - od czasu utraty obywatelstwa polskiego, tj..roku, nie ubiegałem się o nadanie obywatelstwa polskiego przed żadnym polskim organem... (miejscowość, data) (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić
Oświadczenie Ja, niżej podpisany... syn... legitymujący się.. (nazwa i numer dokumentu) oświadczam, że: 1) ubiegałem/ nie ubiegałem* się o zezwolenie na zmianę obywatelstwa polskiego na obce w polskim urzędzie konsularnym, 2) uzyskałem / nie uzyskałem* decyzji-ę polskiego urzędu konsularnego sprawie zezwolenia na zmianę obywatelstwa polskiego na obce, 3) obywatelstwo obce nabyłem (podać jakiego państwa) w dniu..*.. (miejscowość, data) (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić
Oświadczenie Ja, niżej podpisany obywatel, ur.. w., zamieszkały..legitymujący się paszportem.w związku z ubieganiem się przeze mnie o nadanie obywatelstwa polskiego przez Prezydenta RP w trybie art. 8 ust.2 ustawy z dnia 15 lutego 1962r. o obywatelstwie polskim, niniejszym oświadczam, że: - znane są mi obowiązujące w.i. przepisy prawa w zakresie obywatelstwa, - otrzymując obywatelstwo polskie pragnę równocześnie zatrzymać obywatelstwo i.,* - otrzymując obywatelstwo polskie pragnę równocześnie zatrzymać obywatelstwo natomiast gotów jestem wystąpić z wnioskiem zrzeczenie się obywatelstwa, jeżeli okaże się to niezbędne.*.. (miejscowość, data) (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić