W N I O S E K o nadanie obywatelstwa polskiego Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią objaśnienia na stronie 9
2...dnia...20...r. Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej Fotografia W N I O S E K * ) o nadanie obywatelstwa polskiego... (podpis wniokodawcy) * ) powinien zwierać motywy prośby
3 I. PERSONALIA 1. Nazwisko... a nazwisko rodowe (u mężatek)... b czy używał(a) innych nazwisk... (jeśli tak to proszę podać jakie) c imiona... d data, miejsce urodzenia i płeć... (podać kolejno: dzień, miesiąc, rok, miejscowość, kraj) 2. Rodzice a imię i nazwisko ojca... b data, miejscowość i kraj urodzenia ojca... c obywatelstwo ojca... d imię i nazwisko rodowe matki... e data, miejscowość i kraj urodzenia matki...... f obywatelstwo matki... 3. Obywatelstwo a w chwili urodzenia... b obecnie posiadane... c wymienić dokument zwalniający z poprzednio posiadanego obywatelstwa...
4 4. Stan cywilny 5. Obecne źródło utrzymania II. DANE DOTYCZĄCE WYKSZTAŁCENIA I ZAWODU 6. Posiadane wykształcenie 7. Zawód a wyuczony... b wykonywany... 8. Obecne i ostatnie miejsce pracy (proszę podać nazwę i adres ostatniego miejsca pracy oraz zajmowane stanowisko) 9. Znajomość języka polskiego (według oceny wnioskodawcy) a w mowie (bardzo dobra, dobra, słaba, brak znajomości)*... b w piśmie (bardzo dobra, dobra, słaba, brak znajomości)*...
III. DOTYCHCZASOWE MIEJSCA ZAMIESZKANIA 10. Aktualne miejsce zamieszkania 5 11. Czy przebywał (a) w Polsce? (jeżeli tak to proszę podać datę, gdzie i w jakim celu?) 12. Czy miał (a) w Polsce stałe miejsce zamieszkania? (jeżeli tak to proszę podać gdzie adres i do kiedy data) 13. Czy uzyskał (a) zezwolenie na zamieszkanie lub osiedlenie się w Polsce? (jeżeli tak to proszę podać datę uzyskania pierwszego zezwolenia) IV. DANE DOTYCZĄCE SŁUŻBY WOJSKOWEJ 14. Stosunek do służby wojskowej a czy podlega lub nie podlega służbie wojskowej... b czy odbył służbę wojskową w wojsku polskim... (w wojsku obcym)... V. DANE DOTYCZĄCE ZASŁUG DLA PAŃSTWA POLSKIEGO I ORGANIZACJI POLONIJNYCH 15. Posiadane polskie ordery i odznaczenia
6 16. Przynależność do organizacji polonijnych VI. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁMAŁŻONKA a Nazwisko współmałżonka... b nazwisko rodowe... c inne wcześniej używane nazwiska... d imiona... e data i miejsce urodzenia... (podać kolejno: dzień, miesiąc, rok, miejscowość, kraj) f imię ojca... g imię i nazwisko rodowe matki... h obywatelstwo... w chwili urodzenia... obecnie posiadane... wymienić dokument zwalniający z poprzednio posiadanego obywatelstwa... i wykształcenie i zawód... j miejsce pracy... k miejsce zamieszkania... VII. DANE DOTYCZĄCE DZIECI 17. Czy wniosek o nadanie obywatelstwa polskiego obejmuje dzieci pozostające pod władzą rodzicielską/ opieką *) (jeśli tak to proszę je wymienić) a nazwisko... b imiona... * ) niepotrzebne skreślić
7 c obywatelstwo... d nazwisko, imiona, obywatelstwo, miejsce zamieszkania drugiego rodzica/ opiekuna*)......... * * * Jestem posiadaczem paszportu/ dokumentu podróży)*......nr... (podać nazwę i rodzaj posiadanego dokumentu) wydanego przez... (podać przez kogo i gdzie) dnia... Dokument jest ważny do dnia... (podać datę wystawienia dokumentu) Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.... dnia...... (miejscowość) (podpis)sss Miejsce na uzupełnienie odpowiedzi do pytań w kwestionariusza: * ) niepotrzebne skreślić
8 WYPEŁNIA WOJEWODA/ KONSUL RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ * ) Wniosek przyjął:...... (data) (podpis) Stanowisko wojewody/ konsula Rzeczypospolitej Polskiej *)... dnia...... (pieczątka i podpis wojewody/ konsula Rzeczypospolitej Polskiej) * ) niepotrzebne skreślić
9 OBJAŚNIENIE dla wypełniającego wniosek 1. Przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk wniosku. 2. Odpowiedzi należy udzielić na wszystkie pytania. Jeżeli pytanie nie dotyczy osoby wypełniającej wniosek lub odnosi się do okresu, w którym osoba była małoletnia, bądź nie dotyczy jej z innych powodów, w odpowiedzi należy wpisać wyrazy nie dotyczy. 3. Wniosek należy wypełnić czytelnie, pismem naśladującym druk. 4. Wniosek wypełniony nieczytelnie, niedokładnie lub nie podpisany, nie będzie przyjęty do rozpatrzenia. 5. W punkcie I. 2 dot. rodziców wnioskodawca podaje wymagane informacje, niezależnie od faktu czy osoby te żyją, czy też nie.