KWE S T I O N A R I U S Z WN I O S E K. o przyznanie miejsca w internacie. Zespołu Szkół Katolickich im. ks. Jana Długosza.

Transkrypt

1 1 KWE S T I O N A R I U S Z WN I O S E K o przyznanie miejsca w internacie Zespołu Szkół Katolickich im. ks. Jana Długosza we Włocławku na rok szkolny 2011 / 2012 I. WNIOSEK Uprzejmie proszę o umożliwienie naszemu synowi / córce... obecnie uczniowi... klasy..., chcącemu podjąć naukę ZSK Gim / LO* / innej: jakiej?.., zamieszkania w Internacie. Prośbę swą motywujemy tym, że... Chcemy, aby nasze dziecko przebywało w Internacie ZSK w okresie: od... do.... Do tej pory korzystało z internatu, stancji mieszkania /prosimy o podanie adresu i czasu zamieszkania/:... II. INFORMACJA O UCZNIU Imiona:... Nazwisko:... Data i miejsce urodzenia:... Obywatelstwo:... PESEL :

2 2 Miejsce stałego zamieszkania: - miejscowość, ulica, numer domu:... -kod i poczta:... -telefon:... -Parafia zamieszkania: -Diecezja:.. Odległość od miejsca stałego zamieszkania do internatu wynosi... km. Możliwość dojazdu do szkoły: środki lokomocji, jakimi uczeń dociera do szkoły:... Córka / Syn jest uczniem /wypełnia wychowawca klasy, do której uczeń aktualnie uczęszcza: -nazwa szkoły:... - klasa szkoły:... - średnia ocen za semestr I,II:... - ocena zachowania na I,II semestr: podpis wychowawcy klasy III. CHARAKTERYSTYKA KANDYDATA / - TKI /wypełnia uczeń/ 1. Twoje uzdolnienia i zainteresowania: Przynależność do grup i stowarzyszeń: Udział w konkursach, olimpiadach i turniejach: 2. Krótka motywacja wyboru szkoły, ze szczególnym uwzględnieniem powodów zamieszkania w internacie:

3 3 3. Poza zajęciami szkolnymi i prowadzonymi w internacie będzie / chciałby uczestniczyć w: 4. Jeżeli to będzie możliwe, chciałbym / - abym, zamieszkać w pokoju z /jest to tylko sugestia dla komisji/: Moja wizja internatu: IV. INFORMACJA O RODZINIE /wypełniają Rodzice / Opiekunowie/ 1. Imię i nazwisko Ojca / Opiekuna Prawnego:... Zawód wyuczony:... zawód wykonywany:... Adres zamieszkania:... Tel. stacjonarny:... tel. kom.... e mail:... Miejsce pracy / stanowisko:... Adres zakładu pracy, telefon, fax: Imię i nazwisko Matki:... Zawód wyuczony:... zawód wykonywany:... Tel. stacjonarny:... tel. kom.... e mail:... Adres zamieszkania:... Miejsce pracy / stanowisko:... Adres zakładu pracy, telefon, fax:... Rodzeństwo /imię i nazwisko, data urodzenia/: a.... b.... c.... d.... e Stan zdrowia dziecka /ogólna charakterystyka, wskazania, wydane orzeczenia, itp./: Wypełnia lekarz rodzinny / specjalista: Uczeń:.. może / nie może* przebywać w Internacie. Jeżeli tak, należy w jego przypadku zwrócić uwagę na:.

4 4. podpis lekarza 4. Proszę podać wszelkie możliwe informacje o dziecku, o których powinni wiedzieć wychowawcy internatu: 5. Oświadczenie rodziców / opiekunów ucznia o sytuacji materialnej rodziny /wypełniają szczególnie osoby zainteresowane umorzeniem socjalnym z racji zamieszkania w internacie/: a. Liczba osób w rodzinie pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym:... b. Łączny miesięczny dochód wszystkich członków rodziny wynosi... /brutto/, w związku z tym na 1 osobę przypada... złotych. V. OCZEKIWANIA I SUGESTIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH 1. Jakie są Państwa oczekiwania wobec internatu i wychowawców? 2. Prosimy podać motywy, powody dla których wybrali Państwo nasz internat dla swojego dziecka 3. Inne uwagi i informacje Rodziców: 4. Czy chcieliby Państwo współpracować na terenie Internatu w którymś z wymienionych zakresów /prosimy zakreślić stosowny punkt/: a. pomoc w organizowaniu imprez b. dyspozycyjność czasowa /możliwość wyjścia z grupą wychowawczą/ c. wzbogacenie zaplecza internatu w d. sponsoring

5 5 e. pomoc w promocji internatu /reklama TV, radio, drukarnia, itp./ VI. Do wniosku zostają dołączone następujące dokumenty: 1. akt urodzenia z potwierdzonym przez urząd Gminy / Miasta adresem stałego zameldowania 2. opinia ks. Proboszcza lub Katechety, 3. opinia Wychowawcy klasy, 4. wyciąg z dowodu osobistego opiekuna zgłaszającego dziecko. VII. OŚWIADCZENIA 1. Zobowiązujemy się regularnie do 10 dnia każdego miesiąca opłacania kosztów utrzymania córki / syna w internacie / zryczałtowany koszt za miesiąc bez względu na jego długość/.... dnia Przyjmujemy do wiadomości, że powstanie zaległości płatniczej za jeden miesiąc /bez wcześniejszego na piśmie podania powodu zwłoki/ spowoduje skreślenie uczennicy / ucznia z listy mieszkańców internatu i skierowanie sprawy na drogę sądową w celu odzyskania zaległych należności.... dnia Przyjmujemy do wiadomości, że internat i jego pracownicy nie ponoszą odpowiedzialności za drogocenne przedmioty nie zdeponowane w miejscu do tego przeznaczonym.... dnia Oświadczamy, że ponosimy pełna materialną odpowiedzialność za szkody spowodowane przez nasza córkę / syna* zamieszkałego w internacie ZSK im. ks. Jana Długosza we Włocławku.... dnia Wyrażamy zgodę na umieszczanie wizerunku naszego dziecka w materiałach informacyjnych, reklamowych i na stronie internetowej ZSK im. Ks. Jana Długosza we Włocławku.... dnia Świadomi odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.... dnia......

6 6 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w wypełnionym kwestionariuszu wniosku, niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji /zgodnie z ustawą z dnia roku, o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883/... dnia W Y C I Ą G Z D O W O D U O S O B I S T E G O R o d z i c a / O p i e k u n a P r a w n e g o Z g ł a s z a j ą c e g o d z i e c k o d o I n t e r n a t u SERIA... NR... WAŻNEGO DO (NAZWISKO) (IMIONA) (NAZWISKO PANIEŃSKIE) (IMIONA RODZICÓW) (DATA URODZENIA) (MIEJSCE URODZENIA) (STAN CYWILNY) (ZAWÓD) (ORGAN WYDAJĄCY DOWÓD) (DATA WYDANIA) (NUMER PESEL) (NUMER NIP) (ZAMELDOWANIE I TELEFON) STWIERDZAM ZGODNOŚĆ WYCIĄGU Z DOWODEM OSOBISTYM /wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie/ (MIEJSCOWOŚĆ, DATA) (PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ)

7 7