UCHWAŁA NR XXVII/186/2013 RADY MIEJSKIEJ W BYCHAWIE. z dnia 21 marca 2013 r.



Podobne dokumenty
Lublin, dnia 14 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/53/2015 RADY MIASTA KRAŚNIK. z dnia 8 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XVII/126/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 18 lutego 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR IX/56/2015 RADY GMINY TRĄBKI WIELKIE. z dnia 2 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXV/120/2012 RADY GMINY PRUSZCZ GDAŃSKI. z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXVI RADY MIEJSKIEJ W PILAWIE. z dnia 17 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR VI RADY MIEJSKIEJ W BIAŁEJ. z dnia 31 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR LXXXVIII/1314/13 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 6 listopada 2013 r.

Olsztyn, dnia 8 lutego 2013 r. Poz. 640 UCHWAŁA NR XXX/219/12 RADY MIEJSKIEJ W TOLKMICKU. z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XV/144/2015 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 9 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA ZAKOPANE. z dnia r.

Wrocław, dnia 29 lutego 2016 r. Poz. 997 UCHWAŁA NR XVIII/127/2016 RADY MIASTA LUBAŃ. z dnia 23 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XXI/213/2016 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 24 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KĘTACH. z dnia r.

Kielce, dnia 24 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/104/2015 RADY MIASTA KIELCE. z dnia 19 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/86/2015 RADY GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny

UCHWAŁA NR IX/75/15 RADY GMINY TOPÓLKA. z dnia 27 listopada 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKO CI OP ATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SK ADANA PRZEZ W A CICIELI NIERUCHOMO CI PO O ONYCH NA TERENIE GMINY BARCZEWO

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA DOMÓW OPIEKI, HOTELI, PENSJONATÓW, SZPITALI itp.

UCHWAŁA NR VIII RADY GMINY CIELĄDZ. z dnia 27 maja 2015 r.

Warszawa, dnia 23 maja 2013 r. Poz. 598 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 kwietnia 2013 r. o sprostowaniu błędu

DANE O NIERUCHOMOŚCI

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz Rozporządzenie ministra finansów 1) z dnia 17 grudnia 2015 r.

... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA RYBNIKA. z dnia 19 listopada 2015 r. w sprawie wzorów formularzy na podatek rolny

Warszawa, dnia 26 listopada 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I ROZWOJU 1) z dnia 5 listopada 2015 r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 3. Rok

Rok Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

UCHWAŁA NR XII/120/2015 RADY GMINY PODEGRODZIE. z dnia 1 grudnia 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

UCHWAŁA NR XVI/155/2015 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 30 listopada 2015 r.

Warszawa, dnia 27 czerwca 2016 r. Poz. 916 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 21 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR VIII/62/15 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 października 2015 r.

UCHWAŁA NR RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 29 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XVII/132/2016 RADY MIASTA OLEŚNICY. z dnia 29 stycznia 2016 r.

Warszawa, dnia 8 sierpnia 2013 r. Poz. 899

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GORZOWA WIELKOPOLSKIEGO. z dnia r.

DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 4. Na rok

ZARZĄDZENIE Nr 338/2016 BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO z dnia 20 kwietnia 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKO CI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

URZĄD GMINY POCZESNA, UL.WOLNOŚCI 2, POCZESNA

Warszawa, dnia 13 czerwca 2012 r. Poz. 652 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 1 czerwca 2012 r.

CIT-6R CIT-6R(4) 1/3. Załącznik nr 1

WNIOSEK W SPRAWIE PRZEKSZTAŁCENIA PRAWA UŻYTKOWANIA WIECZYSTEGO W PRAWO WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI GRUNTOWEJ

UCHWAŁA NR XV/75/2015 RADY GMINY ZŁAWIEŚ WIELKA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXII/173/13 RADY MIEJSKIEJ GMINY GRYFÓW ŚLĄSKI. z dnia 25 czerwca 2013 r.

ROZPORZ DZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie sposobu pobierania i zwrotu podatku od czynno ci cywilnoprawnych

Warszawa, dnia 11 marca 2016 r. Poz. 327 ROZPORZĄDZENIE. z dnia 7 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XVII RADY GMINY NIEGOSŁAWICE. z dnia 19 lutego 2016 r.

zmiany 1) szczegółowy tryb przekazywania oraz rozliczania refundacji składek na ubezpieczenia społeczne, zwanej dalej refundacją składek ;

CZĘŚĆ A. urodzony(a) w... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

UCHWAŁA NR XIV/94/2015 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE. z dnia 27 listopada 2015 r.

Warszawa, dnia 18 grudnia 2014 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 15 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR r. RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 6 grudnia 2018 r.

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

UCHWAŁA NR XXVII/105/12 RADY MIEJSKIEJ GRUDZIĄDZA z dnia 26 września 2012 r.

Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym 1) FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA ORGANIZACJA SPOŁECZNA LUB ZAWODOWA

UCHWAŁA NR XIX/110/16 RADY MIEJSKIEJ W LEŻAJSKU. z dnia 9 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Kraków, dnia 17 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/148/2015 RADY MIASTA NOWY TARG. z dnia 7 grudnia 2015 roku

Korekta do wniosku na wezwanie nr. Wycofanie wniosku Nazwa pełna grupy producentów rolnych 2.2. Nazwa skrócona Powiat. 3.5.

UCHWAŁA NR XXXI/300/2014 RADY GMINY SZTUTOWO. z dnia 30 stycznia 2014 r.

Część CEIDG-MW nr. Dodatkowe miejsca wykonywania działalności gospodarczej

Wzór OFERTA PRZETARGOWA

UCHWAŁA NR 111/XIV/2012 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 23 lutego 2012 r.

Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym 1)

UCHWAŁA NR XVI/113/15 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 30 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/568/13 RADY MIEJSKIEJ W NYSIE. z dnia 10 września 2013 r.

UCHWAŁA NR.../.../2015 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku

UCHWAŁA Nr XXXVI/253/09 RADY GMINY PILCHOWICE z dnia 22 października 2009 r.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 147 Rady Miasta Konina z dnia 29 czerwca 2011 r.

CIT-8 ZEZNANIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY) PRZEZ PODATNIKA PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB PRAWNYCH za rok podatkowy

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców SPÓŁKA AKCYJNA. q 1. Nowego podmiotu q 2. KRS-W4. CzêœæA CORS

UCHWAŁA NR XIII/ 79/2015 RADY MIEJSKIEJ W PŁOTACH. z dnia 18 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXV/87/2012 Rady Gminy Sadki z dnia 20 grudnia 2012 r.

DZENIE RADY MINISTRÓW

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz.

UCHWAŁA NR LXII/668/2014 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 30 września 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr XI/84/2015. Rady Gminy Suszec z dnia 9 lipca 2015r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

ZARZĄDZENIE NR 82/15 WÓJTA GMINY WOLA KRZYSZTOPORSKA. z dnia 21 lipca 2015 r.

Warszawa, dnia 29 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 17 grudnia 2015 r.

zastosowania 20% obniŝki stawki karty podatkowej,

Białystok, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/47/2015 RADY GMINY KLUKOWO. z dnia 21 grudnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

z dnia 4 lutego 2015 r. w sprawie badań psychologicznych osób zgłaszających chęć pełnienia zawodowej służby wojskowej

Dz.U Nr 200 poz USTAWA. z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym

Instrukcja obiegu i kontroli umów w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym. Rozdział I Przepisy ogólne

ROZPORZ DZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 18 grudnia 2006 r. w sprawie pobierania przez p atników podatku od spadków i darowizn

Uchwała Nr XXVII/295/2012 Rady Gminy Nadarzyn. z dnia 28 listopada 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

ZARZĄDZENIE NR 2/14 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 14 stycznia 2014 r.

Warszawa, dnia 17 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/106/15 RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 18 listopada 2015 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA N XXVII/186/2013 ADY MIEJSKIEJ W BYCHAWIE z dnia 21 marca 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 i art. 40 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r.o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142 poz. 1591 z późn. zm.), art. 6n ust. 1 ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391z późn. zm.) oraz art. 12 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 152, poz. 897z późn. zm.) - ada Miejska w Bychawie uchwala co następuje: 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, zgodnie z załącznikiem Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Dopuszcza się składanie deklaracji określonej w 1 niniejszej uchwały w formie papierowej osobiście w siedzibie Urzędu Miejskiego w Bychawie lub drogą pocztową na adres Urząd Miejski w Bychawie ul. Partyzantów 1, 23-100 Bychawa, bądź w formie elektronicznej za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej pod adresem: www.epuap.gov.pl. 3. 1. Dopuszcza się składanie deklaracji we wszystkich formatach wymienionych w rozporządzeniu Prezesa ady Ministrów z dnia 14 września 2011 r. w sprawie sporządzania pism w formie dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronicznych (Dz. U. Nr 206, poz. 1216 ). 2. Układ informacji i powiązań złożonych deklaracji określa załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Deklaracja określona w 1 niniejszej uchwały przesyłana w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz. 1450 z późn. zm.) lub podpisem potwierdzającym profil zaufanym epuap zgodnie z art. 20 a i 20 b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565 z późn. zm.). 4. Pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciele nieruchomości są obowiązani złożyć w terminie do 31 maja 2013 roku. 5. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Bychawy. 6. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubelskiego 7. Uchwała wchodzi w życie w terminie 14 dni od daty ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubelskiego. Wiceprzewodniczący ady bigniew Flis Id: OUSXP-KJCX-USXDJ-IYUHN-SQJCH. Uchwalony Strona 1

ałącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXVII/186/2013 ady Miejskiej w Bychawie z dnia 21 marca 2013 r. POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DUKOWANYMI LIEAMI, CANYM LUB NIEBIESKIM KOLOEM DEKLAACJA O WYSOKOŚCI OPŁAY A GOSPODAOWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.). Składający: Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. Miejsce składania: ermin składania: Urząd Miejski w Bychawie, ul. Partyzantów 1; 23-100 Bychawa. Pierwszy termin składania do 31 maja 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji. A. OBOWIĄEK ŁOŻENIA DEKLAACJI 1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w deklaracji. (dzień miesiąc rok) B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLAACJĘ *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi (W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością) 2. Składający: osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 3. Nazwisko i imię* / pełna nazwa** 4. Numer PESEL* 5. Identyfikator EGON ** 6. Numer NIP** 7. Symbol PKD** C. ADES AMIESKANIA* / ADES SIEDIBY** 8. Kraj 9. Województwo 10. Powiat 11. Gmina 12. Ulica 13. Nr domu 14. Nr lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta D. ADES NIEUCHOMOŚCI, NA KÓEJ POWSAJĄ ODPADY KOMUNALNE 18. Gmina 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Miejscowość 23. Kod pocztowy 24. Poczta 25. Obręb/arkusz/numer działki (w przypadku zabudowy wielorodzinnej należy podać numery budynków objętych deklaracją) E. WYSOKOŚC OPŁAY 26. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji odpady będą zbierane w sposób: selektywny nieselektywny 27. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje:.. (liczba mieszkańców) 28. Wyliczenie miesięcznej opłaty: E1 E2 E3 liczba mieszkańców stawka opłaty iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty (E1xE2) X = zł Id: OUSXP-KJCX-USXDJ-IYUHN-SQJCH. Uchwalony Strona 2

29. Opłata miesięczna za gospodarowanie odpadami wynosi (wartość z pola E3).... zł (słownie....). 30. Opłata kwartalna za gospodarowanie odpadami wynosi (wartość z pola E3 x 3 miesiące)..... zł (słownie....). F. LOKALIACJA MIEJSC/PUNKÓW GOMADENIA ODPADÓW KOMUNALNYCH (dotyczy zabudowy wielorodzinnej) 31. Lokalizacja pojemników/kontenerów na odpady komunalne (Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, lub nr posesji w rejonie której pojemniki są rozstawione. Należy podać ilość rodzaj i pojemność pojemników do gromadzenia odpadów oraz ilość korzystających z nich mieszkańców wraz z numerami porządkowymi budynków). G. AŁĄCNIKI (należy wymienić rodzaj załącznika) 32. H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLAACJĘ 33. godnie z art. 56 Kodeksu karnego skarbowego podatnik, który składając organowi podatkowemu, innemu uprawnionemu organowi lub płatnikowi deklarację lub oświadczenie, podaje nieprawdę lub zataja prawdę albo nie dopełnia obowiązku zawiadomienia o zmianie objętych nimi danych, przez co naraża podatek na uszczuplenie, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo karze pozbawienia wolności, albo obu tym karom łącznie. (miejscowość i data).... (czytelny podpis) I. ADNOACJE OGANU 34. Pouczenie: 1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015). 2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Bychawy deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. 3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Bychawy nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za kwartał, w którym nastąpiła zmiana. Objaśnienia: 1) Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. 2) Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. 3) Opłatę z pozycji E należy wpłacać w odstępach kwartalnych: do 15 lutego br. za I kwartał, do 15 maja br. za II kwartał, do 15 sierpnia br. za III kwartał, do 15 listopada br. za IV kwartał gotówką w kasie Urzędu Miejskiego w Bychawie lub przelewem na rachunek bankowy Gminy Bychawa Nr 34 8685 0001 0017 3892 2000 0030, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne. Id: OUSXP-KJCX-USXDJ-IYUHN-SQJCH. Uchwalony Strona 3

Nr pola Nazwa pola yp pola C-całkowite -zeczywiste -znakowe -tekstowe D-datowe ałącznik Nr 2 do Uchwały NrXXVII/186/2013 ady Miejskiej w Bychawie z dnia 21 marca 2013 Obowiazkowy w sekcji/ wyborze (/N) Uwagi Nagłówek A. Obowiazek składania deklaracji B.Dane składającego deklarację C. Adres zamieszkania/ adres siedziby D. Adres nieruchomości, na kórej powstają odpady komunalne 1 Podatnik będący osobą fizyczną Osoba prawna Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarownie C odpadami komunalnymi Okoliczności >=1 powodujace złożenie deklaracji Data D 1.01.2013 Imię Imieyp <=30 znaków Nazwisko PESEL PESELyp max 3 człony nazwiska, 1 człon Nazwiskoyp Pełna <=240 znaków nazwa EGON EGONyp NIP NIPyp Symbol PKD PKDyp 8 Kraj Krajyp 9 Województwo Wojewodztwoyp 10 Powiat Powiatyp 11 Gmina Gminayp 12 Ulica Ulicayp 13 Nr domu NrDomuyp 14 Nr lokalu NrLokaluyp 15 Miejscowość Miejscowoscyp 16 Kod pocztowy KodPocztowyyp 17 Poczta Pocztayp 18 Gmina Gminayp 19 Ulica Ulicayp 20 Nr domu NrDomuyp 21 Nr lokalu NrLokaluyp 22 Miejscowość Miejscowoscyp 23 Kod pocztowy KodPocztowyyp 24 Poczta Pocztayp 25 Obręb/arkusz/ numer działki <=300 znaków Id: OUSXP-KJCX-USXDJ-IYUHN-SQJCH. Uchwalony Strona 4

E. Wysokość opłaty F. Lokalizacja miejsc/punktów gromadzenia odpadów komunalnych G. ałączniki H. Podpis osoby składającej deklarację 26 Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji odpady będą zbierane w sposób 27 Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje E1 liczba mieszkańców E2 Stawka opłaty E3 iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty (E1xE2) 29 Opłata miesięczna za pospodarowanie odpadami wynosi 30 Opłata kwartalna za ospodarowanie odpadami wynosi 31 Lokalizacja pojemników/kontenerów na odpady komunalne 32 33 Miejscowość i data czytelny podpis N >=1 wartość z pola E3 wartość z pola E3 x 3 miesiące dotyczy zabudowy wielorodzinnej należy wymienić rodzaj załącznika miejscowość 1.01.2013 Pouczenie ekst poczenia Objaśnienie ekst objaśnienia Id: OUSXP-KJCX-USXDJ-IYUHN-SQJCH. Uchwalony Strona 5