ODLEŻYNY PROBLEMATYKA I LECZENIE Praca specjalizacyjna: Farmacja apteczna Mgr farmacji Joanna Grzelczyk Kierownik specjalizacji: mgr Anna Fibiger Poznań 2016 1
ODLEŻYNY PROBLEMATYKA I LECZENIE Odleżyny jako problem kliniczny znane są od wielu wieków. Termin odleżyna pojawił się po raz pierwszy w 1420 roku i pochodzi od łacińskiego słowa decumbre, co oznacza leżeć płasko. Pierwsze nowatorskie metody leczenia polegające na mechanicznym usuwaniu i oczyszczaniu rany z martwych tkanek sięgają XIX wieku. Od II wojny światowej, wraz z rozwojem nowoczesnej chirurgii i chirurgii plastycznej, nastąpił gwałtowny wzrost badań na temat etiologii, patogenezy, sposobów zapobiegania i leczenia odleżyn [2,3]. Odleżyny mają wpływ zarówno na pacjentów jak i świadczeniodawców opieki zdrowotnej. Dlatego ważność problematyki odleżyn należy rozpatrywać w aspekcie społecznym, ekonomicznym i humanitarnym. Mimo szybkiego rozwoju nauk medycznych odleżyny dotyczą coraz szerszej grupy osób. Pomimo znajomości przyczyn, mechanizmów ich tworzenia, umiejętności oceny czynników ryzyka oraz wprowadzonych zasad profilaktyki dochodzi do ich powstawania, i od lat pozostają problemem, z którym współczesna medycyna nie potrafi się uporać. Liczne opracowania na temat częstości występowania i kosztów związanych z leczeniem odleżyn wskazują jak istotny i szeroki jest to problem. Poza oczywistymi względami ekonomicznymi, odleżyny istotnie obniżają jakość życia pacjenta. Stanowią źródło dodatkowego stresu, cierpienia, często są przyczyną izolacji społecznej. Dodatkowo pogarszają efekty leczenia choroby podstawowej, działają frustrująco na personel medyczny, są utrapieniem rodzin i otoczenia pacjentów. Odleżyna ( z łac. Decubitis ) jest to rodzaj uszkodzenia skóry i/lub głębszej tkanki, które zwykle pojawia się na wypukłości kostnej i jest efektem niedokrwienia tkanek wywołanym przez długotrwały lub powtarzający się ucisk. W pierwszym etapie odleżyna charakteryzuje się zaczerwienieniem, następnie niedokrwieniem i w końcowym efekcie obumarciem tkanek. PATOGENEZA POWSTAWANIA ODLEŻYN Odleżyny powstają w miejscach najbardziej narażonych na ucisk. Ucisk występuje najczęściej pomiędzy wypukłościami kostnymi a podłożem, na którym przebywa pacjent. Proces ten może dotyczyć wszystkich warstw skóry naskórka, skóry właściwej, tkanki podskórnej, jak również głębszych warstw powięzi, mięśni, ścięgien, torebek stawowych, stawów oraz kości. 2
Do podstawowych czynników warunkujących powstawanie odleżyn należą [10]: ciśnienie proste tarcie boczne siły ścinające Odleżyna powstaje w wyniku miejscowego niedokrwienia, spowodowanego zbyt długim uciskiem na naczynia krwionośne. Przy powstawaniu odleżyn dużą rolę odgrywają siły tarcia i siły działające ścinająco (stycznie do powierzchni skóry), np. nieprawidłowo ułożone prześcieradło, czy też podparcie chorego mogą powodować przesuwanie się poszczególnych warstw tkanek po sobie, co może prowadzić do pękania naczyń krwionośnych, zwykle tych najmniejszych. Na powierzchni skóry powstaje wówczas zasinienie. Wszystkie te procesy prowadzą do zatrzymania przepływu krwi w skórze, przez co naczynia krwionośne nie mogą zaopatrywać komórek w tlen i składniki przemiany materii, niezbędne do prawidłowego funkcjonowania. Produkty przemiany materii nie są wymieniane, dochodzi do zatrzymania toksyn i obumarcia niedotlenionych komórek. Powtarzające się okresy ucisku prowadzą w rezultacie do martwicy i wytworzenia odleżyn. CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE POWSTAWANIU ODLEŻYN Odleżyny powstają najczęściej u chorych, których stan ogólny jest zły oraz przebywają zbyt długo w pozycji siedzącej lub leżącej. Brak ruchu, niemożność zmiany pozycji prowadzą do długotrwałego ucisku. Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym powstawaniu odleżyn jest brak lub zaburzenia czucia, powodujące bezbolesność w miejscach szczególnie narażonych na ucisk. Czynniki sprzyjające powstawaniu odleżyn możemy podzielić na zewnętrzne i wewnętrzne [19]. A). Do zewnętrznych czynników zaliczamy wszystko to co pochodzi z otoczenia pacjenta czyli wspomniane wcześniej ciśnienie jego czas trwania i wielkość, tarcie i siły ścinające oraz stan skóry uszkodzenia wywołane przez wilgoć, nietrzymanie moczu i stolca. Tarcie jest siłą hamującą, powstaje w wyniku przesuwania ciała względem podłoża i wywołane jest najczęściej niewłaściwym materiałem siedziska lub nieodpowiednią garderobą. Jego siła wzrasta wraz z zawilgoceniem naskórka, bielizny czy pościeli. Siły styczne (ścinające) powstają wówczas, gdy część ciała pacjenta próbuje się poruszyć, lecz powierzchnia skóry pozostaje nieruchoma na powierzchni spoczynku, co prowadzi do zniekształcenia tkanki pomiędzy skórą a kośćmi. W wyniku czego następuje przerwanie mniejszych naczyń krwionośnych, przesączanie krwi i siniaki. Pęknięte naczynia nie zaopatrują tkanek w tlen i składniki odżywcze ani nie odprowadzają zbędnych produktów przemiany materii co prowadzi do obumierania i czernienia skóry. Ponadto: 3
temperatura otoczenia zbyt niska powoduje odmrożenia, zbyt wysoka oparzenia ubranie, obuwie z tworzyw sztucznych, nie wchłaniające potu, obcisłe, z twardymi szwami, uwierającymi elementami, za ciasne buty pościel - zmięta, pofałdowana, zmoczona, wykrochmalona nieodpowiednio dobrane sprzęt medyczny i środki pomocnicze np.: nieodpowiednie ułożenie ciężaru ciała poprzez osiadające siedzisko wózka, źle wyregulowany podnóżek poduszki gumowe powodują odleżyny tradycyjne środki opatrunkowe klasyczny opatrunek gazowy, zwiększa ucisk na ranę, źle wchłania, przykleja się do rany i ją uszkadza, pozostawia resztki w ranie podczas wymiany itp. woda utleniona- w środowisku rany powstaje duża prężność tlenu co hamuje angiogenezę, co za tym idzie ziarninowanie B). Czynniki wewnętrzne są specyficzne dla danego pacjenta i należą do nich: stan ogólny i odżywienie - złe odżywienie hamuje procesy naprawy tkankowej i powoduje zmniejszenie odporności tkanki na uszkodzenie typ budowy niedożywienie skóra cienka, bez warstwy tkanki tłuszczowej jest bardziej podatna na uszkodzenie od wzmożonego nacisku w miejscach wyniosłości kostnych i ścięgien otyłość - masa ciała zwiększa ucisk co upośledza dopływ krwi do uciśniętych tkanek, zwiększone ryzyko wystąpienia sił ścinających, oraz problemy z profilaktyką ograniczenie ruchomości, niedowłady wiek, zwłaszcza powyżej 75 lat ( starzenie się skóry) nietrzymanie moczu lub stolca, nadmierne pocenie się ( środowisko wilgotne, kwaśny odczyn kału i moczu ) może prowadzić do uszkodzenia skóry i infekcji czynniki neurologiczne - brak czucia bólu, ucisku i rozciągania (choroby predysponujące: uszkodzenie rdzenia kręgowego, udar mózgu, stwardnienie rozsiane) czynniki naczyniowe cukrzyca, miażdżyca, niewydolność krążenia, POChP choroby przebiegające z wyniszczeniem organizmu np. choroby nowotworowe stosowanie leków: sterydoterapia, chemioterapia, leki uspokajające i przeciwbólowe zmiany ph skóry zakażenia wewnętrzne zakażenia bakteryjne skóry 4
OKOLICE CIAŁA W KTÓRYCH NAJCZĘŚCIEJ POWSTAJĄ ODLEŻYNY Odleżyny mogą pojawić się wszędzie, ale wiadomo, że miejsca najbardziej predysponowane to te, gdzie kość jest najbardziej wystająca (przebiega blisko powierzchni ciała). Koncentruje się tam większość nacisku, jest największe tarcie, w konsekwencji upośledzenie przepływu krwi i powstawanie odleżyny. 70 % wszystkich odleżyn powstaje poniżej pasa, głównie w obrębie miednicy i stawów biodrowych co związane jest z jej budową: duże kości i mięśnie, skromna tkanka podskórna, cienka i wrażliwa skóra [19,28]. Ryzyko powstawania odleżyn (Rysunek 1): 5
A). POZYCJA LEŻĄCA NA PLECACH (POZIOMA GRZBIETOWA) a. potylica b. okolice łopatek c. okolice łokci d. okolica kości ogonowej i kości krzyżowej e. okolice pięt B). POZYCJA LEŻĄCA NA BOKU a. za uszami b. wewnętrzna strona przedramienia c. talerz biodrowy d. okolice stawu biodrowego e. zewnętrzna strona kolan f. wewnętrzna strona kolan g. głowa kości strzałkowej h. okolice kostek C). POZYCJA LEŻĄCA NA BRZUCHU (POZIOMA CZOŁOWA) a. czoło b. okolice barków c. klatka piersiowa d. strona grzbietowa dłoni e. kolana f. okolice stóp D). POZYCJA SIEDZĄCA a. okolice łopatek b. kość ogonowa c. guzy kulszowe d. pod kolanami e. okolice pięt KLASYFIKACJA ODLEŻYN Odleżyna zaczyna się od zaczerwienienia skóry, które po czasie przechodzi w pęcherz, następnie powstaje z niego otwarta rana, a w końcu jama. W podjęciu decyzji o najodpowiedniejszym sposobie leczenia pomaga właściwe sklasyfikowanie rany. Wprowadzono kilka podziałów (stopni zaawansowania) odleżyn w zależności od ich 6
głębokości, wyglądu lub wielkości. Za najbardziej użyteczny przyjmuje się pięciostopniowy podział według Torrance a [19,28]: I. STOPIEŃ PIERWSZY - blednące zaczerwienienie reaktywne przekrwienie i zaczerwienienie w odpowiedzi na działające ciśnienie. Przy lekkim ucisku palca następuje zblednięcie zaczerwienienia co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone. II. STOPIEŃ DRUGI nieblednące zaczerwienienie - rumień utrzymuje się po zniesieniu ucisku. Spowodowane jest uszkodzeniem mikrokrążenia, stanem zapalnym i obrzękiem tkanek. Może pojawić się pęcherz, odleżyna ograniczona jest do naskórka. Często z towarzyszącym bólem (zakończenia nerwowe mogą być odsłonięte). III. STOPIEŃ TRZECI uszkodzenie skóry na całej grubości aż do granicy z tkanką podskórną (zmiana obejmuje naskórek i skórę właściwą). Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany wypełnione jest czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek. Następuje zanik cebulek włosowych i gruczołów potowych. Uszkodzenie tkanek jest głębsze niż lokalizacja zakończeń nerwowych, stąd zwykle nie są bolesne. IV. STOPIEŃ CZWARTY - uszkodzenie obejmuje także tkankę podskórną, tłuszczową,aż do mięśni. Martwica tkanki tłuszczowej spowodowana jest zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Brzeg odleżyny jest dobrze odgraniczony, mimo to martwica może dotyczyć także tkanek otaczających. Dno może być pokryte czarną martwicą. V. STOPIEŃ PIĄTY zaawansowana martwica obejmująca mięśnie, stawy, powięzie i kości. Powstają jamy mogące komunikować się ze sobą. W ranie znajdują się czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek [1]. Inna popularna klasyfikacja zaproponowana przez Amerykański Krajowy Zespół Doradczy ds. Odleżyn (NPUAP) dzieli odleżyny na 4 główne stadia w zależności od ciężkości uszkodzenia tkanki, od stadium 1 ( najwcześniejsze objawy ) do stadium 4 ( najbardziej zaawansowane) [8,23,24]: 1. Nieblednące zaczerwienienie nieuszkodzonej skóry Nieuszkodzona skóra z nieblednącym zaczerwienieniem o ograniczonym zasięgu, które zwykle pojawia się nad wypukłością kostną. W przypadku skóry o ciemnym zabarwieniu może być to miejscowe przebarwienie trudne do wykrycia. Powierzchnia może być boleśniejsza, twardsza lub delikatniejsza, cieplejsza lub chłodniejsza, w porównaniu do otaczającej tkanki. Stadium 1 może być trudne do wykrycia u osób z ciemniejszym zabarwieniem skóry. 7
2. Ubytek skóry niepełnej grubości lub pęcherz Ubytek niepełnej grubości skóry właściwej występujący jako płytki, otwarty wrzód z czerwono-różowym łożyskiem rany, bez tkanki martwiczej wilgotnej oddzielającej się od tkanki zdrowej. Może także występować w postaci nieuszkodzonego lub otwartego/ przerwanego pęcherzyka z płynem surowiczym lub surowiczo-krwistym. Wygląda jak błyszczący lub suchy płytki wrzód bez tkanki martwiczej lub zasinienia (oznacza ono uszkodzenie tkanki głębokiej ). Stopniem 2 nie opisuje się rozdarć skóry, podrażnień od plastra, zapalenia skóry spowodowanego nietrzymaniem stolca lub moczu, maceracji lub otarć naskórka. 3. Pełna utrata grubości skóry (widoczna tkanka tłuszczowa) Pełna utrata grubości tkanki. Tłuszcz podskórny może być widoczny, ale kość, ścięgna i mięśnie nie są odsłonięte. Może pojawić się tkanka martwicza wilgotna, która jednak nie zasłania głębokości utraconej tkanki. Może wystąpić podminowanie i tunelowanie. Głębokość odleżyny stopnia 3 różni się w zależności od umiejscowienia. Nasada nosa, ucho, potylica i kostka nogi nie mają tłuszczowej tkanki podskórnej, więc odleżyny stopnia 3 w tych miejscach mogą być płytkie. Natomiast w miejscach, w których tkanka tłuszczowa występuje w dużej ilości, mogą powstawać bardzo głębokie wrzody. Kości i ścięgna nie są widoczne ani wyczuwalne palpacyjnie. 4. Pełna utrata grubości tkanki Pełna utrata grubości tkanki z odsłonięciem kości, ścięgna i mięśnia. Może pojawiać się oddzielająca się tkanka martwicza wilgotna lub strup. Często występuje podminowanie lub tunelowanie. Głębokość odleżyny stopnia 4 jest różna w zależności od położenia anatomicznego. Podobnie jak w przypadku stopnia 3 grzbiet nosa, ucho, potylica czy kostka nogi, ze względu na brak tkanki tłuszczowej podskórnej, rozwijają płytkie odleżyny. Owrzodzenia stopnia 4 mogą sięgać jednak w głąb mięśnia i/lub struktur podtrzymujących (np. powięzi, ścięgna, torebki stawowej) i mogą prowadzić do zapalenia szpiku lub kości. Kości i/lub mięśnie są widoczne i mogą być bezpośrednio wyczuwalne dotykiem [1]. FAZY GOJENIA SIĘ ODLEŻYN W związku z charakterystycznymi objawami proces gojenia się odleżyn można podzielić na trzy główne okresy: I. Faza wysiękowa lub zapalna Trwa do 4 dni od powstania urazu. Charakteryzuje się rozszerzeniem naczyń włosowatych i zwiększeniem ich przepuszczalności. W rezultacie powstaje zaczerwienienie, wzmożone 8
ocieplenie skóry oraz obrzęk z towarzyszącym mu dużym wysiękiem. Zachodzące procesy fagocytozy i uwalniane enzymy powodują oczyszczanie rany i usuwanie zniszczonych tkanek. W czystych ranach ta faza się kończy. Odleżyny zakażone będą goiły się dłużej. II. Faza ziarninowania lub wzrostu Trwa do 14 dni po urazie. Na tym etapie następuje stopniowe zmniejszenie wysięku i powstaje tkanka zwana ziarniną, która nadaje gojącej się ranie charakterystyczny lśniącoczerwony wygląd. Dochodzi do pokrywania rany nowym delikatnym naskórkiem. Procesy te wymagają dostarczenia do organizmu dużych nakładów energetycznych: białka i tlenu. III. Faza epitelizacji ( naprawy) Trwa najdłużej, nawet do kilku miesięcy lub kilku lat. W fazie tej rana pokrywa się naskórkiem, a blizna po niej stopniowo kurczy się i blednie. Naprawa naskórka ma charakter poziomy komórki z brzegów rany migrują do jej środka. Bardzo ważna jest odpowiednia podaż witaminy C w tym okresie, jej niedostateczna ilość utrudnia gojenie. BIOFILM I OCZYSZCZANIE RAN Najczęstszym czynnikiem etiologicznym wywołującym zakażenia są bakterie. Mogą one żyć i rozmnażać się pojedynczo, jednak przeważająca ich liczba posiada zdolność tworzenia biofilmu. Biofilm bakteryjny są to wysoce zorganizowane, wielokomórkowe skupiska bakterii pokryte substancją śluzową ( błoną biologiczną złożoną z substancji organicznych i nieorganicznych, produkowanych przez te drobnoustroje), wykazujące adhezję zarówno do powierzchni biologicznych jak i abiotycznych. Bakterie w biofilnie są bardziej odporne na działanie antybiotyku czy środków dezynfekcyjnych. Pojedyncze cząsteczki biofilmu mogą odrywać się od jego głównej części ( tzw. plankton) i zasiedlać kolejne miejsca, prowadząc do szerzenia się infekcji. Gdy bakterie dostaną się do krwiobiegu, może dojść do uogólnionej infekcji organizmu, tzw. sepsy. Najczęściej w biofilmie zgromadzonych jest więcej niż jeden rodzaj organizmów [14]. Aby rana dobrze się goiła musi zostać oczyszczona. Zwłaszcza jeśli istnieje podejrzenie obecności biofilmu w odleżynie. Oczyszczanie jest w ogóle istotnym elementem leczenia ran. Zmniejsza skażenie rany poprzez usuwanie martwej, uszkodzonej lub zainfekowanej tkanki. Wysokie podejrzenie obecności biofilmu następuje gdy rana goi się dłużej ( 4 tygodnie lub więcej) i nie reaguje na standardowe leczenie. Oczyszczanie nie jest wskazane gdy mamy do czynienia z obecnością stabilnego, twardego i suchego strupa (sucha martwica) pokrywającego odleżynę. Do procesu oczyszczania 9
zaliczamy także przepłukiwanie rany. Ma ono na celu usunięcie z rany resztek opatrunków, fragmentów oddzielających się tkanek oraz pozostałości wysięku wraz z drobnoustrojami. Metody oczyszczania ran [15]: a. metoda chirurgiczna stosuje się w przypadku rozległej martwicy, narastającego zapalenia tkanki łącznej, pogorszenia stanu pacjenta lub posocznicy wtórnej związanej z infekcją odleżyny b. metody mechaniczne (łyżeczkowanie) c. autolityczne ( wybiórcze usuwanie tkanki martwiczej przez enzymy własnego organizmu przemiana tkanki martwiczej w płyn ) d. enzymatyczne lub biologiczne stosuje się gdy nie ma pilnej potrzeby usuwania martwej tkanki. W metodzie enzymatycznej stosuje się środki rozpuszczające tkanki martwicze jak np.: Fibrolan, Iruxol Mono. e. chemiczna polega na oczyszczającym działaniu roztworów jodu (Povidone iodine), nadtlenku wodoru (woda utleniona), podchlorynów (Eusol) czy chlorheksydyny (Bactigras). Środki te są skuteczne i tanie ale niszczą zdrowe tkanki i drażnią okoliczną skórę. f. nowoczesne opatrunki jak hydrożele i hydrokoloidy wspomagają naturalnie zachodzące w ranie procesy autolizy martwych tkanek przez enzymy uwolnione z rozpadłych komórek OCENA STANU ZAGROŻENIA I PROFILAKTYKA Do oceny ryzyka powstawania odleżyn wprowadzono kilka skal np. Norton, Bradena, Douglasa czy Waterlow. Ich zastosowanie pozwala wyodrębnić chorych szczególnie zagrożonych ryzykiem powstawania odleżyn. Przykładowo w skali Waterlow ilość punktów powyżej 10 świadczy o ryzyku, powyżej 15 o wysokim ryzyku i powyżej 20 o bardzo wysokim ryzyku powstawania odleżyn. Poniżej tabela obrazująca punktową ocenę czynników ryzyka. Tabela 1. Skala Waterlow [2]. Budowa ciała ruchowa: średnia powyżej średniej otyłość wychudzenie Stan skóry: zdrowa bibułkowata 0 1 2 3 0 1 10
sucha 1 obrzęknięta 1 wilgotna 1 przebarwiona 2 pęknięta/plamista 3 Choroby neurologiczne: cukrzyca, SM, uszkodzenie mózgowo-naczyniowe, paraplegia 4-6 Płeć/wiek: mężczyzna 1 kobieta 2 14-49 1 50-64 2 65-74 3 75-80 4 81 i powyżej 5 Operacje: ortopedyczne, poniżej pasa kręgosłupowe 5 trwające > 2 godz. 5 Wypróżnianie: pełne/cewnik 0 okresowe nietrzymanie moczu 1 cewnikowanie/nietrzymanie kału 2 nietrzymanie kału i moczu 3 Apetyt: przeciętny 0 słaby 1 karmienie przez sondę 2 tylko płyny 2 Zdolność: pełna 0 niepokój 1 apatia 2 11
ograniczona wyciąg wózek 3 4 5 Niedożywienie tkanki: krańcowe wyniszczenie 8 zawał serca schorzenia naczyń anemia palenie tytoniu 5 5 2 Profilaktyka przeciwodleżynowa ma na celu zmniejszenie ryzyka powstawania odleżyn, a gdy się pojawią, poprawę warunków gojenia. Odbywać się to powinno poprzez: Wpływ na aktywność ruchową pacjenta, regularną zmianę pozycji ciała maksymalnie co 4 godziny, powoduje to odciążenie miejsc narażonych na ucisk [11,12] Unikanie przesuwania przy obracaniu, należy unieść ciało Zapewnienie dostępu powietrza do uciśniętych okolic ciała Stosowanie ręcznych technik masażu i oklepywania jeszcze nie uszkodzonych miejsc w celu poprawy ukrwienia skóry Chory nie powinien leżeć ani siedzieć na odleżynie, najbardziej niebezpieczne dla chorego jest ułożenie w pozycji półleżącej lub półsiedzącej powstają odleżyny na piętach, w okolicy kości krzyżowej, ogonowej i kulszowej Używanie pokrytych flanelą lub skórą baranią krążków i wałków podkładanych pod uciśnięte miejsca, poduszki przeciwodleżynowej i materacy zmiennociśnieniowych Układając chorego na boku należy oddzielać nogi poduszką Dokładną obserwację skóry przy zmianie pozycji Edukację rodziny Dbałość o higienę, właściwe nawodnienie skóry poprzez stosowanie łagodnych oliwek, emulsji czy mydeł. Należy jednak unikać nadmiaru talku, pudru,zasypek, które mogą grudkować, nie stosować jednocześnie pudru i oliwki. Unikanie zanieczyszczenia skóry kałem czy moczem Stosowanie miękkiej, niedrażniącej skóry pościeli i bielizny, unikanie zawilgocenia pościeli, nie stosowanie podkładów gumowych i ceratowych zwijają się uciskając skórę, poza tym nie dopuszczają dopływu powietrza [14] Unikanie przegrzania, przepocenia Nie kłaść na guzikach, szwach [13] Dbałość o dietę uwzględniającą dużą zawartość białka i soli mineralnych, ograniczenie słodyczy [1,2,9]. 12
Dodatkowo stosuje się sprzęt pomocniczy jak [10,19]: Materace przeciwodleżynowe: Statyczne rozkładają ciężar ciała na dużą powierzchnię zapobiegając miejscowemu uciskowi skupionemu na określonych częściach ciała Dynamiczne zmiennociśnieniowe pompa pneumatyczna wtłacza powietrze do komór materaca i przetłacza je pomiędzy komorami materaca co pewien czas. Powoduje to masaż ciała i zwiększenie ukrwienia tych części stykających się z materacem. Poduszki przeciwodleżynowe, kliny, wałki podkłada się je w celu stabilizacji pozycji lub miejscowego odciążenia części ciała najbardziej narażonych na odleżyny. Poduszki i podkłady mogą być: żelowe redukują tarcie, niwelują ciśnienie pomiędzy wystającymi punktami kostnymi a podłożem poduszki pneumatyczne zalecane w profilaktyce i leczeniu odleżyn w okolicach pośladków. Najważniejszą ich zaletą jest wymiana powietrza. Nadmiar ciepła i wilgoci wydostaje się spomiędzy przestrzeni międzykomórkowych np. pompowane poduszki i krążki gumowe. Nadmuchiwane opaski na kończyny stosowane zamiast kółek pod pięty Stosuje się też opatrunki łagodzące ucisk miejscowy w okolicach pięt, łokci, łopatki np. krążki z pianki poliuretanowej zabezpieczające kolana, łokcie, kostki i pięty. Jako podkładki można też stosować owczą skórę. Rozkłada równomiernie ciężar chorego na całej miękkiej powierzchni, zapobiegając uciskowi i tarciu. Zapewnia odpowiednią wilgotność skóry i dostęp powietrza. Podkłada się najczęściej w okolicach pośladków i bioder, lub pod pięty czy łokcie. Maty ślizgowe- zalecane przy zmianie pozycji chorego oraz do przenoszenia pacjenta. Układa się je pod prześcieradłem albo podkładem, i zmienia pozycję pacjenta pociągając za podkład/ prześcieradło. Ważnym punktem profilaktyki jest odpowiednia pielęgnacja skóry. Do preparatów w tym celu stosowanych zaliczamy [19]np.: a. oliwkę do ciała nawilża, natłuszcza, wygładza i uelastycznia skórę, stymuluje odnowę naskórka, łagodzi podrażnienia, zapewnia właściwy stopień nawilżenia i napięcia przez co zmniejsza ryzyko powstawania urazów na powierzchni skóry b. maść nagietkową ma działanie przeciwzapalne i słabo bakteriobójcze. Stosowana jest w leczeniu trudno gojących ran, oparzeń i odleżyn. c. Balsam AnTicubit stosowany do pielęgnacji skóry narażonej na odleżyny i odparzenia, łagodzi podrażnienia i stany zapalne. Jest mieszaniną olejków eterycznych o działaniu przeciwbakteryjnym i przeciwgrzybicznym. 13
d. Sudocrem to antyseptyczny, hipoalergiczny krem, działający łagodząco i ochronnie. Chroni skórę przed odparzeniami. Stosowany w profilaktyce i leczeniu stanów zapalnych skóry w przebiegu nietrzymania moczu i/lub stolca oraz odleżyn. e. Menalind krem/pianka preparaty chroniące skórę przed substancjami szkodliwymi (np. moczem, stolcem ). Zawierają kreatynę, która wspomaga własne mechanizmy ochronne skóry, neutralizuje przykry zapach. f. PC 30V płyn do pielęgnacji skóry narażonej na ucisk i otarcia. Zapobiega podrażnieniom, stanom zapalnym, powstawaniu odparzeń, owrzodzeń i odleżyn. Posiada antybakteryjne właściwości. g. Propol to 1% aerozol propolisowy, łagodzi podrażnienia termiczne i mechaniczne, chroni przed infekcjami bakteryjnymi. LECZENIE Leczenie odleżyn to złożony proces, aby był skuteczny należy wyeliminować możliwie największą liczbę czynników, które będą go opóźniały lub hamowały. 1. Po pierwsze, jeśli jest to możliwe, należy usunąć przyczynę (np. leczyć chorobę podstawową ), która spowodowała pojawienie się odleżyny. Przy współistniejącej cukrzycy kontrolować poziom cukru, ponieważ zbyt wysoki jego poziom we krwi znacznie utrudnia gojenie się ran. Istotne jest także wyrównywanie niedokrwistości odpowiadającej za niedostateczne dotlenienie komórek ciała. 2. Należy złagodzić lub wyeliminować ucisk, aby uniknąć dalszych urazów. 3. Sklasyfikować ranę oraz usunąć elementy hamujące proces gojenia się: martwicę, infekcję. Jeśli rana jest zakażona podaje się antybiotyki. Znajdującą się w ranie tkankę martwiczą usuwa się chirurgicznie lub przy pomocy środków enzymatycznych, które rozpuszczają martwicę. 3. Po usunięciu przyczyny oraz czynników utrudniających proces gojenia, należy wybrać odpowiednie materiały opatrunkowe, przyśpieszające gojenie się rany. 4. Bardzo istotne jest też dla gojenia odleżyn odpowiednie odżywianie. Należy zapewnić odpowiednią ilość kalorii oraz białka, odpowiednie dawki witamin i minerałów. Oraz zadbać o właściwe nawodnienie poprzez dostarczanie odpowiedniej ilości płynów. 14
MODEL KLASYFIKACJI RAN Prawidłowe leczenie odleżyn wymaga znajomości ich podziału. Stworzenie optymalnego środowiska do leczenia ran, wymaga określenia etapu ich gojenia. Odleżyny pierwszego stopnia wymagają przede wszystkim odpowiedniej profilaktyki i obserwacji. Drugi stopień wymaga stworzenia odpowiedniego środowiska do gojenia oraz zabezpieczenia skóry przed infekcjami i bakteriami. W trzecim stopniu zadaniem opatrunku poza ochroną jest wypełnienie rany. Odleżyny czwartego i piątego stopnia wymagają opatrunków, które wypełniają ranę, rozpuszczają martwicę, działają oczyszczająco i zapobiegają zakażeniom krzyżowym. Dobierając odpowiedni opatrunek trzeba wziąć pod uwagę ilość wysięku i głębokość rany, obecność martwicy, ewentualne objawy infekcji, lokalizację, możliwy kontakt z wydalinami i stan skóry otaczającej ranę. W celu zastosowania odpowiedniego leczenia miejscowego wykorzystuje się klasyfikację odleżyn opartą na modelu angielskim, określaną również systemem kolorowym - w zależności od etapu gojenia i koloru odleżyny [1,2]. W modelu tym wyróżniamy: A). Rany czarne/brązowe są to rany odleżynowe głębokie IV lub V stopnia pokryte suchą martwicą twardą lub miękką, znajdującą się na dnie rany, zajmującą całą powierzchnię lub tylko jej część. Leczenie polega na oczyszczeniu rany przez usunięcie (chirurgiczne) lub rozpuszczenie martwicy. Stosuje się też oczyszczanie enzymatyczne przy pomocy preparatów enzymatycznych jak streptokinaza, stosowana samodzielnie w postaci maści lub żelu lub przez nasączone nimi opatrunki alginianiowe. Niekiedy pomocne jest zastosowanie gazików nasączonych Octeniseptem, zmienianych dwa razy dziennie. Nowszą metodą jest oczyszczanie przy użyciu larw muchy Lucilla Sericata tzw. biochirurgia. B). Rany żółte są to rany odleżynowe pokryte martwicą rozpływną. Ich żółty kolor, niekiedy przechodzący w biel, związany jest z nagromadzonymi w wysięku martwymi komórkami. Dzięki utrzymaniu w ranie wilgotnego środowiska można łatwo i bezboleśnie oddzielić martwicę od rany. Leczenie miejscowe polega na oczyszczeniu ran przy zastosowaniu opatrunków hydrowłóknistych, alginianowych ( gdy dużo wysięku w ranie w postaci płytki na płaskie rany lub sznura do ran głębokich ), hydrokoloidowych ( do umocowania np. opatrunków alginianowych, jak również gdy ilość wysięku jest mała lub średnia żel hydrokoloidowy, wysoce uwodniony, zapewnia odpowiednie środowisko gojenia się rany) lub dekstranomerowych. 15
C). Rany czerwone są to rany będące na etapie ziarninowania. Z jednej strony z istniejących naczyń krwionośnych powstają naczynia włosowate, w tym samym czasie fibroblasty produkują kolagen, białko stanowiące podporę dla nowo powstałych naczyń [5]. Tworzy się ziarnina, nowa tkanka, która jest żywoczerwona, bardzo delikatna i przy urazie mocno krwawi. W tej fazie bardzo istotne jest odpowiednie odżywianie chorego ( duża ilość białka zwierzęcego, witaminy C i jonów cynku) [6]. W leczeniu miejscowym stosuje się opatrunki zapewniające wilgotne środowisko i pobudzające ziarninowanie. Przy dużej ilości wysięku zastosowanie znalazły opatrunki alginianowe lub opatrunki w technologii Hydrofiber. Wymagają zastosowania dodatkowego opatrunku przykrywającego, np. hydrokoloidowego lub poliuretanowego. Gdy ilość wysięku jest średnia/mała można zastosować: Hydrokoloidy Opatrunki poliuretanowe Żel hydrokoloidowy Hydrożele w postaci płytki W obu przypadkach można użyć opatrunku Versivia XC utrzymującego odpowiedni bilans wilgoci w ranie. D). Rany różowe są to rany naskórkujące. Komórki naskórka wędrują z brzegów rany oraz głębiej położonych mieszków włosowych i gruczołów potowych, nachodząc na ziarninę tworzą naskórek. W momencie zetknięcia ze sobą przestają migrować i zaczynają się dzielić prowadząc do wytworzenia pełnej grubości naskórka. Stosuje się opatrunki zarówno pobudzające jak i chroniące naskórkowanie : żel hydrokoloidowy, koloidy supercienkie czy błony poliuretanowe [1]. Tabela 2. Model klasyfikacji ran [2]. Etap gojenia Zadanie Wysięk Cel Zalecane postępowanie Martwica sucha rozpuścić tkankę nekrotyczną i oczyścić ranę mały lub brak utrzymanie rany w środowisku wilgotnym oczyszczenie chirurgiczne, oczyszczenie enzymatyczne np. alginian + streptokinaza antyseptyk np. Octenisept larwy much hydrożele hydrokoloid pasta + płytka, 16
żel hydrokoloidowy oczyszczenie rany obfity pochłanianie wysięku alginiany sznur lub płytka Martwica rozpływna średni mały utrzymanie wilgotnego środowiska Octenisept Hydrocoloidy (hydrokoloid płytka, hydrokoloid obramowany, hydrokoloid pasta) Żel hydrokoloidowy + opatrunek pochłaniający dekstranomery pobudzenie i utrzymanie ziarninowania obfity pochłonięcie wysięku alginiany sznur lub płytka opatrunek w technologii Hydrofiber Versivia XC Ziarninowanie średni mały utrzymanie wilgotnego środowiska żel hydrokoloidowy hydrokoloidy opatrunek poliuretanowy hydrożele w postaci płytki Versivia XC Naskórkowanie pobudzenie naskórkowania mały stymulacja wzrostu naskórka hydrokoloid super cienki żel hydrokoloidowy błona półprzepuszczalna NOWOCZESNA KONCEPCJA LECZENIA RAN Tradycyjne metody leczenia odleżyn w porównaniu z obecnie dostępnymi metodami są mało skuteczne. Stosowane dawniej klasyczne opatrunki gazowe były grube - przez co zwiększały nacisk na ranę, mało pochłaniające wymagały częstej wymiany, uszkadzały ranę przy zmianie opatrunku, poza tym stwarzały ryzyko pozostawienia w ranie resztek opatrunku gazowego. Znaczenie lepsze efekty daje postępowanie zgodne z koncepcją wilgotnego leczenia ran [16]. Stosowanie specjalnych, półprzepuszczalnych, pochłaniających nadmiar wysięku opatrunków, pozwala przyśpieszyć leczenie nawet o 30 40 %. Temperatura i stężenie tlenu też mają wpływ na gojenie się ran. Takie odpowiednie środowisko można stworzyć przy zastosowaniu nowoczesnych opatrunków. 17
Nowoczesna terapia przeciwodleżynowa zakłada: Podstawową zasadą jest nie wysuszanie rany ale utrzymanie jej w środowisku wilgotnym. Opatrunki tradycyjne należało zmieniać dwa razy dziennie. Nowoczesne mogą pozostawać w ranie 3-7 dni, chyba że same się wcześniej odkleją, np. z powodu zbyt dużej ilości wydzieliny. Jeśli opatrunek przyklei się do rany należy namoczyć go 0.9 % roztworem soli fizjologicznej. Przed założeniem opatrunku ranę należy przemyć 0.9% roztworem soli fizjologicznej, płynem Ringera lub popularnym obecnie Octeniseptem. Nie należy stosować wody utlenionej ani spirytusu ponieważ uszkadzają wytworzoną ziarninę. Po przemyciu osuszyć ranę sterylnymi gazikami. Zakładany opatrunek powinien być o 2 cm większy od średnicy rany. Stosowane preparaty odkażające to [9]: Octenisept ( dichlorowodorek octenidyny na bazie glicerolu i wody) do dezynfekcji skóry i błon śluzowych, działa bakterio-, grzybo- i pierwotniakobójczo Betadine (roztwór lub maść na bazie jodu) działa antyseptycznie i bakteriobójczo, do stosowania zewnętrznego Argosulfan (2% krem z solami srebra ) działa bakteriobójczo Metronidazol (1% krem ) działa na bakterie beztlenowe, pochłania brzydki zapach Cechy dobrego opatrunku [25]: zapewnia wilgotne środowisko w ranie umożliwia wymianę gazową jest nieprzepuszczalny dla bakterii i płynów z zewnątrz posiada właściwości oczyszczające z tkanki nekrotycznej absorbuje nadmiar wysięku, chroniąc okoliczne tkanki przed maceracją zapewnia odpowiednią temperaturę, bliską temperaturze ciała jest nietoksyczny i niealergizujący pochłania nieprzyjemne zapachy z rany zapobiega tarciu, nie przylega do rany przy głębokiej ranie wypełnia ją zapobiegając powstawaniu przetok jest łatwy do wymiany i nie uszkadza nowo powstałych tkanek Nowoczesne opatrunki mogą być stosowane do leczenia ran o każdym stopniu zaawansowania. Różnią się jednak budową, a co za tym idzie, właściwościami. Niezbędna 18
jest zatem ich bliższa znajomość w celu zastosowania najodpowiedniejszego opatrunku w danej sytuacji klinicznej [1,2,4]. RODZAJE NOWOCZESNYCH OPATRUNKÓW Opatrunki nowej generacji są to absorpcyjne opatrunki, które możemy podzielić na [9,28]: A). OPATRUNKI PIERWOTNE nie biorące udziału w biochemicznym procesie gojenia rany. Wyróżniamy: 1. opatrunki pierwotne proste np. N/A Dressing (firmy Johnson & Johnson), Ultra Dressingsterylne opatrunki kontaktowe z dzianiny wiskozowej, do stosowania bezpośrednio na ranę, pod kompres z gazy. Mają trójwymiarową strukturę przez co zmniejszają powierzchnię przylegania do rany. Można je stosować ze środkami farmakologicznymi np. z Metronidazolem lub z innymi opatrunkami. Można zmieniać zewnętrzne kompresy, pozostawiając opatrunek N/A w miejscu, co przyspiesza gojenie się rany. 2. opatrunki pierwotne złożone ( gazowe, parafinowe) np. Grassolind (Hartmann), Inadine są to opatrunki gazowe, nasączone parafiną, dzięki czemu nie przyklejają się do rany. Inadine (Johnson & Johnson) nasączony roztworem 10% jodopowidonu (PVP-1), działa przeciwbakteryjnie Melolin (Smith & Nephew) - nieprzywierający do rany opatrunek chłonny, zbudowany z włókien bawełnianych i akrylowych ułożonych na perforowanej folii poliestrowej (folią do rany ) BACTIGRAS (Smith & Nephew) opatrunek gazowy nasączony parafią i chlorheksydyną, spełnia rolę bariery między raną a opatrunkiem dodatkowym, umożliwia odpływ wydzieliny do wchłaniającego ją opatrunku zewnętrznego. B). OPATRUNKI AKTYWNE nakładane bezpośrednio na ranę możemy podzielić na kilka grup: błony poliuretanowe - półprzepuszczalne (OpSite, Tegaderm, Bioclusive) hydrokoloidy (Granuflex, Comfeel, Tegasorb) hydrożele (Aquagel, IntraSite Gel, Nu-Gel, Purilon) gąbki poliuretanowe (Allevyn, Tielle, Biatain) dekstranomery (Debrisan, Acudex, Iodosorb) opatrunki alginianowe (Kaltostat, Kaltogel) hydrowłókna (Aquacel, Versivia) opatrunki absorpcyjne (Actisorb Plus, Kaltocarb) inne - złożone/mieszane (Aquacel, Granugel, Actisorb, Inadine). 19
1. Błony półprzepuszczalne Przeznaczone do leczenia odleżyn I i II stopnia wg skali Thorrance a. Są to cienkie elastyczne błony poliuretanowe, pozwalające na swobodne parowanie z powierzchni rany, a jednocześnie nieprzepuszczalne dla bakterii, wody, moczu i kału. Nie mają dużych właściwości pochłaniających. Są przeźroczyste, dzięki czemu pozwalają na obserwację procesu gojenia się rany. Są ekonomiczne, mogą pozostawać na ranie nawet do 14 dni. Mogą być stosowane profilaktycznie w miejscach szczególnie narażonych na ucisk np. na pięty czy łokcie. Nie zaleca się stosować ich na rany zainfekowane i z dużym wysiękiem. Przykładowe opatrunki z tej grupy to: Bioclusive (Johnson & Johnson), Suprasorb F (Lohmann & Bauscher), Medisorb F (Toruńskie Zakł. Mat. Opatr.), Tegaderm (3M), OpSite (Smith & Nephew) 2. Hydrożele Przeznaczone dla II i III grupy wg skali Thorrance a. Dzięki dużej zawartości wody (92-95 %) powodują znaczne uwodnienie odleżyny, co sprzyja oczyszczaniu rany (w ich skład wchodzą nierozpuszczalne polimery metakrylantów z grupami hydrofilowymi pochłaniającymi wodę). Mają znaczne właściwości pochłaniające wysięk przez co przyspieszają proces ziarninowania. Stosowane są do ran niegłębokich i powierzchniowych, bez lub z niewielkim wysiękiem, jak również płytkich i głębokich ran z czarna martwicą. Mogą pozostawać w ranie do 3 dni. Przykładem są : a). Hydrożele w żelu stosowane są do oczyszczania ran z tkanek martwiczych (umieszcza się je wewnątrz rany, przykrywając opatrunkiem zabezpieczającym): Nu-Gel (J & J), IntraSite Gel (Smith & Nephew), Granugel (ConvaTec), Sterigel (PGF) b). Hydrożele opatrunki na rany suche i ziarninujące : Aqua Gel (Kik Gel), Hydrosorb (Hartmann), Medisorb G (Toruńskie Zakł. Mat. Opatr.), Hydrosorb płytka żel (Hartmann) 3. Hydrokoloidy Są to aktywne, nieprzepuszczalne dla wody, utrzymujące ranę w wilgotnym środowisku opatrunki, występujące w postaci płytek lub pasty. Składają się z elastomerów, karboksymetylocelulozy, polisacharydów i protein. Tworzą charakterystyczną formę opatrunku w postaci samoprzylepnej, żelowej substancji. Posiadają aktywność fibrynolityczną, sprzyjają angiogenezie, izolują termicznie ranę. Występują w postaci jedno lub dwuwarstwowej. Dwuwarstwowa składa się z warstwy zewnętrznej, ochronnej i wewnętrznej, przylegającej bezpośrednio do rany, która w kontakcie z wysiękiem tworzy żel wypełniający ranę. Łagodzą ból, chronią przed urazami mechanicznymi, wysychaniem, pobudzają ziarninowanie, tworzenie i migrację komórek naskórka. Opatrunki jednowarstwowe nie posiadają warstwy zewnętrznej. Przeznaczone do płytkich ran z żółtą, rozpływną tkanka martwiczą, z średnim lub niewielkim wysiękiem, będących w fazie 20
ziarninowania lub wczesnej fazie naskórkowania. Mogą pozostawać w ranie od 3 do 7 dni. Zaliczamy do nich: Granuflex (ConvaTec), Granuflex Pasta (ConvaTec), Hydrocoll (Hartmann), Tegasorb (3M), Medisorb H (Toruńskie Zakł. Mat. Opatr.), Comfeel (Coloplast) Opatrunek nowej generacji Granuflex zmiękcza niezdrową tkankę pozwalając na łatwe jej usunięcie. Pod opatrunkiem tworzy się żółty żel jako wynik wchłaniania wysięku z rany ( nie należy mylić tego z infekcją bakteryjna). Pojawiający się charakterystyczny zapach świadczy o reakcji opatrunku z wysiękiem, wspomagającej proces gojenia, znika po czasie. Większy i głębszy obraz rany podczas pierwszej zmiany opatrunku jest wynikiem mechanizmu jego działania. 4. Dekstranomery Zbudowane są z małych sferycznych ziarenek polisacharydów. W kontakcie z wysiękiem tworzą siateczkowaty żel. Przeznaczone są do ran zakażonych dużych i głębokich z ziarniną rozpływną, zawierających dużą ilość wydzieliny i martwicę. Mogą pozostawać w ranie 24 do 48 godzin. Ziarnina powstaje po około 8-12 dniach. Np.: Acudex (Polfa), Debrisan (Pharmacia), Iodosorb 0.9% (Perstorp Pharma) 5. Pianki poliuretanowe Występują w postaci płytek lub owalnych gąbek z miękkiej, elastycznej pianki o strukturze wielu komórek powietrznych. Mają duże właściwości pochłaniające, izolacyjne i oczyszczające. Są przepuszczalne dla powietrza i utrzymują dużą wilgotność rany. Przeznaczone do ran z żółtą, rozpływną tkanką martwiczą lub ran w fazie ziarninowania, z dużym lub średnim wysiękiem. Nie mogą być stosowane na rany suche. Przykłady: Allevyn (Smith & Nephew), Tielle (J & J), Medisorb P (Toruńskie Zakł. Mat Opatr.), Biatain (Coloplast), Perma-Foam (Hartmann) 6. Opatrunki alginianowe Zbudowane są z naturalnych polisacharydów otrzymywanych z glonów morskich (wodorostów, alg). Charakteryzują się znakomitą absorbcją wysięku. Pochłaniają 20 razy więcej płynu niż wynosi ich ciężar właściwy. Przyśpieszają tworzenie ziarniny i epitelizację. Nie należy stosować ich do ran suchych i zakażonych. Znajdują zastosowanie do płytkich lub głębokich ran z żółtą, rozpływną tkanką martwiczą, z obfitym lub średnim wysiękiem. Mogą pozostawać w ranie do 7 dni. Występują w postaci sznura lub tamponu wypełniającego jamę odleżynową. Należą tu np.: Medisorb A (Toruńskie Zakł. Mat Opatr.), Sorbalgon (Hartmann), Kaltostat (ConvaTec), Kaltogel (ConvaTec), Suprasorb A (Lohmann & Rauscher) 21
7. Hydrowłókna Składają się z karboksymetylocelulozy. Pochłaniając wysięk tworzą delikatny, miękki żel, dokładnie wypełniający dno rany. Zatrzymując wysięk wraz z bakteriami wewnątrz opatrunku zapewniają wilgotne środowisko, przyspieszają proces gojenia, hamują rozwój drobnoustrojów. Przykładem są: Aquacel (ConvaTec), Versivia (Bristol Myers Squibb) 9. Opatrunki absorpcyjne Są to opatrunki pochłaniające zapach i wydzielinę. W ich skład wchodzą węgiel aktywowany, srebro lub alginiany. Węgiel pochłania zapachy i wiąże bakterie na swojej powierzchni, srebro działa bakteriobójczo. Np.: Actisorb Plus (Johnson & Johnson) 8. Opatrunki złożone Ich działanie jest wielokierunkowe. Zostały stworzone w celu połączenia korzystnych działań różnych opatrunków aktywnych. Są rozpuszczalne w płynie tkankowym, utrzymują wilgotne środowisko i nie wymagają usuwania z rany. Zawierają różnego rodzaju aktywowane związki chemiczne jak węgiel czy srebro. Redukują proces namnażania bakterii, niwelują wysięk i nieprzyjemny zapach. Przed ich założeniem należy przemyć ranę solą fizjologiczna. Działają do 14 dni. W większości wymagają przykrycia opatrunkiem mocującym. Aquacel, Aquacel Ag (ConvaTec), Biatain Ag (Coloplast), Atrauman Ag (Hartmann), Actisorb Plus 25 I Actisorb Silver 220 (Johnson & Johnson), Comfeel Plus (Coloplast), Medisorb SILVER (Toruńskie Zakł. Mat. Opatr.), Tielle (Johnson & Johnson), Tender Wet, Versivia (Bristol Myers Squibb) Dodatkowo stosuje się preparaty enzymatyczne jak np. Iruxol Mono, Fibrolan, w celu rozpuszczenia martwicy w obrębie rany ( nie podrażniają zdrowej skóry). W większości przypadków przed założeniem opatrunku należy przemyć ranę roztworem soli fizjologicznej. WSPOMAGAJĄCE LECZENIE ODLEŻYN [18] stymulacja elektryczna ekspozycja na promieniowanie podczerwone albo ultrafioletowe ekspozycja na tlen w komorze hiperbarycznej napromieniowanie wiązką laserową o małej energii podawanie czynników wzrostu stosowanie ultradźwięków wprowadzanie do rany sterylnych larw wybranych gatunków much 22
PODSUMOWANIE Przedstawione w powyższej pracy zagadnienia związane z profilaktyką i leczeniem odleżyn miały na celu jak najlepsze zobrazowanie problematyki odleżyn oraz dostępnych na rynku środków opatrunkowych i pomocniczych. Opisane systemy klasyfikacji ran służą do wyboru właściwego i najbardziej optymalnego opatrunku w zależności od fazy gojenia odleżyny. Zalety nowoczesnych opatrunków, ich wyższość nad tradycyjnymi opatrunkami gazowymi jest niepodważalna. Na szczęście wiele z nich jest już dostępnych z ulgową odpłatnością ( najczęściej 30% lub BZ). Refundowane są opatrunki prawie ze wszystkich rodzajów w różnych rozmiarach, najczęściej w opakowaniach pojedynczych. Przykładowe opatrunki refundowane to: Biatain Adhesive piankowy Suprasorb A + Ag, Suprasorb C, Suprasorb H, Suprasorb P alginianowy Sorbalgon hydrokoloidowy Comfeel Podstawowy hydrokoloidowy Geranuflex gazowy Inadine hydrożelowy Aquacel hydrokoloidowy Medisorb hydrożelowy IntraSite Gel polimerowy Medisorb P Leczenie zachowawcze odleżyn z użyciem różnego rodzaju opatrunków dotyczy wczesnych stadiów zaawansowania odleżyn I i II stopnia. Głębsze rany w miarę możliwości powinny być leczone operacyjnie. PIŚMIENNICTWO 1. Puls Medycyny, Profilaktyka i leczenie odleżyn, 27.06.2007, ODLEŻYNY/Profilaktyka i leczenie odleżyn _ wersja mobilna pb.pl - Puls Biznesu.htm, http://m.pulsmedycyny.pl/2581068,65135,profilaktyka-i-leczenie-odlezyn 2. Borgis - Nowa Medycyna 1/2000, Maciej Sopata, Profilaktyka i sposoby leczenia odleżyn przy zastosowaniu kolorowego systemu klasyfikacji, http://www.czytelniamedyczna.pl/1311,profilaktyka-i-sposoby-leczenia-odlezynprzy-zastosowaniu-kolorowego-systemu-kla.html 3. Leigh H.J., Bennet G.: Pressure Ulcers. Prevalence, Etiology and Treatment Modalities. A Review. The Am. Journal of Surgery.vol 167, no 1A/suppl/:25S-30S 4. Turner T.D.: Hospital usage of absorbent dressing. Pharm J. 1979, 222:421. 23
5. Sopata M et al.: Prevention and management with pressure sores in advanced cancer patients. Oral Presentation. Wound Healing Forum Vienna. Dec 1996 6. Sopata M. i wsp.: Odleżyny zapobieganie i leczenie. Poradnik dla pielęgniarek i lekarzy. NRPIP, Warszawa 1996, 31-33. 7. Sopata M i wsp.: Ocena przydatności nowoczesnych opatrunków alginianowych Kaltostat w leczniu odleżyn. Nowiny Lekarskie w druku. 8. Profilaktyka odleżyn, Podręczny przewodnik Profilaktyka; http://www.epuap.org/guidelines/qrg_prevention_in_polish.pdf 9. Rak - forum onkologiczne - ProSalute.htm, http://www.prosalute.info/pielgnacjaskry-z-odleynami-u-pacjentw-objtych-opiek-paliatywn/ 10. Szwałkiewicz E.: Odleżyny. Zapobieganie i leczenie 1996. 11. Giełżyński A.: Walka z odleżynami. Postępy Rehabilitacji 1994. 8, 3. 12. Sołowiej E., Sobaniec W.: Zapobieganie i leczenie odleżyn u pacjentów w wieku podeszłym. Nowa Medycyna 1996, 3, 2, 6. 13. Wasiak K.: Odleżyny problem wciąż aktualny. Nowa Medycyna 1996, 3:1. 14. Szwałkiewicz E.: Zapobieganie odleżynom w domu. Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 1996, 3:18-22 15. Odleżyny patogeneza, profilaktyka i leczenie Nowa Medycyna 1_2003 Czytelnia Medyczna BORGIS.htm 16. Bard A.: Gojenie się ran w środowisku wilgotnym. Odleżyny. Pielęgniarka i Położna 1995, 37, 4:26. 17. Turner T.D.: Hospital usage of absorbent dressing. Pharm J. 1979, 222: 421 18. Odleżyny zapobieganie, leczenie., Maria Kolomecka, Pracownia Gerontologii UM,odleżyny.pdf Adobe Reader 19. Profilaktyka Przeciwodleżynowa, Poradnik dla pacjentów i ich rodzin, Projekt Edukacji Pacjentów realizowany w ramach systemu jakości- akredytacja pod kierunkiem: dr n. biol. Grażyny Kruk-Kupiec, Piekary Śląskie 2009 20. Borgis - Nowa Medycyna 1/2003, Katarzyna Zbarańska, Odleżyny patogeneza, profilaktyka i leczenie C:/Documents and Settings/Admin/Pulpit/Odleżyny patogeneza, profilaktyka i leczenie Nowa Medycyna 1_2003 Czytelnia Medyczna BORGIS.htm 21. Odleżyny: Wstydliwy i często pomijany objaw, C:/Documents and Settings/Admin/Pulpit/Leczenie odleżyn _ Klasyfikacja ran _ Zdjęcia - FOH.htm 22. Pielęgnacja skóry z odleżynami u pacjentów objętych opieką paliatywną, C:/Documents and Settings/Admin/Pulpit/ważne.htm 23. NPUAP-EPUAP Pressure Ulcer Prevention, Quick reference guide, 2010 http://www.epuap.org/guidelines/final_quick_treatment.pdf 24. NPUAP-EPUAP Pressure Ulcer Treatment, Quick reference guide, 2009 http://www.epuap.org/guidelines/final_quick_treatment.pdf 25. Buchholtz. An in-vitro comparison of antimicrobial activity and silver release from foam dressings. Wounds UK 2009 24
26. Ip I wsp. Antimicrobial activities of silver dressings: an in vitro comparison. Journal of Medical Microbiology 2006;55:59-63 27. Martin P.: Wound healing aiming for perfect skin regeneration, Science 1997, 276,: Granuflex nowoczesny opatrunek hydrokoliodowy do leczenia ran, Lek w Polsce 1997, 4, 90-3. 28. Poradnik dla pacjenta Odleżyny; dr n. med. Joanna Rosińczuk-Tonderys; 2.pdf 29. Odleżyny-zapobieganie i leczenie; Krótki przewodnik po produktach Coloplast pdf Adobe Reader, Coloplast A/L luty 2014 25