ODLEŻYNY PROFILAKTYKA I NOWOCZESNE METODY LECZENIA ZACHOWAWCZEGO (CZ. 2)

Transkrypt

1 Maciej Sopata Anna Głowacka Elżbieta Tomaszewska ODLEŻYNY PROFILAKTYKA I NOWOCZESNE METODY LECZENIA ZACHOWAWCZEGO (CZ. 2) PRESSURE ULCERS PREVENTION AND MODERN METHODS OF CONSERVATIVE TREATMENT (PART 2) Streszczenie W Polsce od początku lat 90. XX wieku obserwuje się wzrost zainteresowania problemami zapobiegania i leczenia odleżyn. W pracy autorzy przedstawili podstawowe zagadnienia, dotyczące patogenezy i czynników rozwoju odleżyn. W pierwszej części zostały omówione sposoby i zasady profilaktyki przeciwodleżynowej. W drugiej części kolejne etapy postępowania terapeutycznego u pacjentów, u których leczenie odleżyn jest konieczne. Omówiono grupy nowoczesnych opatrunków, ich właściwości i zasady stosowania w poszczególnych fazach gojenia oraz najczęstsze błędy popełniane podczas ich stosowania. Summary In Poland from early 90-ties we observe increasing interest in problems in the topic concerning prevention and treatment of pressure ulcers. In first part of paper authors presents basic knowledge on pathogenesis, role of risk factors and methods of prevention of pressure ulcers formation. In second part authors presents following steps of therapeutic process in patients in whom there is need for treatment of occurred wound. The groups of modern wound dressings, their properties, appropriate use in healing phases and most common mistakes during treatment are presented and discussed. Słowa kluczowe/key words odleżyny definicja patogeneza czynniki ryzyka profilaktyka nowoczesne opatrunki pressure ulcers definition pathogenesis risk factors prevention modern dressings dr n. med. Maciej Sopata mgr Anna Głowacka Elżbieta Tomaszewska Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu p.o. kierownik katedry: dr n. med. ALEKSANDRA KOTLINSKA-LEMIESZEK Adres do korespondencji: Maciej Sopata Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, UM im. Karola Marcinkowskiego Os. Rusa 25A Poznań mail: maciej.sopata@oncology. am.poznan.pl tel. (61) W celu ujednolicenia oceny rany odleżynowej wprowadzono kilka podziałów odleżyn. Za najbardziej przydatny uważamy 5-stopniowy podział wg Torrance a [1]: I stopień blednące pod wpływem ucisku zaczerwienienie, zachowane mikrokrążenie i ciągłość naskórka; II stopień nieblednące zaczerwienienie, przebarwienie i ucieplenie skóry o charakterze zapalenia, obrzęk, możliwa obecność drobnych pęcherzy i nadżerek; III stopień uszkodzenie pełnej grubości skóry, rana może być pokryta żółtawymi masami rozpadających się tkanek lub suchym cienkim strupem; IV stopień uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej, dochodzące do powięzi; V stopień głębokie uszkodzenie przekraczające powięź do mięśni, struktur kostnych, stawów i ścięgien. Leczenie odleżyn U chorych, u których żadne metody profilaktyki nie przynoszą oczekiwanych skutków lub odleżyny powstały wcześniej, konieczne jest zastosowanie nowoczesnego sposobu ich leczenia. Składa się ono z trzech etapów. I etap ocena stanu odleżyny. Etap ten polega na zebraniu dokładnego wywiadu i badaniu, które umożliwi ocenę czynników koniecznych do prawidłowego gojenia się odleżyny. Istotne może być różnicowanie odleżyny z innymi ranami, np. przetoką, ropniem, owrzodzeniem nowotworowym. Odleżynę opisujemy i dokonujemy jej pomiarów ważne jest graficzne dokumentowanie, ponieważ pozwala ono na monitorowanie zmian wielkości rany. Przy głębokich ranach płaskich dokonujemy planimetrycznych pomiarów powierzchni, np. korzystając z cyfrowego urządzenia Visitrack (Smith & Nephew). W ranach głębokich oceniamy objętość odleżyny za pomocą odlewu z masy dentystycznej (Jeltrate ). Waga odlewu odpowiada objętości rany. Bardzo ważna jest ocena wysięku jego charakter i ilość. Jest to najistotniejszy czynnik potrzebny do prawidłowego doboru rodzaju opatrunku. Monitorujemy stan skóry otaczającej odleżynę: zabarwienie, obecność nadżerek, mace- Twoje Zdrowie Sp. z o.o sopata_odlezyny_cz.II.indd :47:04

2 Utrzymuje wysoką wilgotność między sobą a raną; Nie uszkadza tkanek podczas wymiany; Usuwa nadmiar wysięku i toksycznych cząstek; Nie przylega do rany; Nie przepuszcza bakterii; Umożliwia prawidłową wymianę gazową; Utrzymuje odpowiednią temperaturę; Nietoksyczny i niealergizujący. Tab. 1. Cechy idealnego opatrunku (Turner 1979). rację lub obrzęk, które mogą świadczyć o działaniu uszkadzającego ciśnienia, nadmiernym wysięku lub obecności zakażenia miejscowego rany. W przypadku bólu, ocenianego według 10-stopniowej skali VAS, prowadzimy odpowiednie leczenie przeciwbólowe. II etap właściwe leczenie ogólne. W tym etapie działania skierowane są na usuwanie czynników wewnętrznych, m.in. należy uzupełnić niedobory białka. Zapotrzebowanie dobowe zdrowego człowieka wynosi 1,3 1,8 g/kg masy ciała, ale u osób chorych zmienia się ono w zależności od czynników chorobowych. Podaż białka i kalorii powinna być określana przez lekarza i dietetyka. Jeśli pacjent nie może przyjmować pożywienia drogą doustną należy podjąć próbę żywienia parenteralnego. Za ważne uważa się również uzupełnienie niedoborów: cynku, który uczestniczy w cytogenezie, i witamin, szczególnie A i C, ważnych dla wytwarzania kolagenu i wspomagających wytwarzanie naskórka. Niezbędne jest także prawidłowe leczenie schorzeń towarzyszących: cukrzycy, niedokrwistości, niewydolności krążenia, miażdżycy, schorzeń reumatycznych i obrzęków [2]. III etap prawidłowe leczenie miejscowe. Leczenie miejscowe polega na płukaniu rany delikatnym strumieniem ze strzykawki. Dobór środka do płukania zależy od etapu oczyszczania i gojenia się rany: rana z martwicą (szczególnie rozpływną, z odorem i cechami zakażenia) środki antyseptyczne (Powidyna, Octenisept); rana oczyszczona, ziarninująca, naskórkująca wyłącznie 0,9% NaCl [3]. Rana z martwicą wymaga oczyszczania czynność ta jest kluczowa dla gojenia i ma znaczący wpływ na jego tempo. Brak tkanek martwiczych zmniejsza ryzyko dodatkowej kolonizacji prowadzącej do infekcji w ranie. Oczyszczanie możemy wykonać na kilka sposobów: chirurgicznie metoda dająca natychmiastowy efekt. Może być wskazane przeprowadzenie zabiegu w warunkach stacjonarnej opieki medycznej; na drodze autolitycznej zastosowanie opatrunków aktywnych (hydrokoloidy, hydrożele, poliuretany); metodą biochirurgiczną terapia larwami muchy Lucilla Sericata [4]. Ranę należy obserwować pod kątem zakażenia: nasilenie bólu w ranie i jej okolicy, obrzęk, zaczerwienienie, miejscowe ucieplenie tkanek i uogólnione stany gorączkowe, odór, zwiększony wyciek treści martwiczej i/lub ropnej. W przypadku stwierdzonej infekcji rany należy usunąć tkanki martwicze, miejscowo stosować antyseptyki (Powidyna, Octenisept), enteralnie lub parenteralnie antybiotykoterapię (po wykonaniu posiewu z antybiogramem). Miejscowo zalecamy stosowanie opatrunków aktywnych z jonami srebra (srebro wykazuje działanie przeciwbakteryjne). Antybiotykoterapia miejscowo na ranę jest niewskazana z uwagi na ryzyko wytworzenia lekooporności szczepów bakteryjnych [5]. W przypadku bólu odleżyny stosujemy farmakoterapię ogólną NLPZ, opioidy lub miejscową przymoczki z 2% Lignokainy, z 0,25% Bupivacainy, 0,3% żel z morfiną. Miejscowe stosowanie opatrunków zapewniających wilgotne środowisko gojącej się odleżyny W ciągu stuleci do leczenia ran wykorzystywano wiele różnych materiałów od gorącej oliwy i wosku w starożytności, błon zwierzęcych i kału w średniowieczu, pakuł i płótna bawełnianego w XIX wieku, do lnu, gazy, wiskozy i parafiny w latach 20. XX wieku. Już Hipokrates zauważył, że rana leczy się szybciej, gdy jest utrzymana w środowisku wilgotnym (pod liśćmi) [6]. Spostrzeżenia te były zapomniane przez wieki, to ponownie zaczęto je stosować w latach 60. ubiegłego stulecia. W 1962 roku brytyjski naukowiec George Winter opublikował swoje spostrzeżenia dotyczące szybszego gojenia rany niepełnej grubości u świnki morskiej pokrytej błoną poliuretanową w porównaniu z gojeniem rany pozostawionej na otwartym powietrzu [7]. Spostrzeżenia Wintera i kolejne badania [8] doprowadziły do stworzenia koncepcji wilgotnego leczenia ran i sformułowania w 1979 roku przez Turnera cech, jakie powinien spełniać idealny opatrunek (tab. 1), co wielokrotnie zostało potwierdzone później [9]. Te odkry cia umożliwiły rozwój i produkcję różnego rodzaju syntetycznych i naturalnych materiałów opatrunkowych. Nowoczesny opatrunek to taki, który swoimi właściwościami utrzymuje idealne, wilgotne środowisko dla gojenia się ran. Najczęściej występuje on w postaci płytek lub pasty. Płytka może być jedno- lub dwuwarstwowa. Dwuwarstwowa płytka zwykle składa się z warstwy zewnętrznej ochronnej, sopata_odlezyny_cz.II.indd :47:12

3 antyseptyka która zabezpiecza przed do stępem płynów, bakterii, stolca lub moczu, i wewnętrznej reaktywnej, przylegającej do rany. Płytka jednowarstwowa nie ma warstwy ochronnej. Opatrunki w postaci pasty są przygotowywane fabrycznie w specjalnych aplikatorach lub tubach. W miarę pojawiania się kolejnych prac i doniesień, które podtrzymują te spostrzeżenia, jasnym staje się, że nie zawsze łatwo jest utrzymać najbardziej optymalne środowisko dla gojenia się rany. Przewlekła rana, jaką jest również odleżyna, może utkwić w jednej z faz gojenia szczególnie w fazie zapalenia lub ziarninowania. Może to być spowodowane czynnikami zewnętrznymi, takimi jak: przewlekle działające ciśnienie, źle kontrolowana cukrzyca, niedostateczny przepływ tętniczy, powtarzające się urazy, zapalenie naczyń, ale również czynnikami wewnętrznymi bezpośrednio wpływającymi na ranę: nadmiar wysięku, rozpadła tkanka martwicza, przewlekła infekcja (obecność bakteryjnego biofilmu). Zwłaszcza te czynniki mają duży wpływ na proces gojenia. Tkanka martwicza w nieoczyszczonej ranie zwiększa ryzyko infekcji i opóźnia gojenie. Przewlekły proces zapalny podtrzymuje wysoki poziom cytokin zapalnych i proteaz, jednocześnie obniżając stężenie czynników wzrostu. Wysięk, co zostało dowiedzione, przyspiesza gojenie i naskórkowanie, ale w nadmiarze może powodować macerację skóry, kontaktowe zapalenie skóry, i również zwiększa ryzyko infekcji. Te mechanizmy stają się już powoli zrozumia łe i stanowią podstawę przyszłych działań [10]. W związku z tym, ażeby prawidłowo leczyć odleżynę różnymi opatrunkami, należy znać ich budowę i właściwości, żeby móc zastosować najbardziej odpowiedni w danej sytuacji klinicznej. Obecnie produkowane opatrunki można ogólnie podzielić na 7 głównych grup [11]. Są to: błony poliuretanowe; hydrokoloidy; hydrożele; gąbki poliuretanowe; dekstranomery; opatrunki alginianowe; opatrunki złożone sopata_odlezyny_cz.II.indd :47:12

4 Schemat 1. Schemat 2. Zasady stosowania opatrunków w poszczególnych fazach gojenia się odleżyn Leczenie odleżyn nowoczesnymi metodami zachowawczymi powinno przebiegać zgodnie z zasadą dostosowania rodzaju opatrunku do potrzeb rany na danym etapie gojenia się. Dla usystematyzowania wprowadziliśmy schematy leczenia odleżyn znajdujących się na różnych etapach gojenia. Ułatwią one dobór najwłaściwszego w danej sytuacji opatrunku: schemat 1 rana pokryta martwicą suchą lub rozpływną, płytka lub głęboka; schemat 2 rana ziarninująca płytka lub głęboka; schemat 3 rana naskórkująca; schemat 4 rana zainfekowana. Schemat 3. Racjonalny wybór opatrunku zależy od rodzaju rany, jej stanu klinicznego i głębokości. Na schematach 1 4 przedstawiono zalecenia dotyczące odpowiedniego wyboru opatrunku. Charakterystyka poszczególnych grup opatrunków Schemat 4. Błony poliuretanowe Są cienkie, elastyczne i przezroczyste. Jedna strona błony ma duże właściwości adhezyjne, co powoduje dobre przyleganie do rany i otaczającej ją skóry, zmniejszając ryzyko zsunięcia się opatrunku. Struktura błony umożliwia swobodne parowanie z powierzchni rany, a równocześnie nie przepuszcza wody i bakterii z zewnątrz, chroniąc w ten sposób przed zabrudzeniem, np. moczem, kałem, i w konsekwencji infekcją. Parowanie jest jednak zawsze mniejsze niż utra sopata_odlezyny_cz.II.indd :47:12

5 antyseptyka ta płynu przez uszkodzone tkanki, dlatego pod opatrunkiem panuje duża wilgotność, pozwalająca na niezakłócone procesy ziarninowania i naskórkowania. Przezroczysta powierzchnia błony umożliwia obserwację i nadzór gojącej się rany [12]. Błona poliuretanowa nie ma właściwości pochłaniających. Z tego powodu może się pod nią gromadzić wysięk w postaci bąbla, który można nakłuwać i usunąć za pomocą igły i strzykawki. Wysięk ten może również powodować zsuwanie się błony z powierzchni odleżyny i konieczność jej częstszej wymiany. W odpowiednich warunkach błona może pozostawać na odleżynie do 14 dni. Opatrunki tego rodzaju polecane są do leczenia odleżyn mało wydzielających I i II stopnia. Są one również bardzo skuteczne jako opatrunek zakładany profilaktycznie w miejscach najbardziej narażonych na ucisk i tarcie, a także pokrywa się nimi inne opatrunki w celu utrzymania ich na ranie. Błony poliuretanowe występują w różnych wielkościach, umożliwiając dobór w zależności od wielkości odleżyny. Przeciwwskazaniem do zastosowania błon poliuretanowych są bardzo mocno wydzielające lub zainfekowane jamy odleżynowe. Preparaty: Opsite Flexigride (Smith & Nephew), Tegaderm (3M), Bioclusive (Johnson & Johnson). opatrunkiem umożliwia migrację komórek, a podczas wymiany nie powoduje ich zerwania czy uszkodzenia. Opatrunki te łagodzą ból samej rany, a ich wymiana jest bezbolesna. Dzieje się tak, ponieważ przy zmniejszonej prężności tlenu zmniejsza się produkcja prostaglandyny E2, uwrażliwiającej zakończenia nerwowe na bodźce bólowe, a także dzięki temu, że w wilgotnym środowisku końcówki nerwowe ulegają mniejszej stymulacji niż wtedy, gdy są odwodnione. Ponadto ból jest łagodzony, dlatego, że sam opatrunek działa jako mechanizm osłonowy przed tarciem i innymi siłami działającymi na ranę [13]. Hydrokoloidy są również idealnymi opatrunkami pokrywającymi np. hydrożele lub opatrunki złożone. Preparaty: Granuflex (ConvaTec), Granuflex super cienki (ConvaTec), Hydrocoll (Hartmann), Tegasorb (3M), Comfeel (Coloplast). Hydrokoloidy Występują w postaci płytki lub pasty. Płytka ma budowę dwuwarstwową. Zewnętrzna warstwa ochronna zabezpiecza ranę przed zabrudzeniem płynami, stolcem lub moczem z otoczenia, a wewnętrzna aktywna zawiera hydrofilne cząsteczki karboksymetylocelulozy zawieszone w hydrofobowej masie pektyny i żelatyny. W kontakcie z wysiękiem z rany wewnętrzna warstwa formuje żel pokrywający ranę, jednocześnie pochłaniając nadmiar wysięku i tworząc idealne wilgotne środowisko. Hydrokoloidy izolują termi cznie ranę, utrzymując ją w temperaturze ciała. Lekko kwaśny odczyn wytworzony pod opatrunkiem powoduje napływ żywych, zdolnych do fagocytozy granulocytów wielojądrzastych, hamujących wzrost wielu patogenetycznych bakterii i w ten sposób likwiduje ryzyko infekcji. Ułat wia on również aktywność własnych enzymów litycznych rozpuszczających uszkodzone tkanki. Kwaśne ph i zmniejszona prężność tlenu pod opatrunkiem nasila angiogenezę, a co za tym idzie, ziarninowanie. Wilgotny wysięk pod sopata_odlezyny_cz.II.indd :47:19

6 Przeciwwskazaniem do zastosowania błon poliuretanowych są bardzo mocno wydzielające lub zainfekowane jamy odleżynowe. Hydrożele Są to opatrunki otrzymywane w procesie polimeryzacji, zbudowane z trójwymiarowej sieci hydrofobowych polimerów, mających w swojej strukturze grupy hydrofilowe. W zależności od użytego polimeru są bardzo uwodnione zawierają około 92 95% wody. Z te go powodu mają bardzo dobre właściwości oczyszczające i są stosowane w początkowym okresie leczenia ran w celu ich uwodnienia, zapoczątkowania autolizy i oczyszczenia [14]. W Polsce hydrożele występują w postaci płytek Aquagel, który wymaga pokrycia drugim opatrunkiem, lub w formie specjalnych aplikatorów i tub IntraSite Gel i Purilon. W celu zwiększenia ich właściwości pochłaniających i dłuższego utrzymania na ranie łączy się je np. z hydrokoloidami (żel hydrokoloidowy Granugel) lub alginianami (Nu-Gel). Preparaty: Aquagel (KiK Gel), IntraSite Gel (Smith & Nephew), Purilon (Coloplast), Granugel (ConvaTec), Nu-Gel (Johnson & Johnson). Opatrunki poliuretanowe Są to płytki o grubości 5 8 mm lub owalne i okrągłe gąbki. W procesie produkcji, poliuretan pod wpływem wysokiej temperatury tworzy piankę o strukturze komórek powietrznych, które łapią wysięk. Charakteryzują się bardzo dobrymi właściwościami pochłaniającymi opatrunki w postaci płytki stosuje się do oczyszczonych ran powierzchownych, a gąbki do głębokich. Mają działanie termoregulacyjne i są szczególnie polecane do leczenia owrzodzeń żylnych podudzi. Nie mogą być stosowane na rany suche i nie wolno ich zwilżać lub łączyć z antyseptykami na ranie. Płytki mogą mieć zewnętrzny plaster pozwalający utrzymać je na ranie, gąbki natomiast wymagają opatrunku pokrywającego [15, 16]. Preparaty: Tielle (Johnson & Johnson), Allevyn (Smith & Nephew), Permafoam (Hartmann), Biatain (Coloplast). Dekstranomery Są to opatrunki zbudowane z ziaren polisacharydów, które w kontakcie z wysiękiem z rany formują żel. Stosuje się je do oczyszczania ran pokrytych martwicą rozpływną, głębokich. Wymagają użycia drugiego opatrunku pokrywającego. Iodosorb to dekstranomer zawierający 0,9% jodopowidonu, który uwalnia się podczas pochłaniania wysięku, działając antyseptycznie. Preparaty: Acudex (Polfa Kutno), Iodosorb (Perstorp Pharma). Opatrunki alginianowe Są to opatrunki otrzymywane z soli sodowych i wapniowych kwasu algininowego kwasów D-mannurowego i L-glukuronowego, który jest otrzymywany z glonów morskich, głównie brunatnic. W kontakcie z wysiękiem z rany opatrunek tworzy elastyczną, żelowo-włóknistą powłokę, utrzymującą idealne środowisko dla gojącej się rany. Jego usuwanie jest bezbolesne. W czasie pochłaniania wysięku następuje wymiana jonów wapnia z opatrunku z jonami sodu z wysięku, co wpływa na procesy krzepnięcia i hamuje ewentualne krwawienie [17, 18]. Alginiany mają bardzo duże właściwości pochłaniające około 18 razy więcej niż ważą. Występują w postaci gęstej sieci sprasowanych włókien, jako płytka na rany płaskie lub sznur do ran głębokich. Wymagają użycia drugiego opatrunku pokrywającego. Preparaty: Kaltostat (ConvaTec), Kaltogel (ConvaTec), Sea Sorb (Coloplast), Algisite M (Smith & Nephew). Opatrunki złożone Są to najnowocześniejsze opatrunki, które ze względu na swoją budowę i skład łączą cechy kilku grup opatrunków i dzięki temu mogą wielokierunkowo oddziaływać na powierzchnię gojącej się rany. Preparaty: Aquacel (ConvaTec), Combiderm (ConvaTec), Versiva XC (Conva- Tec) opatrunek w trakcie rejestracji. Aquacel opatrunek hydrowłókienny w całości zbudowany z karboksymetylocelulozy sodowej, głównego składnika znanych już doskonale hydrokoloidów. W procesie produkcji preparatu, dzięki specjalnemu procesowi, powstaje karboksymetyloceluloza w postaci włókien, które są następnie formowane w płytki lub taśmy. Mechanizm działania Aquacelu polega na tym, że wysięk jest natychmiast absorbowany w kierunku pionowym bezpośrednio w strukturę włókna. Zwiększa to znacznie objętość możliwego do pochłonięcia wysięku, a dzięki temu że jest on jakby zamknięty w strukturze opatrunku i oddalony od otaczającej skóry, znacznie zminimalizowane jest ryzyko maceracji i podrażnienia. W kontakcie z wysiękiem z rany suchy Aquacel szybko ulega przemianie w spójny, miękki i przejrzysty żel, który pokrywa ranę, dostosowując sopata_odlezyny_cz.II.indd :47:19

7 antyseptyka się do jej powierzchni, utrzymując wilgotne i w temperaturze ciała środowisko optymalne dla procesów gojenia. Aquacel pochłania do 25 razy więcej wysięku niż waży i jest to zdecydowanie najwięcej ze wszystkich dotychczas produkowanych opatrunków [19]. Combiderm opatrunek, będący połączeniem pianki poliuretanowej i hydrokoloidu supercienkiego. Wysięk jest wchłaniany w strukturę pianki, a hydrokoloid utrzymuje opatrunek na ranie. Combiderm może być stosowany jako opatrunek pokrywający. Versiva XC opatrunek zbudowany z trzech elementów: wewnętrznej warstwy hydrokoloidowej, która bezpośrednio przylega do rany, chroniąc ją przed urazami. W warstwie tej znajdują się otwory, które pozwalają na pionowe przenikanie wysięku do warstwy środkowej; warstwy środkowej hydrowłókiennej, znanej z opatrunku Aquacel, która wraz z pochłoniętym wysiękiem formuje żel, zapobiegając maceracji otaczającej skóry; zewnętrznej warstwy poliuretanowej, stanowiącej ochronę zewnętrzną. Dzięki parowaniu przez nią, możliwe jest utrzymanie najbardziej optymalnego środowiska. Versiva XC jest idealnym opatrunkiem dla wydzielających płaskich ran przewlekłych i ran ostrych. Szczególnie poleca się ją w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi (może być stosowany z kompresją), odleżyn, stopy cukrzycowej, ran chirurgicznych i oparzeń powierzchownych. Może być stosowana jako opatrunek pokrywający, np. dla Aquacelu. W grupie opatrunków złożonych znajdują się również ostatnio wprowadzane opatrunki inkorporowane jonami srebra. Jest to szczególnie interesujące, bo srebro jako środek antybakteryjny do dezynfekcji i sterylizacji wody było używane od wieków (Egipcjanie, Arabowie, Rzymianie) [21]. Najwcześniejsze doniesienia o leczeniu nim ran pochodzą z 1617 roku. Dotyczą one przepisu na roztwór z 1 części srebra i 3 części kwasu azotowego służącego do leczenia ran i owrzodzeń goleni. Powrót srebra nastąpił we wczesnych latach 60. XX wieku, kiedy to chirurg Moyer aplikował z dobrym efektem azotan srebra z grubymi opatrunkami bawełnianymi przeciwko Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus i Streptococcus spp [22]. Główne zalety srebra to: in vitro ma szczególnie szerokie spektrum przeciwbakteryjne i nie powstaje na nie oporność; wpływa na transfer elektronów bakterii; uszkadza replikację komórek przez wiązanie się z bakteryjnym DNA; łączy się z błoną komórkową, uszkadzając zarówno ją, jak i receptory na poziomie komórek; łączy się z grupami sulfhydrylowymi (SH) i hamuje oddychanie bakteryjne; niski profil toksyczności opisywano jedynie podrażnienia skóry i argyrie (nieodwracalne szaro-niebieskie zabarwienie skóry lub błon śluzowych przy dłuższym użyciu azotanu srebra). Samo srebro jest nieaktywne. Działają jego sole jonowe, które uwalniają srebro kationowe. To przeciwbakteryjne działanie wydaje się szczególnie ważne w sytuacji przewlekłej obecności bakterii, które powodują wspomniane już utknięcie rany przewlekłej na jednym z etapów gojenia [23]. Ostatnio prezentowane badania zainfekowanych ran wykazały, że jeżeli nie ma przeciwwskazań powinny być one leczone miejscowo opatrunkami z jonami srebra, a nie antybiotykami, ze względu na niższe koszty ogólne (2500 euro vs euro) i mniejszego ryzyka nawrotu (0,8% vs 12,8%) [24]. Preparaty: Aquacel Ag (ConvaTec) hydrowłókienny opatrunek z karboksymetylocelulozy inkorporowany jonami srebra, Acticoat (Smith & Nephew) siatki polietylenowe inkorporowany srebrem nanokrystalicznym, Actisorb Silver 220 (Johnson & Johnson) zawiera srebro impregnowane w węglu aktywnym zamknięte w nylonowym rękawie. Wnioski Proces leczenia powinien podlegać ciągłemu monitorowaniu. Polega to na: ocenie rany stan dna rany i jej otoczenia; prowadzeniu dokumentacji pomiary i dokumentacja zdjęciowa; ocenie realizacji planu leczenia z wszystkimi członkami zespołu wielodyscyplinarnego, a w razie konieczności modyfikacja planu leczenia. Proces leczenia odleżyny podlega wpływowi wielu czynników, które mogą go znacznie opóźniać. Wiąże się to zarówno z wpływem czynników wewnętrznych i zewnętrznych, Hydrokoloidy izolują termicznie ranę, utrzymując ją w temperaturze ciała sopata_odlezyny_cz.II.indd :47:19

8 Proces leczenia odleżyny podlega wpływowi wielu czynników, które mogą go znacznie opóźniać. Wiąże się to zarówno z wpływem czynników wewnętrznych i zewnętrznych, jak i błędów popełnianych w trakcie leczenia. data przyjęcia pracy data akceptacji jak i błędów popełnianych w trakcie leczenia. Korzystając z mnemotechniki, można łatwo zapamiętać, że DIDN T HEAL (jęz. angielski) nie leczą się: D cukrzyca (diabetes); I infekcja; D leki (drugs); N niedożywienie; T tkanka martwicza; H hypoxia; E napięcie na brzegach rany (excesive tension); A inna rana (another wound); L niska temperatura (low temperature). Często spotyka się błędy, które bezpośrednio lub pośrednio dotyczą leczonej osoby. Do najczęstszych należą: maceracja skóry wokół rany spowodowana drażniącym działaniem wysięku; uszkodzenie mechaniczne tkanek miękkich powstałe na skutek zwinięcia się opatrunku; uszkodzenie naskórka wokół rany spowodowane nieprawidłową techniką zdejmowania opatrunku;,,wysuszenie środowiska w ranie nie dostosowanie rodzaju opatrunku do ilości wysięku; nieprawidłowe łączenie grup opatrunków, np. hydrożel pokryty gazowym opatrunkiem tradycyjnym efektem ich użycia będzie pochłonięcie hydrożelu przez suchy materiał opatrunkowy; w przypadku rany głębokiej nie wypełnienie jej odpowiednim opatrunkiem do poziomu skóry w efekcie opatrunek zamiast pozostawać na ranie kilka dni odklei się po kilku godzinach; rezygnacja pacjenta z kontynuowania nowoczesnej metody leczenia; przedwczesne odklejenie się opatrunku na skutek zastosowania zbyt małego rozmiaru materiału. Mamy nadzieję, że niniejsza praca przyczyni się do uniknięcia tego typu błędów i ułatwi lepsze zrozumienia problemów odleżyn, skuteczniejszego leczenia i profilaktyki u przewlekle chorych pacjentów. Piśmiennictwo: 1. Torrance C.: Pressure Sores: aethiolgy, treatment and prevention, London 1983, Croom Helm. 2. Clark M., Schols J., Benati G. et all.: Pressure ulcers and nutrition: a new European guideline, J Wound Care 2004, 13 (7): Davies C.: Wound Care. Cleansing rites and wrongs, Nursing Times 1999, 95 (43); Drisdelle R.: Maggot debridement therapy; a living cure, Nursing 2003, 33, (6): Bowler P. G.: Wound patophysiology, infection and therapeutic options, Ann Med 2002, 34: Adams F.: The genuine works of Hippocrates, The Sydenham Society 1984, London. 7. Winter G.: Formation of a scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig, Nature 1962, 193: Hinman C. A. M. H.: Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds, Nature 1963, 200: Turner T. D.: The development of wound management products, Wounds 1989, vol. 1, no 3: Ovington L. G.: Wound care products: how to choose, Adv Skin Wound Care 2001, 5; 14: European Pressure Ulcer Advisory Panel/ EPUAP/: Pressure ulcer guidelines 1998, Londyn. 11. Queen D., Orsted H., Sanada H., Sussman G.: A dressing history, International Wound Journal 2004, 4, vol 1, issue 1; Knauth A., Gordin M., McNelis W., Baumgart S.: Semi-permeable polyurethane membrane as an artificial skin for premature neonate, Pediatrics 1989, 83 (6); Finnie A.: Hydrocolloids in wound management: pros and cons, Br J Community Nurs 2002, 7 (7), 338, Eisenbud D. Hunter H., Kessler L., Zulkowski K.: Hydrogel wound dressings: where do we stand in 2003?, Ostomy Wound Management 2003, 49, (10): Young T.: Reaping the benefits of foam dressings, Community Nurse 1998; 4 (5): Fletcher J.: The application of foam dressings, Nurs Times 2003, 99, (31): Picquadio D., Nelson D. B.: Alginates. A new dressing alternative, J Dermatol Surg Oncol. 1992, 18 (11): Fowler E., Papen J. C.: Evaluation of an alginate dressing for pressure ulcers, Decubitus 1991, 4, (3): Russel L., Carr J.: New hydrofibre and hydrocolloid dressing for chronic wounds, J Wound Care 2000, 9 (4): Hampton S.: The use of AQUACEL in the management of non-healing pressure sore, Poster presentation at the Tissue Viability Society conference in London, UK, October White R. J.: An historical overview of the use of silver in wound management, Br J Nurs 2001, 10 (suppl): Lansdown A. B. G.: Silver containing dressings: have we got the full picture?, J Wound Care 2003, 12 (8), Silver S.: Bacterial silver resistance: molecular biology and uses and misuses of silver compounds, FEMS Microbiol Rev 2000, 2 3, 27: Russel A. D., Hugo W. B.: Antimicrobial activity and action of silver, Prog Med. Chem. 1994, 31, sopata_odlezyny_cz.II.indd :47:20