1 KWE S T I O N A R I U S Z WN I O S E K o przyznanie miejsca w internacie Zespołu Szkół Katolickich im. ks. Jana Długosza we Włocławku na rok szkolny 2011 / 2012 I. WNIOSEK Uprzejmie proszę o umożliwienie naszemu synowi / córce... obecnie uczniowi... klasy..., chcącemu podjąć naukę ZSK Gim / LO* / innej: jakiej?.., zamieszkania w Internacie. Prośbę swą motywujemy tym, że... Chcemy, aby nasze dziecko przebywało w Internacie ZSK w okresie: od... do.... Do tej pory korzystało z internatu, stancji mieszkania /prosimy o podanie adresu i czasu zamieszkania/:... II. INFORMACJA O UCZNIU Imiona:... Nazwisko:... Data i miejsce urodzenia:... Obywatelstwo:... PESEL :
2 Miejsce stałego zamieszkania: - miejscowość, ulica, numer domu:... -kod i poczta:... -telefon:... -Parafia zamieszkania: -Diecezja:.. Odległość od miejsca stałego zamieszkania do internatu wynosi... km. Możliwość dojazdu do szkoły: środki lokomocji, jakimi uczeń dociera do szkoły:... Córka / Syn jest uczniem /wypełnia wychowawca klasy, do której uczeń aktualnie uczęszcza: -nazwa szkoły:... - klasa szkoły:... - średnia ocen za semestr I,II:... - ocena zachowania na I,II semestr:...... podpis wychowawcy klasy III. CHARAKTERYSTYKA KANDYDATA / - TKI /wypełnia uczeń/ 1. Twoje uzdolnienia i zainteresowania: Przynależność do grup i stowarzyszeń: Udział w konkursach, olimpiadach i turniejach: 2. Krótka motywacja wyboru szkoły, ze szczególnym uwzględnieniem powodów zamieszkania w internacie:
3 3. Poza zajęciami szkolnymi i prowadzonymi w internacie będzie / chciałby uczestniczyć w: 4. Jeżeli to będzie możliwe, chciałbym / - abym, zamieszkać w pokoju z /jest to tylko sugestia dla komisji/:...... 5. Moja wizja internatu: IV. INFORMACJA O RODZINIE /wypełniają Rodzice / Opiekunowie/ 1. Imię i nazwisko Ojca / Opiekuna Prawnego:... Zawód wyuczony:... zawód wykonywany:... Adres zamieszkania:... Tel. stacjonarny:... tel. kom.... e mail:... Miejsce pracy / stanowisko:... Adres zakładu pracy, telefon, fax:... 2. Imię i nazwisko Matki:... Zawód wyuczony:... zawód wykonywany:... Tel. stacjonarny:... tel. kom.... e mail:... Adres zamieszkania:... Miejsce pracy / stanowisko:... Adres zakładu pracy, telefon, fax:... Rodzeństwo /imię i nazwisko, data urodzenia/: a.... b.... c.... d.... e.... 3. Stan zdrowia dziecka /ogólna charakterystyka, wskazania, wydane orzeczenia, itp./: Wypełnia lekarz rodzinny / specjalista: Uczeń:.. może / nie może* przebywać w Internacie. Jeżeli tak, należy w jego przypadku zwrócić uwagę na:.
4. podpis lekarza 4. Proszę podać wszelkie możliwe informacje o dziecku, o których powinni wiedzieć wychowawcy internatu: 5. Oświadczenie rodziców / opiekunów ucznia o sytuacji materialnej rodziny /wypełniają szczególnie osoby zainteresowane umorzeniem socjalnym z racji zamieszkania w internacie/: a. Liczba osób w rodzinie pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym:... b. Łączny miesięczny dochód wszystkich członków rodziny wynosi... /brutto/, w związku z tym na 1 osobę przypada... złotych. V. OCZEKIWANIA I SUGESTIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH 1. Jakie są Państwa oczekiwania wobec internatu i wychowawców? 2. Prosimy podać motywy, powody dla których wybrali Państwo nasz internat dla swojego dziecka 3. Inne uwagi i informacje Rodziców: 4. Czy chcieliby Państwo współpracować na terenie Internatu w którymś z wymienionych zakresów /prosimy zakreślić stosowny punkt/: a. pomoc w organizowaniu imprez b. dyspozycyjność czasowa /możliwość wyjścia z grupą wychowawczą/ c. wzbogacenie zaplecza internatu w......... d. sponsoring
5 e. pomoc w promocji internatu /reklama TV, radio, drukarnia, itp./ VI. Do wniosku zostają dołączone następujące dokumenty: 1. akt urodzenia z potwierdzonym przez urząd Gminy / Miasta adresem stałego zameldowania 2. opinia ks. Proboszcza lub Katechety, 3. opinia Wychowawcy klasy, 4. wyciąg z dowodu osobistego opiekuna zgłaszającego dziecko. VII. OŚWIADCZENIA 1. Zobowiązujemy się regularnie do 10 dnia każdego miesiąca opłacania kosztów utrzymania córki / syna w internacie / zryczałtowany koszt za miesiąc bez względu na jego długość/.... dnia....... 2. Przyjmujemy do wiadomości, że powstanie zaległości płatniczej za jeden miesiąc /bez wcześniejszego na piśmie podania powodu zwłoki/ spowoduje skreślenie uczennicy / ucznia z listy mieszkańców internatu i skierowanie sprawy na drogę sądową w celu odzyskania zaległych należności.... dnia...... 3. Przyjmujemy do wiadomości, że internat i jego pracownicy nie ponoszą odpowiedzialności za drogocenne przedmioty nie zdeponowane w miejscu do tego przeznaczonym.... dnia...... 4. Oświadczamy, że ponosimy pełna materialną odpowiedzialność za szkody spowodowane przez nasza córkę / syna* zamieszkałego w internacie ZSK im. ks. Jana Długosza we Włocławku.... dnia...... 5. Wyrażamy zgodę na umieszczanie wizerunku naszego dziecka w materiałach informacyjnych, reklamowych i na stronie internetowej ZSK im. Ks. Jana Długosza we Włocławku.... dnia...... 6. Świadomi odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.... dnia......
6 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w wypełnionym kwestionariuszu wniosku, niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji /zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997 roku, o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883/... dnia...... W Y C I Ą G Z D O W O D U O S O B I S T E G O R o d z i c a / O p i e k u n a P r a w n e g o Z g ł a s z a j ą c e g o d z i e c k o d o I n t e r n a t u SERIA... NR... WAŻNEGO DO... 1.... 2.... (NAZWISKO) (IMIONA) 3.... 4.... (NAZWISKO PANIEŃSKIE) (IMIONA RODZICÓW) 5.... 6.... (DATA URODZENIA) (MIEJSCE URODZENIA) 7.... 8.... (STAN CYWILNY) (ZAWÓD) 9.... 10.... (ORGAN WYDAJĄCY DOWÓD) (DATA WYDANIA) 11.... 12.... (NUMER PESEL) (NUMER NIP) 13... (ZAMELDOWANIE I TELEFON) STWIERDZAM ZGODNOŚĆ WYCIĄGU Z DOWODEM OSOBISTYM /wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie/...... (MIEJSCOWOŚĆ, DATA) (PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ)
7